Durerea PP7

download Durerea PP7

of 81

Transcript of Durerea PP7

DEREGLRILE NOCICEPIEI

DEFINIIE" Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, provocat de o leziune tisular veritabil sau potenial, sau de ali stimuli care sunt receptai similar de ctre organism.,,Conforn Societii internaionale pentru studiul durerii

Durerea reprezint o form particular a sensibilitii, determinat de factorii algogeni i reprezint un complex psihofiziologic manifestat prin:1.

2.

3.

Reflexe locomotorii necondiionate de aprare; Modificarea funciilor organelor interne; Comportament psiho-emoional

SEMNIFICAIA BIOLOGICPozitiv: 1. Protecia organismului prin iniierea reaciilor de evitare a agresiunii cauzale. 2. Imobilizarea segmenului lezat. Negativ: 3. Suprasolicitarea neuroendocrino-metabolic, care

n prima instan durerea reprezint un apel imperativ pentru protecie, n cea de-a doua poate compromite starea de sntate transformndu-se n suferin.

I.1.

Conform semnificaiei biologice distingem:Durere fiziologic senzaie de scurt durat ca rspuns la stimuli de o intensitate suficient pentru a pune n pericol integritatea tisular.

Clasificarea durerii

2. Durere patologic senzaie indus de stimuli, care dezvolt inflamaie i leziuni ale sistemului de recepie, propagare i

1.

Durere rapid (primar,epicritic) are ca

II.Conform caracterului de percepie i transmitere a stimulilor algogeni

-

-

prototip senzaia de neptur. Caracteristicile: Bine localizat; Imediat resimit; Nu depete durata aplicrii stimulului; Produce reflexe de aprare;

2. Durerea lent (continu, protopatic)

asociat cu leziune tisular, are caracteristicile: Este atroce, conduce la suferin prelungit; Este anticipat de durerea primar (apare la 0,1 0,2 sec.) Specific tuturor esuturilor; Depete durata aplicrii stimulului algogen.

-

-

-

1.

2.

3.

Durere prin hipoxieanoxie, apare la excitarea de ctre metabolii a nociceptorilor regiunii ischemiate; Durere prin contracii exagerate a musculaturii netede (colici); Durere n inflamaii tisulare;

III. Conform criteriului etiopatogeneticDu re re

no ci

apare la leziunea cilor senzitive centrale sau periferice. Caracteristici: Apare spontan, sub form de paroxisme; Se suprapune pe durerile cu caracter continuu; Nu se determin focarul lezional n esuturile periferice. Apare imediat consecutiv

5. Durere neuropatic

IV.Conform sistemului de aferene, eferene i integrare a. Durere visceral 1 nocicepiei- are origine n organele intraperitoneale; - este difuz, cu prag nalt; - exteriorizat prin dereglri vegetative pronunate 2. Durere somatic strict localizat, mediat de aferene somatice i neuronii spinali segmentari. 3. Durere referit este heteroto pic n raport cu sediul leziunii algogene (zonele Zaharin - Heid)

Fazele durerii1.

2.

3.

Imediat durerea nu reuete s se formeze, dar ncepe lupta activ cu sursa durerii. Acut durerea apare ca senzaie, care informeaz organismul despre necesitatea crerii condiiilor pentru nlturarea consecinelor leziunii. Cronic are loc restructurarea mecanismelor periferice i

Durerea, conceput ca o funcie integartiv a organismului include urmtoarele componente: 1. Contiiina; 2. Emoiile; 3. Memoria; 4. Motivarea; 5. Senzaia.

Modelul multifactorial al durerii este reprezentat de:1.

2.

3.

4.

Nocicepia impulsaii venite de la nociceptori; Durerea integrarea semnalelor nociceptive la nivelul madivei spinale; Suferina senzaie neplcut generat n SNC i modulat prin emoii de tip depresie, stres, furie etc; Comportamentul individual dureros -reprezint rspunsul

Nocicepia este realizat de nociceptori. Nociceptorii (receptorii noxici), reprezint terminaiuni nervoase dendritice ale neuronilor senzitivi primari. Acetia sunt rspndii n tot organismul, cu excepia esutului hepatic, renal, osos i cortical cerebral.

