Curs Virusologie

5/7/2018 Curs Virusologie - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/curs-virusologie-559abaedd52df 1/59

(I.) HIV/SIDA

CLASIFICARE:Exista doua tipuri antigenic distincte:HIV 1 si 2 ambele grupate intre

Lentivirinae. HIV 2 ,izolat mai tarziu(1986) si raspandit in Africa de Vest,in fostelecolonii portugheze ,s-a dovedit a fi mai putin patogen.Genomic, exista o inrudire maimare intre virusul imunodeficientei simiene (SIV) si HIV 2 decat intre HIV 1 si HIV2. Atat virusurile umane cat si cele simiene par a avea un precursor comun. Recent, inCoasta de Fildes, au fost descoperite forme de trecere care dau la om infectiiasimptomatice. Mai mult, acestea provin de la populatia rurala (in afara grupelor derisc pt. infectia SIDA) ceea ce dovedeste continua contaminare a omului cu tulpinisimiene.

HIV 1 este cel mai raspandit si virulent retrovirus uman. El este, probabil,

originar din Africa Centrala de unde a diseminat pandemic.Variatia genetica estecaracteristica majora a HIV 1. Doua tulpini izolate de HIV 1 nu sunt niciodataidentice chiar daca el provin de la acelasi pacient. Analiza filogenetica a zolatelor deHIV 1 a permis identificarea a cel putin a cel putin 10 subtiuri agregate in douagrupuri: grupul M (major) cuprinzand subtipuri de la A la J si grupul O (outlier-deviat), gasit in Camerun. In europa de Vest si in SUA subtipul B este cel mairaspandit, in Romania tipul F iar in Asia tipul E. In ultimul timp este frapantadiseminarea unor subtipuri (africane, asiatice) in regiunea europeana.

Intre arealele de raspandire africana ale HIV 1 si HIV 2 exista o zona de suprapunere ( Ghana si Coasta de Fildes ) unde infectia dubla este comuna.SIV a fost izolat intr-o colonie de Macaccus rhesus captivi,numai unele tulpinideterminand infectie simptomatia.Gazda naturala pentru SIV este o maimutaafricana-sooty mangabey-la care SIV nu da infectie aparenta.Homologia genomicaintre SIV si HIV 2 este 80 % iar intre SIV si HIV 1 numai de 50 % .

In concluzie,tulpinile patogene HIV 1 sunt mai distantate genomic de precursorulsimian si concordant, mai virulente pentru om decat pentru maimute.

Exista cateva virusuri ale imunodeficientei la animale care constituie modeleexperimentale pentru studiul infectiei umane:SIV la macace,FIV la feline,virusulifectioase ecvine,etc.

STRUCTURA SI FUNCTIA GENOMULUI HIV:Structura virionului HIV:

-starea de provirus:structura:-gene structurale-gene reglatorii-gene de maturare(gene proprii numai HIV)

Virusul patrunde in nucleul celulei infectate sub forma de provirus care genereaza o infectie persistenta,lenta cu durata de 7 sau 20 de ani.Sindromul manifest clinic apare pentru ca provirusul iese din celula in torentul

circulator sub forma de viriono progeni care dau manifestari clinice ale SIDA.Virionii ataca limfocitul TC4.

1



Structura genomului Hiv cuprinde gene structurale(gag,pol,env),genereglatorii(tat,rev,nef) si de maturare(vpr,vif,vpu).Proteinele codificate de genelestructurale pot fi identificate de benzile Western Blot.

Genomul contine in afara genelor structurale (ca toate celelalte virusuri) douagrupe de gene propri numai HIV: genele reglatorii si genele de maturare. In general,

proteinele virale sunt codificate ca precursori sau poliproteine care sunt clivate in procesul de maturare a particulei virale in proteine “finite” capabile de a fi asamblatein particula virala elierata in afara celulei infectate.

Genele virale si produsele lor cu greutatile moleculare specifice HIV 1 suntenumerate in ordinea procesului de traducere (5 ‘-> 3’). A.-gene structurale:

gag (antigen de grup) care codifica: p 17-proteina matrice (MA) p 24-capsida (CA)

p7-nucleocapsida (NC) pol (polimeraza) care codifica: p 11-proteaza(PR) p 66-reverstranscriptaza (RT) p 32-integraza (IN)env (anvelopa virala) care codifica:gp 160-glicoproteina precursor gp 120-glicoproteina de suprafatagp 41-glicoproteina transmembranaraB.-gene reglatorii:rev - activatoare a productiei de virusnef - reglatoare negativa a productiei de virustat - transactivatoare, implicata in relatia cu factori de transcriere celulariC.-gene de maturare (neesentiale in vitro in culturi de celule dar importante pentru

patogenitate in vivo):vif – promoveaza infectivitatea virionilor vpu – creste proportia particulelor virale extrcelularevpr/vpx – gena acββcesorie cu activitate neprecizata

Virionii HIV se atasaza prin glicoproteina gp 120 la celulele care au receptori

CD4: limfocite T dar si alte celule cum sunt macrofagele fixe (Kuppfer, celuleendoteliale, celule gliale, etc.). Internalizarea HIV se face prin fuziunea anvelopei cumembrana celulara, fenomen determinat de gp 41.CORECEPTORII VIRALI SI REZISTENTA LA INFECTIE:

Tropismul celular al izolatelor HIV variaza dupa cum ne raportam la izolatele dininfectia primara sau la izolatele din fazele tardive ale bolii.

In infectia primara predomina izolate macrofagotrope (M-trop) si nonsincitizante(NSI). Aceste izolate utilizeaza coreceptorul pentru β-chemokine notat CCR5.

In infectia tardiva izolatele sunt cu tropism pentru limfocite (T-trope) si

sincitizante (SI). Aceste tulpini nu sunt influentate de β-chemokine, ele utilizeazadrept coreceptor fusina (un receptor care semnaleaza prin proteinele G ).

2



Anumiti subiecti expusi frecvent contaminarii HIV nu au facut infectie datoritalipsei sau prezentarii trunchiate a receptorilor pentru β-chemokine.Totusi, proportia

persoanelor cu acest defect genetic in expresia receptorilor pentru β-chemokine estemica in forma homozigota (pe ambele alele).este posibil ca si prezenta defectului informa heterozigota sa asigure o oarecare rezistenta la infectie si din acesti indivizi sa

se selecteze asa numitii supravietuitori de lunga durata sau nonprogresori.Retrovirusurile contin ARN ca material genomic iar conversia acestuia in ADN proviral prin reverstranscriere este o etapa caracteristica tuturor retravirusurilor.RTsintetizeaza initial o singura spira ADN pe matrita ARN viral ,iar apoi si spira ADNcomplementara.ADN-HIV dublu spiralat este translocat in nucleul celulei infectateunde se insera in genomul gazdei prin actiunea integrazei-o alta enzima aHIV.Integrarea are ca urmare dezvoltarea unei infectii lente in timpul careiasecventele ADN provirale, nu pot fi deosebite de ADN celular, urmand aceleasireguli de traducere a informatiei genetice.

Activarea ADN-HIV latent este urmarea actiunii unor cofactori (mitogeni, alteinfecii virale simultane, interleukine) care isi exercita efectul prin proteine din familia NF Kβ, dar nu numai.Analiza secventelor genomice de la capetele genomului viralnumite LTR (long terminal repeats) A relevat prezenta a numeroase secvente capabilese lege cofactori celulari activatori ai transcrierii si, implicit rolul reglator al RTLasupra replicarii virale.

Dintre virusurile care activeaza HIV latent in cazul coinfectiei mentionam virusulcitomegalic, virusul herpes VI,VII,VIII, virusurile HTLV.De regula aceste virusuriinduc expresia unor neorecptori celulari care faciliteaza nu numai infectia productivaa HIV dar si aparitia unor cai noi de internalizare a virusului( receptori FC , pentrucomplement, pentru interleukina II ).

Odata HIV activat este initiata sinteza proteinelor virale reglatorii.ARN-m paraseste nucleul, migreaza in citoplasma si este tradus in proteine structurale.Sintezaultimelor stopeaza productia de proteine reglatorii printr-un mecanism de feed-back complicat.

Proteinele reglatorii mai ale tat si rev,contracareaza efectul unor elementenegative din genomul viral care restrang eplicarea.Acest proces este unic sicaracteristic lenti virusurilor ,fiind relevant pentru explicarea caracterului lent sidebilitant al afectiunilor lentivirale si pentru expresia cronica a proteinelor virale pe

tot parcusul infectiei.

Celule tinta pentru infectia HIV Infectie productiva:

Limfocite CD 4 pozitiveMonocite si macrofage CD 4 pozitive( inclusiv microglia)Celule foliculare dendritice(CFD) inclusiv celulele Langerhans

Adsorbtie si prezentare ,de multe ori fara infectie productiva:Celule foliculare dendritice in gangloni limfatici

Celule M in placile Peyer Celule galactosil cerebrosid pozitive in creier si intestinCLINICA

3



Spectrul infectiei HIV este definit de urmatoarele stadii clinice :1.Infectia primara,sindromul pasager asemanator mononucleozei infectioase.2.Infectia asimptomatica.3.ARC (AIDS related complex) definit de lmadenopatie generalizata persistenta si deun grup de infectii oportuniste ( IO) care nu implica risc vital (leucoplakia orala

paroasa , candidoza).4.AIDS/SIDA- etapa marcata de evolutia unor infecti oportuniste cu risc vital,deneoplasme oportuniste sau de manifestari directe ale citopatogenitatii HIV caredeasemenea, ameninta viata ( exemplu: enecefalopatia HIV).

STADIALIZAREA INFECTIEI HIV,CDC 1993Numarul de

limfocite CD4A B C

>500

200-500<200

A1

A2A3

B1

B2B3

C1

C2C3Categoria A:Infectia HIV asimptomatica;Limfadenopatie persistenta generalizata;Sindromul retoviral acut( infectia primara).Categoria B (fost ARC):Candidoze orale,genitale,recurente;Displazie de col uterin;

Simptome majore;Leucoplakie paroasa;Herpes recurent;Purpura trombocitopenica;

Neuropatie periferica.Categoria C (conditii definitorii penru SIDA): limfocite CD4<200Candidoze pulmonare,esofagiene;Cancer de col uterin;Coccidiomicoza;Criptosporidioza;Boala Citolegalica;Enceflopatie HIV;Herpes Simplex cronic;Histoplasmoza;Isosporiaza;Sarcom Kaposi;Limfoame;Tuberculoza ;Infectii cu MAC;

Pneumocistaza;Pneumonii interstitiale recurente;Leucopatie progresiva multifocala.

