Piciorul diabetic

Vasaprostan®

Cuprins

Dimensiunile problemei

Definiţie şi patogeneză

Patogeneza neuropatiei diabetice

Patogeneza angiopatiei diabetice

Simptomele neuropatiei diabetice

Dezvoltarea ulceraţiilor

Diagnosticul diferenţial al piciorului diabetic

Informaţii generale pentru terapia “piciorului diabetic”

Studii clinice ale terapiei cu PGE1 (VASAPROSTAN®) la diabeticii care suferă de BOAP

Sfaturi importante pentru pacienţii dumneavoastră cu complicaţii diabetice iminente

Bibliografie

Dimensiunile problemei

Conform unor estimări plauzibile, se poate presupune că mai mult de 30.000 de diabetici pe an trebuie să fie supuşi operaţiilor de amputare în ţările din vest datorită complicaţiilor diabetice vasculare (4). Deoarece numărul diabeticilor va creşte şi se ştie că aproximativ 7% din diabetici dezvoltă gangrena piciorului după 15 ani, devine aparentă o dinamică dramatică; în jur de 15 până la 45 de ori mai mulţi diabetici suferă amputaţii comparativ cu nondiabeticii de aceeaşi vârstă. În afară de suferinţa ascunsă în spatele cifrelor, realităţile socio-economice, de exemplu din Germania, sunt de asemenea impresionante:

Pacienţii cu diabet zaharat sunt răspunzători pentru 50% din toate amputaţiile care nu survin în urma traumatismelor.

Piciorul diabetic este răspunzător pentru 20-25% din totalul spitalizărilor diabeticilor.

Diabeticii sunt responsabili pentru 20% din costul total pentru pacienţii spitalizaţi.

Aceste cifre şi realităţi sunt cu atât mai explozive dacă se ia în considerare faptul că, conform estimărilor experţilor, pot fi evitate între 50% şi 75% din amputări, dacă există un diagnostic atent, indicaţii corecte, terapie adecvată şi îngrijire conştiincioasă.

Creşterea rapidă a frecvenţei diabetului implică un risc crescut de apariţie a piciorului diabetic.

În continuare, am rezumat informaţiile cele mai recente pentru a vă furniza informaţii concrete şi practice pentru a gestiona acest tablou clinic.

Definiţie şi patogeneză

“Piciorul diabetic” cuprinde în general alterările patologice şi bolile cu diferite patogeneze şi forme ale picioarelor diabeticului, care se dezvoltă ca şi complicaţie târzie a diabetului zaharat. Nu este un tablou clinic uniform, deoarece interacţiunile complexe ale diferiţilor factori devin manifeste în condiţii şi stadii de severitate diferite.

Această afecţiune se dezvoltă de obicei secundar diabetului care nu a fost suficient controlat timp de mulţi ani, deşi doar boala diabetică, cu valori ale glicemiei în jur de 180 mg/100 ml, nu conduce în mod obligatoriu la gangrenă.

Cei mai importanţi doi factori care conduc la dezvoltarea gangrenei sunt afectarea târzie cum ar fi polineuropatia (PNP) şi boala ocluzivă arterială periferică (BOAP).

Tipurile patogenetice ale piciorului diabetic

I. Tipul neuropatic infectatIncidenţă: 45%

II. Tipul angiopatic ischemicIncidenţă: 25%

III. Tipul mixtNeuropatie combinată cu macroangiopatieIncidenţă: 30%

Patogeneza neuropatiei diabetice

Cauzele dezvoltării polineuropatiei diabetice au fost până acum clarificate doar parţial şi fac obiectul unei cercetări ştiinţifice intense.

Factorii metabolici precum hiperglicemia şi tulburările metabolismului proteic sunt implicaţi cu siguranţă, precum şi deficienţele vitaminice, dar se discută de asemenea factorii vasculari cum ar fi arterioscleroza vaselor care irigă nervii, microangiopatia acestor vase şi tulburările fluxului sanguin capilar.

În unele cazuri, factorii imunologici par de asemenea a fi importanţi.

