DUREREA

CURSUL 1

DUREREA Aspectele clinice privind diagnosticul si atitudinea terapeutica in patologia cu caracter de urgenta oro-maxilo-faciala sunt indisolubil legate de prezenta durerii, in majoritatea cazurilor.

Prin urmare, apare evidenta necesitatea prezentarii elementelor esentiale cu privire la aparitia, instalarea, si modul sau de manifestare.

Vom prezenta date importante despre receptia, transmisia, procesarea, modularea si integrarea fenomenului dureros.

Se vor prezenta date de neurofiziologie, neurochimie, farmacodinamie, fiziopatologie care ne vor ajuta sa intelegem mai bine fenomenul dureros.

ALGORECEPTIA

Algoreceptia cutanata (cutaneo-mucoasa0

Cea mai simpla forma de organizare a receptorilor pentru durere este constituita din terminatiile libere ale dendritelor neuronale. Dendritele sut prelungirea periferica celulara a protoneuronilor senzitivi din ganglionul spinal si au o structura morfologica apropiata de cea a axonilor acestor protoneuroni; acestia vor forma radacinile posterioare senzitive medulare si vor realiza conexiunea cu deutoneuronii spinali. Dendritele acestea spre deosebire de altele din neuronii centrali, prezinta in interior numeroase neurofibrile, iar invelisul lor exterior are un strat de mielina, a carui existenta si grosime este in raport cu calitatea senzatiei transmise si cu viteza de transmitere; aceste caracteristici faciliteaza captarea si transmiterea semnalului prin intermediul acestor prelungiri periferice.

Dendritele pentru receptia si transmisia durerii sunt reprezentate de fibrele A-delta slab mielinizate si de fibrele C amielinice. Terminatiile dendritice C constituie exteroceptorii cu organizarea morfologica cea mai simplificata si cu o dispersie topografica foarte variata. Unele dintre ele devin progresiv chiar denudate si se infiltreaza intre celulele dermice, fiind in contact intim cu acestea, dar nu si interconectate protoplasmatic.

Unii autori (TOWER) au propus termenul de unitate senzoriala, corespunzator unei dendrite cu toate ramificatiile sale terminale. Numarul acestor unitati este foarte variabil, in raport cu regiunea topografica, iar intre ele exista si suprapuneri.

De asemenea, dimensiunile unitatilor senzoriale pentru durere sunt mult mai mici in zonele cutanate sau mucoase unde densitatea lor este mult mai mare. Terminatiuni nervoase denudate cu rol algoreceptor au fost evidentiate si la nivelul altor structuri morfologice, de exemplu, cartilaje, periost, sau muschi.

Cercetarile privind caracterele functionale ale algoreceptorilor (nociceptorilor) mentionati anterior au condus la clasificarea lor in doua tipuri principale:

-nociceptori monomodali (specifici), activati de stimuli mecanici, corelati cu fibrele A-delta;

-nociceptori polimodali (nespecifici), activati de stimuli termici, chimici sau mecanici, corelati cu fibrele C.

Pragul de activare pentru acesti nociceptori este diferit, in functie de calitatea si intensitatea stimulului, de durata de stimulare, dar elementul esential ramane atingerea nivelului de stimulare eficient pentru a obtine senzatia specifica si hiperstimularea pentru ca aceasta sa devina nociceptiva sau dureroasa. Senzatia de durere nu este receptata, daca intensitatea stimularii nu atinge pragul necesar mentionat.

Algoreceptorii (nociceptorii) sunt distribuiti atat cutanat si mucos, cat si fascial, ligamentar, articular, periostal, muscular, dar si visceral. Receptia periferica a durerii are la baza intotdeauna un stimul nociceptiv (mecanic, termic, sau chimic) ce depaseste pragul nociceptorilor specifici (monomodali) sau nespecifici (polimodali), devenind astfel excitant dureros. Receptorii pentru acesti stimuli prezinta urmatoarele caracteristici:-prag de excitatie corespunzator stimulilor nociceptivi algogeni;

-suprafata redusa a zonei de receptie;

-descarcari de tip tonic sustinute, putin adaptabile, ce pot continua si dupa disparitia stimulului;

-inervatie prin fibre de diametru redus A-delta sau C.

Receptorii monomodali au un prag de excitabilitate la durere mai ridicat si necesita un stimul nociceptiv cu intensitate mai ridicata. Receptorii polimodali au un prag de excitabilitate mai scazut si raspund la stimuli multipli (termici, chimici, sau mecanici); cei ai fibrelor C pot fi hipersensibilizati de stimularile repetitive, intrucat pot realiza fenomenul de sumatie spatiala (recrutare) atat periferic, cat si central.

