DECIZII IN TREPTE IN DIAGNOSTICUL SI … de Medicina... · Tratamentul ulcerului (mal perforant )...

Piciorul diabetic

Piciorul diabetic (PD) - termen recent introdus – 1991 modificările pe care DZ le determină la nivelul mb. pelvin prin afectarea

--vaselor,

--nervilor,

-- scheletului osos şi

--părţilor moi.

- 15% dintre diabetici dezvoltă ulceraţii ale piciorului, un sfert ajung

după intervale variabile la amputaţie

- mai mult de jumătate dintre amputaţiile netraumatice ale membrului inferior sunt cauzate de diabetul zaharat

Tratamentul ulcerului (mal perforant ) in piciorul diabetic

• Ulceraţiile piciorului ce duc la amputatie sunt o complicaţie frecventă a diabetului

zaharat.

• Rata anuală a amputaţie este de aproximativ 1% pentru persoanele cu diabet

zaharat, care depasesc vârsta de 65 ani.

• Dintre toate persoanele cu diabet de tip 2, incidenţa este de aproximativ 5%.

• Durata diabetului zaharat, controlul insuficient al glicemiei, fumatul,

microalbuminuria, retinopatia, neuropatia, şi absenta pulsului in periferie toate sunt

predictive pt amputatie.

Piciorul diabetic

• În Statele Unite, incidenţa este mai mare la americanii de origine mexicana

(7.4/1000/year) decât albii non-hispanici caucazieni (4.1/1000/year), independent de

alti factori de risc.

• Diabetul este asociat cu un risc general de amputaţie de 15 ori mai mare decât la

persoanele fără diabet zaharat.

• Rata crescută amputaţie este legată de fiziopatologia complexa din neuropatie şi a

ischemiei la piciorul din diabetul zaharat .

• Gestionarea adecvată şi de succes în prevenirea amputaţiei depinde de o înţelegere

clară a fiziopatologia subiacente

Importanta tematicii

• Din cauza diabetului la fiecare 30 secunde, in lume, se amputeaza un picior din cauza sdr. de picior diabetic

• Spre exemplu, în anul 2009 în Germania, casa de asigurǎri de sǎnǎtate AOK a raportat un numǎr de 44.000 de amputǎri dintre care 29.000 au fost efectuate la pacienţi diabetici.

• Mortalitatea perioperativă reprezintă cca 9% la aceşti pacienţi. Supravieţuirea la 3 ani după o amputaţie majoră este de doar 50% în ţările industrializate, iar costurile socio-economice sunt demne de luat în considerare.

Boala diabetica si arteriopatia

• Ateroscleroza şi bolile coronariene par să fie asociate cu diabetul zaharat.

Mecanismele care contribuie la această tendinţă nu sunt clare, dar au fost obiectul

unor anchete si trialuri

• Prezenţa unor mici cantităţi de albumină (<300 mg) în urină, denumita în continuare

microalbuminurie, este un marker pentru toate complicaţiile de diabet, inclusiv

cardiovasculare.

• Un test anual de la faţa locului pentru microalbuminurie ar trebui să fie parte din

preocuparile pt toţi pacienţii cu diabet zaharat.

• Dislipidemia cu scaderea HDL şi cresterea de LDL şi de trigliceride este

asociata cu diabetul.

• În prezent, utilizarea de statine este recomandată chiar şi în cazul pacienţilor care

nu au valori ridicate LDL asa cum era in programele standard.

Tratamentul cu IEACA

• IEACA au fost eficienti în limitarea progresiei microalbuminuriei şi a

insuficienţei renale.

• Toţi pacienţii cu diabet zaharat, chiar dacă nu sunt hipertensivi,

poate beneficia de IECA .

• Ingrijirea medicală a bolilor cardiovasculare în diabetul zaharat

necesită o atenţie specială.

• Adesea, dezvoltarea unui ulcer la picior este primul eveniment c-v

recunoscut. Schimbarile stilului de viata, pierderea in greutate, exercită în mare măsură o îmbunătăţire a prognosticului.

• Control glicemiei este un element fundamental de urmarire a fiecarui pacient, ceea ce

ar trebui să includă auto-monitorizarea glicemiei şi a hemoglobinei A1C. • Deşi nu poate fi adecvat sau posibil pentru chirurg vascular de a gestiona aspectele

medicale ale bolilor cardiovasculare în diabetul zaharat, este util pentru a înţelege

aceste idei fundamentale.

• De multe ori, pacientul a fost în grija unui chirurg de mai mulţi ani şi ar beneficia a fi

ghidat de medici cu un interes şi expertiză în îngrijirea diabetului zaharat

tratament multidisciplinar . •

NEUROPATIA

• Neuropatia de diabetul zaharat este o neuropatie distală simetrică care apare într-o distributie tip ciorap

• Neuropatia senzorială tinde să afecteze filetele de mici diametru ale durerii si temperaturii

• Nu este neobişnuit pentru un pacient de a avea senzaţie de atingere intactă, dar să calce pe un ac

de insulină sau un alt obiect ascuţit şi leziunea să fie complet ignorata. Neuropatie senzorială, de

asemenea, creează prejudicii la punctele de presiune.