4



Categorieimunologica

Categorie clinica:semne si simptomeAbsente Minore Moderate Severe

Fara imunosupresieImunosupresie

moderataImunosupresiesevera

N1 N2

N3

A1A2

A3

B1B2

B3

C1C2

C3

Doua sisteme de stadializare clinica, pentru adulti si respectiv pentru copii, suntreproduse in tabelele de mai jos.Deasemenea, semnele majore si minore care definescstadiile AIDS/SIDA sunt redate in (tabelul 2).OMS a propus o stadializare clinicacare acorda o semnificatie majora numarului celulelor T CD4 pozitive in sangele

periferic(tabelul 1).

SISETMUL OMS DE CLASIFICARE CLINICA SI DE LABORATOR PENTRU INFECTIA HIV SI PENTRU SIDA(tabelul 1)

Stadul clinic/biologic Nr.total limfocite Nr.limfocite CD4Asimptomatic

DebutIntermediar

tardiv

Peste 20001000-2000Sub 1000Sub 500

Peste 500200-500Sub 20050-100

Stadializarea infectiei HIV la copii sub 13 ani P0P1P2

Infectie indeterminata(copii sub 15 luni nascuti din mame seropozitive)Infectie asimptomaticaInfectie simptomatica cu:semne nespecifice(C),infectiioportuniste(D),cancere secundare(E)

SEMNE MAJORE SI MINORE IN SIDA(tabelul 2)SEMNE MAJORE Pierdere poneralaFebra prelungita(continuu sau intermitent)Diaree cronica,peste o lunaInfectii repetate ale tractului respirator

SEMNE MINORE Limfadenopatie generalizataCandidoza orofaringianaDermatite generalizateInfectii comune repetateHerpes zoster recurentHerpes simplex diseminatParotidita cronica

5



SIDA este suspectata cand un copil are cel putin 2 semne majore si 2 minoresau cand un adult are cel putin 2 semne majore si unul minor.PATOGENIA INFECTIEI HIV

Patogenia infectiei HIV este complexa si multifactoriala.Consecutiv infectiei

primare virusul disemineaza in ganglionii limfatici.In ciuda raspunsului imun celular si humoral care ,de regula, inhiba viremia primara, virusul scapa supravegherii imune producand o infectie persistenta, progresiva, cu mortalitate ridicata dupa o perioadaasimptomatica foarte lunga(in medie peste 10 ani).Marea capacitate de variabiliate agenomului retroviral explica eludarea raspunsului imun.

In ganglionii limfatici(si in alte organe limfoide centrale) replicarea virala estefoarte productiva:in fiecare zi circa 1010 virioni sunt produsi.99% din acesi virionisunt produsi de limfocitele CD4 in urma unei infectii litice (semiviata lor de numai1,6 zile).Efortul sistemului imun de a balansa citopatogenia virusului se traduce prin

diviziunea rapida a precursorilor limfocitari.Mult timp numarul limfocitelor CD4 in periferie ramane constant (1000 cel /mmc) insa declinul acestui numar precedeintrarea bolnavului in stadiul simptomatic.Un numar de 500 limfocie CD4/mmc si oincarcare virala de circa 10.000 copii ARN/ml sunt criteriile de initiere a terapieiantivirale.

Balanta dintre factorii inductori si supresori ai replicarii virale influenteazacursul bolii.

Factorii inductori exogeni.HIV se replica mai eficien in limfociteacticate.Activarea imuna este frecvent rezultatul infeciilor oprtuniste, in primul randTBC.Vaccinarile administrate bolnavilor HIV seropozitivi pot, de asemenea ,activasistemul imun si implicit , replicrea virala.Sunt contraindicate atat imunizarile cuvacinuri inactivate (toxoid tetanic,vaccin gripal) cat si cu vaccinuri vii atenuatemaiales BCG).

Factorii inductori endogeni sunt reprezentati de citokinele proinfalmatorii:TNF alfa,IL-6 si IL-1 beta.In realitate, reteaua complexa a citokinelor este alcatuitadin mule substante pleiotrope si redundante care pot activa replicarea HIV.Adeseaaceste citokine actioneaza sinergic si au efect autostimulant(autocrine).Mecanismulmolecular prin care citokinele afecteaza HIV a fost bine lamurit in cazul TNF alfa,cel mai potent inductor.Acest efect este mediat de legarea factorului nuclear de

crestere NFkβ pe LTR viral.Factorii supresori endogeni .Lamirirea acesor factori este un domeniu recent al

cercetarii SIDA.Multi autori cred ca limfocitele CD8, ca si macrofagele, sunt sursaunor factori supresori.Intre posibilii inhibitori sunt β-chemokine:RANTES,MIP1 α si1 β , substante cu efect chemoatractant in inflamatie.

Toate aceste ate vizeaza fixarea unor criterii pentru umarirea efectului unor scheme terapeutice sau pentru prognosicul buliii.In realitate ,aceste criterii seconfunda cu variabilitatea excesiva a HIV atat din punct d vedere antigenic cat si al

propietatilor biologice.Exista tulpini virulente(rapid/high) sau lente(slow/low) care

difera atat prin productia de virus cat si prin tropism si citopatogenitate.S-a postulatca variabilitatea poate conduce la variante care sa eludeze raspunsul imun atathumoral cat si celular.In acest fel s-ar explica persistenta repliacarii virale in

6



conditiile unui raspuns imun initial riguro.in plus, imunogenitatea redusa aglicoprateinelor envelopei (care conti epitopi critici pentru neutralizarea virusului) ar conditiona evolutia cronica a infectiei si potential contagios al subiectilor infectati,chiar in timpul fazei asimptomatice.

ELEMENTE CHEIE PENTRU INTELEGEREA PAOGENIEI INFECTIEI HIV Virus Celula

Constanta de eliminare a virusului;3,07zileTimpul de injumatatire a virionilor :6 oreDurata medie a infectivitatii: 8 oreDurata minima a unui ciclu replicativ:27ore

Numar cicluri per an:140-300Rata de mutatii:3,4x105/baza/cicluUn antiretraviral eficient coboara viremiain 2-3 zile

Durata medie a vietii(DMV) limfocitelor infectatee:2,2 zile.Doua compartimente distincte inreplicare:Limfocite infectate produciv:99%T1/2=1,2 zile

Limfocite infectate latent:1% T1/2

=10-21zile

DEFINIREA SI CARACTERIZAREA BOLNAVILOR SUPRAVIETUITORIDE LUNGA DURATAEvoluta infectiei HIV este complexa si variabila, depinzand de numerosi factori viralisau ai gazdei.Desi simptomele caraceristice pentru SIDA sau valori ale unor examene

biologice evidentiind imunosupresia severa apar la majoritatea adultilor infectati in primii 10 ani care succed seroconversiei, aproximativ 5 % din seropozitivi ramanclinic si imunologic normali dincolo de acest interval.acesti supravietuitori de lungadurata (longsurvivors) sunt tinta unor investigatii minutioase pentru ca ei pot furnizainformatii pretioase cu consecinte prognostice si terapeutice.Definirea supravietuitorilor de lunga durata se face in raport cu urmatoarele criterii :-infectie HIV serologic demonstrata, mai veche de 7 ani la adulti sau mai veche de 5ani la copii,-numar normal al limfocitelor CD4 pozitive (peste 600/ml),-absenta oricaror simptome,-absenta tratamentului antiretrovial.

La logsurvivori replicarea virala este bine controlata de mecanismele deaparare ale gazdei si in primul rand, de raspunsul imun.Incarcarea virala cuantificata

prin trei parametri distincti este de sute sau mii de ori mai mica lasupravietuitori.Raspunsul imun se caracterizeaza prin activitatea citotoxica alimfocitelor CD8 pozitive precum si prin titrul ridicat al anticorpilor neutralizanti in

plasma.

INCARCAREA VIRALA LA BOLNAVII SIDA CU PROGRESIE NORMALA A BOLII SI LA

SUPRAVIETUITORII DE DURTA7



Incarcarea virala Supravietuitori de durata Bolnavi cu progresienormala

Copii ARN/ml plasmaCopii ADN/106celuleTirtrul HIV/ml plasma

103-104

10-10030

106-107

104-105

1000

Trei posibile explicatii pentru rezistenta prelungita a acestor bolnavi la infectieau fost analizate.-limfocitele lor periferice sunt mai putin susceptibile la HIV.-raspunsul lor imun este mai puternic.-tulpinile virale izolate de la acesti subiecti sunt atenuate sau defective.

In ceea ce privese prima ipoteza, infectia in vitro a limfocitelor provenind de lasupravietuitori a determinat o productie sustinuta de antigen p 24(>10.000 pg antigen

pe ml) mai ales in cazul culturilor depletate de limfocite CD8 pozitive.Deci nu exista o rezistenta la infectia HIV a celulelor CD4, ci limfocitele CD8

au o activitate inhibitorie virala pronuntata.Practic, la bolnavii obisnuiti activitateainhibitorie a limfocitelor CD8 necesita concentratii de peste 106 celule/ml, lasupravietuitori concentratii de 103-105 celulele sunt suficiente.In ceea ce privesteraspunsu imun umoral, subliniem si spectrul larg neutralizant al anticorpilor de lasupravietuitori in raport cu diferite subtipuri dr HIV.

Incercarea de a caracteriza un fenotip atenuat la izolatele virale provenite de lasupravietuitori nu a condus la rezultate certe.de asemenea, nu s-a reusit precizarea

bazei genetice a atenuarii.defecte in gena nef semnalate pentru variantele atenuate alevirusului imunodeficientei simiene(SIV) nu au fost constant gasite in izolatele

provenind de la supravietuitori.Nu este mai putin adevarat ca in unele cazuri de lasupravietuitori nu s-a reusit izolarea de virus ceea ce sugereaza existenta in acestcontext a unor tulpini atenuate.

Un raport interesant publicat in 1992 descrie sase transfuzati cu sange de la unsingur donator care au ramat sanatosi in ciuda a peste 10 ani de urmarire.Donatorul aramas si el sanatos clinic ceea ce sugereaza transmiterea unei variante atenuate.Inorice caz, fenotipul sincitizant non-marofagotrop nu a fost evidentiat lasupravietuitori.

Elemente suplimentare au adus studiul histologic al ganglionilor limfatici de lasupravietuitori.Spre deosebire de subiectii cu infectie progresiva care prezintahiperplazie celulara in ganglioni, hiperemie si liza foliculara la subiectii cuinfectienonprogresiva se constata lipsa activarii limfoide(absenta hiperplazieicentrilor germinativi).Chiar dupa ani de evolutie la nonprogresori (supravietuitori) seconstata absenta depletiei limfocitare si absenta incacarii virale in celulel folicularedendritic.