Cercetarile in acest domeniu au permis definirea a doua tipuri de receptionare a stimulilor nociceptivi ce au ca rezultanta durerea:

-durerea primara; imediata, rapida, fugace, bine localizata, este interceptata de receptorii specifici si transmisa de fibrele A-delta;

-durerea secundara: tardiva, lenta, prelungita, difuza, este interceptata de receptorii nespecifici si transmisa de fibrele C.

Durerea primara presupune o hiperstimulare a receptorilor monomodali si este considerata un mecanism fiziologic de sesizare nociceptiva si de aparare. Durerea secundara este legata, de obicei, de leziuni tisulare, ce afecteaza integritatea morfofunctionala a receptorilor sau a cailor de transmisie a durerii (durerea neuropatica).

In urma modificarilor mai sus mentionate la nivelul receptorilor si/sau al cailor de transmitere a durerii, se produc o serie de reactii biochimice si anume:

-1. eliberarea extracelulara a ionilor de potasiu (K+);-2. eliberarea de prostaglandine E;

3. formarea de bradikinine;

4. formarea si eliberarea de substanta P;

5. eliberarea de histamina si serotonina;

6. formarea de nitroxid (NO)

Aparitia acestor fenomene farmacodinamice conduce la dezvoltarea locala a unui proces aseptic de inflamatie neurogena, caracterizat prin vasodilatatie, edem si cresterea temperaturii. Consecinta acestor modificari este instalarea hipersensibilizarii algoreceptorilor din zona inflamata si din zonele adiacente, ceea ce determina durerea secundara, cu caracterele descrise anterior, prin desfasurarea reactiilor si formarea compusilor mentionati.Se prezinta in continuare rezumativ aceste substante si modificarile farmacodinamice.

Ionii de potasiu (K+)

Intervin in stabilirea echilibrului potentialului de membrana al celulelor excitabile; prin eliberarea extracelulara a K+ se produce cresterea excitabilitatii.

Prostaglandinele E (PGL-E)

Identificate in lichidul seminal si denumite initial vesiglandine, ele au capatat apoi denumirea de prostaglandine, deoarece s-a presupus ca sunt secretate de prostata. S-a constatat ulterior ca denumirea este improprie, intrucat majoritatea tesuturilor organismului uman poseda capacitatea de a produce PGL.

Ca structura biochimica, ele sunt derivati ai acizilor grasi. Sinteza lor porneste de la unii acizi grasi esentiali polinesaturati (care nu pot fi produsi de organism prin metabolism) cu rol de precursori, si anume:

-acidul dihomo-y-linoleic (precursor al PGL -1);

-acidul arahidonic (precursor al PGL -2);

-acidul timnodonic (precursor al PGL -3)

Principalul precursor necesar este acidul arahidonic (provenit din acidul linoleic, de origine alimentara), care este transportat prin intermediul cuplarii cu o proteina si incorporat sub forma de fosfolipide in membranele celulare la nivelul tuturor tesuturilor.PGL sunt impartite intr-o serie de categorii, in raport cu acidul gras precursor, precum si cu dispozitia spatiala a structurii chimice de baza (nucleul ciclopentanic), codificate prin litere (de la A la I) si, respectiv, prin cifre (de la 1 la 3); de exemplu: PGL E2.

PGL-E sunt substante intens vasodilatatoare, cu rol important in procesele inflamatorii, prin stimularea formarii de histamina. Dupa eliberarea histaminei din mastocite, se produce sinteza kininelor plasmatice (bradikinine si tahikinine). PGL-E, alaturi de histamina, bradikinine si serotonina mediaza aspectele esentiale ale inflamatiei: vasodilatatia, cresterea permeabilitatii peretilor vasculari si edemul, ce au ca efect stimularea algoreceptorilor polimodali, hipersensibilizarea receptorilor si instalarea durerii secundare.Tahikininele contribuie la intensificarea hipersensibilizarii si la cresterea receptivitatii algoreceptorilor la stimulii nociceptivi.

BRADIKININELE (BK)

Sunt peptide cu molecula formata din 9 aminoacizi, rezultate in urma actiunii Kalicreinelor (enzime proteolitice serice) asupra alfa -2- globulinelor hepatice din plasma. In doze foarte mici, exercita un efect hiperalgeziant prin scaderea pragului pentru durere al receptorilor nespecifici la stimuli subliminari. Se mai produc hiperestezii cutanate intense (de asemenea la stimuli subliminari), asociate cu reactii vegetative respiratorii si cardiovasculare (hiperpnee, tahicardie, HTP), precedate sau acompaniate de reactii emotionale si anxietate cu remanente memoriale.