Factorii patogenetici ai neuropatiei diabetice

I. Factorii metabolici

hiperglicemia

tulburările metabolismului proteic

deficienţele de vitamine

II. Factorii vasculari

arterioscleroza vaselor care irigă nervii

microangiopatia

fluxul sanguin capilar

III. Factorii imunologici

Patogeneza angiopatiei diabetice

Pe lângă hipertensiunea arterială, hiperlipidemia şi abuzul de nicotină, diabetul zaharat este unul dintre principalii factori de risc pentru dezvoltarea arteriosclerozei. Coincidenţa frecventă a factorilor de risc de mai înainte precipită dezvoltarea macroangiopatiei. O ciudăţenie în comparaţie cu nondiabeticii este faptul că afectarea arterelor distale bolnave din partea de jos a piciorului este mai pronunţată. Femeile sunt, frecvent, mai afectate decât bărbaţii. Deseori simptomele sunt relativ puţine la început.

În timp ce macroangiopatia nu prezintă diferenţe histologice faţă de descoperirile la nondiabetici, microangiopatia produce alterări ale capilarelor vascularizaţiei terminale (o cantitate mai mare de capilare răsucite şi dilatate şi microanevrisme saculare pot fi demonstrate la examinarea microscopică a capilarelor vitale). Histopatologic, depozitele de mucopolizaharide acide în membrana bazală a arteriolelor şi a capilarelor, precum şi depozitele de fibrină pot conduce la tulburări ale difuziei oxigenului şi a permeabilităţii pentru alţi nutrienţi celulari.

Per total, până în acest moment, cunoştinţele noastre asupra proceselor fiziopatologice nu sunt suficiente. Ceea ce este sigur este faptul că disfuncţia vasomotorie neuropatică produce tulburarea microcirculaţiei, ceea ce poate fi foarte important şi poate rezulta în consecinţe terapeutice.

MacroangiopatiaBOAP la pacienţii diabetici consecutivă arteriosclerozei (nici o diferenţă histologică faţă de diabetici)

MicroangiopatiaAlterări la nivelul capilarelor vascularizaţiei terminale (cunoştinţele despre procesele fiziopatologice sunt încă insuficiente)

Figură

Cum stimulează diabetul arterioscleroza?

Hiperglicemie

Efect acut

Efect pe termen lung

Activarea CE

Insulină

Glicozilarea matricei (Produse finale glicozilate avansate)

Celulele musculare şi macrofagele se leagă specific cu acele proteine AGE, ceea ce rezultă în stimularea lor

Hipertrofia tunicii intime şi a tunicii medii

Factori de creştere

Stimularea formării matricei

Indurarea peretelui vascular

Lumen stenozat – tulburarea microcirculaţiei

Efectele diabetului asupra dezvoltării arteriosclerozei. Creşterea glicemiei rezultă în glicozilarea proteinelor din peretele vascular şi în dezvoltarea progresiei caracteristice a arteriosclerozei la diabetici, adică arterioscleroza Mönckeberg. Insulina stimulează formarea celulelor musculare netede din peretele vascular şi a ţesutului conjunctiv pentru a produce în continuare o stenozare a vaselor sanguine.

Simptomele neuropatiei diabetice

Trebuie făcută o distincţie generală între polineuropatia care afectează fibrele senzitive şi neuropatia cu simptome motorii. Prima tulburare este caracterizată printr-o sensibilitate scăzută la durere şi temperatură şi prin parestezii cum ar fi amorţeala, pruritul, furnicăturile şi hiperestezia. Pierderea sensibilităţii este deseori însoţită de pierderea reflexelor tendinoase.

Neuropatia motorie tipică conduce la slăbirea şi atrofierea muşchilor mici ai piciorului şi rezultă în formarea de degete în formă de “ciocan” sau de “gheare”. Pierderea sensibilităţii produce o modificare a elementelor piciorului care susţin greutatea, ducând astfel la o instabilitate a arhitecturii piciorului. O consecinţă temută a acestei dezvoltări este aşa numitul picior Charcot cu deformări severe atrofice sau hipertrofice ale articulaţiilor. Radiografiile dezvăluie deseori adevărata dimensiune a acestor leziuni: osteolize multiple, care rămân asimptomatice pe o lungă perioadă de timp. Dacă nu este susţinut cu ajutorul încălţămintei ortopedice, piciorul se va distruge la un moment dat.