• Neuropatia motorie afectează fibrele nervoase lungi ce inerveaza muschii intrinseci ale

piciorului, inclusiv muşchii lumbricali. Fără influenţa muşchilor lumbricali, musculatura

puternica a flexorilor determina degetele de la picioare să se aseze într-o poziţie de “gheara” . Puncte de presiune sunt create sub articulaţiile metacarpofalangiene si la varful degetelor. Punctele

de presiune sunt crescute si de mobilitatea limitată a articulatiilor asociate cu diabetul zaharat.

• Neuropatie autonomǎ afectează pielea, prin pierderea funcţiei glandelor sudoripare şi sebacee . În

consecinţă pielea devine uscată, şi apar crăpături sau fisuri, crearea unei porti de intrare pentru

infecţie.

• Calusul format peste punctele de presiune,poate cauza un ulcer, ca si cum ar fi o piatră sau de

prundis în pantof.

• Neuropatia vegetativă simpatica deschide shunturile arterio-venoase mici, lipsind patul capilar

de perfuzie.

• Pielea de pe picior, prin urmare, apare inselator de roz şi bine perfuzata, cu excepţia cazului în

piciorul este ridicat deasupra nivelului inimii pentru a arăta paloare. Toate aspectele menţionate

mai sus de neuropatie au pregătit terenul pentru ulceraţii de presiune sau alte leziuni grave.

Some of the pathophysiologic

mechanisms contributing to

ulceration in the diabetic foot.

AV- arteriovenous

Răspunsul neuroinflamator compromis

• Răspunsul neuroinflammator la o leziune este pierdut. Ramurile Axonale Mici (1 μm) din fibre senzoriale

nociceptive C joacă un rol important în răspunsul la leziune Nervii senzoriali ajung la corpul celular neuronal adiacent măduvei spinării.

• Un Ram intră în măduva spinării, iar celălalt se extinde la periferie, prin mai multe ramuri. Când una din

aceste ramuri este lezata, se produce o depolarizare care calatoreste central de-a lungul Axonului spre corpul celulei şi măduva spinării.

• În plus, depolarizarea calatoreste periferic în ramuri le Axonilor adiacenti .

• Nervul senzitiv, de asemenea, devine un "efector nervos" cu semnale de

ieşire.

• Fibra nervoasa conţine pachete de neuropeptide care sunt sintetizate in celula şi determina deplasarea influxului la periferie. În cazul în care ramura locala Axonala este depolarizata elibereaza neuropeptide,

din care cea mai studiata este substanţa P.

Substanta P

• Substanta P, degranuleaza celulele şi eliberareaza histamină, care provoacă

vasodilataţie, creşterea permeabilităţii capilare, şi eliberarea de factor de

necroza tumoral -α cu migrarea de celule albe din sânge la locul leziunii .

• Peptidele “calcitonin gene related” au efecte similare.

• Neuropeptidele Y mediază angiogeneza ischemică prin sintetizarea endoteliala de oxid nitric şi factorul de creştere endotelial vascular (VEGF) .

• În progresia neuropatiei diabetice, răspunsul neuroinflammator este compromis devreme, de multe ori înainte de orice

neuropatie detectabila senzorial sau motor.

• Hiperemia de obicei asociată cu infecţia este diminuata chiar şi atunci când

perfuzia arteriala este normala.

Răspunsul neuroinflamator

• Pierderea capacitatii neuroinflamatorii, probabil, explică răspunsul slab la infecţie în

piciorul diabetic.Este comun cand eliminam o crusta sa gasim dedesubt material purulent si necroza chiar daca leziunea parea benigna la o prima evaluare.

• Neuropatia şi consecinţele sale fiziologice extinse sunt responsabile pentru cele mai

multe dintre susceptibilitatea la infecţii, ulceraţii, şi Gangrenă în piciorul diabetic.

Adesea, pacientul nu a identificat un ulcer sau infecţie până când nu existăo patare pe un ciorap sau un miros neobisnuit.

• Ischemia, chiar şi ischemia moderată, poate precipita ulceraţii cu uşurinţă la punctele

de presiune.

• Conceptul de "ischemie critică" trebuie să fie considerat în

mod diferit pentru piciorul diabetic, deoarece piciorul neuropat necesită perfuzie mai multa să rămână vindecat sau sa se

combata o leziune.

Membrana capilara

• Alte mecanisme fiziologice, probabil, de asemenea, sunt compromise la nivelul piciorului

diabetic, ca parte a efectelor generalizate a hiperglicemiei.

• Membrana capilara este îngroşata si şi -a crescut permeabilitatea la albumina.

• Toate proteinele sunt modificate de glicozilare, o reacţie chimică, în care legăturile sulfhidril

proteice sunt înlocuite de glucoză.

• Hemoglobina A1C este un marker al acestui efect omniprezent in toate proteinele. Au

fost multe discuţii teoretice despre mecanismele prin care glicozilarea afectează celule normale şi functia ţesutului

• Deşi detaliile mecaniciste sunt slab definite, efectele negative globale au fost bine stabilite

prin relaţia dintre hemoglobina AlC şi toate complicaţiile diabetului zaharat.

• Glicozilarea cu cresterea de colagen poate fi responsabil a de cheiloarthropathy din diabet

şi a mobilitate limitata a articulatiilor.

Ulceraţii la nivelul piciorului diabetic

pot să apară chiar şi în faţa perfuziei moderate.

Din cauza variabilitatii biologiei piciorului, este dificil de a stabili

standarde pentru testarea neinvaziva ca un ghid pentru

reconstrucţie arteriale.