Cercetarile efectuate dupa 1990 au evidentiat cresterea excitabilitatii euronale datorita receptorilor B2 ai BK (consecutiv activarii proteinkinazelor C), in urma modificarii permeabilitatii membranei pentru Na + si a concentratiei intracelulare de Ca2+. S-a dmonstrat ca BK, prin receptorii B 2 sunt implicate direct ca neuromediatori importanti ai durerii secundare datorate inflamatiei neurogene. Substanta P

Este un peptid cu molecula formata din 11 aminoacizi si face parte dintre tahikinine; este unul dintre componentele normale ale neuronilor peptidergici din ganglionul spinal, la nivelul axonilor acestor neuroni algoconductori, fiind prezenta si in interneuronii substantei gelatinoase din cornul posterior medular.

La nivel spinal, substanta P coexista neuronal impreuna cu alte neuropeptide, de gen colecistokinina si CGRP (calcitonine- gene-related peptide), iar la nivelul encefalic cu GABA (cidul gamma aminobutiric). Cercetarile experimentale demonstraza scaderea pragului de stimulare electrica a fibrelor nervoase C consecutiv cresterii cantitatii de substanta P; aceasta pare sa intervina mai ales in durerile cronice.

SEROTONINA

Este o amina biogena (5 hidroxi-triptamina)), sintetizata din triptofan si depozitata sub forma de granule in plachetele sanguine si in celulele enterocromafine (in peretele intestinal). Neuronii serotoninergigi au functii multiple, intervenind in ciclul somn-veghe, in termoreglare, in comportamentul sexual, in instalarea unor tulburari psihice (anxietate, depresie, dementa), in receptia, transmisia si modelarea durerii. Aceste functii multiple necesita prezenta mai multor receptori membranari celulari. Cercetarile recente au relevat existenta a 7 tipuri de receptori (codificate numeric), iar la unii dintre acestia mai multe subtipuri (codificate prin litere).Denumirea substantei sugereaza prezenta ei in serul sanguin si proprietatile vasomotorii. Are actiune de neuromediator chimic, fiind prezenta in cantitati semnificative in nucleii rafeului median din trunchiul cerebral. Dintre cele 7 tipuri de receptori, unii sunt cuplati cu canalele ionice de Na, iar altii, cu proteina G. Actiunile sale se manifesta;

-la nivel periferic: prin inoculare intradermica produce durere, sub forma de arsura, si inflamatie locala neurogena. Fenomenele vasoconstrictoare initiale datorate stimulilor algogeni determina agregarea plachetara si, in consecinta, eliberarea de serotonina; aceasta conduce la vasodilatatie si la cresterea permeabilitatii peretului vascular. Se produce astfel extravazarea serotoninei, care, in spatiul perivascular, isi sumeaza efectele cu celelalte substante algogene: histamina, bradikininele, prostaglandinele E, substanta P, nitroxidul si acumularea extracelulara de K+. Se realizeaza astfel inflamatia neurogena si hipersensibilizarea receptorilor adiacenti, oferind conditiile aparitiei durerii secundare;-la nivel spinal: asupra neuronilor intermediari din substanta gelatinoasa a cornului posterior medular, unde transmit impulsari modulatoare supraspinale depresoare postsinaptice pe caile algoconductoare;-la nivel cerebral: efectele sunt variate, in functie de subtipul receptorilor membranari celulari stimulati.

NITROXIDUL (NO)

Este un radical liber, ca molecula gazoasa, prezentand o serie de proprietati caracteristice. Participarea sa principala se produce in mentinerea vasodilatatiei. Efectul vasodilatator al bradikininelor necesita eliberarea de NO din celulele endoteliului vascular. Nu are receptori membranari specifici, in schimb poseda o afinitate crescuta pentru enzimele intracelulare.

NO este implicat in algoreceptie prin hipersensibilizarea receptorilor la histamina.

ALGORECEPTIA MUSCULARA SI OSTEO-ARTICULARA

Receptorii de la acest nivel sunt reprezentati de terminatiile libere ale fibrelor C (in mod principal) si auxiliar, de cele ale fibrelor A-delta. Stimulii nociceptivi pot fi mecanici,umorali, sanguini (ischemie, hipoxie), chimici (acumularea extracelulara de H+ si/sau de K +, modificarea raportului Ca/K, eliberarea de substante algogene: histamina, serotonina, bradikinine, substanta P). Se produce astfel hipersensibilizarea terminatiilor libere algoreceptoare amintite, cu aparitia inflamatiei neurogene descrisa anterior.