In concluzie, subiectii supravietuitori au o arhitectura qvasi normala aganglionilor cu formare redusa de centrii germinativi i absenta hiperplaziei celulelor foliculare dendritice.Replicarea virala persistenta poate fi constant pusa in evidenta laei, probabil ca eficienta raspunsului imun conditioneaza evolutia favorabila.

CARACTERISTICI HISTOLOGICE LE GANGLIONILOR LIMFATICI IN SIDA8



caracteristica Supravietuitoi de lungadurata

Bolnavi cu progresienormala

Dimensiunea ganglionilor Centrii germinativi CgMantaua Cg

Liza foliculilor limfaticiHipervascularitateFibroza focalaDepletie limfocitara

NormalaMici sau mediiPrezenta

PrezentaAbsentaAbsentaAbsenta

Hiperplazie neregulataMari,fuzionatiAbsenta

PrezentaPrezentaPrezenta

prezenta

EPIDEMIOLOGIEProiectia cifrelor pentru anul 2000 este de 40 milioane de subiecti infectati

global (5 la 1000 locuitori) cu valori mult mai mari( de 10-20 ori) in arile in curs dedezvoltare(Africa, America Latina, Caraibe, Asia Sud-Est) unde vor fi grupai peste

90% din bolnavi.in plus, 10 milione de copii vor fi orfani, cu unul sau ambii parintidecedati deAIDS, ceea ce impune o estimare responsabila a complicatiilor sociale.Exista mari diferente regionale intre numarul cazurilorraportate si numarulreal.Varta cea mai afectata este cea a perioadei de maxima productivitate aindividului 25-44 ani, iar la femei-varsta feritlitatii.Transmisia verticala este estimataintre 13,5-31% pentru Europa.

Principalele cai de transmitere sunt:sexuala, parenterala siverticala.Probabilitatea infectiei este proportionala cu prevalenta infectiei in tararespectiva si cu nivelul de educatie vizand adoptarea unui comportament preventiv.

Transmiterea sexuala este mai frecventa de la barbat la femeie, contactul analeste mai riscant. De asemenea, afectiuni venerice determinand eroziuni alemucoaselor genitale(sifilis, herpes genital, sancu moale, etc.) cresc semnificativ riscultransmiterii sau achizitiei bolii.Grupele de risc care pot evalua ponderea transmiteriisexuale intr-o populatie sunt; homosexualii, prostituatele, partenerii sexuali ai celor cu alte infectii sexuale transmise si evident, partenerii sexuali ai celor infectati.Transmiterea heterosexuala a determinat extinderea necontrolata a infectieiin multe tari in lipsa unei educatii pertinente si a neaplicarii unor masuri

profilactice(prezarvative, spermicide, etc.).Aceasta cale este dominanta in mediulurban ceea ce a facut ca boala sa fie privita ca o caracteristica nefasta a procesuluiactual de urbanizare.

Transmitere parenterala este posibila prin injectii cu seringi contaminate(inspecial, la cei care se drogheaza folosind produse administrabile intravenos), printransfuzii de sange netriat pentru prezenta infectiei,prin administrarea unor produsedin sange contaminate(ace de seringa, ace de acupunctura, manichiura,etc).

Legat de transmiterea parenterala trebuie discutata riscultransmiteriinosocomiale, iatrogene, ca si riscul imbolnavirii personalului medica sau de ingrijirea bolnavilor AIDA/SIDA.S-a confirmat transmiterea de la un dentist infectat la

pacienti ai acestuia precum si aparitia unor cazuri grupate in mediul spitalicesc in

care conditiile de sterilizare si profesionalismul personalului lasa de dorit.Grupele de risc carcteristice transmiterii parenterale sunt drogatii intravenos,

hemofilicii, politransfuzatii, persoanele cu spitalizari multiple.9



Transmiterea verticala poate survenii sau intra- sau postpartum.riscultrnsmiterii este influentat de stadiul bolii la mama, fiind mai mare in perioada initialasi finala.Alaptarea poate conduce la infectia postnatala, virusul fiind prezent in laptelemamelor infectate.transmiterea verticala survine mai frecvent in tariel in curs dedezvoltare unde intre 25-50%.Anumiti anticorpi prezenti la mama(anti gp 120) par a

avea un rol protector pentru fat.Deasemenea, utilizarea terapiei antiretrovirale lagravidele seropozitive a scazut semnificativ procesul copiilor infectati vertical.DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Consecutiv infectiei, replicarea virala poate fi demonstrata prin: izolareavirusului, evidentierea si dozarea antigenului p24, detectarea unor secvente genomice

prin amplificare genica cu amorse(’’primeri’’) specifici gag sau env.Aparitiaanticorpilor(seroconversia) nu poate fi evidentiata decat dupa 4-8 saptamani, desisunt date care prelungesc aceasta ’’fereastra serologice negativa’’si peste 6-9luni.Infectia in timpul ’’ferestrei’’poate fi probata prin tehnici de hibridare sau

amplificare.Cu alte cuvinte, genomconversia precede seroconversia si evita falsenegativitati inregistrate timpuriu, in cursul ferestrei serologice.Anticorpii aparutiinitial sunt de tip IgM, apoi IgG si au urmatoarea succesiune: anticorpi antigag (anti p24 si p 18) si anticorpi anti-env(anti gp 160, gp 120, gp 41).Sunt discutii asupraordinii de aparitie insa exista variatii in functie de bolnav si sensibilitatea kiturilor folosite.Inainte si dupa seroconversie subiectul este infectat.in fazele finale titrulanticorpilor(anti p 24) scade si antigenul p24 poate fi din nou dozat.

Tehnicile de diagnostic serologic se impart in investigatii detriaj(imunoenzimatice), de confirmare(imunoamprente, radioimunoprecipitare siimunofluorescenta), de diferentiere (HIV ½) si tehnici rapide de diagnostic.

Exista 3 generatii de tehnici de triaj:-generatia 1-a : cu antigen viral nativ obtinut din culturi de limfocite infectate;-generatia a 2-a : cu antigene preparate prin tehnologia ADN recombinat;-generatia a 3-a : cu oligopeptide chimic sintetizate mimand epitopi imunodominanti.

Principal insa, indiferent de antigen, exista 4 tipuri de reactii seroloiceimunoenzimatice folosite:-reactii de tip indirect sau cu conjugat anti IgG uman;-reactii de tip competitiv sau cu conjugat anti HIV-IgG;-reactii de captura care deceleaza clasa IgM de anticorpi; -reactii de tip sandwich

antigenic sau imunometric care determina titrul unor categorii spacifice de anticorpi.Metodele indirecta si de competitie sunt cele mai uzitate si se completeaza

reciproc.Orice proba initial reactiva trebuie retestata in duplicat cu un kit bazat peacelasi sau (mai bine) si pe alt principiu serologic.proba repetat reactiva trebuieconfirmata prin unul din testele susmentionate.Algoritmul recent recomandat deOMS pentru detectia seropozitivitatii difera in functie de scopul urmarit: transfuzii,serosupraveghere(strategia I) sau diagnostic(strategia I sau II).

Doua algoritmuri sunt recomandate pentru testarea prezentei anticorpilor anti HIV:

10



-strategia I pentru hemovigilenta in transfuzii, in transplant sau pentru studiile deserosupraveghere;

-strategia II si III-pentru diagnostic si studii speciale de supraveghere.

Strategia I:transfuzii,transplant,supraveghere Strategia II si III:supraveghere,diagnostic

Tehnicile rapide de triaj se bazeaza pe latexaglutinare sau pe aglutinarea unor particule de aur coloidal care au fost cuplate cu antigene virale.Tehnicile rapide nunecesita echipament de laborator complicat si nici pregatirea specifica a

personalului.Ele pot fi executate in cabinete si ambulatorii de medicina generla sau de pacientii insisi.Reactiile se citesc in 5-10 minute.Reactiile trebuie confirmate cutehnicile mentionate mai sus.

Recomandarile OMS si UNAIDS privind strategia de depistare HIV in functie deobiectivul urmarit si in functie de prevalentainfectiei in populatie

Obiectivul testarii Semne clinice prevalenta Strategia dedepistare

Transfuzii,transplant

Oricare I

Supraveghere >10% I<10% II

Diagnostic Cu semne clinicede infectie HIV

>30% I<30% II

diagnostic Fara semne cliniceale infectiei HIV

>10% II<10% III

In ultimii ani se face publicitate metodelor de triaj serologic care nu se

adreseaza probelor de ser, ci altor produse biologice(saliva,urina,etc), care pot firecoltate prin procedee noninvazive.Rezultatele procedeurilor noninvazive dediagnostic care evidentiaza prezenta anticorpilor in saliva sau in transudatul gingival

11

A1

A1POZITIV A1

NEGATIV

A1

A1POZITIV

A1 NEGATIV

A2

A1+A2POZITIV

A1+A2 NEGATIV

A1+A2POZITIV

A1+A2 NEGATIV

A1+A2INDETERMINAT

A3

Dezvolta pentrudiagnostic



crevicular(”Orasure”) pot atinge specificitatea de 98%, dar sensibilitatea este intre85-90%.

Tehnica Western Blot (sau imunoamprentele) este metoda cea mai utilizata pentru confirmare.Criteriile de pozitivare variaza dupa indicatiile firmei producatoarestipuland, in general, prezenta benzilor env (doua) +gag (una).Probele reactive care

intrunesc criteriile de confirmare in Western Blot sunt etichetate ca indeterminate sireclama urmarirea longitudinala(la intervale de 3-6 luni) a subiectului.Metodelerapide de triaj au o simplitate si robustete ce le fac aplicabile de personal pregatitmodest si in lipsa unor laboratoare scump echipate.Majoritatea testelor rapide continsuspensii microscopice de particule (latex, gelatina, hematii tanate) cuplate cu antigeviral.Anticorpii din serul de testat aglutineaza aceste particule care formeaza undepozit ce poate fi “citit” cu ochiul liber sau la microscop dupa numai 5minute.Exista si tehnici rapie de imunaamprente.Spoturi mici de antigene HIV pehartie de nitroceluloza servesc pentru cuplarea anticorpilor din proba, ulterior

developati prin procedee imunoenzimatice sau cu aur coloidal.TEHNICI DE DETECTIE A VIRUSULUI SI A PRODUSELOR VIRALEMetodele care identifica si cuantifica direct produsele sunt:

-izolarea virusului prin cocultivarea limfocitelor pacientului cu culturi celulare;-dozarea antigenului p24 prin ehnici imunoenzimatice cu sisteme de amplificare;-detectarea ADN proviral in limfocite sau ARN viral plasmatic prin PCR.

