NURSING GENERAL

Asist. Univ. Drd. ARTIMOF DANIELA

ASISTENȚĂ MEDICALĂ - ANUL I

CURSUL 22

Diagnostice de îngrijire ( nursing ) şi intervenţii efectuate de asistentul medical pacienţilor - pentru evaluarea nevoii de a menţine temperatura corpului în limite normale

Termoreglarea înseamnă păstrarea temperaturii corporale constante, prin echilibrul între termogeneză şi termoliză.

Termogeneza constă în producerea de căldură prin creşterea metabolismului, a contracţiei musculare ritmice (frisoane) şi împiedicarea pierderii de căldură prin vasoconstricţie. Termoliza constă în pierderea de caldură prin dilatarea vaselor pielii, transpiraţie şi respiraţie accelerată (polipnee).

Termoreglarea este asigurată de catre hipotalamus.

Intervalul normal de temperatură în punctele corpului: Oral – 35,5°C – 37,5°C Axilar – 34,7°C – 37,3°C Rectal – 36,6°C – 38,0°C Vaginal - Locul cel mai bun de măsurare a temperaturii bazale, la femei, este vaginul.

Temperatura din perioada preovulatorie este egală sau mai mică de 36,6 grade şi creşte în jurul momentului ovulaţiei, perioadă în care femeia poate rămâne însărcinată. Temperatura bazală creşte cu 0,2 - 1,5 grade.

Auricular – 35,8°C – 37,8°C °C

Frunte 35,5°C

Când un pacient are sau este suspectat a avea febră, este necesară măsurarea temperaturii corpului persoanei respective cu ajutorul unui termometru.

Febra este prezentă dacă:- temperatura rectală este peste 38 grade Celsius;- temperatura orală este peste 37,5 brade Celsius;- temperatura axilară este peste 37,3 grade Celsius;- temperatura otică (la nivelul urechii) este peste 37,8 grade Celsius.

Febra se manifestă prin ridicarea temporară a temperaturii corpului indiferent de temperatura mediului ambiant, fiind însoţită de obicei de modificări caracteristice ale metabolismului şi funcţiilor sistemelor şi organelor.

În context biologic larg, febra reprezintă reacţia generală a organismului la factorii biologici eventual nocivi sau la leziunile celulare şi este orientată spre eliminarea factorului patogen din organism şi spre restabilirea integrităţii lezate a organismului. Or, acţiunea factorului nociv, leziunile celulare, inflamaţia şi febra sunt procese asociate inseparabil, care evoluează concomitent şi vizează un obiectiv strategic general – restabilirea homeostaziei organismului.

Temperatura corpului poate creşte şi când suntem stresaţi, avem emoţii, când suntem obosiţi sau agitaţi, după administrarea unor medicamente, în sarcină ( graviditate), în urma exerciţiilor fizice intense şi când ne doare ceva! Durerea poate da febră.

Febra, ca proces patologic tipic apărut pe parcursul evoluţiei, are o mare importanţă şi determină în mare măsură rezoluţia benefică a bolilor. Febra moderată are o serie de proprietăţi protective:

1) stimulează elaborarea anticorpilor, activitatea citokinelor (de exemplu, a interferonului);

2) stimulează imunitatea celulară;

3) stimulează fagocitoza;

4) frânează dezvoltarea reacţiilor alergice;

5) inhibă multiplicarea microbilor şi virusurilor şi exercită o acţiune bactericidă (de exemplu, s-a constatat că gonococii şi treponemele pier la o temperatură de 40º–41º С);

6) micşorează rezistenţa microbilor la antibiotice.

Creşterea temperaturii corpului se însoţeşte şi de alte simptome: creşterea numărului de bătăi ale inimii (tahicardie), accelerarea respiraţiei ( tahipnee), dureri de cap ( cefalee), oboseală, lipsa poftei de mâncare, senzaţie de greaţă, vomă, uscăciunea gurii şi a buzelor, stare generală proastă.

Când febra depăşeşte 40°C apar semne nervoase, în special la copiii mici: agitaţie, contracţii musculare, delir, somnolenţă. La toate acestea se mai adaugă şi semnele bolii de bază care a cauzat febra: durerea, tusea, vărsăturile, diareea, petele pe corp etc. semne care uneori indică localizarea infecţiei.