Fenomenele dureroase care apar prezinta predominant caraterele durerii secundare (difuza, persistenta), cu precadere caracteristica receptorilor polimodali. Aceste manifestari dureroase sunt insotite insa de reactii vegetative diferite fata de algoreceptia cutaneo-mucoasa, si anume de tip parasimpatic vagal (greturi, varsaturi, bradicardie, aritmii, hipotensiune arteriala); sunt prezente cvasiconstant si spasme musculare marcate, avand ca rezultat accentuarea intensitatii si prelungirea duratei durerii, din cauza stazei si hipoxiei.

Algoreceptorii sunt distribuiti in muschi, fascii, periost, ligamente si cartilaje articulare. Tensionarea lor (prin elongare sau compresiune) constituie, in raport cu intensitatea, un factor nociceptiv care poate conduce la aparitia durerii, chiar in cazul unor stimuli subliminari, in conditiile hipersensibilizarii acestor algoreceptori prin inflamatie neurogena.Pentru muschi, un factor algogen foarte frecvent este ischemia, alaturi de aparitia unui element sensibilizant, de tipul substantei P. Spasmul muscular (contractura) este, de asemenea, o componenta agresionala, avand ca rezultat durerea la acest nivel. Astfel, traumatismele, inflamatiile acute, expunerile indelungate la frig, suprasolicitarile de efort muscular si/sau osteo-articular conduc la instalarea unui cerc vicios multicauzal: aparitia durerii antreneaza spasmul muscular, ischemia si hipoxia, care determina, la randul lor, amplificarea si persistenta durerii secundare datorata factorului algogen initial.Osul compact nu raspunde, in general, la factori nociceptivi mecanici sau chimici. Osul spongios poate fi sensibil, in aumite cazuri, la unele modalitati de stimulare, dar raspunsul obtinut nu este constant si clasificabil.

ALGORECEPTIA VISCERALA

La nivelul viscerelor exista receptori polimodali din categoria terminatiilor nervoase libere ale fibrelor C, a caror stimulare duce la aparitia durerilor secundare lente, prelungite si difuze. Substantele mediatoare si mecanismele de hipersensibilizare nociceptiva sunt similare cu cele descrise anterior, dar stimulii implicati sunt diferiti; cel mai adesea sunt incriminate:

-distensia si/sau contractiile de intensitate excesiva ale organelor cavitare;

-distensia capsulelor si/sau fasciilor acoperitoare ale organelor parenchimatoase;

-tractiunea mezourilor si/sau ligamentelor de fixare ale viscerelor;

-iritatia chimica directa a organelor cavitare;

-ischemia (mai ales a musculaturii netede viscerale si/sau a miocardului);

-inflamatia seroaselor.

Fibrele C care preiau si transmit durerea de origine viscerala sunt adiacente celor vegetative simpatice, respectiv parasimpatice, urmand implicit traiectul acestora.

Acest tip de stimulare nociceptiva nu este implicat semnificativ in zona extremitatii cefalice, datorita particularitatilor de la acest nivel .

ALGORECEPTIA CRANIO-CEFALICA SI MAXILO-FACIALA

Extremitatea cefalica prezinta o serie de caracteristici legate de algiile loco-regionale se de receptivitatea la stimuli durerosi.

Craniul in sine nu raspunde dureros la nici un tip de stimul, indiferent de zona de aplicare, in oricare dintre componentele sale; de asemenea, parenchimul cerebral, ca atare, este o formatiune anatomica nedureroasa.

La nivelul cercetarilor si cunostintelor actuale, structurile morfologice senzitiv dureroase sunt considerate a fi urmatoarele:

-tesuturile epicraniene, in totalitate (tegument, muschi, fascii, ligamente, periost, vase sanguine);

-sistemul vascular al durei-mater (artere, vene si sinusuri);

-vasele sanguine mari de la baza craniului si ramurilor lor primare;

-dura-mater adiacenta bazei craniului

-nervii cranieni V, VII, VII bis, IX, X, cu toate ramificatiile si terminatiile lor oro-dento-maxilo-faciale, respectiv formatiunile anatomice inervate de acestia;

-radacinile posterioare ale nervilor rahidieni cervicali II si III.