În cazul în care un ulcer este

prezent şi perfuzia poate fi

îmbunătăţita, ulcerul se va

vindeca.

Menţinerea integrităţii a piciorului depinde de perfuzie

• Atunci când toate celelalte mecanisme biologice sunt complet intacte, piciorul poate tolera ischemie destul de severa, fără pierderi de ţesut.

• În cazul cand biologia este compromisă ca o consecinţă a diabetului zaharat, poate

fi imposibil pentru picior să rămână intact în conformitate cu stresul vietii de zi cu

zi.

• În cele din urmă, există un echilibru între stress şi rezistenţă la ulceraţii pentru

fiecare picior.

• IN diabet zaharat, nu există nici un test simplu de perfuzie care poate fi folosit pentru a determina dacă un ulcer de picior va vindeca şi va ramane vindecat.

Rezultatul depinde de biologia generală, din care perfuzia este doar o parte.

• Este demn de a starui la acest aspect, deoarece deciziile clinice gravitează în jurul

înţelegere interconexiunii între biologie, neuropatie, şi ischemiei.

• Ca o chestiune practică, toate problemele de picior în diabetul zaharat

sunt însoţite de un element de neuropatie.

• .

Prezenta neuropatiei-ravascularizam?

• Prezenţa neuropatiei nu este o contraindicaţie pentru

revascularizare şi nu se opune succesului revascularizarii .

• Prezenţa neuropatiei, în general, necesită revascularizare, în

condiţii de perfuzie care nu ar necesita revascularizare, în absenţa neuropatiei.

• Piciorul diabetic biologic compromis necesită perfuzie mai mult

pentru a rezista la ulceraţii şi răspunde la leziune.

• Testele neinvazive de aflux arterial, printre care presiunea

transcutanată de oxigen, poate fi doar slab de predicţie de vindecare în aceste circumstanţe.

• Ca regulă generală, în cazul în care un ulcer apare pe pielea de pe picior la un pacient cu diabet zaharat, şi

nici pulsul dorsalis pedis, nici pulsul posterior tibial nu este uşor de palpabil, arteriografie ar trebui să fie

efectuate.

• Evaluarea neinvaziv este de o mică valoare în luarea acestei decizii specifice.

• Ocazional, chiar şi atunci când un puls periferic este palpabil, există motive de a suspecta boală arterială

semnificativă prezenta.

• În aceste circumstanţe neobişnuite, testele simple neinvazive pot fi de ajutor pentru a stabili dacă o

arteriografie este indicat.

• Un puls palpabil, în absenţa unui semnal clar triphazic Doppler duce la arteriografie

• Cu toate acestea, regula generală nu-puls palpabil = arteriografie-este un ghid excelent cu câteva excepţii.

• În cazul în care pulsul este complet intact, singurele opţiuni sunt

procedurile de amputatie

Riscul crescut de amputatie la piciorul diabetic

• Următoarele condiţii se asociază cu risc crescut de amputaţie:

– Neuropatia periferică cu pierderea sensibilităţii dureroase

– Biomecanica alterată (în prezenţa neuropatiei)

– Semne de presiune crescută (eritem, hemoragie subiacentă unui calus)

– Puls pedios slab sau absent

– Istoric de ulcere sau amputaţii

– Patologie unghială severă

1. Ghidul medical pentru ingrijirea pacientilor cu diabet zaharat. C.I. Targoviste. http://www.paginamedicala.ro

Strategia terapeutica

• Strategia terapeuticǎ abordată în cazul sindromului de picior diabetic va fi stabilitǎ în funcţie de factorii etiologici ai afecţiunii.

• Principiile terapiei vor fi orientate conform Regulilor Internaţionale privitoare la SPD: tratamentul intensiv al rǎnii, eliberarea zonelor de presiune, terapia diabetului, controlul infecţiilor precum şi diagnosticul, respectiv terapia afecţiunilor vasculare.

• Plǎgile din SPD pot fi tratate ambulator, prin intervenţii chirurgicale mici, fǎrǎ anestezie, deoarece sensibilitatea dureroasǎ este mult redusǎ datoritǎ polineuropatiei.

1. Eliberarea zonelor de presiune • La baza terapiei se afla eliberarea de presiune a zonelor cu leziuni sau

a extremitǎţilor afectate.

• Īn special în cazul ulceraţiilor pe fond neuropatic, acestea se datorează în procent de 85% încălţămintei necorespunzătoare.

• Ca mijloace terapeutice se recomandǎ folosirea unor pantofi speciali pentru protejarea zonei anterioare a piciorului, sau călcâiului, a cârjelor sau a unui scaun cu rotile.

www.diabetes-deutschland.de/4667.htm Autor: Gerd Friese, medic primar în cadrul Clinicii Germane de Diabet, Universitatea "Heinrich-

Heine" Düsseldorf, Centrul Leibniz de cercetare a diabetului.

http://www.diabetes-deutschland.de/4667.htm



Management of diabetic neuropathy. To relieve any pressure from healing ulcers, shoes are replaced by a stiff-soled healing sandal until the ulcer has closed. A custom-molded orthotic protects the foot during weight bearing.