Modele de izolare: sunt rezervate laboratoarelor care dispun de nise de biosecuritate clasa III si laboratoare de interdictie.Izolarea virusului poate intarsiacateva saptamani, dar este indispensabila caracterizarii subtipurilor antigenice simarkerilor fenotipici legati de virulenta si sensibilitate la antiretrovirale.

Izolarea virala se face pe culture de limfocite imortalizate prin tratament cuinterleukina 2 si tratate cu anticorpi antiinterferon.Linii celulare cu receptori specifici(CD4) au inceput sa fie tot mai frecvent folosite, uneori susceptibilitatea lor esteamplificata prin aditia unor gene virale-exemplu linia Jurkat-tat.In aceste sisteme seevalueaza proprietatile biologice ale tulpinilor care sunt determinate in prognosticulevolutiei clinice.

Exista in present protocoale standardizate pentru optimizarea sanselor deizolare a HIV prin cocultivarea in vitro a limfocitelor de la bolnav cu limfocite

periferice de la subiecti sanatosi, stimulate 24 de ore inainte de fitohemaglutinina si

IL-2.Parametrii cei mai importanti pentru optimizare sunt raportul limfocite bolnav/limfocite donatori, aditia timpurie a limfocitelor stimulate de la donatori siutilizarea IL-2 naturale.Utilizarea unor linii monocitre indicator poate imbunatatisansele de izolare.

Detectarea antigenemiei p24 se face prin metoda ELISA, care utilizeazaamplificarea sensibilitatii prin sistemul anticorpilor biotinilati.Standardele nationalesau furnizate de laboratoare de referinta pot ajuta la determinari cantitative aleantigenemiei p24 in domeniul picogramelor.Disocierea complexelor antigen p24-anticorpi anti p24, prin tratament acid al serurilor, creste de 5 ori sensibilitatea

metodei si este utila mai ales la sugari.Dozarea Ag p24 serveste si pentrumonitorizarea infectiei in vitro, permitand afirmarea precoce a unei izolari pozitive.Invovo,exisa un raport invers intre nivelul antigenemiei si numarul limfocitelor CD4.

12



Metodele de detectare virala prin amplificare genica (PCR)-Acestea sunttehnici accesibile laboratoarelor de cercetare dar rezultatele obtinute au valoareinestimabila pentru aprecierea variabilitati antigenice a virusului, pentru elucidareaoriginii unor surse infectante, pentru prognosticul bolii si pentru diagnosticul infectieineonatale.

Tehnicile de amplificare genica(PCR) sunt azi frecvent folosite existand seturi de primeri specifici ce fc posibila evitarea falselor pozitivitati. Detectarea ADN proviral sau ARN viral plasmatic se face dupa amplificarea

cu primeri specifici prin PCR, cu tehnici de hibridizare.Tehnica PCR poate detecta pana la nivelul de 10-30bcopii de ADN HIV proviral.Pana recent, amplificarea ADNviral era evidentiata prin compararea benzilor ADN colorate cu bromura de etidiuintre proba si controale pozitive.Sensibilitatea si specificitatea cresc daca evidentierease face prin hibridizare cu sonde specifice.Mai multe strategii pentru detectarea

produsului amplificat sunt propuse de diferite truse comerciale, cae cuantifica ADN

proviral:-sonde marcate cu markeri reci;-metode de detectare colorimetrica sau prin chemiluminiscenta;-microtitrarea in placi cu 96 godeuri.

Interpretarea ractiilor PCR-pozitive este validata de satisfacerea unor criteriistricte.Daca se utilizeaza un singur set de primeri, fiecare proba trebuie testata induplicat.Numai probele reactive repetate sunt considerate pozitive; cele cu un singur rezultat pozitiv sunt indeterminate si retestate.Utilizarea a doua perechi de primeri,selectia riguroasa a primerilor si evitarea posibilitatii de contaminare intre probe, suntrecomandari care cresc specificitatea rezultatelor.

Amplificarea genică după reverstranscriere ( Rt-PCR) este metoda pentrudetectarea ARN-HIV in plasmă şi ilustrează direct, infectivitatea probelor

pozitive.Datorită instabilităti ARN şi ineficienţei reverstranscrierii, această metodăeste mult mai puţin sensibilă.

PCR este o tehnică superioară izolării virale, atât ca sensibilitate cât si ca promptitudine. De asemenea, tehnica PCR este mai puţin costisitoare si mai putinlaborioasă.Sunt însă pericole sau dezavantaje ale PCR care nu trebuieignorate.Rezultate fals pozitive provin din contaminarea între probe, datorită lipseiexperienta a celor ce execută reacţia. Sensibilitatea extremă a PCR face aceasta

metodă de diagnostic indispensabilă în detectia infectiei înainte de seroconversie, indetectia transmisiei materno-fetale a virusului şi în evaluarea răspunsului la terapiaantiretrovirala şi monitorizarea.încărcării virale.

Datele asupra intervalului de fereastra serologica, adica de de lipsa aanticorpilor între momentul infecţiei şi seroconversiei sunt controversate. Sunt lucrăricare afirma o durata de până la 4 luni, în timp ce altele reduc intervalul la 2-3săptămani.Trebuie retinut că până la un sfert din cei cu infectie acuta dezvoltă tardivseroconverisia, după 4-6 saptamâni. Acest element trebuie luat în considerare înhemovigilenţă, in recrutarea donatorilor, în special în ţările cu endemie ridicată.

Incărcarea virală. Evoluează tipic, astfel în infecţia acută: 104 copii ADN proviral per milion limfocite în prima. săpptămână; 102 copii ADN în următoarelesaptamâni; 104-106 copii .în stadiul SIDA (în concordanta inversa cu numărul

13



liinfocitelor CD4). Evaluarea cantitativă a încarcării virale se face prin PCR, in careexista standarde interne a1e reactiei,constand in probe cu diferite concentrattii deADN proviraI. Trebuie retinut ca desi: ARNm genomic viral este prezent în plasmăîn toate stadliileinfecţiei,raportul ARNm/ADN proviral se modifică astfel: in infectiaacuta sub 10 la 1; în. Stadilul final de SIDA peste 1000 la 1.

Există cel puţin patru strategii deosebite pentru determinarea nivelului ARN-HIV:-PCR competitiv cantitativă (PCR-QC)-cea mai folosită;-NASBA (nucleic acid sequence-based amplification);-tehnica de amplificare a semnalului ANmificat(b-DNA);-tehnici in microplăci de titrare(Amplicor).

Metoda PCR-QC implică desfăşurarea simultană a mai muJtor reacţii PCR pornind de la amestecuri care conţin o cantitate necunoscută a ţintei (ARN-HIV careurmează a fi cuantificat) şi cantităţi definite din ceea ce se numeşte standard intern.

Standardul intern serveşte ca martor şi etalon de referinţă, având o secvenţăcvasiidentică cu a tintei. NASBA implică izolarea acidului nucIeic prin liza celulelor, legarea lui de

particule de silicon şi amplificarea izotermica cu următoarele enzime:reverstranscriptaza, RN-aza H şi ARN polimeraza fagului T7. Şi aici se includ treinivele de calibrare ale unui standard intern. Rezultatele variaza între replicate înlimitele a 0,5 log pe un palier de 5 ordine de mărime.

b-DNA este o tehnică de hibridizare în care detecţia se face nonizotopicdatorita prezenţei unor markeri de amplificare a semnalului pe ADN ţintă.Moleculele ADN de amplificare sunt ramificate pentru că sunt marcate cu mai multemolecule de enzimă. Trusele actuale bazate pe tehnica b-DNA sunt mai puţinsensibile decât tehnicile PCR, având pragul de detecţie la 10.000 copii ARN/ml şi cuvalori lineare până în domeniul de 106 copii ARN/ml.

Tehnica Amplicor se bazeaza pe stabilirea unei curbe standard pentru diluţiilecontrolului intern şi pe utilizarea primerilor biotinilaţi.Proba amplificată (amplicor)

prin PCR este adaugată în godeurile unei microplăci în care ampliconii biotinilaţi seleagă de sonde complementare produse fie de standardul intern, fie de ARN ţintă. Unconjugat peroxidaza/avidină dă în final un semnal colorat pentru rezultatele pozitive.Sensibilitatea tehnicii este de 200 copii ARN/ml cu valori lineare până la 2 x 106

copii/ml.TEHNICI DE EVALUARE A DIVERSITATII IZOLATELOR VIRALE

Date sumare privind metodele de comparare a secvenţelor nucleotidice.Toate metodele utilizate îşi propun două scopuri:- estimarea distanţelor de împerechere între secvenţe şi- deducţia reacţiilor filogenetice.

Analiza secvenţelor nucleotidice este un instrument indispensabil pentrustabilirea înrudirii între diferitele tipuri virale şi pentru epidemiologia moleculară careobiectivizează filiatia cazurilor. Totuşi această metodă sau acest ansamblu de metode

are limite de confidenţă determinate, în primul rând, de lipsa de fidelitate atranscrierii virusurilor ARN ca şi de rata relativ ridicată a mutaţiilor care survin încursul persistenţei infecţiei.

14



În plus, trebuie subliniată de la început lipsa de consistenţă a cunoştinţelor noastre în privinţa relaţiilor între secvenţa de aminoacizi a proteinelor virale şifuncţionalitatea lor.

Un exemplu interesant de comentat este localizarea mutaţiilor care conduc laapariţia tulpinilor rezistente la antiretrovirale. În tabelul de mai jos sunt sintetizate

mutaţiile cunoscute, implicarea lor în.rezistenţa încrucişată precum şi evenimentulgenomic în urma căruia a apărut substituţia aminoacidului.

BAZA MOLECULARA A REZISTENTEI LA UNELE MEDICAMENTE ANTIRETROVIRALE

Medicamentul Aminoacidnatural

Aminoacidmutant

Pozitia ingena RT

Reducereasensibilitatii

Rezistentaincrucisata

AZT-Retrovir Met Leu 41

30-150Asp Asn 67Lys Arg 70Thr Tyr/Phe 215 ddC;ddILys Glu 219

ddC-Hivid-Zalcitabine

Lys Arg 65 12 eTC;ddIThr Asp 69 5Leu Val 74 15 ddIGlu Met 151 150 AZTMet Val/Ile 184 3TC

ddI-didanosine Lys Arg 65Leu Val 74 ddCMet Val/Ile 184 3TC

D4T-stavudine

Ile Thr 50 30Val Thr 75 7

3TC-epivir met Val/Ile 184 1000 ddC;ddIUtilizarea în clinica a nucleozidelor inhibitorii ale reverstranscriptazei a ca şi a

inhibitorilor de protează virala a demonstrat încetinirea evoluţiei SIDA la bolnavii instadiii puţin avansate dar, mai cu seama reducerea importantă a transmisiei

maternofetale.Noi combinaţii terapeutice sunt încercate în prezent, combinaţii care promit o mai accentuată şi durabila supresie a replicarii virale.Regulile "de aur" care pot fi formulate în limitele experienţei recente sunt:-terapia infecţiei HIV nu se începe cu un singur medicament antiretroviral ci numaicu combinaţii de două sau trei droguri,-alegerea combinaţiei de antiretrovirale trebuie să urmărească reducerea încărariivirale(număr de copii ARN/HIV) sub nivelul de detecţie al tehnicilor actuale;-terapia se iniţiază timpuriu utilizând criteriile accesibile pentru aprecierea evoluţiei

bolnavului.