Algoreceptorii tesuturilor epicraniene corespund terminatiilor fibrelor nervoase A-delta si C. Durerile la acest nivel prezinta caracterele durerii cutanate (cutaneo-mucoase), respectiv ale structurilor profunde (periost, ligamente, muschi). Stimulii algogeni incriminati in cazul componentelor vasculare sunt cel mai adesea: constrictia, dilatatia si elongatia (tractiunea sau deplasarea).

In ceea ce priveste nervii cranieni amintiti si teritoriile inervate de acestia, durerea este provocata de stimularea directa prin excitanti nociceptivi diversi; mecanici, chimici, procese inflamatorii de vecinatate, anevrisme sau alte modificari vasculare, procese tumorale. Pe langa fibrele senzitive somatice corespunzatoare acestor teritorii, sunt adesea implicate si fibrele aferente vegetative, precum si ganglionii anexati acestor nervi cranieni.

ALGOTRANSMISIA LA NIVEL PERIFERIC

Fibrele nervoase din sistemul periferic sunt clasificate in functie de diametru (inclusiv grosimea tecii de mielina), de viteza de conducere a impulsului ( care este proportionala cu grosimea acestui invelis mielinic mentionat) si de tipul informatiei transmise, conform schemei urmatoare (Erlanger si Gasser):

Fibrele A

Fibrele A-alfa

Prezinta urmatoarele caracteristici:

-diametru : 10-20 microni;

-viteza de conducere: 60-120m/sec;

-tipul informatiei;

Fibre aferente motorii somatice;

Fibre aferente de la fusul neuromuscular (terminatia anulospirala) si de la organul tendinos Golgi.

Fibre A-beta

Prezinta urmatoarele caracteristici:

-diametru: 7-15 microni;

-viteza de conducere: 40-90 m/sec

-tipul informatiei:

Fibre aferente de la receptorii tactili, de presiune si kinestezici;

Fibre aferente de la fusul neuromuscular (terminatia in eflorescenta- Ruffini).

Fibre A-gamma

Prezinta urmatoarele caracteristici:

-diametru; 4-8 microni

-viteza de conducere: 30-40 m/sec;

- tipul informatiei;

-fibre aferente de la receptoriide presiune;

-fibre eferente motorii pentru fusul neuromuscular.

Fibre A-delta

Prezinta urmatoarele caracteristici:

-diametru : 2,5-5 microni;

-viteza de conducere: 15-25 m/sec

-tipul informatiei: fibre aferente de la receptorii monomodali pentru durere.

Fibrele B

Prezinta urmatoarele caracteristici:

-diametru: 1-3 microni;

-viteza de conducere: 3-5m /sec

-tipul informatiei: fibre eferente preganglionare (vegetative).

Fibrele C

Fibre Cs

Prezinta urmatoarele caracteristici:

-diametru 0,5-1,5 microni;

-viteza de conducere; 0,5-2m/sec;tipul informatiei: fibre aferente de la receptorii polimodali pentru durere (terminatii libere amielinice).

Toate aferentele senzitive, inclusiv cele nociceptive (preluate de fibrele A-delta si C), indiferent de provenienta somatica (superficiala sau profunda) ori viscerala, ajung la neuroni localizati in ganglionii spinali. De aici, impulsurile sunt transmise mai departe, prin axoni scurti pe traseul radacinilor posterioare, catre maduva.Radacinile posterioare conduc aceste aferente conform unui teritoriu specific de receptie a excitatiilor respective (dermatom, sclerotom sau, respectiv, splahnotom). Ajunse in dreptul jonctiunii radiculo-medulare, fibrele aferente radiculare se impart intr-un pachet ventro-lateral (fibrele din categoria A-delta si C, subtiri, slab mielinizate sau amielinice, termo-algoconductoare pentru impulsurile captate de receptorii mono si/sau polimodali) si un pachet dorso-median (fibrele din categoria A-alfa, A- beta si A- gamma, mai groase, bine mielinizate, pentru sensibilitatea discriminativa, tactila, extero si proprioceptiva, precum si cea profunda). La intrarea in maduva, fibrele algoconductoare prezinta o ramificatie ascedenta si o alta descedenta, care participa la formarea tractului Lissauer.

Sistematizarea mecanismelor de determinare a durerii de origine periferica (dupa Sindou si Keravel) este, acceptata si se prezinta astfel:

Dureri prin exces de aferente nociceptive

Sunt determinate, cu precadere, de hipersensibilizarea receptorilor periferici.