2. Tratamentul plagii

• Managementul modern al plǎgii se face dupǎ principiul TIME:

– debridare (T = tissue debridement),

– tratamentul antiinfecţios (I = inflamation/infection),

– alegerea pansamentului corespunzător cantităţii de exsudat (M = moisture balance)

– şi urmărirea atentă a marginilor plǎgii (E = edge of wound).






2a. Tratamentul plagii • Debridarea - se face de regulǎ cu instrumente ascuţite (bisturiu,

spatule ascuţite, etc.).

• Se urmǎreşte îndepǎrtarea ţesuturilor moarte, a zonelor de hiperkeratozǎ, a calusului de neoformaţie şi a filmului de fibrinǎ.

• Abia apoi este posibilă evaluarea adecvată a mărimii rănii, cât şi determinarea germenilor din plagă. Prin conversia unei răni cronice într-una acutǎ (prin debridare) se favorizeazǎ vindecarea.






2b. Tratamentul plagii • Pansamentul - materialul care înveleşte rana astfel curăţată trebuie

sǎ o protejeze de corpii strǎini, murdǎrie, infecţiile bacteriene, sǎ nu exercite presiune asupra rǎnii, sǎ menţină temperatura optimă şi totodatǎ, sa împiedice uscarea rǎnii.

• Este foarte importantǎ folosirea unui pansament care sǎ asigure umiditatea ideală, să permitǎ schimbul de gaze, dar care sǎ asigure în acelaşi timp şi capacitatea de absorbţie a secreţiilor locale şi să aibă o bună toleranţă.






2c. Tratamentul plagii • Terapia cu pompa de vacuum - se prezintǎ ca o manoperǎ specialǎ

prin care se poate asigura managementul plǎgii. Aceasta se bucură de tot mai mult succes devenind astfel tot mai des folosită.

• Dupǎ debridarea plǎgii, se va aplica un burete de poliuretan sau polivinil care va fi fixat cu o folie care va închide plaga ermetic. În folie se vor face nişte perforaţii la care se vor ataşa conectori şi tuburi ce vor fi apoi montaţi la o pompǎ de vacuum. Pompa va exercita o sucţiune controlatǎ, continuǎ sau intermitentǎ.

• Concomitent cu aspirarea bacteriilor, secreţiilor şi ţesuturilor moarte în bureţi, se va realiza retracţia marginilor plǎgii, diminuarea edemului local, favorizându-se astfel apariţia unor zone de granulaţie.






3. Controlul infectiilor • Asupra oricǎrei rǎni deschise planeazǎ riscul unei contaminǎri sau

infecţii bacteriene, care poate conduce la distrugerea în profunzime a ţesuturilor, cât şi la afectarea osoasă şi articulară.

• În cazul unor infecţii locale, se aplicǎ antiseptice pe ranǎ.

• În cazul contaminǎrilor moderate sau severe, se impune antibioterapia sistemicǎ.

• Este absolut necesarǎ realizarea unei antibiograme, urmând a se administra acele antibotice care acţioneazǎ specific pe agenţii patogeni aflaţi la originea infecţiei.

• Alături de urmărirea evoluţiei clinice a rănii, este important controlul parametrilor de laborator, de tipul proteinei C reactive şi a tabloului sangvin.






3. Controlul infectiilor • În cazul unei osteomielite se impune realizarea unei radiografii a

regiunii în cauza iar uneori chiar şi a unei biopsii osoase.

• De cele mai multe ori terapia conservativǎ are şanse reduse de reuşitǎ în acest caz, tratamentul chirurgical (rezecţia sau amputaţia osului afectat) având cea mai bunǎ şansǎ de succes.






83%

17%

0%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

aerobi G+ aerobi G- anaerobi G+

12%

85%

2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


23%

37% 37%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


formele incipiente formele cu gangrenă constituită

formele cu gangrenă extensivă şi fasceită necrozantă

STRUCTURA FLOREI MICROBIENE ÎN FUNCŢIE DE LEZIUNE

4. Diagnosticul şi tratamentul arteriopatiei

cronice obliterante (ACO) • Tratamentul afecţiunilor arteriale este esenţial pentru reuşita terapiei

SPD.

• ACO poate fi un semn al arteriosclerozei generale precum şi un marker al morbiditǎţii cardio-vasculare.

• Diabeticii prezintǎ în mod frecvent ACO la nivelul gambei si la nivel plantar.

• La primul contact cu pacientul, se poate face o ecografie Doppler cu scopul de a evidenţia perturbǎrile circulaţiei arteriale.

• Semnale doppler patologice, sau un indice picior-mână scăzut sunt semne ale unei afectări arteriale a membrului inferior.






Echo Doppler

- metoda imagistică cu cel mai bun raport cost-eficienţă

- selecţionează pacienţii care trebuie dirijaţi către investigaţii mai complexe

- disponibilă doar în ultimii doi ani ai studiului

- Astăzi utilizată frecvent în afecţiunile arteriale şi venoase ale mb. inferior

Presiunea Doppler - index sistolic -ieftină, tehnică simplă

-nu este consumatoare de timp

-rezultatele se corelează cu evoluţia leziunilor şi eficienţa tratamentului

Angiografia -standardul de aur în investigarea patologiei arteriale a mb. inf

-apreciază posibilităţile de revascularizare a pacienţilor

-se poate finaliza cu un act terapeutic salvator

-presupune centru specializat, dotat cu aparatură costisitoare

-este invazivă, având un lung şir de complicaţii

4. Diagnosticul şi tratamentul arteriopatiei

cronice obliterante (ACO) • Măsurilor diagnostice li se poate adauga o angiografie a aortei

,arterelor iliace femurale poplitee,si ale gambei.