Nocicepia.Cile extra i intranevraxiale ale durerii

Nociceptorii codific prezena, intensitatea, durata i localizarea stimulilor nocivi, transformnd orice tip de energie n impuls electric.Exist un paralelism ntre descrcarea electric a

Nocicepia Recepie Conducere Integrare

Proprietile nociceptorului1. 2. 3.

Excitabilitate Sensibilizare, Lipsa adaptrii.

1.

Clasificarea receptorilor noxici monomodali Nociceptori mecanici

excitai doar de stimuli mecanici. Snt legai de fibrele mielinice tip Adelta.

2. Nociceptorii termici i mecanici bimodali excitai de stimuli mecanici i termici. Snt legai de fibrele mielinice A-delta i C amielinice. 3. Nociceptori polimodali excitai de stimuli mecanici,termici,chimici.

Structurile nervoase centrale de integrare a informaiilor nociceptive 1. Formaia reticular - sediul reaciilor de orientare cu rol integrativ. Realizeaz o stimulare tonic i fazic a proieciei hipotalamice,moduleaz gradul de stare de veghe. 2. Sistemul talamo-hipotalamic sediul reaciilor de stres, reaci-

3. Riencefalul-deine rol complex modulator, supresor asupra ateniei, dispoziiei i motivaiei; 4. Cortexul cerebral - regleaz activitatea subcortical legat de durere indiferent de percepia durerii. 5. Neocortexul prefrontal

Pragul de durere este cea mai mic intensitate a stimulului capabil s provoace senzaia de durere. Variaiile individuale ale lui reprezint criterii de apreciere a comportamentului dureros i snt influenate de starea afectivemoional a individului. Impulsurile nociceptive (durerea) se propag prin caile extra- i intranevraxiale (reprezentate prin

Arcul reflex al dureriiDurerea este un proces reflector, i este reprezentat prin arcul reflex al durerii. Componentele arcului reflex: 1. Aparatul receptor; 2. Cile conductoare ale durerii; 3. Structurile creerului i maduvei spinale;

Arcul reflex al dureriiArcul reflex al durerii este format din 3 neuroni. Primul neuron localizat la nivelul ganglionului spinal, ataat rdcinii posterioare a mduvei spinrii. Al doilea neuron-este localizat n substana gelatinoas (SG) din cornul posterior al mduvei spinrii.

III

II

I

Axonii neuronilor senzitivi se grupeaz n fibre nervoase aferente de diferite tipuri. Conducerea afernelor nervoase algice se efectueaz prin fibrele mielinice A - delta i C amielinice.

In cornul posterior medular neuronii implicai n sensibilitatea dureroas se gsesc la nivelul lamelor 1 (Waldayer), 2 i 3 ( substana

Neuronii din coarnele posterioare, prin multiplele lor conexiuni realizeaz primele etape ale procesrii semnalului algogen. Aceste conexiuni se realizeaz cu neuroni intercalari (de la acelai nivel sau pe vertical) responsabili de modularea activitii motoare n periferie, precum i cu neuronii vegetativi din

Cile sensibilitaii dureroase : 1. Tractul neo-spinotalamic( calea oligosinaptic) -format din fibrele A-delta (rapide), care conduc durerea primar, bine localizat pn la nivel talamic, unde face sinaps cu cel de-al treilea neuron. Trece prin cordonul lateral din partea

2. Tractul paleo-spinotalamic format din fibrele C - amielinice (lente), care conduc durerea tardiv. Spre deosebire de cel neospinotalamic nu este localizat topografic i nu este proiectat somatotropic n cortex, ceea ce explic caracterul difuz al durerii transmise prin el.

Prin fibrele tractului neospinotalamic impulsele se propag spre talamusul ventrobazal i regiunea somatosenzitiv a scoarei. Prin fibrele tractului paleospinotalamic impulsele se

Axonul neuronului III face sinapsa cu neuronii corticali ai ariei girusului postcentral i al lobului prefrontal, care este punctul final

Neuronii girusului postcentral realizeaz localizarea i intensitatea (pragul durerii). Neuronii lobului

Mediatorii durerii1. 2. 3. 4.

5.