Principalul risc al febrei uşoare şi moderate este deshidratarea. Când o persoană are febră este important să consume multe lichide pentru a compensa pierderile prin transpiraţie sau pe alte căi (pulmonaă, digestivă, etc). O febră peste 41 de grade Celsius poate produce leziuni cerebrale sau poate fi, chiar fatală.

Copilul şi adultul îşi pot controla uşor temperatura corpului, în funcţie de condiţiile pe care le oferă ambientul termic.

Spre deosebire de aceştia nou născutul, în special cel imatur sau bolnav, în special cel cu sechele neurologice severe, nu reuşeşte să se adapteze la modificările termice şi va prezenta hipo sau hipertermie în mod frecvent.

Nou născutul răspunde la frig prin activarea metabolismului (atenţie: răcirea feţei cu aer rece activează metabolismul înainte de scăderea temperaturii centrale).

Capacitatea de termogeneză este bună la nou născutul la termen, dar mai redusă ca la adult (zona de control a temperaturii este până la 0°C la adult şi până la 20-23°C la nou născut).

Capacitatea de termogeneză este mai redusă la prematuri în raport cu nou născutul la termen.

Practic, termogeneza fiind diminuată, trebuie limitate pierderile. Primul mecanism de a economisi căldură este realizat prin vasoconstricţie. Fenomenul poate fi uşor decelat prin măsurarea temperaturii corpului într-o zonă periferică.

Metoda cea mai selectivă de a identifica fenomenul de vasoconstricţie este de a măsura comparativ temperatura rectală şi temperatura de la nivelul labei piciorului.

Hipertermia se dezvoltă mult mai rapid la nou născut faţă de adult. Nou născutul are o capacitate scăzută de a pierde căldură. Temperatura sa crescută este în relaţie directă cu cea a mediului înconjurător .

Pentru a menţine temperatura corpului constantă, sistemul de termoreglare al copilului homeotermic realizează o balanţa stabilă între producerea de căldură, fluxul sanguin de la nivelul pielii, transpiraţie şi respiraţie.

Diagnostice Nursing NANDA

1. HIPERTERMIA ( 1986)

Definiţie: Temperatura corpului este ridicată peste limita normală

Caracteristici definitorii:

Convulsii;

Inroşirea pielii;

Creşte temperatura corpului peste limita normală;

Accese febrile;

Tahicardie;

Tahipnee;

Cald la atingere;

Factori de legătură:

Anestezia;

Reducerea perspiraţiei;

Deshidratarea;

Expunerea la mediu fierbinte;

Imbrăcăminte nepotrivită;

Rata metabolică crescută;

Boli febrile;

Medicamente;

Trauma;

Efort fizic intens;

2. HIPOTERMIA (1986, 1988)

Definiţie: Temperatura corpului scăzută sub limita normală.

Caracteristici definitorii:

Temperatura corpului sub limita normală;

Piele rece;

Cianoza unghiilor;

Hipertensiune;

Paloare;

Păr ridicat/piloerecţie;

Tremurături;

Umplerea lentă a capilarelor;

Tahicardie;

Factori de legătură:

Imbătrânirea;

Consumul de alcool;

Lezarea hipotalamusului;

Scăderea capacităţii de a tremura;

Reducerea ratei metabolice;

Evaporarea la nivelul pielii într-un mediu rece;

Expunerea la mediu rece;

Boli;

Inactivitate;

Imbrăcăminte indecvată;

Malnutriţie;

Medicamente;

Trauma;

3. TERMOREGLARE INEFICIENTA ( 1986)

Definiţie: Fluctuaţii de temperatură între hipotermie şi hipertermie.

Caracteristici definitorii:

Piele rece;

Unghii cianotice;

Fluctuaţii ale temperaturii corpului peste şi sub valorile normale;

Obraji congestionati;

Hipertensiune;

Rata respiratorie ridicată;

Tremurat uşor;

Paloare moderată;

Piloerecţie;

Scăderea temperaturii corpului sub nivelul normal;

Atacuri cardiace;

Reumplere capilară încetinită;

Tahicardie;

Căldură la atingere;

Factori de legătură:

Imbătrânirea;

Fluctuaţii ale temperaturii mediului înconjurător;

Boala;

Imaturitate;

Traume.

Tipurile de termometre, recomandate la pediatrie, sunt următoarele:-    termometru tip suzetă, care prezintă siguranţă şi are nevoie de 3 minute pentru a măsura temperatura. Este avantajos şi datorită faptului că nu trezeşte nou-născutul.