• Rezonanţa magneticǎ nuclearǎ (RMN) nu reprezintǎ o investigaţie de primǎ alegere în cazul pacienţilor cu SPD.

• Angioplastia percutană reprezintă o metodele invazivă de diagnostic, având avantajul că poate realiza şi terapia prin stenturi sau dilatări în cadrul aceleeaşi şedinţe, mai ales în cazul stenozelor aflate la nivelul coapsei.

• Dacă stenozele nu pot fi rezolvate prin metode intervenţionale, efectuarea de by-pass-uri rămâne singura soluţie de revascularizaţie, conducând la reducerea incidenţei amputaţiilor majore.






Stenoză la originea a. iliace ext. stângi. Se depăşeşte zona de stenoză cu ghid 0,014

şi se predilată cu balon 2,5/19 mm la 6 atm., urmând a se implanta un stent

a. iliacă externă stângă se repermeabilizează prin implantarea unui stent

3/19 mm Carbostent Technics, umflat la 12 atm.

IMPLANTARE STENT PE ARTERA ILIACĂ EXTERNĂ STÂNGĂ

1 2

3 4

Perfuzia tisulara

• Ca o chestiune practică, toate problemele de picior în diabetul zaharat sunt însoţite

de un element de neuropatie.

• Prezenţa neuropatiei nu este o contraindicaţie

pentru revascularizare şi nu se opune

succesului revascularizarii . • Prezenţa neuropatiei, în general, necesită revascularizare, în condiţii de perfuzie

care nu ar necesita revascularizare, în absenţa neuropatiei.

• Piciorul diabetic biologic compromis necesită perfuzie mai mult pentru a rezista

la ulceraţii şi a răspunde la leziune.

By pass pe artera tibiala post

By pass cu fistula A-V

• Cuff-ul venos

Probleme tehnice

Artera de inflow ar trebui să fie cea mai distală artera deasupra careia nu există nici o ocluzie. Din

experienţa noastră, aceasta artera de inflow este împărţita în mod egal între arterei femurale

comune şi artera poplitee.

• Unic în diabetul zaharat este problema de calcifiere şi legate de probleme tehnice.

Calcificarea care apare in diabet zaharat poate fi pătrunsa de multe ori cu ace vasculare standard. De obicei, aceasta este o chestiune de "wiggling" a acului cu răbdare timp de câteva

secunde, până când apare prin peretele arterial.

• Noi nu am găsit calcificarea severă a arterei de a fi un predictor semnificativ de tromboza

venoasa

Au fost adoptate unele dezbateri pentru a stabili dacă artera peroniera sau artera dorsalis pedis este

o alegere mai buna ca o ţintă de by pass.

Este puţin probabil că va exista vreodată studiile clinice pentru a răspunde la această întrebare.

Urmarire postoperatorie si

evolutie by pass artera pedioasa

• Adesea, pentru a restabili perfuziei maxima, by-pass cel mai eficace este pe artera dorsalis pedis.cu grefon venos, sursă de inflow poate fi orice locaţie proximala în care nu există nici o stenoza semnificativă, inclusiv de mai jos de

genunchi-artera poplitee. Într-un studiu ce se întinde pe un deceniu, au fost raportate rezultatele la 1032 by pass la

artera dorsalis pedis. Au fost 10 decese, 0,97% au apărut în primele 30 de zile de operatie. Treizeci şi unu de

pacienţi (3%) au avut complicaţii cardiace, inclusiv infarct miocardic şi cu insuficienţă cardiacă congestivă. infecţiilor plăgilor post-operatorie ale Membrelor semnificative, care pun în pericol a avut loc în 21 de picioare (2%),

din care 2 din care a dus la infecţii grefă şi pierderea membrelor.

• La 30 de zile rata de eşec a fost de 4,2%. Permeabilităţii secundare şi

salvare la nivelul membrelor au fost 62,7% şi 78,2% şi 41,7% şi 57,7% la 5

şi 10 ani. • Supravieţuirea pacienţilor a fost 48,6% şi 23,8% la 5 şi 10 ani. Aceste date au arătat că bypass pe a dorsalis pedis

este o operaţie de succes şi durabila.

• Rata scăzute a mortalităţii perioperatorie în acest studiu este atribuită de monitorizare invazive, beta blocada judicioasa , utilizare intravenoasă de lichide, precum şi o unitate dedicata de nursing vascular Astfel s-a demostrat ca ideea ca exista mortalitatea mare si permeabilitate scazuta este gresita

5. Terapia diabetului si echilibrarea metabolica

• Leziunile diabetice infectate sunt asociate de cele mai multe ori unor dezechilibre glicemice importante. Acestea sunt şi mai mult accentuate de imobilizarea relativă necesară vindecării plăgii.

• Echilibrarea metabolicǎ este foarte importantă în cadrul tratamentului SPD.

• Aceasta se poate face prin consiliere dieteticǎ, administrarea de antiabetice orale, luând în considerare posibilele contraindicaţii şi prin terapia convenţionalǎ sau intensivatǎ cu insulinǎ.

• Terapia va fi susţinutǎ şi de consilierea pacientului, care va conţine informaţii ţintite asupra piciorului diabetic.