Piciorul Charcot neuropatic tipic al diabeticului: picior lat cu talpa “plată”, degete “ciocan”, ulcer plantar nedureros şi oprirea secreţiei sudorale.

Altă formă specială este neuropatia autonomă, care devine manifestă în special prin reducerea sudoraţiei şi prin tulburări vasomotorii. Aceasta se asociază deseori cu vasodilatarea vascularizaţiei terminale cu formarea de şunturi arterio-venoase şi perfuzie periferică excesivă: piciorul este cald, roz spre roşu la culoare, pulsurile pedioase sunt uşor palpabile şi uneori pot exista edeme.

Sfat pentru medic:

Câtă vreme nu se poate elimina diagnosticul de picior Charcot la un diabetic cu picior roşu, umflat, pacientul trebuie tratat ca şi cum ar prezenta acest diagnostic. Aceasta înseamnă în primul rând îndepărtarea greutăţii de pe membrul afectat cât mai repede posibil. Altfel, poate surveni pierderea ireversibilă a funcţionalităţii piciorului.

Dezvoltarea ulceraţiilor

Dacă sensibilitatea la durere este redusă, piciorul este deseori supus la riscuri în multe moduri. Pacientul nu percepe presiunea constantă pe măsură ce aceasta se dezvoltă, de exemplu, drept rezultat al pantofilor nepotriviţi, astfel încât pot apărea leziuni; acelaşi lucru este adevărat pentru afectarea mecanică, de exemplu în timpul mersului cu picioarele goale (călcarea pe cioburi de sticlă sau cuie etc.), când pedichiura nu este adecvată etc. Alt risc este expunerea la căldură, adică la perne electrice sau la apa de baie prea caldă.

Orice leziune cutanată care trece neobservată pentru o perioadă mai lungă de timp poate fi colonizată de bacterii. Se va dezvolta o ulceraţie cutanată nedureroasă. Dacă infecţia se

răspândeşte la vase, ligamente şi articulaţii, se poate ajunge la gangrenă umedă nedureroasă, aşa numitul picior neuropatic infectat. Polineuropatia are această progresie la circa 70% din pacienţii cu picior diabetic.

Infecţia sau trauma ca factori de inducţie

Mersul cu picioarele goale

Tăierea unghiilor

Încălţăminte nepotrivită

Sticlă cu apă caldă, perne electrice

Izolaţie excesivă

Unghii încarnate

paronichie

limfangită

flegmoane

osteomielită

Micoză interdigitală

Osteomielită (secundară)

Stadiile piciorului diabetic conform Shenaq ’89 (7)

I. Fără ulceraţii deschise, dar cu deformări osoase şi hiperkeratoze

II. Ulceraţii limitate la piele

III. Ulceraţii răspândite la tendoane şi capsule articulare

IV. Ulceraţii răspândite la oase cu osteomielită

V. Gangrenă circumscrisă

VI. Gangrenă răspândită la tot piciorul

Diagnosticul diferenţial al piciorului diabetic

În afară de simptomele tipice şi de prezenţa diabetului zaharat, aşa-numitul test “al diapazonului” este potrivit în mod special pentru a determina reducerea percepţiei durerii şi a vibraţiilor prezentă în multe cazuri. Neuropatia diabetică trebuie totuşi diferenţiată de neuropatia alcoolică, care este de asemenea frecventă.

Caracteristici pentru diferenţierea piciorului diabetic neuropatic de cel ischemic

Picior neuropatic Picior ischemic

Istoric Hiperglicemie, polineuropatie, senzaţii la nivel plantar în special în timpul nopţii, amorţeală

Abuz de nicotină, boala coronariană, hipertensiune, hiperlipidemie, claudicaţie intermitentă

Inspecţie Ţesut vital roz, hiperkeratoze, tendinţa la edeme, deformări ale muşchilor şi oaselor

Piele palidă, atrofiată

Palpare Piele caldă, uscată, pulsuri pedioase puternice

Degete/plantă reci, pulsuri pedioase absente

Leziunile piciorului

Leziuni nedureroase în locurile expuse la presiune

Leziuni dureroase, fără pierderea sensibilităţii, leziuni acrale

Diagnostic de bază

Index de presiune al gleznei >0,9, percepţie redusă a vibraţiilor

Index de presiune al gleznei <0,9, reducerea percepţiei vibraţiilor

O atenţie specială trebuie acordată tipului mixt, care este destul de comun, deoarece durerea în BOAP este absentă sau mai puţin pronunţată în astfel de cazuri datorită neuropatiei autonome.