Multe criterii propuse implun iniţierea tratamentului chiar înainte ca bolnavulsă devina simptomatic.De exemplu, scăderea limfocitelor CD4+ sub 500 sau

15



creşterea încrcării virale peste 10 000 copii ARN/HIV/ml sunt praguri critice înopinia majoritaţii autorilor.

Încărcarea virală este markerul cel mai sensibil şi trei tehnici alternative ausensibilitate apropiată: amplificarea genică (PCR); amplificarea unor secvente ţintă(NASBA) şi hibridizarea cu ADN multiplu marcat (branched chain DNA).

Incărcarea virală, trebuie verificată periodic pentru că ea semnalează aparitiamutantelor rezistente la antivirale şi impune modificarea combinaţiei tetapeutice.Date recente prezentate la Conferinţa asupra SIDA de la Vancouver, Canada,sistematizează trei modalităţi de emergenţă a rezistenţei:- instalare rapidă, în săptămâni-luni, cu mutante extrem de rezistente;- instalare moderat rapidă, în luni, cu mutante înalt rezistente;- instalare treptată, în ani, cu mutante relativ susceptibile.

Organismul infectat cu HIV este sediul unei competitii aspre intre rata inaltă dereplicare a virusului şi numărul mare de limfocite CD4+ produse de organism pentru

a compensa celulele pierdute.S-a calculat că zilnic se produc 10,3 miliarde de virionifiecare cu o semiviata în jur de 6 ore în limfociteIe activate.Ca raspuns organosmul produce 200 miliarde limfocite care sunt distruse zilnic(aproximativ 5% din numarultotal din organism). Este clar că o aslfel de pierdere nu poate fi compensata multtimp,iar strategia terapiei antivirale îşi propune tocmai creşterea intervalului,desupravieţuire.EVALUAREA RASPUNSULUT LA ANTIRETROVlRALE

Evaluarea raspunsului la antiretrovirale se face prin determinarea nmăruluilimfocitelor CD4, prin evaluarea secventială a antigenemiei p24 sau prin PCR cantitativ.Ultima tehnică oferă şi posibilitatea secvenţierii genomului viral înregiunea care concentrează substituţiile de baze ce determină aparitia mutantelor rezistente la medicament.

În concluzie, noile tehnici de diagnostic prin identificare genomică aducinformatii indispensabile în prezent, când infecţia HIV poate fi controlată prinantiretrovirale şi în viitor, când probabil vaccinarea anti HIV va fi larg raspândită, iar răspunsul in anticorpi nu va echivala neapărat cu infectia.PROFILAXIE ŞI CONTROL

Plasticitatea tulpinilor HIV, modificarea lor continuă sub acţiunea raspunsuluiimun al gazdei explică dificultătile întâmpinate în elaborarea unor vaccinuri

eficiente.Variabilitatea cea mai pronuntată o înregistrează gena env şi, în ciuda unor incercari repetate testarea ca vaccinuri a glicoproteinelor anvelopei virale (chiar

porţiunile conservate, stabile) gp 160 sau gp 120, a condus la rezultate sub aşteptări( vezi tabelul de mai jos).In această situaţie, testarea unor medicamente care săinhibe, să inactiveze sau să interfere anumite etape ale ciclului replicativ viral ramânesingura sperantă pentru viitorul imediat.

VACCINURI ADMINISTRATE IN PREVENIREA SIDAMod de administrare antigenul autorul

Vaccinuri ca vaccinuri

Vaccinuri ca primeri

Gp 120Gp 160Gp 160

GenetechMicroGene SysR.Redfield ,1991

16



Vaccinuri terapeutice Virus intreg omoratAg p24

J.Salk,1991MicroGene Sys

TERAPIA ANTIRETROVIRALATratamentul antiretroviral ocupă locul central în terapia infecţiei HIV, alături

de tratamentele imunonomodulatoare şi terapia infecţiilor şi .neopIaziilor

oportuniste.La ora actuală se,.află in diferite faze, experimentale sau în utilizare inclinică mai multe medicamente antiretrovirale.În functie de etapa, din ciclul replicatival HIV in care acţioneaza aceste medicamente pot fi sistematizate,după cum urmeaza:-molecule de tipul CD4 recombinant solubil: acţionează în etapa de adsorbtie avirusului, pe suprafaţa celulei ţintă, inhibând competitiv interacţiunea gIicoproteineivirale de suprafaţă gpl20 cu receptorul celular specific CD4;-analogii nucleozidici (zidovudina, zalcitabina, didanozina):acţioneaza în etaparetrotranscrierii genomului viral,inhibând activitatea reverstranscriptazei yirale şielongatia genomului proviral;

-unii derivaţi benzodiazepinici (TlBO): acţionează de asemenea în etaparetrotrascrierii genomului viral, inhibând activitatea reverstranscriptazei;-inhibitorii genelor reglatoare virale: actioneaza la nivel transcriptonal şi

postranscripţional alterand activitatea genelor virale care controlează replicarea (estevizată în special gena tat);-inhibitorii de proteaze virale: actioneaza la nivel posttraducere,inhibind proteazavirală şi formarea proteinelor şi glicoproteinelor mature;-interferonii: actioneaza în fazele finale ale ciclului de viată al HIV, inhibândînmugurirea particuleior viraIe progene la suprafaţa celulei gazda. Interteronul-alfaeste, de asemenea, un agent antitumoral valoros în sarcomul Kaposi şi prezintaactiune antiretroviraIa sinergica în asociere cu analogii nucleozidici.

Lista parcursă,departe de a fi completa, indică varietatea opţiunilor fură a lua încalcul şi costul medicaţiei care este de loc neglijabil.

Analogii nucleozidici . Analogii nucleozidici sunt compuşi aparţinând claseidideoxinucleozidelor, substante chimice formate dintr-o bază azotată şi unrest,glucidic al cărui grupare hidroxil din poziţia 3' a fost înlocuita cu un altsubstituent care nu permite participarea acestei structuri la legături fosfodisterice.Prototipul aceste clase de substanţe este zidovudina (sinonime: AZT, azidotimidina,retrovirul) în care gruparea OH din poziţia 3' a timidinei este înlocuită cu o grupareazido (-N3). Alti analogi nucleozidici conţin în locul gruparii OH din poziţia 3' unatom de hidrogen (dideoxicitidina, didanozina). Acesti compuşi prezintă în vitroactivitate inhibitorie puternică asupra replicării HIV iar pentru unii dintre ei s-auobservat efecte benefice dupa administrare la pacienţi cu infecţie HIV.

În celulele umane, analogii nucleozidici sunt fosforilaţi de enzimele celulare cuformarea unor intermediari activi 5' -trifosforilati. Activarea prin fosforilare esterealizată de enzime diferite pentru fiecare dintre compuşii acestei clase, ceea ceexplică diferenţele observate între aceşti compuşi în ceea ce priveşte activitateaanitretrovirală şi toxicitatea. De asemenea, vitezele de fosforilare sunt diferite la

specii diferite, deci observaţiile asupra activităţii acestor substanţe la o gazdăexperimentala nu pot fi extrapolate totdeauna la om. .

17



Dideoxinucleozidele trifosforilate au efect inhibitor asupra reverstranscriptazeiHIV. Mecanismele care stau la baza acestei activitati sunt:- blocarea elongaţiei lanţului ADN rezultat prin retrotranscriere, datoritaimposibilitaţii pozitiei 3' a dideoxinucleozidelor de a participa la legaturifosfodiesterice cu alte nucleozide;

-competitia cu nucleozidele fiziologice la nivelul situsurilor de legare alereverstranscriptazei.Selectivitatea actiunii dideoxinucleozidelor asupra reverstranscriptazei se

datorează faptului că enzima virală, spre deosebire de ADN polimeraza alfa acelulelor gazdei, are afinitate mai mare pentru aceste molecule decât pentrunucleozidele fiziologice. Pe de alta parte, ADN polimeraza gama (mitocondrială) acelulelor gazdei este mai sensibila la actiunea inhibitorie a dideoxinucleozidelor, ceeace explică efectele toxice ale acestor substanţe.

Dilema cu care suntem confruntaţi în faţa pletorei de noi compuşi anti HIV

este: monoterapie versus politerapie. Experienţa clinică îndelungata cu AZT înmonoterapie a aratat ca, în ciuda efectului imediat favorabil, beneficiul pe termenlung este limitat.Iniţierea timpurie a monoterapiei cu AZT întarzie progresia cătreSIDA, dar timpul global de supravietuire al bolnavilor nu este afectat. Rezistenţatulpinilor virale la AZT se dezvoltă rapid., fiind determinata de mutaţii punctiformeîn gena pol. Experienţa, deocamdată limitată, cu diferite combinaţii de antiretroviralea arătat superioritatea acestei strategii:- combinatiile întărzie apariţia mutantelor rezistente;- rezistenta în raport cu fiecare drog este determinata de mutaţii în poziţii diferite;- combinaţiile permit creşterea nivelului plasmatic al medicamentelor, încât şitulpinile rezisterte pot fi inhibate;- asocierea, de la început, a analogilor nuc1eozidici cu antiretroviralelenonnucleozidice sau cu inhibitorii de proteaze virale (politerapia divergentă)constituie garanţia beneficiului terapeutic maxim.

Combinaţiile recomandate sunt 3TC si AZT sau ddC şi AZT .Monitorizareatratamentului trebuie facută în raport cu numarul celulelor CD4, cu nivelul încărcăriivirale (eventual, detecţia variantelor mutante posibil de facut cu kituri disponi.bilecomercial), cu amploarea reacţiilor adverse.