TERMOMETRU TIP SUZETĂ

* Suzetă din silicon cu capac protector şi senzor de temperatură

* Memorează 5 măsurări

* Interval de măsurare: între 32˚C - 44˚C ; Gradare: 0.1˚C

* Timp de măsurare: cca. 3 min.

* Ecran LCD ; Semnal sonor la atingerea temperaturii

- termometrul digital este de asemenea sigur deoarece nu prezintă riscul spargerii şi este uşor de citit. Timpul necesar pentru a măsura temperatura este de maximum 1 minut. Termometrul digital este un aparat de monitorizare a temperaturii sigur şi uşor de folosit. Măsurarea temperaturii are loc în aproximativ 10 secunde, alarma sonoră avertizând când aceasta a fost efectuată. Aparatul este dotat cu un ecran LCD uşor de citit, iar întregul ansamblu nu conţine substanţe periculoase cum sunt sticla sau mercurul.

-    termometrul instantaneu (benzi de pus pe frunte sau la subbraţ- axial ), este greu de folosit dacă aveţi un copil agitat, deşi măsoară temperatura în maxim 2-3 secunde, dar nu este la fel de exactă ca şi temperatura masurată rectal. Benzile pentru măsurarea temperaturii conţin cristale lichide care reacţioneaza la căldură. Aplicaţi pur şi simplu banda pe fruntea copilului şi aceasta va înregistra temperatura şi îşi va schimba culoarea. Aceste benzi sunt utilizate pentru sugari, copii şi adulţi. Oricum, trebuie ştiut că benzile nu sunt precise. Dacă aveţi nevoie de aflarea temperaturii cu exactitate, folosiţi un termometru digital.

- Acest termometru utilizează o tehnologie avansată pentru măsurarea căldurii în infraroşu emisă de către fruntea copilului.

-

- Termometrul digital pentru ureche, numit şi termometru timpanic nu este foarte indicat în cazul nou-născutului şi sugarului. Măsoară temperatura în 3-5 secunde, dar trebuie să fie foarte corect folosit, în canalul urechii. Termometrul digital pentru ureche, foloseşte raze infraroşii pentru a măsura temperatura din interiorul urechii. Când este poziţionat corespunzător, termometrul măsoară temperatura rapid şi dă un rezultat precis în câteva secunde. Rezultatul apare într-o fereastră în partea superioară a termometrului. Aceste termometre sunt mai uşor de utilizat pentru copiii peste 3 luni şi adulţi. Nu este recomandată utilizarea la nou-născuţi pentru că la aceştia canalul auditiv este prea mic.

Metoda rectală este standard şi medicii o preferă ca fiind cea mai corectă. Dacă se optează pentru altă metodă, valoarea temperaturii trebuie comparată cu cea rectală.

Termometru electronic cu vârf flexibil pentru măsurarea temperaturii corpului bebeluşilor şi copiilor. Pentru uz rectal, axial şi oral. Măsoara temperatura în maxim 10 secunde.Afişaj digital uşor de citit.-    termometrul cu mercur este foarte periculos deoarece este fragil şi poate să se spargă şi să împrăştie mercur, aceasta fiind o substanţă otrăvitoare. Termometrele se spală întotdeauna cu apă călduţă şi cu săpun, iar în cazul măsurării temperaturii rectale, capătul cu mercur al termometrului trebuie uns cu glicerină.

Oricare dintre aceste tipuri de termometre folosiţi, important este să le utilizaţi corect şi igienic.

Următorul tabel oferă câteva informaţii despre temperatura măsurată cu cele 5 tipuri de termometre:

TERMOMETRU PRO CONTRA

Cu Mercur Temperatura citită este foarte corectă Nu face zgomot

Citirea se face greu Este fragil Durează 2-3 minute măsurarea

Digital Valoarea se citeşte uşor Necesită baterii

Temperatura citită este corectă "Beep" când este gata

Durează cel puţin 1 minut măsurarea Zgomotul poate trezi un copil adormit

Oral tip suzetă Prezintă siguranţă Nu trezeşte bebeluşul

Necesită baterii Necesită cel puţin 3 minute la măsurare

Timpanic (urechi)

Măsurarea temperaturii se face rapid (3-5 secunde) Elimină riscul contaminării ce apare la folosirea combinată a metodei rectale şi orale

Necesită aplicarea corectă în canalul urechii pentru măsurare corectă Nu este foarte indicat în cazul bebeluşilor Necesită baterii Este scump

Instantaneu (axial)

Măsurarea temperaturii se face rapid (2-3 secunde) Elimină riscul contaminării ce apare la folosirea combinată a metodei rectale şi orale

Este mai greu de folosit în cazul unui copil agitat Este scump

După vârsta de 5-6 ani, măsurarea temperaturii nu ar trebui să reprezinte o problemă, deoarece copilul este mult mai comunicativ şi înţelege ce i se spune.