Sfaturi pentru medic:

Piciorul Charcot este deseori confundat cu talipes valgus, platfus sau picior deformat congenital.

Palparea podelei ulceraţiei cu o sondă boantă de oţel, de grad înalt, permite determinarea implicării ţesutului osos în proces: în timpul examinării cu grijă, dacă se atinge o structură osoasă, “aspră”, nu ţesut moale, aceasta va fi, cel mai probabil, ţesut osos de asemenea infectat.

Informaţii generale pentru terapia “piciorului diabetic”

Infecţia este prezentă în cele mai multe ulcere, deoarece hiperglicemia afectează apărarea locală contra infecţiilor. Leziunile pot fi urmate de infecţii în orice moment, în special dacă sunt tratate incorect. Băile de picioare, de exemplu, macerează pielea şi permit germenilor

patogeni să pătrundă în ţesut. Infecţiile ţesutului moale profund sau osteomielita pot apare fără sa fie observate.

Acţiuni terapeutice

Controlul optim al glicemiei (mai puţin de 200 mg/100 ml după mese)

Înlăturarea ţesutului necrozat cu un bisturiu sau enzimatic prin administrarea de enzime proteolitice

Terapie sistemică cu antibiotice, dacă sunt prezente infecţiile ţesutului moale sau ale scheletului, de exemplu cu cefalosporine, oxacilină, eritromicină sau gentamicină, sau antibiotice după realizarea antibiogramei

Antisepsie locală (ex. cu povidon iodat)

Incizarea şi drenarea necrozelor de ţesut moale

Terapia posibilelor infecţii micotice (spaţiile interdigitale!) şi înlăturarea bătăturilor

În caz de presiune a încălţămintei, ajustarea cu încălţăminte ortopedică

Cele mai frecvente erori terapeutice

Terapie locală cu substanţe agresive cum ar fi H2O2, Rivanol [lactat de etacridină], merbromin etc.

Utilizarea de băi de picioare, plasturi cu acid salicilic, unguente şi tincturi (contraindicate!). Unguentele inhibă secreţia din rană şi stimulează colonizarea bacteriană. Inflamaţiile şi necrozele se răspândesc în regiunile profunde neobservate.

Aplicarea de unguente cu antibiotice (au riscul de a crea rezistenţă şi de a da un sentiment fals de siguranţă).

Terapia diferenţială a piciorului diabetic

Tipul neuropatic infectat

Reducerea presiunii

Terapie cu antibiotice

Acid α-tioctic benfotiamină (VASAPROSTAN®)

Amputaţie minoră

Tipul ischemic

Revascularizare dependentă de stadiu

Terapie cu antibiotice (la indicaţie)

VASAPROSTAN®, aspirină, hemodiluţie

Amputaţii limitate, minore şi majore

Studii clinice ale terapiei cu PGE1 (VASAPROSTAN®) la diabeticii care suferă de BOAP

În comparaţie cu persoanele fără tulburări metabolice, diabeticii prezintă în general o situaţie iniţială mult mai serioasă. Diverse studii au arătat că perfuzia intraarterială şi intravenoasă de VASAPROSTAN® determină ameliorări vizibile ale simptomelor clinice, chiar şi la pacienţii diabetici.