INDICATII PRIVIND TERAPIA ANTIRETROVIRALA bolnavii Numar

CD4asimptomatici simptomatici

CD4stabil

CD4 scazut CD4 stabil CD4 scazut

Netratati <300 fara Fara sauAZT+3TC

AZT+ddC Politerapiedivergenta

Pe AZT <300 Combinatii cu ddI sau ddC+ inhibitori de proteaze

Nu tolereazaAZT

<300<50

ddI sau ddC+/- inhibitori de proteaze fara terapie

Tulpini AZT <300 Mareste doza AZT sau treci pe ddI sau ddC18



Tratamentul infectiei acute cu HIVIn ciuda unor păreri anterioare rezultate din studiul Concorde exista azi opinia

că infectia primara HIV(IPH) cu sau fara simptomatologie “mononucleoza-like"trebuie tratata. Argumentele pent:ru această decizie sunt:-in IPH sistemul imun este încă intact;-holnavii cu IPH simptomatic au un prognostic sever pe termen lung;-populaţia virală în IPH este încă omogenă şi susceptibi1ă răspunsului imun;-sistemul limfoid susţine o replicare virală activă iar antiviralele limitează capacitateade variaţie a virusului.

Realizând o încetinire a replicarii virale, terapia timpurie îşi propunetransformarea bolnavilor în subiecti cu progresie lentă către SIDA sau în

nonprogresori.Conduita adoptată ,în prezent este terapia combinata cu medicamente careinhibă replicarea virala acţionând prin mecanisme diverse (politerapia divergenta).Durata tratamentului este de cel puţin un an de la infecţie.

Modularea sintezei citokinelor. Diferite intervenţii terapeurice fondate peefectul citokinelor asupra replicarii virale au fost preconizate în infecpa HIV.Menţinerea bolnavilor în stadiul asimptomatic depinde de prevalenţa citokinelor detip I: IL 2, IFN gama, IL 12 (inductor de THl). Citokinele deficitare pot fiadministrate ca proteine recombinante sau prin terapie genică. Ultima alternativă,inca in stadiu experimental, s-a dovedit eficientă. Prin transformarea celulelor infectate cu un vector viral care aduce în celulă gene ce codifică IFN gama, beta sautau (IFN tau este un tip nou de IFN apropiat de IFN Iimfocitar alfa) se mentine unrăspuns imun eficient.

Logic, droguri care inhiba citokinele de tip II (citokinele proinflamatorii: ILl,TNF alfa, IL 10), pot avea de asemenea, efect benefic. Intre acestea cităm: inhibitoriide TNF alfa-pentoxifilina, thalidomida şi inhibitorii de TNF alfaconvertază.Ciclosporinele sau alte medicamente imunosupresoare, (corticoizii,methotrexatul, cyclophosphamida) pot corija activarea sistemului imunitar care a fostrepetat confirmată in SIDA şi care poate scoate din latentă provirusul

HIV.Administrarea acestor medicamente trebuie restrânsă la faza asimptomatita iar controlul acpunilor adverse atent supravegheat.

Sarcomul Kaposi (SK) în SIDA este caracterizat de proliferarea unor celulefuziforme (spindle) din endoteliul vascular, de angiogeneză, edem şi infiltratinflamator. Leziuni similare se produc la şoarecii nuzi prin injectarea de TNF alfa sauIL 1. În plus, secreţia autocrină a celulelor Kaposi constând în factori de creştere

pentru fibroblaşti închide cercul vicios al intervenţiei citokinelor in patogenia SK.Tratamentul cu IFN alfa este azi bine stabilit în SK. In viitor, adăugarea unor droguriimunomodulatorii care să blocheze TNF alfa sau IL 1 precum şi blocarea specifică a

unor gene reglatorii ale HIV (gena tat care codifică proteine ce mimează fibronectinasau vitronectina) vor îmbogati arsenalul terapeutic.

19



Tratamentul cu inteiferon nu este limitat numai la condiţii particulare asociateSIDA (sarcom Kaposi sau AIDS dementia complex). Interferonul poate fi asociatanalogilor nucleozidici sau ca imunomodulatbr. Administrarea de lungă durată estegrevată de efecte adverse.

Inhibitorii de protează virală. Procesul replicativ complex al HIV conduce la

sinteza unor precursori de proteine virale (structurale şi reglatorii) care devin activinumai după clivare la situri specifice. Enzima implicată in aceasta etapa este oaspartilprotează homodimerică Peste 15 compuşi care inhibă această enzimă suntcunoscuţi. Substanţa cu "dosarul” complet este compusul produs de Roche:Saquinavir sau Invirase.Capacitatea sa de a restaura markerii imuonologici ai

bolnavilor a fost demonstrată in studii clinice de faza II. Invirasa este bine tolerată,dar greu absorbabilă. Alţi inhibitori au fost propuşi de companii precum Merck,Abbott etc.

Din nefericire HN poate dezvolta mutante rezistente la inhibitorii de protează,

adesea mutante polirezistente. Opţiunea majoritară consta în asocierea inhibitorilor de pretează la alte antivirale.Indinavir (Crixivan, Merck) este un alt inhibitor de protează HIV aplicat din

1993 la peste 1000 bolnavi. El reduce încărcarea virala şi creşte numărul de CD4după 6 luni de tratament.Efecte adverse există (hiperbilirubinemie, litiaza renala) dar

pot fi corectate relativ uşor.Putine certitudini există în tratamentul infectiei HIV.Terapia combinata

timpurie este un concept atrăgător. Terapia agresivă a infectiei la mame scadesemnificativ riscul transmiterii materno-fetale. Zidovudina este indispensabila chiar la pacientii asimptomatici al caror număr de celule CD4 scade sub 500/ml.Politerapiaeste metoda de electie la bolnavii sub AZT care dezvoltă SIDA prezumănd că existao progresie a bolii. Adaugarea zalcitabinei sau 3TC la AZT este de preferatconversiei către alţi. analogi. Durata şi calitatea vietii bolnavilor sunt ameliorate şi detratamentul infecţiilor oportuniste, de dietă si de micile îngrijri curente.CONCLUZII

Incidenţa AIDS/SIDA este în continuă creştere iar complexitatea aspectelor pandemice depăşeşte cadrul epidemiologic şi medical cuprinzând aspecte psiho-sociale (legate de teama achiziţiei infectiei şi de problematica integrării sau excluderiicelor fectaţi, asimptomatici); aspecte economice şi chiar aspecte demografice.

Necesitatea profilaxiei primare şi a educaţiei preventive în populatia generală trebuie,în primul rand subliniată. Necesitatea profilaxiei secundare (a manifestărilor clinice şicomplicaţiilor) la cei infectali este o prioritate medicală a problemei.

Cunoaşterea amănunţită a ciclului replicativ viral, a interrelaţiilor cu alteinfectii( mai ales virale) concomitente şi a patogeniei bolii a schimbat complet opticacelor angajaţi in terapia infecţlei HIV. Problema nu mai este prevenireacomplicatiilor bolii ci aplicarea si optimizarea posologiei medicamentelor antiretrovirale. SIDA este astăzi o boala tratabila după cum ramane o prioritate a

profilaxiei.

Bibliografie selectiva:Concorde Coordinaring Commitlee, Lancet 1994,343, 871-881.

20



FAUCI AS., Rost factors and the pathogenesis of HIV induced disease, Nature,1996,384,529.MELLORS JW. et al. Prognosis in HIV·1 infection predicted by the quantity of virusin plasma. Science, 1996,272.1167.

(II.) VIRUSURI HEPATITICE CU TRANSMITERE ENTERALA

Hepatitele sunt boli inflamatorii ale ficatului cu etiologie infectioasa saunoninfectioasa. Hepatitele virale sunt determinate de mai multe virusuri: in primulrand, virusurile cu tropism preferential pentru hepatocit: virusul hepatitei A, B, C,D(delta), E, G, etc; in al doilea rand, virusurile care afecteaza si ficatul in cadrul uneisimptomatologii complexe (virusuri facultative hepatotrope): herpesvirusuri,flavivirusuri, togavirusuri, enterovirusuri.

Hepatitele de cauze noninfectioase sunt discutate frecvent in diagnosticuldiferential al hepatitelor virale: hepatitele postmedicamentoase, toxice, prinobstructive biliara, etc.

Virusul hepatitei A si virusul hepatitei E se transmit enteral. Un nou agentdenumit virusul hepatitei F, cu transmitere enterala, a fost izolat in India in1994.Acesta este un virus ADN cu genom dublu spirala de numai 20 kpb cudiametrul particulelor de 27-34 nm.In Asia SE, peste 60% din hepatitele sporadiceenterale sunt datorate VHF.

În 1942, McCallum diferenţiază hepatitele virale acute in hepatite A (cutransmitere digestivă) şi B (cu transmitere parenterală, "prin ser homolog"). În 1945 – 1950 Stefan S. Nicolae şi NicolaeCajal, printr-un studiu extensiv histopatologic şiclinic, ajung la concluzia că hepatitele virale nu sunt produse doar de două virusuri cide mai multe tipuri impunând pe plan international conceptul plurietiologieihepatitelor virale, larg argumentat în prezent.Un progres major l-a constituit studiullui Krugman, pe voluntari umani, care a izolat două tulpini MS 1 (hepatita A) şi MS 2(hepatita B) complet diferite antigenic şi ca proprităţi. În 1963, Baruch Blumbergdescoperă antigenul Australia (mai, târziu,'AgHBs) şi implicaţiile portajului cronic alinfecţiei cronice cu virusul hepatitei B, primind, impreună cu Gajdusek, premiul

Nobel pentru conceptul persistenţei virale ca element etiologic in multe afecţiuni.

Retrospectiv putem nota 3 etape in studiul hepatitelor transmise parenteral.Prima etapă desfasurată in anii 70 a precizat metode imunologice de diferentiere intrehepatiteleA si B. A doua eiapă, finalizată in 1989, a condus la identificarea virusuluihepatitei C ca principal agent al hepatitelor posttransfuzionale non A nonB. HepatitaC va constitui în viitorul apropiat una din cele mai răspandite boli infecţioase. Seestimeaia că aproximativ 4'milioane de americani (1,8% din populatie)au contractat

boala în ultimii 30 ani Infectia VHC, frecvent cronică şi incurabilă va deveni de 4 orimai frecventă ca infecţia HIV.

Incepând cu 1995 s-a impusc onceptul hepatitelor nonA nonE pentru că în

aproximativ 20% din hepatitele parentera1enici unui din agenţii A - E nu putea fievidenţiat Mai multe virusuri sunt în prezent integrate în acest grup, virusul hepatiteiG (tot flavivirus ca şi VHC) fiind cel mai recent descoperit. Retrospectiv s-a constatat

21



ca până la 40% din"produsele derivate din sange, inclusiv imunogobuline pentruadrninistrare intravenoaseă, erau contaminatecu VHG.