Dureri prin deficit de inhibitie

Apar in urma distructiei fibrelor sensibilitatii discriminative constiente sau lemniscale ce intervin in selectarea durerii la nivelul cornului posterior al maduvei, prin mecanismul portii de control.

Dureri prin dezaferentare

Se produc prin multiplicarea fibrelor de tip C la capatul proximal (central) al unui ram nervos periferic, dupa sectionarea acestuia. Fibrele respective conduc impulsuri nociceptive, rezultate consecutiv excitarii lor de catre noradrenalina produsa in urma intensificarii activitatii sistemului vegetativ simpatic adiacent zonei. Fenomenul este demonstrat prin atenuarea temporara a durerii, obtinuta prin decuplarea simpaticului loco-regional.

Dureri prin fenomene nociceptive reflexe

Sunt consecinta unui mecanism algogen initiat si autointretinut prin ischemie si hipoxie; pot fi incriminati pentru aceasta orice stimuli nociceptivi somatici sau viscerali care induc metameric la nivelul cornului anterior sau intermedio-lateral al maduvei raspunsuri reflexe musculare somatice ori vasomotorii, responsabile de aparitia mecanismului respectiv.ALGOTRANSMISIA LA NIVEL SPINAL

Impulsurile aferente care constituie semnalul dureros sunt transmise prin axonii scurti ai protoneuronilor din ganglioul spinal asociati fibrelor A-delta (pentru receptorii monomodali) si fibrele C (pentru receptorii polimodali); dupa ce parcurg sectorul ventrolateral al radacinilor posterioare, fac sinapsa, la nivelul cornului posterior al maduvei, cu deuteroneuronii specifici si nespecifici ai cailor ascendente nociceptive.

Substanta cenusie medulara prezinta o distributie precisa morfofunctionala, bazata pe structura lamelara (stratificata), demonstrata de Rexed si general acceptata la ora actuala.

Deutoneuronii nociceptivi specifici se gasesc cu precadere in straturile superficiale I (superficiale) si II (substanta gelatinoasa) Rexed; intr-un numar mai redus, apar si in straturile III si V Rexed. Ei prezinta o activitate spontana foarte redusa sau absenta, iar raspunsul este liniar, descarcarile amplificandu-se in raport cu intensitatea stimulului nociceptiv, sosit pe calea fibrelor A-delta si/sau C. Exista o convergenta somato-viscerala a impulsurilor aferente spre acesti neuroni specifici, care prezinta multiple prelungiri fibrilare in T.

Deutoneuronii nociceptivi nespecifici sunt situati mai ales in stratul V Rexed si, intr-o masura mult mai mica, in straturile I si II Rexed. Ei reactioneaza la stimuli de intensitate redusa; pe masura ce intensitatea creste, acesti stimuli sunt perceputi si integrati ca nociceptivi, devenind algogeni.

Axonii deutoneuronilor specifici si nespecifici (cu localizare in straturile Rexed mentionate) participa la constituirea celor doua cai principale de transmisie ascendenta a semnalului dureros, precum si a unor cai auxiliare, descrise rezumativ in continuare.Fasciculul spino-talamic

Denumit si neo-spino-talamic, acest fascicol este cel mai bine dezvoltat si general acceptat drept cale principala de transmitere a durerii; el este format cu precadere din fibre algoconductoare provenite de la deutoneuronii din cornul posterior al substantei cenusiimedulare (straturile I, II si V Rexed), dar si din cornul intermediar. Fibrele respective se incruciseaza in totaliate in comisura cenusie a maduvei, formand in cordonul medular controlateral fasciculul mentionat, cu doua grupuri (pachete) distincte de astfel de fibre:

Grupul lateral, care contine fibrele de la deutoneuronii specifici, cu destinatia finala in talamusul lateral (nucleul ventral postero-lateral);

Grupul medial, care contine fibrele de la deutoneuronii specifici, cu destinatia finala in talamusul medial (nucleii intralaminari).

Fasciculul spino-reticulo-talamic

Denumit si paleo-spino-reticulo-talamic, acest fascicul este confirmat si recunoscut la ora actuala alaturi de fasciculul spino-talamic drept cale principala de transmisie a durerii. Fibrele sale algoconductoare provin de la deutoneuronii medulari din cornul posterior (straturile I, II, III si IV Rexed) si ajung, prin cordonul anterior si cel antero-lateral, la substanta reticulara din trunchiul cerebral, de la nivelul bublului rahidian (nucleul gigantocelular) pana la cel al mezencefalului (nucleul cuneiform si substanta cenusie periapeductala). De aici, pe cai controlaterale (similar traseului spinotalamic), dar si ipsilaterale, fibrele fascicolului isi continua traseul pana in talamusul medial.