Rezultatele unui studiu comparativ intraarterial/intravenos la diabetici şi nondiabetici

Două evaluări multicentrice pe scară largă a terapiei intraarteriale şi intravenoase cu VASAPROSTAN® nu au dezvăluit nici o diferenţă semnificativă între pacienţii diabetici cu BOAP şi pacienţii cu metabolism normal în ceea ce priveşte durerea şi vindecarea leziunilor trofice (1). În timpul terapiei intraarteriale, 53,3% din pacienţii cu diabet zaharat stadiu IV Fontaine au arătat o ameliorare marcată a ulceraţiilor, în comparaţie cu 64,5% din persoanele fără tulburări metabolice. Pentru terapia intravenoasă cu PGE1, procentajele au fost de 64% pentru diabetici şi 59% pentru nondiabetici (vezi figura).

Figură

Pacienţi (%)

VASAPROSTAN® intraarterial

VASAPROSTAN® intravenos

Diabetici (n=104)

Nondiabetici (n=107)

Ameliorarea ulceraţiilor la diabetici şi nondiabetici în timpul terapiilor intraarteriale şi intravenoase cu PGE1, [BALZER et al. (1)]

Pentru fiecare cale de administrare, durerea de repaus şi solicitarea de analgezice la diabetici şi nondiabetici au fost de asemenea diminuate; nu s-au observat diferenţe semnificative între grupuri (vezi figura).

Figură

Pacienţi (%)

VASAPROSTAN® intravenos

VASAPROSTAN® intraarterial

Diabetici (n=104)

Nondiabetici (n=107)

Scăderea durerii de repaus la diabetici şi nondiabetici după terapiile intraarteriale şi intravenoase cu PGE1, [BALZER et al. (1)]

Studiu deschis pe diabetici geriatrici

Conform experienţei BRACHMANN (3), utilizarea VASAPROSTAN® permite pacienţilor cu BOAP stadiul IV Fontaine, în special diabeticilor geriatrici să obţină ameliorări marcate ale simptomelor clinice şi, în consecinţă, să prevină amputarea iminentă. Amputarea femurală, de exemplu, a trebuit efectuată numai la unul din şapte pacienţi diabetici cu BOAP stadiul IV şi vârste între 74 şi 89 de ani. Ceilalţi pacienţi au arătat o ameliorare marcată a durerii şi, în trei cazuri, vindecarea completă a ulceraţiilor.

Stadiul III/IV – studiu deschis al perfuziilor intraarteriale

HEIDRICH şi colaboratorii (6) au observat de asemenea o rată de succes marcată când au administrat diabeticilor o terapie intravenoasă cu VASAPROSTAN®. O terapie de două ori pe zi pentru o perioadă medie de 27 de zile cu perfuzii intravenoase de PGE1 40 µg de exemplu, a rezultat în dispariţia sau reducerea marcată a durerii în repaus la 59% din diabetici în comparaţie cu 71% din pacienţii cu diabet zaharat şi 83% din pacienţii cu endarterită (vezi figurile).

Figură

Pacienţi (%)

Endarterita obliterantă

Arterioscleroza cu diabet

Arterioscleroza fără diabet

Ameliorarea durerii de repaus la diabetici, nondiabetici şi la pacienţi cu endarterită [HEIDRICH et al. (6)]

Studiu deschis cu PGE1 i.v. la pacienţi cu BOAP stadiul IV

BRACHMANN şi KÖNNECKE (2) au încercat să obiectiveze efectul VASAPROSTAN® asupra microcirculaţiei la diabetici. S-a administrat o terapie prin perfuzie cu PGE1 60 µg în NaCl 250 ml timp de 2 ore, o dată pe zi, la 44 de pacienţi care sufereau de o combinaţie de picior neuropatic infectat şi alterări gangrenoase ischemice, din care mai mult de 50% fuseseră supuşi operaţiilor chirurgicale de reconstrucţie vasculară. Criteriile ţintă au fost modificările în tabloul clinic şi diverşi parametri reologici şi de laborator. Autorii au găsit o creştere semnificativă a TcPO2 (vezi figura) şi modificări pozitive ale parametrilor reologici (ex. vâscozitatea plasmatică sanguină şi agregarea plachetară), care s-au corelat cu o ameliorare marcată a rezultatelor clinice.