A!ături de VHG,intre hepatitele nonA nonE trebuie notate variantele din ce ince mai frecvente, ale VHB cu mutaţii în genele S sau X. Mutatii în epitopul mqajor alAgHBs au, fost detectate la nou născuţii cu hepatită, achiziţionata perinatal care au

primit vaccin anti VHB si la bolnavii cu transplant de ficat trataţi cu anticorpimonoclonali anti AgHBs. Mutatii in gena X au fost, de asemenea găsite în cazuri dehepatite cronice, cu AgHBs negativ (la dializaţi şi politransfuzaţi).

(II.A.) VIRUSUL HEPATITEI A: De retinut: Hepatita A(infectioasa sau alimentara) este determinata de

enterovirusul 72. Este o boala blanda, cu un procentaj ridicat (90%) de formeinaparente, care nu se cronicizeaza. Formele severe ating mai ales adultii.

Profilaxia cu imunoglobuline standard administrate intramuscular este foarte

eficienta.Clasificare:Enterovirusul tip 72 sau agentul hepatitei A (VHA) are toate caracteristicile

picornavirusurilor. Virusul este termostabil ( o ora la 600 C, 3 luni la 250 C, indefinitla 40 C), rezistent la pH acid si detergenti. Transmiterea alimentara este favorizata deexcretia virusului in fecale timp de 2-6 saptamani dupa contactul infectant, deconditiile igienice precare si de marea stabilitate a infectivitatii VHA in mediu. Inciuda concentratiei mici a virusului in scaun, nr. persoanelor contaminate in anturajul

bolnavului este mare desi numai 1-3% dintre ele fac o infectie simptomatica.VHA este clasificat recent ca un gen aparte-heparnavirus- din familia

Picornaviridae. Aspectul virionilor este sferic cu o capsida cu simetrie icosaedrica.Diametrul particulei virale este 28 nm iar genomul are 7,48 Kb. Fiecare capsomer (sunt 32 de capsomere per virion) contine 4 polipeptide rezultate din clivarea unui

precursor. Aceste polipeptide contin determinantii antigenici pt. inductia anticorpilor protectori importanti pentru diagnostic si pentru vaccinare. VHA nu prezintaserotipuri distincte; de asemenea, nu exista reactii incrucisate cu alte virusurihepatitice.

Hepatita A este endemica in toata lumea dar apare mult mai frecvent si la ovarsta mai timpurie in regiunile cu igiene precara si nivel socio-economic scazut.

Virusul hepatitei A se transmite in primul rand pe cale fecal-orala. Diseminareaepidemica este favorizata de contactul cu persoanele infectate sau de ingestia apei si aalimntelor contaminate(v. Epidemia din Sebes-Alba 1994,cu cateva mii de cazuri).Nusunt rare epidemiile in comunitati supraaglomerate: inchisori, orfelinate, institutii

pentru ingrijirea retardatilor etc.Teoretic, VHA poate fi transmis si prin sange dar rar pentru ca durata viremiei

este scurta, sub 3 saptamani. VHA nu se transmite placentar. Insectele (gandaci,muste) pot transmite virusul de la fecalele contaminate la alimente.Clinica:

Incubatia in hepatita A este in medie 25 zile (intre 15-50 zile).Simptomatologia este moderata: pierderea apetitului, greata, oboseala, icter. Cu cat

pacientul este mai tanar simptomatologia este mai putin severa si se remite mai rapid22



(in 2-4 saptamani). Totusi, in jur de 1% din cazuri evolueaza cu hepatite fulminantecaracterizate de deteriorarea rapida a starii generale, stare comatoasa, icter teros.Decesul survine in primele 10 zile de la debut iar autopsia releva necroza hepatocitaraextinsa.

VHA determina o hepatita blanda. Dupa o saptamana de prodrome (anorexie,

voma, tulburari digestive, febra), debutul este marcat de urina hipercroma, icter sidecolorarea scaunului. Semnele de laborator constau in cresterea transaminazelor, a proteinelor de faza acuta (proteina A reactiva, beta 2 microglobulina, IgG) si scadereaindicatorlior coagularii. Cresterea fosfatazei alcalinei insoteste cazurile de icter intenssi colestaza accentuata, elemente intalnite la bolnavii internati tardiv. Formele cliniceinaparente sunt frecvente (peste 90% la copii).

Cateva elemente importante au fost precizate consecutiv aplicarii mijloacelor serologice de diagnostic specific:

- Scaderea incidentei hepatitei A in urma ameliorarii conditiilor de igiena;

- Infectie timpurie in tarile in curs de dezvoltare;

- Evolutie mai severa a infectiei la adoloescenti si adulti;

- Atenuarea intervalelor epidemice si a sezonalitatii bolii (varfuri de prevalenttoamna) ;

- Disparitia bolii din colectivitati izolate cu standard igienic bun(tarilescandinave).

Sursele de achizitie a infectiei raman apa, alimentele contaminate si turismul inzone endemice referitor la ultimul aspect semanaland formele severe care survin laadultii infectati in urma calatoriilor in zone endemice si incidenta relativ ridicata ahepatitelor fulminante. Copiii prescolari traind in colectivitai agglomerate, custandarde sanitare precare, se infecteaza timpuriu cu toate ca, la aceasta varsta,formele inaparente sunt foarte frecvente.Diagnostic de laborator:

Evidentierea anticorpilor anti VHA de tip IgM este testul patognomonic pentruinfectia recenta. Anticorpii apar la 2-3 saptamani de la infectia alimentara( maidevreme in cazul inocularii masive) si persista 1-4 luni. Infectia veche este notificatain urma evidentierii anti VHA de tip IgG care persista ani de zile. VHA poate fi izolatdin scaun pe unele culturi de celule umane. Izolarea virusului sau vizualizarea lui prinimunoelectronomicroscopie este apanajul cercetarii.

Antigenele VHA (si, in fapt, virusul infectant) este present in scaun 2saptamani inainte si una dupa debutul simptomelor. Virusul este extrem de stabil lacaldura, mai ales in suspensii bogate in materii organice care atenueaza capacitateade inactivare a multor dezinfectanti(clor, ozon etc.).Profilaxie:

Masurile de igiena personala si alimentara sunt eficeiente pentru scaderea

incidentei bolii. Desi se afirma ca boala poate fi ingrijita si in afara izolarii in spitale,frecventa contaminarii intrafamiliale este importanta ( rata de atac peste 20-50%).

23



Multe din epidemiile recente se leaga de consumul molustelor din apelemarine, riverane marilor porturi. Molustele filtreaza mari cantitati de apa pentru hranasi acumuleaza virusuri si bacterii.

Imunizarea pasiva cu imunoglobuline administarate intramuscular asigura oremarcabila protectie (peste 3 luni) contactilor din focarele epidemice sau turistiloe

catre zonele endemice. Dozele folosite sunt extrem de mici: 0,02 ml/KC. Un numar de vaccinuri, inactivate si atenuate au fost propuse fara a intra insa in practicacurrenta. In SUA sunt avizate 2 vaccinuri inactivate cu formol, preparate din VHAcultivat pe celule diploide umane. Pentru Romania vaccinarea impotriva hepatitei Anu este necesara. Studiile noastre au arata ca sub 10 ani peste 30% din copii au trecutdeja prin boala iar peste 30-40 de ani, practic, 100% din populatie a facut infectia inmajoritatea cazurilor clinic inaparenta.

Vaccinarea este indicata pentru subiectii ce urmeaza a lucra in zone endemice.Determinarea nivelului anticorpilor anti VHA a fost standardizata exprimand

concentratia lor in miliunitati inernationale(mIU/ml). Nivele > de 20 mIU/ml postvaccinare sunt considerate protectoare de aceea trusele de detectie pentru antiVHA contin un calibrator standard pentru compararea concentratiei anticorpilor la

bolnavi.(II. B.) VIRUSUL HEPATITEI E

Virusul hepatitei E a fost implicat in etiologia unor hepatite non A non Btransmise pe cale fecal-orala. Agentul etiologic are un genom ARNss similar calicivirusurilor. Este labil la stocaj (rezista numai 4 zile la 4 0C) si nu poate fi

propagat in culturi de celule. Hepatita E evolueaza sever la gravide si contribuie lamortalitatea perinatala.

Clasificare :Calicivirusurile au proprietati morfofunctionale asemanatoare

picornavirusurilor. Sunt neanvelopate, diametrul 27-34 nm, au genom ARNss cu polaritate pozitiva.Clinica:

Incubatia este in jur de 6 saptamani, febra si hepatomegalia dureazaaproximativ 2 saptamani, cresterea transaminazelor este moderata. Gravidele facforme mai severe, peste 25% din bolnavele aflate in ultimul trimestru de sarcinadezvolta insuficienta hepatica. Mortalitatea este determinata de tulburari de

coagulare. Epidemiile hidrice de hepatita E sunt frecvente in tarile in curs dedezvoltare. Frecventa imbolnavirilor asimptomatice poate depasi 90%.Diagnostic de laborator:

Imunoelectronomicroscopia evidentiaza virioni cu morfologia caracteristicacalicivirusurilor in special in canaliculele biliare unde vurusul se concentreaza. Printehnici de clonare moleculara au fost sintetizate antigene specifice care pot fi folositein diagnosticul anticorpilor prin ELISA.

Hepatita E pare sa fie extrem de rara in Romania. Riscul achizitiei infectieiexista pentru persoanele care se deplaseaza in zonele endemice. Studii preliminare au

aratat eficienta unui vaccin cu o proteina recombinata derivata din capsida VHE. BIBLIOGRAFIE:

24



BURANS J.P.SHARP T>, WALLACE M.et a. Threat of Hepatitis E virus infectionin Somalia during Operation Restore Hope Clin. Infect.Dis.1994,18.,100KRAWCZYNSKI K. Hepatitis E> Hepatology 1993,17,932.

(II. C.) VIRUSUL HEPATITEI B

De retinut: Hepadnavirusurile sunt caracterizate de:-tropism limitat pentru hepatocit;-dezechilibrul intre sinteza particulelor complete (infectioase, cu genom) si a celor vide (noninfectioase). Concentratia virionilor completi in serul bolnavilor atinge107 /ml iar a particulelor noninfectioase 1014 /ml;-frecventa infectiei persistente cu productia continua de virioni complete.