Mijloace de măsurare a temperaturii corpului uman

Măsurarea temperaturii corpului uman este intervenţie cu rol propriu!

Acordul informat al pacientului este un imperativ pentru orice intervenţie medicală!

Spălarea şi dezinfecţia mâinilor înainte şi după efectuarea tehnicii!

Pentru diagnostic clinic şi monitorizare temperatura este măsurată în diferite locuri ale corpului.

Metodele de măsurare pot fi grupate în două mari categorii:

Metode de măsurare a temperaturii prin contact:

Când se măsoară temperatura?

Când intervine o schimbare în starea de sănătate a unei persoane ;

Când este admis într-o unitate sanitară, spitalicească (la internare, pe toată perioada spitalizării şi la externare);

înainte şi după intervenţii chirurgicale;

pentru supravegherea unui sindrom infecţios;

pentru supravegherea unui sindrom malign;

Materiale necesare;

Termometru cutanat sau timpanic ( după interzicerea folosirii termometrului cu mercur);

Pentru igienizare; comprese şi produs dezinfectant; Termometrul trebuie să fie curat şi dezinfectat înaintea şi după fieare utilizăre!

Există termometre auriculare de unică folosinţă pentru măsurarea temperaturii timpanice!

Pregătirea pacientului:

Pacientul trebuie să fie calm, liniştit psihic, de preferinţă culcat în decubit dorsal!

Pentru o supraveghere corectă, temperatura se măsoară dimineaţa, înainte ca pacientul să se ridice din pat!

  • Modul de măsurare oral:

Această metodă este des utilizată pentru măsurarea temperaturii acasă şi în clinici. Presupune poziţionarea vârfului termometrului sub limbă, în contact direct cu ţesutul. Temperatura din această zonă este apropiată de valoarea temperaturii centrale datorită circulaţiei arteriale a sangelui în această regiune bogată în ramificaţii ale arterei carotide; Din motive practice şi de siguranţă, temperatura măsurată oral nu se recomandă copiilor sub 5 ani.

  • Modul de măsurare axilar:

Din punct de vedere medical cu această metodă se obţin cele mai imprecise valori;

  • Modul de măsurare rectal (metoda invazivă):

Aceasta este cea mai sigură metodă de măsurare, fiind cea mai potrivită în cazul bebeluşilor şi copiilor mici. Motivaţia alegerii acestei zone este determinată de prezenţa unei regiuni puternic vascularizate care reflectă aproape fidel temperatura centrală. Deşi temperatura măsurată rectal este cea mai sigură, modul în care se face poate speria copilul.

Metode de măsurare a temperaturii prin radiaţie în infraroşu:

   • Modul de măsurare la nivelul membranei timpanice:

O nouă metodă rapidă şi precisă pentru măsurarea temperaturii acasă şi în multe clinici este cea la nivelul membranei timpanice sau a canalului auditiv. In această zonă, irigată de ramificaţii ale arterei carotide interne ca şi în cazul sistemului termoregulator central din regiunea hipotalamică a creierului, temperatura măsurată este cea mai apropiată de cea interioară.

       • Modul de măsurare la nivelul arterei temporale:

O alta metodă de măsurare relativ recentă, foarte rapidă, este cea care detectează în infraroşu căldura emisă la nivelul frunţii. Deoarece măsurarea temperaturii frunţii poate fi afectată de o serie de factori precum transpiraţia, sebumul şi mediul înconjurător, valorile rezultate trebuie considerate cu titlu informativ.

1) Măsurarea temperaturii rectal

Folosind un termometru cu mercur sau digital, etapele de măsurare sunt: Dacă se utilizează un termometru cu mercur, acesta se scutură de câteva ori (deasupra

patului sau a unei suprafeţe moi, ca în caz de lovire să nu se spargă) până când coloana de mercur coboară sub 37ºC

Se unge capătul termometrului cu puţină cremă (de preferat o cremă solubilă în apă).