Figură

tcpO2 (mmHG)

Picior drept

Picior stâng

Începutul terapiei p<0,05

Finalul terapiei

Examinarea de urmărire după 1 an

Creştere a presiunii parţiale a oxigenului la 44 de diabetici cărora li s-a administrat PGE 1

[BRACHMANN et al. (2)]

Studiu dublu-orb al (VASAPROSTAN®) versus placebo la diabeticii de tip II

Această experienţă a fost confirmată într-un studiu clinic placebo-controlat, multicentric, dublu-orb pe 73 subiecţi cu diabet de tip II, de către STIEGLER (8). Pacienţii care s-au prezentat cu ulceraţii ale piciorului secundare BOAP au primit timp de minim 3 săptămâni perfuzii de 2 x 40 µg de PGE1 timp de 2 ore sau placebo constând în alfadex dizolvat în NaCl 250 ml.

La finalul terapiei s-a observat vindecarea completă a 6 ulcere în grupul PGE 1 şi 2 ulcere în grupul placebo (vezi figura).

Figură

Scor ulcer

Intrare

Săptămâna 1

Săptămâna 2

Săptămâna 3

Săptămâna 4

Modificări în scorul total al ulcerului în timpul stadiului terapeutic [STIEGLER et al. (8)]

În timpul stadiului de urmărire, au existat 3 cazuri de amputare limitată şi o amputare a părţii inferioare a piciorului în grupul medicament, precum şi 7 şi respectiv 3 amputaţii în grupul placebo. Progresia durerii de repaus a arătat o reducere semnificativă în ambele grupuri. În timp ce diminuarea durerii, măsurată prin intermediul unei scale analog, a atins în medie 68% din pacienţii cu durere în repaus care primeau PGE1 (n=16), reducerea acesteia în grupul placebo a fost de 33% (n=18). A existat o reducere semnificativă între grupuri în favoarea PGE1 (p>0,05).

Sfaturi importante pentru pacienţii dumneavoastră cu complicaţii diabetice iminente

1. Inspectaţi-vă picioarele şi tălpile (într-o oglindă!) între degete şi periunghial în fiecare zi. Există deseori leziuni dermice minore sau micoze care trebuie neapărat tratate.

2. Spălaţi picioarele în apă călduţă cu săpun timp de câteva minute în fiecare zi. Nu adăugaţi substanţe cu efect iritant asupra ţesutului. Verificaţi întotdeauna temperatura apei: nu trebuie să depăşească 30-35°. Alternarea băilor sau adăugarea de esenţe este interzisă. Uscaţi bine picioarele după baie (cu un uscător dacă este necesar), între degete de asemenea. Dacă aveţi tendinţa să vă transpire picioarele, pudraţi-le uşor după uscare. Masaţi puţină cremă în pielea uscată şi crăpată.

3. Nu utilizaţi niciodată o sticlă cu apă caldă sau o pătură electrică în timpul nopţii pentru picioarele reci (risc de producere a arsurilor!).

4. Purtaţi şosete în pat şi papuci de lână de oaie în timpul zilei.

5. Purtaţi şosete potrivite şi schimbaţi-le zilnic; purtaţi încălţăminte care nu vă strânge.

6. Verificaţi-vă pantofii în interior pentru neregularităţi.

7. Nu mergeţi niciodată desculţi, pentru a evita rănirea.

8. Îngrijiţi-vă pantofii şi reparaţi întotdeauna tocurile roase. Ţine-ţi minte că picioarele dumneavoastră sunt mai groase seara decât dimineaţa.

9. Nu tăiaţi, ci piliţi unghiile de la picioare. Lăsaţi marginile laterale netratate.

10. Trataţi keratozele şi bătăturile la un pedichiurist bun care trebuie informat de existenţa bolii.

11. Aveţi mare atenţie să nu suferiţi arsuri solare pe picioare când sunteţi la plajă.

12. Evitaţi orice agent care ar putea irita sau leza pielea picioarelor. Dacă a apărut o rană, consultaţi un medic cât de curând posibil.

Bibliografie

VASAPROSTAN

INFORMAŢII DE PRESCRIERE ABREVIATE

AVERTISMENT:Aceste informaţii de prescriere abreviate nu sunt în mod necesar identice cu informaţiile de prescriere aprobate de autorităţi în ţara dumneavoastră. Pentru informaţiile de prescriere complete, vă rugăm contactaţi Schwarz Pharma din ţara dumneavoastră sau Schwarz Pharma AG, Monheim, Germania.