Fasciculul spino-cervico-talamic

Constituie o cale auxiliara implicata in transmisia ascendenta a semnalului dureros. Existenta sa pare sa fie inconstanta (la nivelul cercetarilor si cunostintelor actuale). Fibrele isi au originea in neuronii din straturile IV si V Rexed si au un traseu medular ipsilateral situat dorso-lateral, pana la nivelul unui nucleu cervico-lateral din segmentul C2 (maduva cervicala). Apoi ele urmeaza calea lemniscului median, pana in talamusul lateral.

Fibrele postsinaptice ale cordoanelor posterioare

Aceste fibre, descrise si ele drept o posibila cale auxiliara in transmiterea mesajului nociceptiv, provin de la neuronii din straturile III si IV Rexed ale cornului posterior, trec prin cordonul posterior ipsilateral pana la nucleii Goll si Burdach si ajung in talamusul lateral. Implicarea lor este corelata la ora actuala cu aspectele comportamentale ale durerii.

Ultimele doua cai auxiliare mentionate par sa transmita ascendent semnalele dureroase consecutive activarii neuronilor lor de origine (din straturile III, IV si V Rexed) prin stimulari nociceptive maximale sau supramaximale. Existenta lor, posibila si probabila, este bazata pe cercetari de elecrtofiziologie, precum si pe observatii ale unor manifestari si rezultate clinice indirecte, neputand fi demonstrate structuri anatomice certe in acest sens.

Calea prioritara de transmitere a mesajelor nociceptive ramane cea spino-talamica prin convergenta diverselor tipuri de sensibilitate (mecanica, termica, dureroasa). Este semnificativ de mentionat ca aceste mesaje ajung la talamus, atat direct (pe calea de mai sus), cat si indirect (pe calea sistemului reticulat activator ascendent-SRAA), aproape concomitent, parcurgand traseul aceluiasi cordon lateral medular.

Aceste aspecte evidentiaza complexitatea transmiterii semnalelor nociceptive algogene, precum si multiplele nivele de procesare a semnalelor respective.

Teoria portii (barierei) de control

Substanta cenusie a cornului posterior al maduvei joaca un rol esential in algotransmisie. Acest releu spinal, unde se realizeaza prima sinapsa a protoneuronului ganglionar cu deutoneuronul medular, iar la modularea semnalului contribuie si neuronii inercalari, constituie o adevarata placa turnanta a traseului mesajelor nociceptive algogene. La acest nivel se desfasoara un control local segmentar, la care participa si fibrele lemniscale, descris sub denumirea de teoria portii (barierei) de control, propusa de Melzack si Wall, care au sesizat si dezvoltat schema fenomenelor neurologice si farmacodinamice care au loc aici. Astfel, straturile I si II Rexed, adica zona marginala si substanta gelatinoasa Rolando, reprezinta o structura neuronala bogata in neuroni bipolari cu axoni scurti si celule neuronale cu prelungiri in T, cu conexiuni in structurile Rexed profunde. Prin intermediul acestora, substanta gelatinoasa constituie o statie de convergenta a unei serii de impulsuri inhibitoare sau excitatoare care inchid sau deschid poarta. La neuronii substantei gelatinoase si la cei intercalari (de transmisie) sosesc asemenea impulsuri prin colateralele fibrelor de diametru mare, bine mielinizate; aceste excitatii provenite de la receptorii proprioceptivi exercita la acest nivel un efect inhibitor asupra transmiterii stimulilor durerosi, ce se efectueaza prin fibrele de diametru mic, slab mielinizate sau amielinice.

Aspecte neurochimice si farmacodinamice in algotransmisia la nivel spinal

Componentele esentiale in transmisia si modularea mesajului dureros la acest nivel sunt reprezentate de:

Canale ionice

Sunt cunoscute si acceptate la ora actuala circa 75 de canale ionice. Directia fluxului ionic al unui canal este dependenta de concentratiile ionilor si de diferentele de potential electric aparute intre cele doua suprafete ale membranei.