Substana P; Glutamat; Aspsrtat; Colechininogen (peptid lincat de gena colecistochininei); Peptidul intestinal vasoactiv;

Durerea acut (fiziologic)Durerea acut (fiziologic) este rezultanta activrii sestemului somatosenzitiv la aciunea excitanilor de orice natur. Drept neurotransmittor de baz al sinapselor interneuronale la nivelul coarnelor dorsale spinale este considerat acidul glutamic (glutamat).

Membrana postsinaptic a neuronilor senzitivi a coarnelor posterioare conine 2 tipuri de AMPA receptori glutamici AMPA i NMDA n percepia durerii acute snt implicai

Glutamat NMDA

n durerea fiziologic interaciunea glutamatului cu receptorii AMPA induce depolarizarea membranelor postsinaptice a neuronilor coarnelor posterioare ale MS, ca urmare a creterii pragului de excitaie ce determin apariia unui potenial de aciune.

Patogenia durerii acute (fiziologice) XIX): Teoriile vechi ale durerii (sec.1.

2.

Teoria specificitii lui Frei durerea apare n rezultatul excitrii receptorilor specifici (nociceptorilor) de ctre un stimul puterea caruia este mai mare ca pragul de durere i este perceput ca senzaie specific. Teoria intensivitaii lui Goldeider formarea durerii are loc la excitarea excesiv a receptorilor i a cilor nervoase prin aferenele ce vin de

Teorii actuale ale durerii acute (sec.XX-XXI) Teoria controlului portal al lui R.Melzac i P.Wall Esena teoriei: substana gelatinoas (S.G) al cornului posterior (lamina II,III) asigur controlul impulselor aferente spre maduva spinal (M.S) i vine n rol de poart, unde se face selecia impulsurilor ce vor

Schema mecanismului de control portalControl central Sistemul controlului portal A Intrare C A - fibre de diametrul mare; C-fibre de diametru mic SG + T Sistem de aciune

Actualmente se consider c nchiderea porilor n calea aferenelor terminale are loc datorit formrii de enkefaline, care blocheaz elibe rarea principalului mediator al durerii subsana P.

Se consider ca deschiderea porilor este legat de formarea substanei P cu trecerea impul selor algice spre creer pentru formarea senzaiei de durere. SNC influeneaz asupra controlului portal prin intermediul eferenelor - reticulare,

Schema patogenetic a durerii acute Stimuldureros

Excitarea nociceptorilor

Sinteza substanei P

Transmiterea excitaiei

Excitarea SG

Excitarea fibrelo A-d i C

Activarea reg. Tr. Neospino somatosenzitive Durere epicrit ca talamic a scoarei

Activarea talamu- Durere proto Tr. Paleospinosului, s.limbic, talamic patic scoara

SISTEMUL ANTINOCICEPTIV

1. Nivelul integral reprezentat de opiaceele endogene (endorfine, enkefaline); 2. Modulator reprezentat de sistemul dopaminergic,serotonin nergic, noradrenalinergic,

Reglarea aferentaiei nociceptive include 4 niveluri

Sistemul antinociceptiv (S.A)Sistemul endogen de modulare i control al durerii este localizat n: 1. Mduva spinrii, 2. Trunchiul cerebral; 3. Scoara cerebral. n norm S.A este activ continuu, meninnd pragul de sensibilitate a durerii. Scderea activitii S.A induce hiperalgezie;

S.A opiat

S.A neopia

Sistemul nociceptiv opiatEste plasat n neuronii specializai ai SNC i celulele cromafine a stratului medular al suprarenalelor ,dar i n corpii carotidieni i ganglionii

Sistemul nociceptiv opiatn neuroni peptidele opioide se acumuleaz n microvezicule i in componena lor se transport n butonii terminali spre sinapse. Recaptarea peptidelor opioide din sinaps nu are loc.

Sistemul opiat Sistemul opiat Sistemul opiat central periferic

I subsistem peptidele - Metenkefalina

II-subsistm - beta-Endorfina

Sistemul opiat central Subsistemul I- localizat mduva spinrii i mezencefal. Cuprinde peptidele opioide cu lan scurt:-

Metenkefaline; Leienkefaline.