193,2

133,7

0

50

100

150

200

internare externare

- corelaţia leziune septică – dezechilibrarea diabetului

- lipsa complianţei la tratament

- nerespectarea regimului alimentar

- administrarea incorectă a drogurilor

- refuzul de a trece de la hipoglicemiantele orale la insulinoterapie

Glicemia – 88% dintre pacienţi au prezentat valori crescute

ale glicemiei la internare

FORME CLINICE 1

2

3

4

5

6 7 8

6. Masuri preventive si de educare a

pacientilor • 70% dintre leziunile din SPD recidiveazǎ dupǎ 5 ani, iar în timpul

acesta 12% dintre pacienţi necesită o amputaţie.

• Din considerente epidemiologice, prevenţia primarǎ şi secundarǎ capǎtǎ o importanţǎ covârşitoare.

• Pentru diabetici, Instruirea pacienţior, auto-controlul şi îngrijirea picioarelor reprezintǎ cele mai importante mijloace de reducere a numǎrului de amputaţii.

• Prin investigarea deformitǎţilor picioarelor, a zonelor de presiune, prin screening-ul pentru diagnosticul neuropatiei şi tulburărilor de circulaţie, se pot indentifica pacienţii diabetici care prezintǎ risc de a dezvolta SPD ("foot at risk").






6. Masuri preventive si de educare a

pacientilor • Mai apoi, tratamentul leziunilor de la picioare (ulceraţii, Tinea pedis,

micoze, deformaţii ale unghiilor) împreunǎ cu îngrijirea corectǎ a picioarelor, sunt importante în profilaxia amputaţiilor.

• Munca interdisciplinarǎ medic diabetolog - ortoped este foarte importantǎ. Împreunǎ cei doi medici recomandǎ pacientului pantofii ortopedici cei mai potriviţi.

• Purtarea pantofilor ortopedici potriviţi poate scǎdea cu pânǎ la 80% recidiva ulceraţiilor.






INTERVENŢII CHIRURGICALE PRIMARE

Dezarticulatie degete 74 44,8%

Amputatie majoră 34 20,1%

Necrectomie 27 16,4%

Incizie, evacuare flegmon 12 7,6%

Amputaţie antepicior 10 5,1%

Simpatectomie lombara 7 3,2%

Simpatectomie periarteriala 1 0,6%

Total 165 100%

SEX

B: 0,4

F: 0,2

VARSTA(ani)

20-29: 0,1

30-39: 0,2

40-49: 0,4

50-59: 0,6

60-69: 0,8

>70: 1

VECHIMEA D.Z(ani)

1-5: 0,2

6-10: 0,4

11-15: 0,6

16-20: 0,8

>20: 1

TARE ASOCIATE compensate: 0,2

decompensate: 0,4

fără: 0

OSCILOMETRIE

0 : 2,5

0-1: 1,5

1-2: 1

2-3: 0,5

>3: 0

VISCERALIZARE nefropatie: 0,3

retinopatie: 0,3

cardiopatie: 0,3

fără: 0

URGENŢǍ

<24 ore: 1,1

TIPUL LEZIUNII gangrena umedă extensivă: 2,4

gangrena umedă cu ulceraţie: 2,4

gangrena umedă degete: 1,1

osteita fistulizată/osteoartrită: 1,1

ulceraţie neuropată profundă: 1

celulită necrozantă: 0,6

fasceită necrozantă: 0,4

flegmon profund picior: 0,4

abces profund picior: 0,4

flegmon faţă dorsală: 0,4

ulceraţie simplă neuropată: 0,2

abces gambă : 0,2

gangrenă uscată degete: 0,2

COAFECTAREA OSOASǍ

osteită: 0,3

fără: 0

INDICELE PROGNOSTIC TERAPEUTIC

Dacă IPT >5 este necesară o amputaţie majoră

IPT <5 este nevoie de intervenţie în focar.

OPERAŢII LA REINTERVENŢIE

AMPUTATIE MAJORĂ 34 34%

REZECTIE CAP METATARSIAN 16 16%

NECRECTOMIE 14 14%

DEZARTICULATIE DEGETE 13 13%

AMPUTATIE ANTEPICIOR 11 11%

INCIZIE FLEGMON PICIOR 7 7%

RECUPA BONT DE AMPUTATIE 3 3%

SUTURA SECUNDARA 2 2%

OSTEOMIELITA

• Diagnosticarea osteomielitei la nivelul piciorului diabetic este complicată de modificări similare

degenerative, care apar ca o consecinţă a osteoarthropathy Charcot.

• Piciorul Charcot poate prezenta, cu eritem şi tumefacţie şi pot fi înşelătoare atunci când sunt

însoţite de schimbări echivoce la radiografia piciorului. În general, lipsa unei leziuni deschise ar trebui să

conducă la o mare ezitare în a face diagnosticul de osteomielită. În aceste condiţii, este util pentru a pune

pacientul pe repaus la pat timp de 24 de ore, iar în cazul în care dovada de inflamare diminuează fără

antibiotice,dg de osteomielită este foarte puţin probabil.(osteomielita ca simptom final al piciorului

• diabetic)

• Tratamentul piciorului Charcot, cu repaus la pat, cu sau fără antibiotice, aproape întotdeauna,

duce la rezultate bune . Interpretarea eronată din acest diagnostic poate duce la concluzia că osteomielita pot fi tratate cu succes cu antibiotice.