1. PREZENTAREVasaprostan® 20: 1 fiolă cu 48,2 mg de pudră liofilizată într-o fiolă de sticlă de 5 ml conţine:Alprostadil 20 µg (utilizat sub formă de complex clartrat 1:1 cu alfadex)

2. INDICAŢIITratamentul bolii ocluzive arteriale periferice cu distanţă de mers limitată, în special când alte terapii (ex: fizioterapia, intervenţiile reconstructive, tromboliza) nu sunt alternative terapeutice rezonabile sau nu au avut succes.Tratamentul stadiului III şi IV al bolii ocluzive cronice (clasificare Fontaine).

2. Doze şi mod de administrareTerapia intravenoasă cu Vasaprostan:Pe baza informaţiilor curente, cu excepţia unei prescrieri diferite, următorul regim de dozare este potrivit pentru terapia intravenoasă cu Vasaprostan: dizolvaţi conţinutul a 2 fiole de pudră uscată Vasaprostan (40 µg alprostadil) în 50-250 ml de soluţie de ser fiziologic şi administraţi soluţia rezultată prin perfuzie i.v. pe o perioadă de 2 ore. Această doză este administrată i.v. de două ori pe zi.Alternativ, 3 fiole de Vasaprostan (60 µg alprostadil) în 50-250 ml de soluţie de ser fiziologic poate fi perfuzată i.v. pe o perioadă de 2 ore o dată pe zi.Terapia intraarterială cu Vasaprostan:În baza informaţiilor curente, următorul regim de dozare este potrivit pentru terapia intraarterială cu Vasaprostan: dizolvaţi conţinutul a 1 fiolă de pudră Vasaprostan (echivalent a 20 µg alprostadil) în 50 ml de soluţie de ser fiziologic.Dacă nu este prescris în alt mod, jumătate de fiolă de Vasaprostan (10 µg alprostadil) se administrează prin perfuzie intraarterială pe o perioadă de 60-120 minute cu ajutorul unei pompe de perfuzare. Dacă este necesar, în special în prezenţa necrozelor, doza poate fi crescută la 1 fiolă (20 µg alprostadil) atâta timp cât tolerabilitatea este satisfăcătoare. Doza uzuală este de o perfuzie pe zi.Dacă perfuzia intraarterială se administrează printr-un cateter a demeure, se recomandă o doză de 0,1-0,6 ng/kg şi minut, administrată cu pompa de perfuzare pe o perioadă de 12 ore (echivalentul a 1 fiole de Vasaprostan), în funcţie de tolerabilitate şi de gravitatea afecţiunii.Terapia intravenoasă şi intraarterială cu Vasaprostan:Volumul de lichid perfuzat pacienţilor cu insuficienţă renală şi celor care, datorită unei afecţiuni cardiace, prezintă riscuri trebuie restricţionat la 50-100 ml pe zi, iar perfuzia

trebuie realizată prin pompă de perfuzare.Durata tratamentului trebuie să fie de cel puţin 3-4 săptămâni. Soluţia trebuie preparată imediat înainte de administrare.

4. CONTRAINDICAŢIIHipersensibilitatea la alprostadil sau la oricare dintre celelalte componente ale medicamentului. Pacienţi cu edem pulmonar; pacienţi cu insuficienţă cardiacă tratată inadecvat, în special pacienţi cu insuficienţă cardiacă cunoscută în antecedente şi edem pulmonar; pacienţi nerecuperaţi complet în urma infarctului miocardic.Vasaprostan nu trebuie să fie administrat femeilor însărcinate sau care alăptează. La fel ca şi în cazul altor medicamente active la nivel cardiovascular, capacitatea de a conduce vehicule şi de a folosi utilaje poate fi compromisă.