Subsistem INeuroni ce conin enkefaline

Subsistemul II este concentrat n zona hipotalamo hipofizar i n regiunea pontin anterioar. Cuprinde peptidele cu lan lung: -betaendorfine. Acioneaz asupra nocicepiei, s.cardio - vascular, s.respirator, s.endocrin, s.neuroimun, s.sexual, termoreglrii, cogniiei, Subsistem II Neuroni ce agresiei.

Opioidele periferice se sintetizeaz i acumuleaz n celulele cromafine al stratului medular al suprarenalelor i se elibereaz mpreun cu mediatorii adrenergici la activarea puternic a sistemului simpato-adrenal. Particip la inducia analgeziei

Sistemul opiat periferic

n norm eliberarea de peptide opioide asigur caracterul tonic al sistemelor noradren-,colindopamin-,serotonine rgice.

S.On patologie tonusul

-

Opioidele endogene sunt secretate de celule localizate in : sistemul nervos central, hipotalamus, lobul intermediar al hipofizei, maduva spinarii, neuronii vegetati simpatici medulara suprarenala.

Receptorii opioiziOpioidele endogene actioneaza la nivelul efectorilor prin intermediul unor receptori specifici:-

Miu se cupleaz cu opioizii morfinomimetici; Sigma cu analogii fenciclidinei; Kapa cu analgeticele nonopioide; Delta cu peptidele opioide.

Receptorii miuLocalizai n SG a mduvei spinale,nucleii trunchiului cerebral, hipotalamus, zona somatosenzitiv a scoarei cerebrale. Pentru receptorii

Receptorii deltaLocalizai n structurile limbice, hipotalamus. Asigur amplificarea activitii simpatice i a reflexelor nociceptive vasomotorii

Receptorii kapaLocalizai n S.G, substana cenuie periapeductal, hipotalamus scoara cerebral. Dinorfina se

Receptorii sigmaLocalizai n substana gelatinoas trunchiul cerebral hipotalamus, scoara cerebral, substana cenuie periapeductal, talamusul medial, .

Sistemul nonopioidSistemele nonopioine 1. Neuronal - serotonin, - dopamin, - colin, - noradrenergic 2.Hormonal - vazopresina, - somatostatina

Noradrenalina inhib

Sistem nonopioid adrenergic

transmiterea impulsurilor nociceptive la nivel segmentar i la nivel de trunchi, datoritinteraciunii ei cu alfaadrenoreceptorii membranei postsinap tice.

Neuronii serotonin-ergici se atest n medula oblongat i punte, axonii lor se termin n SG. Serotonina aprofundeaz analgezia opioid, iar scderea nivelului ei determin diminuarea efectului analgezic al morfinei. Excesul de serotonin, n talamusul medial, inhib zonele ce reacioneaz la

Mecanism nonopioid serotoninergic

Substanele colinergice excit hipocampul. Administrarea de morfin mpreun cu preparate colinergice, sporesc brusc analgezia. Activarea mediaiei colinergice scade reacia motorie la durere, dar amplific intensitatea manifestrilor emoionale. La blocarea M i N-colino-receptorilor

Mecanism nonopioid colinergic

Mecanism nonopioid GABAergicActivitatea nociceptiv este nsoit de creerea nivelului GABA i inhibiia inactivrii lui fermentative n structurile creerului anterior. Administrarea perparatelor GABAergice pozitive (depakina) n comun cu preparatele opioide declaneaz o analgezie puternic.

Modularea nocicepiei i a durerii prin intermediul sistemelor descendente inhibitorii nonopioide se realizeaz prin componentele: 1. Experiena personal a durerii (condi ionat de motiva ie). 2. Componenta afectiv,cognitiv,emoional. 3. Personalitatea, mediul social, sugestia.

Durerea cronicTeoria formarii durerii cronice durerea cronic apare ca urmare a atenurii mecanismelor inhibitorii (antinociceptive) la nivelul coarnelor dorsale ale M.S i talamusului. n creier se formeaz un

Mecanismele durerii cronice includ componentele: 1. Sensitizarea aferenelor primare periferice (a nociceptorilor). 2. Inflamaia neurogen. 3. Sensitizarea central: - Funcionarea anormal a unor circuitre nervoase (formarea sistemelor patologice algice); - Apariia modificrilor

Patogenia durerii cronice (patologice)

Durerea cronic se formeaz ca urmare a aferenta iei algice excesive spre SNC cu activarea brusc al sistemului hipotalamohipofizar, sistemului simpatoadrenal, sistemului limbic i inhibi ia sistemului antinociceptiv.