• Histologic dovedit osteomielita necesită excizia osoasa pentru vindecare, fără recuranta.IN cazul în care o

sonda de metal vine in contact direct cu os de la baza ulcerului piciorului, osteomielita este foarte probabil,

şi teste suplimentare nu sunt necesare. Noi nu am găsit ca tomografie computerizată, sau RMN a fi de ajutor

dincolo de radiografia standard şi a testului cu sondă metalica în diagnosticul de osteomielită.

Neuropathic arthropathy (Charcot foot). Severe foot deformity and collapse of the normal architecture of the foot leads to abnormal bony prominences (“rocker bottom” deformity). These prominences are common

causes of ulceration

Fixare cu suruburi

Fixator extern ILIZAROV

Location of the arteriosclerotic lesions in diabetic patients. The most significant lesions are found at the crural level distal to the knee joint. The foot arteries are usually spared, especially the dorsalis pedis artery. (1) Peroneal artery. (2) Dorsalis pedis artery.

(3) Superficial femoral artery. (4) Popliteal artery.

Arteriografia.. Pseudo-obstruction of the dorsalis pedis with the foot taped down in plantar flexion

Arteriografie de contrast Digital rămâne standard

pentru definirea preoperator a anatomiei arteriale. Din cauza biologie picior compromis,

ţinta ideală este o arteră, care este în continuitate cu piciorul. Această arteră produce perfuzie maximă în locul în care acesta este cea

mai mare nevoie, în regiunile neuropate a

piciorului.

Modelul a bolii aterosclerotice ocluzive în diabetul zaharat tinde să implice arterele infrageniculate (de exemplu, artera tibial anterior, peronier, sau tibiale posterioare). Artere de la

nivelul piciorului, în special artera dorsalis pedis, sunt de multe ori crutate. Din acest motiv, este

important ca arteriogram determină starea

arterelor la nivelul piciorului, chiar şi atunci când

arterele în gamba sunt ocluzionate. Pozitii laterale

ale piciorului sunt necesare pentru a face cele

mai bune decizii pentru alegerea unei artere ţintă pentru a restabili perfuziei maximă a unui picior.

Arteriografia With the foot in slight dorsiflexion, the extrinsic pressure on the dorsalis pedis is relieved, and the artery is noted to be patent.

O capcană pentru a evita este "pseudo-ocluzie", a arterei pedis dorsalis pe arteriografie atunci când piciorul este lasat in flexie plantara. Rezultatul este apariţia falsă de ocluzie a arterei pedis

dorsalis prin proeminenta osului navicular . Preocupările legate

de contrast indusă de insuficienţă renală sunt adesea întâlnite.

Nu există nici o dovadă, totuşi, că diabetul singur este un factor

de risc. Pacienţii cu insuficienţă renală preexistentă sunt

întotdeauna un motiv de îngrijorare. Acest risc poate fi

minimizat prin hidratarea atentă şi utilizarea de agenţi de

protecţie, cum ar fi acetylcysteine (Mucomyst). Cantitatea de

substanţă de contrast utilizate poate fi minimizat prin utilizarea

de angiografie dioxid de carbon Atunci când, artera

femurală superficialeipsilateral este permeabila, cateterul poate

fi poziţionat direct în lumen acesteia, astfel încât să utilizeze un

contrast minim şi de a obţine definiţia maximă.

În prezent, angiografia prin rezonanţă magnetică nu furnizează

informaţii dinamice şi de detaliere necesar pentru cele mai

multe efective de luare a deciziei. Cu toate acestea, are locul său la pacienţii cu crescute de creatinină (> 3 mg / dl)

Probleme tehnice

Artera de inflow ar trebui să fie cea mai distală artera deasupra careia nu există nici o ocluzie. Din

experienţa noastră, aceasta artera de inflow este împărţita în mod egal între arterei femurale

comune şi artera poplitee.

• Unic în diabetul zaharat este problema de calcifiere şi legate de probleme tehnice.

Calcificarea care apar cu diabet zaharat poate fi pătruns de multe ori cu ace

vascularestandard. De obicei, aceasta este o chestiune de "wiggling" acul cu răbdare timp de

câteva secunde, până când apare prin peretele arterial. Noi nu am găsit calcifiere severă a

arterei de a fi un predictor semnificativ de tromboza venoasa

• Au fost adoptate unele dezbateri pentru a stabili dacă artera peroniera sau artera dorsalis pedis

este o alegere mai buna ca o ţintă de by pass Este puţin probabil că va exista vreodată studiile

clinice pentru a răspunde la această întrebare. Unii pacienţi prezintă, inflow prin artera

poplitee în continuitate cu o arteră peroniera larga dar ocluzie a arterelor tibiala anterioara si

posterioara şi reinjectare a. dorsalis pedis. În aceste condiţii, cu artera peroniera deja

permeabila , by-pass la artera dorsalis pedis îmbunătăţeşte perfuzie picior şi rezultatele în

vindecarea de ulceraţii. Se pare puţin probabil ca by pass de a peroniera este optim pentru

vindecarea ulcerului, atunci când a dorsalis pedis este o ţintă viabilă.