Se lasă bebeluşul culcat pe spate şi se îndepărtează scutecul( pampersul). Copilul mai mare se poate lăsa culcat pe o parte.

Dacă se foloseşte un termometru digital se apasă pe butonul de pornire.

Se ţin cu o mână picioarele ridicate şi uşor se introduce termometrul în rect la cca. 2,5 cm (in cazul termometrului cu mercur partea argintată trebuie să fie introdusă aproape în întregime).

Se ţine termometrul cu mercur în poziţie timp de 3-5 minute sau pe cel digital până se aud câteva "beep"-uri; apoi se scoate şi se citesc indicaţiile.

Se curaţă termometrul foarte bine după fiecare folosire.

Copilul se poate ţine şi culcat pe burtă, pe picioarele adultului, iar acesta trebuie să ţină o palmă pe mijlocul copilului; se introduce termometrul uns cu cremă la cca. 2,5 cm.

Pentru a evita accidentele (leziuni ale rectului, perforare) ce pot fi provocate de măsurarea rectală a temperaturii, termometrul nu trebuie introdus mai mult de 2-3 cm.

 

2) Măsurarea temperaturii axial (sub braţ)

Folosind un termometru digital sau cu mercur se urmează următoarele etape: Se porneşte termometrul digital, sau cel cu mercur se scutură bine până când coloana

de mercur coboară sub 37ºC; Se plasează termometrul în scobitura de subbraţ şi se ţine braţul copilului ferm, în jos,

peste piept. Termometrul trebuie să fie perpendicular pe corp.

Termometrul cu mercur se menţine în poziţie timp de 10 minute, iar cel digital până în momentul în care se aud "beep"-uri (se recomandă ca în cazul folosirii acestui termometru, "beep"-urile să fie ignorate, iar termometrul digital să rămână în aceeaşi poziţie 2-4 minute pentru măsurarea cât mai exactă a temperaturii).

In cazul folosirii termometrului axial instantaneu (banda ce se lipeşte pe piele) citirea va apare în 2-3 secunde.

Se adună 1ºC pentru a a putea fi comparată cu cea măsurată rectal, reală. In cazul benzilor acest grad se adaugă automat.

3) Măsurarea temperaturii timpanului (urechii)

Când se foloseşte un astfel de termometru trebuie să fie asigurată închiderea completă a canalului urechii. Nu se ia temperatura imediat după ce copilul a venit de afară, unde a fost frig.

Temperatura se măsoară la urechea corespunzătoare mâinii adultului: dreapta dacă este dreptaci, stânga dacă este stângaci.

Capătul termometrului se introduce cu atenţie în ureche cu lentila aplecată uşor în faţă.

Cu mâna liberă se trage uşor de lobul urechii (pentru copilul mai mic de 1 an se trage de lob în spate şi în sus) Această mişcare va permite canalului urechii să se închidă perfect.

Din momentul în care termometrul este poziţionat corect se apasă butonul de pornire.

Se citeşte temperatura după 3-4 secunde.

Filtrul lentilei se va curăţa sau schimba după fiecare folosire.

4) Măsurarea temperaturii oral

Aceasta se va putea măsura la interval de 30 de minute după ce copilul a mâncat sau a băut lichide, pentru a preveni erorile de citire.Pozitionaţi termometrul sub limbă, în partea stângă sau dreaptă. Asiguraţi-vă că senzorul de măsurare este aşezat ferm pe baza limbii. Inchideţi gura şi respiraţi regulat pe nas pentru ca măsurarea să nu fie influenţată de aerul inspirat/expirat.

Pentru a obţine rezultate precise cu această metodă de măsurare a temperaturii, subiectul trebuie să ţină gura închisă, să respire liber pe nas şi să nu ingere alimente sau băuturi prea reci sau prea calde cu 30 minute înainte de măsurarea temperaturii. De asemenea, evitaţi să fumaţi cu 10 – 15 minute înainte de a vă măsura temperatura.

Timp aproximativ: 60 de secunde.

REPREZENTAREA GRAFICĂ a temperaturii

Socotiţi pentru fiecare linie orizontală din foaia de temperatură 2 diviziuni de grad C;

consemnaţi valoarea obţinută printr-un punct pe foaia de temperatură, cu pix, stilou, de culoare albastră;

unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obţinerea diagramei termice.

În dosarul de îngrijire se poate nota valoarea temperaturii în cifre.