Declaratie Asigurat PF
1
Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor RA-010/04.10.2003 Telefon: 021 317.07.11 / 12 Fax: 021 317.07.14 Cod Unic de Înregistrare: 5328123 Banca:BCR, Sucursala Libertatii IBAN: RO82RNCB0069000375350001 Capital social : 118.495.787 RON Soseaua Bucuresti Nord Nr.10, Global City Business Park, Cladirea O 23,Voluntari,judetul Ilfov Cod operator date cu caracter personal nr. 5851 DECLARATIE Subsemnatul ________________________ cetatean _________, nascut la data de ____________, in localitatea __________________, domiciliat in _______________, str._______________________, nr. ___, bloc _______, scara ____, etaj ___, apart. ____, sector/judet _________, telefon ________, email _______________, posesor al CI seria ____, nr. _________, eliberata de ___________ la data de ______________, cod nmeric personal ___________________, asigurat prin polita RCA seria RO/16/H16/DV Nr._____________, al carui obiect asigurat il reprezinta vehiculul marca/tip/model___________________________________, cu numar de inmatriculare__________________ si serie de identificare ___________________________________, declar pe propria raspundere, cunoscand dispozitiile legii penale romane cu privire la falsul in declaratii, ca nu detin un exemplar al politei seria_____nr._____________, anulata la data de_____________. De asemenea, sunt de acord ca EUROINS sa nu achite nicio despagubire, de orice fel, derivata din polita anulata, in situatia in care orice persoana va solicita despagubiri, ca urmare a producerii riscului asigurat, aceasta polita fiind lipsita de orice efect juridic. Dau prezenta declaratie spre a fi folosita de catre SC EUROINS ROMANIA ASIGURARE REASIGURARE SA, in situatia in care orice persoana s-ar prevala de drepturile conferite de polita mai sus mentionata in vederea obtinerii vreunei despagubiri. Data completarii: Asigurat/Utilizator (nume, prenume si semnatura)
description
de la euroins
Transcript of Declaratie Asigurat PF
Autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurărilor RA-010/04.10.2003
Telefon: 021 317.07.11 / 12 Fax: 021 317.07.14
Cod Unic de Înregistrare: 5328123
Banca:BCR, Sucursala Libertatii IBAN: RO82RNCB0069000375350001
Capital social : 118.495.787 RON
103,495,787 83.495.787 Ron
Soseaua Bucuresti Nord Nr.10, Global City Business Park, Cladirea O 23,Voluntari,judetul Ilfov
Cod operator date cu caracter personal nr. 5851
DECLARATIE
Subsemnatul ________________________ cetatean _________, nascut la data de ____________, in localitatea __________________, domiciliat in _______________, str._______________________, nr. ___, bloc _______, scara ____, etaj ___, apart. ____, sector/judet _________, telefon ________, email _______________, posesor al CI seria ____, nr. _________, eliberata de ___________ la data de ______________, cod nmeric personal ___________________, asigurat prin polita RCA seria RO/16/H16/DV Nr._____________, al carui obiect asigurat il reprezinta vehiculul marca/tip/model___________________________________, cu numar de inmatriculare__________________ si serie de identificare ___________________________________, declar pe propria raspundere, cunoscand dispozitiile legii penale romane cu privire la falsul in declaratii, ca nu detin un exemplar al politei seria_____nr._____________, anulata la data de_____________.
De asemenea, sunt de acord ca EUROINS sa nu achite nicio despagubire,
de orice fel, derivata din polita anulata, in situatia in care orice persoana va
solicita despagubiri, ca urmare a producerii riscului asigurat, aceasta polita
fiind lipsita de orice efect juridic.
Dau prezenta declaratie spre a fi folosita de catre SC EUROINS ROMANIA
ASIGURARE REASIGURARE SA, in situatia in care orice persoana s-ar
prevala de drepturile conferite de polita mai sus mentionata in vederea
obtinerii vreunei despagubiri.
Data completarii:
Asigurat/Utilizator
(nume, prenume si semnatura)