Neurotransmitatori

Notiunea este rezervata pentru definirea acelor mesageri chimici care actioneaza direct pentru deschiderea si inchiderea canalelor ionice, prin cuplarea cu o :poarta proteica a canalului respectiv. Ei se gasesc depozitati intr-o serie de vevicule mici, grupate in zona activa a sinapsei. Aici se desfasoara biosinteza si reciclarea acestor compusi, dintre care cei mai frecvent sunt implicati:

Acetilcolina

Glicina

Glutamina

Acidul gamma-aminobutiric (GABA)

Glutamina si GABA sunt legate cu precadere de algotransmisie. Prin exocitoza, neurotransmitatorii (cu rol excitator sau inhibator) sunt eliberati in zona activa sinaptica, timpul necesar fiind de ordinul milisecundelor. Prezenta Ca2+ favorizeaza formarea de neurotransmitatori si exocitoza acestora.

Un aspect important legat de neurotransmitatorii excitatori care au structura chimica de baza de tip acizi aminati (mai ales acidul glutamic si acidul aspartic), denumiti din acest motiv aminoacizi excitatori (AAE), il constituie prezenta indispensabila a unor receptori specifici pentru actiunea acestora. A fost demonstrata existenta a patru tipuri diferite de receptori, dintre care primele trei (NMDA, AMPA si Ka) sunt ionotrope si prezinta proprietati comune: sensibilitate la diferente de voltaj, agonisti si antagonisti selectivi. Al patrulea este metabolotrofic (Qp).

Receptorii NMDA

Sunt ionotropi si activati de N-metil-D-aspartan. In repaus, nu participa la transmisia sinaptica, fiind blocati de Mg2+. Depolarizarea membranara deblocheaza obstacolul si deschide pasajul printr-un canal ionic de Ca2+, Na+ si K+. Acesti receptori participa si la eliberarea substantei P si a CGRP (calcitonice-gene related-peptide), cu implicare in inflamatia neurogena.

Receptorii AMPA

Sunt ionotropi si activati de derivati ai acidului amino-metilic-propionic. Participarea lor este indispensabila in algotransmisia sinaptica la nivelul sinapselor glutaminergice.

Receptorii Ka

Sunt ionotropi si activati preponderent de kainati, dar si de acidul L-glutamnic. Localizarea lor este presinaptica si, prin activare, permit influxul cationic (mai ales Ca2+) prin canalele ionice controlate.

Receptorii Qp

Sunt metabolotrofici si activati preponderent de quisqualati si glutamati. Actiunea lor are ca rezultat cresterea rapida a Ca2+ (in functie de diferenta de potential). Ei participa la modularea algotransmisiei sinaptice, la stabilitatea metabolica neuronala si la potentarea pe termen lung a activitatii sinaptice.

Nitroxidul (NO)

A fost evidentiat in endoteliul vascular, avand o participare esentiala in realizarea tonusului vasodilatator; actiunea respectiva a acetilcolinei si a bradikininei se realizeaza si prin intermediul eliberarii de NO la nivelul celulelor endoteliale. El provoaca relaxarea musculaturii netede, cu cresterea nivelului intracelular de GMPc; prin implicarea in activarea receptorilor NMDA, are rol stimulator al senzatiei dureroase.

Spre deosebire de neurotransmitatorii clasici, NO nu este depozitat la nivel sinaptic, ci este sintetizat direct in celulele endoteliale, de unde traverseaza transmembranar difuzand in celulele musculare netede.

Neuropeptide mesagere

Sunt reprezentate de un grup numeros de compusi peptidici, cuplati pe proteina G a membranei postsinaptice, descrisi drept mesageri primari: galanina, somatostatina, colecistokinina, serotonina (unele dintre aceste substante, cu actiunile lor, au fost deja prezentate algoreceptia cutanata). In plus, mai exista un grup bine reprezentat de mesageri secundari: nucleotizi ciclici, Ca2+, proteinfosfataze, calmodulina.

Aceste neuropeptide mesagere se gasesc stocate in vezicule mai mari din corpul neuronal si sunt eliberate tot prin exocitoza, dar nu prin zona activa a sinapsei, ci prin zone adiacente. Transmisia semnalului este mediata de receptori postsinaptici aditionali proteinei G.

Spre deosebire de calea rapida (canale ionice si neurotransmitatori), calea lenta prin intermediul neoropeptidelor mesagere prezinta diferente semnificative, atat la stimulare (timpul necesar este de peste 100 de milisecunde), cat si la raspuns (timpul necesar este de secunde, minute sau chiar ore). Sinapsele dispun de ambele cai, avand deci conduceri mixte. In final, rezultatul este cresterea excitabilitatii membranei postsinaptice, ceea ce faciliteaza transmiterea semnelor primare si secundare.

PAGE 1