ROMNIA VIZA ANGAJATORULUI CASA ASIGURRILOR DE SNTATE Se confirm de ctre noi calitatea de angajat A APRRII, ORDINII PUBLICE, a solicitantului pentru care ne obligm s virm SIGURANEI NAIONALE contribuia pentru asigurrile sociale de sntate I AUTORITII JUDECTORETI prevzut de lege (5,2%angajator 5,5%angajat) la FONDUL NAIONAL UNIC AL ASIGURRILOR SOCIALE DE SNTATE

__________________________________________ DIRECTOR CONTABIL EF

DECLARAIE DE ASIGURARE LA CASA ASIGURRILOR DE SNTATE A APRRII,

ORDINII PUBLICE, SIGURANEI NAIONALE I AUTORITII JUDECTORETI

SUBSEMNATUL* (se completeaz cu pauze de cate o csu ntre cuvinte) NUME : PRENUME (cu iniial): CETATENIE : SEX : M F / DATA NASTERII :

- - DOMICILIU : COD NUMERIC PERSONAL : SERIE/NUMAR ACT DE IDENTITATE : MEDIC DE FAMILIE : COD PARAFA : CATEGORIE**(se bifeaz situaiile care corespund): ASOCIAT PERSOANA FIZICA

AUTORIZATA PERSOANA FARA VENIT ARTIST/DREPTURI DE AUTOR

ASIGURARE FACULTATIVA SOMER PENSIONAR AJUTOR SOCIAL(Lg.416/2001)

BENEF. LEGE SPECIAL-Lg. 44/1994 Lg.118/1990 lg.42/1990 Lg.309/2002

ANGAJAT ca personal militar sau asimilat acestuia, salariat cu carnet de munca pe perioada

nedeterminata/determinata, cu convenie civila*** (se bareaz situaiile care nu corespund)

la _________________________________________________________, cod fiscal__________________,

sediul la _______________________________________________, telefon ________________________,

OBSERVATII (nr. talon pensie/ bolnavi cu afeciuni incluse n programele naionale de sntate/ femei nsrcinate/ luze care nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baza minim brut pe tara, etc.):

SOLICIT nscrierea mea ca asigurat la Casa Asigurrilor de Sntate a Aprrii,

Ordinii Publice, Siguranei Naionale i Autoritii Judectoreti.

Declar pe proprie rspundere c nu mai sunt nscris la alt casa de asigurri de sntate i c, persoanele nominalizate mai jos, ce fac parte din familia mea, se ncadreaz n prevederile art. 213 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii.

M angajez ca, n conformitate cu art. 219 lit. d) din Legea nr. 95/2006 s anun n

termen de 15 zile medicul de familie i casa de asigurri de sntate asupra modificrilor

datelor de identitate sau modificrilor referitoare la ncadrarea ntr-o anumita categorie de

asigurai pentru mine i persoanele ce fac parte din familia mea. I. Copiii pn la vrst de 18 ani, tinerii de la 18 ani pn la vrst de 26 de ani, dac sunt elevi, ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc (art. 213 lit. a) din Legea nr. 95/2006): Nr. crt.

NUME/PRENUME COD NUMERIC PERSONAL Observaii

II. Persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri din munca, pensie sau alte surse i se afla n ngrijirea familiei (art. 213 lit. d) din Legea nr. 95/2006): Nr. crt.

NUME/PRENUME COD NUMERIC PERSONAL Observaii

III. Soul/soia/prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate (art. 213 lit. b) din Legea nr. 95/2006): Nr. crt.

NUME/PRENUME COD NUMERIC PERSONAL Observaii

Completata n trei exemplare, din care unul pentru asigurat, unul pentru angajator i unul

pentru C.A.S.A.O.P.S.N.A.J..

Semntura ASIGURAT Data