5. ATENŢIONĂRI ŞI PRECAUŢII SPECIALE PENTRU UTILIZAREÎn timpul tratamentului trebuie efectuate verificări frecvente ale funcţiei cardiovasculare, incluzând, dacă este necesar, monitorizarea echilibrului fluidic şi măsurarea presiunii venoase centrale.Pentru evitarea simptomelor de hiperhidratare se recomandă perfuzarea PGE1 în volum de 50-100 ml/zi (pompă de perfuzare).Vasaprostan trebuie utilizat numai de medici cu experienţă în tratarea pacienţilor cu boală ocluzivă arterială periferică.

6. INTERACŢIUNITratamentul cu Vasaprostan poate potenţa efectul agenţilor hipotensivi (medicamente antihipertensive), al medicamentelor vasodilatatoare şi a medicamentelor utilizate pentru tratamentul bolii coronariene. Pacienţii care primesc aceste medicamente concomitent cu Vasaprostan necesită o monitorizare cardiovasculară suficientă.

7. REACŢII ADVERSEÎn timpul administrării intravenoase pot apare frecvent (1-10%) înroşirea, durerea şi edemul de-a lungul venei perfuzate. Aceste reacţii adverse, care sunt asociate cu medicamentul sau cauzate de procedura aplicată pentru puncţie, dispar când doza este redusă sau când se opreşte perfuzia. În timpul perfuziei intraarteriale, se observă reacţii adverse asemănătoare, pe lângă complicaţiile tipice unei administrări intraarteriale.Durerile de cap şi bufeurile pot apare frecvent (1-10%) datorită proprietăţilor vasoactive ale Vasaprostan. Aceste reacţii adverse sunt în general uşoare şi dispar după întreruperea medicamentului. Din cauza reperfuzării în membrele inferioare de tratat, pot apare frecvent următoarele simptome în urma administrării i.a. şi mai puţin frecvent (0,1 -1%) în urma administrării i.v.: senzaţie de căldură, de tensiune, uneori urmată de edem local şi parestezie. Următoarele semne/simptome au fost raportate mai puţin frecvent (0,1 -1%): scăderea presiunii sanguine sistolice ocazional însoţită de tahicardie şi angină pectorală; reacţii alergice cu creşterea sau scăderea tensiunii arteriale, simptome articulare, temperatură crescută, transpiraţie, frisoane; reacţii gastro-intestinale datorită proprietăţilor Vasaprostan de accelerare a motilităţii, cum ar fi diareea, greaţa sau vărsăturile. Tabloul revine rapid la normal după tratament. Mai puţin frecvent, pacienţii dezoltă insuficienţă cardiacă globală cu edem pulmonar acut în timpul tratamentului cu Vasaprostan. Factorii

de risc pentru dezvoltarea insuficienţei cardiace globale în timpul tratamentelor prin perfuzie sunt insuficienţa cardiacă tratată neadecvat, insuficienţa cardiacă cunoscută în antecedente şi volumele de perfuzie prea mari. În cazuri rare, s-au raportat stări de confuzie, convulsii de origine cerebrală. Nu s-a putut stabili o relaţie cauzală cu Vasaprostan.

8. SUPRADOZAJÎn caz de supradozaj cu Vasaprostan, poate apare o cădere a tensiunii arteriale cu tahicardie reflexă.Alte simptome care pot fi observate: sincopă vasovagală cu paloare, perspiraţii, greaţă şi vărsături.Simptomele locale pot fi durerea, edemul şi înroşirea de-a lungul venei perfuzate. Dacă apar simptomele de supradozaj, perfuzia trebuie să fie redusă sau oprită imediat. În caz de hipotensiune, picioarele pacientului culcat trebuie ţinute într-o poziţie ridicată. Dacă simptomele persistă, trebuie efectuat un diagnostic cardiac. Dacă este indicat, se pot administra apoi agenţi simpatomimetici.

9. PĂSTRAREA nu se păstra la temperaturi peste 25C.

10. NUMELE ŞI ADRESA PRODUCĂTORULUISchwarz Pharma AG, AlfredNobelStr. 10, 40789 Monheim, Germania. Telefon: +49 21 73 – 480, Fax: +49 - 21 73 – 16 08, Website: www.schwarzpharma.com

11. DATA AUTORIZĂRII/REVIZUIRII RCPFebruarie 1999