Urmarire postoperatorie si evolutie

• Adesea, pentru a restabili perfuziei maxima, by-pass cel mai eficace este pe artera dorsalis pedis.cu

grefon venos, sursă de inflow poate fi orice locaţie proximala în care nu există nici o stenoza semnificativă, inclusiv

de mai jos de genunchi-artera poplitee.

• Într-un studiu ce se întinde pe un deceniu, au fost reporttate rezultatele la 1032 by pass la artera dorsalis pedis. Au

fost 10 decese, 0,97% au apărut în primele 30 de zile de operatie. Treizeci şi unu de pacienţi (3%) au avut

complicaţii cardiace, inclusiv infarct miocardic şi cu insuficienţă cardiacă congestivă. infecţiilor plăgilor post-operatorie ale Membrelor semnificative, care pun în pericol a avut loc în 21 de picioare (2%), din care 2 din care a

dus la infecţii grefă şi pierderea membrelor.

• La 30 de zile rata de eşec a fost de 4,2%. Permeabilităţii secundare şi salvare la nivelul membrelor au fost 62,7%

şi 78,2% şi 41,7% şi 57,7% la 5 şi 10 ani.

• Supravieţuirea pacienţilor a fost 48,6% şi 23,8% la 5 şi 10 ani. Aceste date au arătat că bypass pe a dorsalis pedis

este o operaţie de succes şi durabile.

• Rata scăzute a mortalităţii perioperatorie în acest studiu este atribuită de monitorizare invazive, beta blocada judicioasa , utilizare intravenoasă de lichide, precum şi o unitate dedicata de nursing vascular Astfel s-a demostrat ca ideea ca exista mortalitatea mare si permeabilitate scazuta este gresita

Ulcerul calcanean

• Ulcerele calcaneene sunt o problemă deosebit de dificilă, de multe ori apar ca o

consecinţă a presiunii calcaneeene în poziţia culcat pe spate. Ţintă ideală de a oferi perfuziei

maximă la călcâi este artera tibiala posterioara. În absenţa sa, artera dorsalis pedis sa dovedit a

fi un obiectiv eficient pentru vindecarea ulcer.

•

Infectiile de picior severe

• În cazul în care piciorul prezinta o infecţie profunde, este important să se dreneze orice

abces prompt şi sa se excizezez ţesuturile necrotice. Gestionarea simultană medicala trebuie să

fie iniţiat pentru a aduce glicemia sub control, şi antibioterapia cu spectru larg-ar trebui să fie

data pentru sepsis sistemic. Atunci când aceste obiective sunt atinse, piciorul ar trebui să fie

evaluat în continuare pentru prezenţa semnificativă de boală arterială ocluziva. Din cauza

rănilor deschise şi edem, poate fi dificil să se stabilească dacă pulsurile sunt palpabile.

• O examinare simplu cu un Doppler –continuu de obicei, este suficient pentru a determina

dacă a.dorsalis pedis sau posterior semnale tibiale sunt triphasice.

• Dacă nu, arteriografia ar trebui să fie efectuate pentru a determina dacă irigarea piciorului ar

putea fi îmbunătăţită prin reconstrucţie arterială. Arteriografie ar trebui să se facă cu

promptitudine, în termen de 24 de ore de stabilizare iniţial, dacă este posibil. Conservarea Maximal a ţesutului pot fi obţinute doar cu perfuzie maxima.

• Asteptarea nu face decat sa determine progresia infectiei si sa mareasca sansa de amputatie majora

• .

Deep space infection of the forefoot caused by ulceration of the plantar surface over the first metatarsal head. A, Note the diffuse swelling, erythema, and subcuticular hemorrhage. The drainage from the ulcer had a foul odor, and the patient was febrile and hyperglycemic. B, Extensive necrosis of the underlying fascia and septic arthritis of the metatarsophalangeal joint was seen at

surgery. An open first-ray amputation was performed.

Figure 87-5 An incision bisecting the plantar flap at the time of a transmetatarsal amputation in a patient after dorsalis pedis bypass. These incisions are necessary to provide optimal drainage, and they heal in a well-revascularized foot

Sumar

Biologia compromisa a piciorului diabetic determina anumite reguli specifice, pentru a maximiza salvare la nivelul

membrelor, după cum urmează:

• Débrideaza şi dreneaza o infecţie cu promptitudine.

• Controlul sepsis sistemic şi al glicemiei.

• Evaluarea pentru boala aterosclerotice ocluzivă chiar şi atunci când neuropatie sau infecţie sau ambele sunt

prezente.

• Definiţi starea arterelor în picior chiar şi atunci când arterelor tibiale sunt ocluzionate.

• Restaurarea perfuziei maximă a unui picior cu reconstrucţii distale.

• Căutaţi, drenaj, precum şi excizia orice infecţie sau necroza.

• greutate.

• Nu: • Atribuiti Ulcere în picior diabet cauza de boala ocluzive microvasculara.

• Consideră că un pacient “non revascularizant", cu excepţia cazului în starea arterelor în picior a fost stabilită pe

arteriografie.

• Sa Atribui necroza in continuare în picior pe deplin revascularized unei boli microvasculare ocluzive.

DECIZII IN TREPTE IN DIAGNOSTICUL SI … de Medicina... · Tratamentul ulcerului (mal perforant )...

Documents

Transcript of DECIZII IN TREPTE IN DIAGNOSTICUL SI … de Medicina... · Tratamentul ulcerului (mal perforant )...