Sensitizarea perifericapare ca urmare a leziunii esuturilor/nervilor (inflamaie) i eliberarea algogenilor: - Tisulari (histamina, serotonina, prostaciclina, leucotriene, citokine); - Plasmatic (bradikinina - secretat din endoteliul vascular). Se produce o activare spontan a nociceptorilor, scade pragul de excitaie i crete sensibilitatea lor

Clinic sensitizarea periferic se exprim prin: - Hiperalgezie (sindrom algic pronunat la aciunea unui excitant de o intensitate minim). - Alodinia -apariia senzaiei dureroase la aciunea excitanilor nedureroi (ex: tactili)

Inflamaia neurogenSensitizarea periferic nociceptiv duce la hiperexcitarea neuronilor coarneor dorsale cu apariia n ei a sectoarelor de activitate anormal. Aceasta determin o secreie sporit a neuromediatorilor durerii: Substana P; Cocalcigenina neuropeptid, lincat de gena calcitoninei. Neuromediatorii amplific

-

Substana P, determin degranularea mastocitelor, cu sporirea secreiei de serotonon i histamin; n asociere cu peptida cocalcigenina modific endoteliul vascular,cu eliberarea algogenilor plasmatici (chinine, NO). Aceasta determin instalarea unei inflamaii neurogene. Clinic: inflamaia neurogen st la baza apariiei i meninerii

Sensitizarea centralLa baza sensitizrii centrale st activarea excesiv a receptorilor NMDA. La o stimulare algic de NMDA lung durat, ce asigur persistena n fanta sinaptic a glutamatului are loc activarea receptorilor NMDA a membranelor postsinaptice

Sensitizarea central determin apariia focarelor de activitate electric anomal, ce posed proprieti de generare a unui flux spontan i continuu(de durat) de impulsuri ectopice (generator de excitaie patologic). Aceste sectoare prezint focare de demielinizare, regenerare sau degenerare a celulelor nervoase de la nivelul coarnelor dorsale a mduvei spinale sau structurilor

1.

Fenomenul wind up sumarea temporar a excitanilor, fapt ce asigur transmiterea semnalului dureros la un coninut minim de glutamat. Tolerana opioid rezistena receptorilor opioizi la aciunea opioizilor endogeni i exogeni. Majorarea influxului ionilor de Na+ i Ca++ n terminaiunile aferente i corpul neuronal cu activarea enzinei NOsintetaza i formarea NO, care inhib

Efectele activrii receptorilor NMDA

2.

3.

Efectele sensitizrii centraleInflux Na+ Activarea Ca++ NOS Eliberarea Subst P Sinteza NO

Activarea NMDA

Stimulare Activarea regenerrii NK-1 recept nervului

Secreie tardiv a opiaceelo Inhibiie depolari zant

Transmiterea Hiper Secreia informaiei activitate proteinei nocigene neuronal oncogene C-fas Degenerare

Neuronal

Patogenia durerii cronice

Eliberarea algoge Sensitizarea eziune neural/ nilor tisulari/ periferic tisular plasmatici Dezvoltarea inflamaiei neurogene Influxului nociceptiv

Eliberarea ubstanei P

Sinteza de Excitarea glutamat NMDA Sensitizare central

Moartea neuronului

Dezintegrare Generatori de Durere cronic S.A exctaie patologic

1.Cauzalgia durere acut, insuportabil de tip arsur. 2. Hiperpatia durere persistent dup nlturarea stimulului algic. 3. Hiperalgezia durere intens determina de un stimul subpragal. 4. Alodinia durere aprut la aciunea excitanilor indolori. 5. Durerea referit - durere proiectat pe un teritoriu heterotopic n raport cu focarul leziunii (zonle Heid).

Formele durerii patologice (cronice)

DUREREA ESTE OTRAVA FRUMUSEIIWilliam Shakespeare