Genomul ADNds, partial circular, cu dimensiuni mici (3200 nucleotide), este foarte eficient organizat. Prezenta mai multor cadre deschise de citire (orf) suprapuse permite codificarea a 50% proteine in plus, in raport cu ceea ce ar fi

teoretic posibil. Replicarea genomului implica o etapa de reverstranscriere din carerezulta un ADNc mai mare decat genomul viral care se poate integra in genomul celulei gazda.Istoric:

Infectivitatea deoseboita a VHB se datoreste concentratiilor plasmaticeexcessive ale virusului(atat la bolnavi cat si la purtatorii asimptomatice) si cailor multiple de transmitere( contact direct, parenterala, sexuala, verticala,etc.).Catevaepidemii iatrogene sunt legate de administrarea unor preparate(mai alesseruri,vaccinuri) continanad derivate de sange contaminat:epidemia marinarilor dinBremen,1885;epidemia din armata britanica 1937; culminanad cu epidemia dinarmata americana din 1942, consecinta a vacinarii antiamarile cu 28.000 de cazuri si62 de decese.

Clasificare:VHB sau particula Dane de 42 nm apartine familiei Hepadnaviridae fiind un

virus cu genom ADN partial dublu catenar si partial circular cu anvelopa cuantigenitate complexa. Alte hepadnavirusuri au fost descoperite la mamifere:marmota si specii de veverite( Marmot monax si Spermophilus beecheyi) si la pasari(rata domestica). Hepadnavirusurile mamiferelor si pasarilor par sa reprezinte douagenuri distincte. Virusurile aviare au numai 3 gene, virioni mai mici si antigenitate

diferita. Hepadnavirusurile sunt inrudite cu alte familii virale intre careretrovirusurile. Exista asemanari in functionalitatea genomului viral la retro- sihepadnavirusuri si chiar si similitudini genomice in secventele care codificareverstranscriptaza.

Proprietatile virusului:La exterior VHB prezinta o anvelopa glico-lipo-proteica care are epitopi

multipli numita antigen de suprafata AgHBs (fostul antigen Australia).In serul bolnavilor se gasesc diferite forme ale acestui antigen: pe de o parte, particulele Danede 42nm care reprezinta virionul complet si, pe de alta parte, particule neomogene,

sferice sau filamentoase (cu diametrul de 22 nm) constituind structuri lipsite de ADNsi deci, de infectivitate. Cu ajutorul detergentilor se poate separa AgHBs denucleocapsida care are un diametru de 28 nm si prezinta la suprafata reactivitatea

25



antigenului de centru AgHBc. Prin clivarea AgHBc la ambele capete rezulta unantigen de gravitate-AgHBe. Nucleocapsida are 180 de capsomere. In interiorul ei segasesc: ADN viral (3200 nucleotide), ADN polimeraza, reverstranscriptaza si

proteinkinaza VHB. Prin urmare virusul are cel putin 3 sisteme antigenice asociate:AgHBs, AgHBc, AgHBe care sunt urmarite pentru diagnosticul serologic.

Genomul VHB este ADN partial dublu catenar cu o spira lunga (L-) si unascurta (S+). Pe spira lunga se gasesc genele ce codifica proteinele VHB:-gena S, pre-S1, pre-S2 pentrul antigenul HBs care mediaza atasarea la

receptorii celulari si este implicat in virusneutralizare. Polipeptidele codificate deregiunea S contin antigene pentru specificitatea de grup si subtip a VHB. Cel putinopt subspecificitati antigenice ale AgHBs au fost descrise cu o distributie geograficainegala. Subtipurile sunt conditionate de:

-un determinant specific de grup (a) ;-doua perechi, mutal exclusive, de determinanti de subtip (d,y si w,r).

Distributia geografica a subtipurilor permite anumite interpretari epidemiologice ; lanoi in tara predomina ayw si adw.-gena P codifica precursorul ADN polimerazei si reverstranscriptazei;-gena C, pre-C, codifica polipeptidul AgHBc care prin clivarea unor

aminoacizi C-terminali da nastere AgHBe. Acesta din urma apare si in ser , spredeosebire de AgHBc care exista numai in ficat;

-gena X- codifica o proteina (pX) activatoare a transcrierii care, in vitro,regleaza o serie de promoteri celulari si virali. Dereglarea expresiei pX intervine incarcinogeneza hepatica.

Un fapt unic este existenta unei etape de reverstranscriere in replicareagenomului VHB. Dupa intrarea virusului in hepatocit, genomul parental esteconvertit in nucleul celulei gazda intr-un ADNds circular inchis. Acesta este sintetizat

prin mecanisme diferite de cele caracteristice replicarii semiconservative a altor virusuri ADN, implicand si o etapa de reverstranscriere. Rezultatul este o copierelaxata a genomului parental desemnata ca ADNc, matrita pentru transcrierea unuiARNm pe care vor fi translatate proteinele structurale ale VHB. In rezumat, modelulreplicativ propus este: internalizare, decapsidare, completarea spirei scurte agenomului asistata de polimeraza virala, transcrierea de catre polimerazele celulare aunui ARN relaxat- mai lung decat un genom complet, traducerea unor proteine

structurale si enzime virale pe matrita furnizata de acest genom relaxat, asamblareaARN viral lung si reverstranscrierea sa pentru sinteza ADN genomic circular, partialdublu spiralat, asamblarea si eliberarea prin inmugurire a particulelor complete.

Forme clinice:Forma acuta a hepatitei B evolueaza subclinic in peste 60% din cazuri.

Incubatia este lunga (90-120 zile). In rest, simptomele sunt comune celorlalte hepatitevirale: oboseala, anorexie, greata, voma, icter, urina hipercroma, scaune decolorate.Cresterea transaminazelor in ser denota citoliza hepatocitelor. Hepatita B difera de

celelalte infectii cu virusuri hepatitice prin:1.Spectrul larg al manifestarilor extrahepatice (artralgii, suferinte renale,

dermatite) cu mecanism patogenic imun imediat;26



2.frecventa cronicizarilor;3.incidenta unor sechele grave (ciroza si carcinom hepatic primitiv-CHP).Forma supraacuta, fulminanta a hepatitei B survine in 0,1-0,5% din cazuri.Este atribuita

fie suprainfectiei cu virusul Delta, fie unor variante virulente cu modificari in gena

pre-S2. Formele cronice ale hepatitei B sunt conditiile in care simptomatolgia si persistenta AgHBs in ser depasesc 6 luni. Se diferentiaza 2 forme clinice: hepatitacronica persistenta si cronic agresiva.

Hepatita cronica persistenta este benigna, adesea asimptomatica insa cucresteri periodice sau permanente ale transaminazelor. Rezolutia spontana sicompleta este regula in aceasta forma.

Hepatita cronica agresiva este o forma evolutiva in care modificarilehistologice pun diagnosticul: infiltratii limfocitare in spatiile porte si intralobular,

„piecemeal necrosis” si fibroza intralobulara. Acest tablou histologic este recunoscutca stadiul precursor al cirozei hepatice si CHP. Odata instalata, hepatita cronicaagresiva persista indefinit sau evolueaza catre ciroza.Diagnosticul de laborator:

Diagnosticul infectiei acute dar si evolutia si prognosticul formelor cronice potfi stabilite prin urmarirea markerilor serologici asociati infectiei cu VHB.

AgHBs apare inca din incubatie si ar trebui sa dispara la 3 luni de la infectie.Persistenta lui la asa numitii purtatori sanatosi sau la bolnavii simptomatici ( peste 10% din fostii bolnavi in Romania), face ca acest marker sa nu indice totdeauna oinfectie recenta. Purtatorii se recolteaza mai frecvent dintre copii (infectati la nasteresau mai tarziu), dintre bolnavii de sex masculin si dintre imunosupresati (dializati,transfuzati, infectati cu HIV, CMV, etc.). Important este de stabilit daca purtatorii deAgHBs sunt infectiosi sau nu. Nivelul ridicat al antigenemiei ( asociat cu prezentaAgHBe si a ADN/VHB) ca si imbolnavirile acute recente sugereaza intotdeauna ungrad ridicat de infectivitate al purtatorilor.

AgHBe reflecta replicarea activa a VHB, infectie cu prognostic sever pentru bolnav si risc mare de transmitere pentru anturaj. AgHBe este distinct atat de virionulcomplet cat si de AgHBs liber fiind un antigen solubil (provenit din clivarea AgHBc)a carui prezenta este paralela cu a altor markeri care reflecta replicarea activa:

ADN/VHB si ADN polimeraza virala. In plus, complexele AgHBe-IgG antiHBe suntimplicate in inductia glomerulonefritei si a altor manifestari imunopatologice dinhepatita B. Copiii nascuti din mame purtatoare de AgHBe devin invariabil infectati

persistent. AgHBc nu apare in plasma, el gasindu-se exclusiv in hepatocit (nucleu,

membrana celulara sau citoplasma). Anticorpii anti HBc sunt primii care apar: apartenenta lor la clasa IgM impune

diagnosticul de infectie recenta. Anti HBc persista indefinit reprezentand un marker al trecerii prin boala. Persistenta unor titruri semnificative de anti HBc de tip IgM

este caracteristica infectiei cronice cu replicare continua de virus si evolutia unor leziuni hepatice. De aceea, pe langa semnificatia diagnostica, acest marker este util siin monitorizarea evolutiei bolnavilor.

27



Anticorpii anti HBe apar in cazul unor infectii autolimitante, cu prognostic bun.Conversia catre sinteza anti Hbe este paralela cu disparitia ADN polimerazei,ceea ce sugereaza incetarea replicarii virale.

Anticorpii anti HBs apar tardiv, la 4-6 luni de la debutul infectiei. AgHBs sianti HBs sunt markeri mutual exclusiv. Primii care apar sunt anticorpii anti pre-S2.

Intre declinul AgHBs si momentul evidentierii anti HBs exista o perioada numita fereastra serologica in care nu este posibila detectia acestor markeri decat prin studiimoleculare ei fiind asociati in complexe imune (cu rol patogenic). Complexele imuneau fost incriminate in citoliza hepatocitelor, VHB nefiind un virus citopatogen.Aparitia anti HBs semnifica evolutia spre vindecare cu sistarea replicarii virale.Anticorpii anti HBs sunt seroneutralizanti si protejeaza subiectul de o noua infectiecu HVB. Prezenta anti Hbe, in absenta seroconversiei, in sistemul AgHBs-anti HBsreflecta probabil integrarea ADN/VHB in genomul celular.Metode de evidentiere a AgHBs:

Testul de imunodifuzie( tehnica Ouchterlony),electroimunodifuzia sielectroimunopre-cipitarea (tehnica Laurell-a conurilor sau rachetelor) au numaiinteres istoric. Utilizarea lor in pre-zent ar trebui evitata pentru ca, avand osensibilitate mica, nu detecteaza o serie de purtatori cronici de AgHBs, potentialesurse de infectie.

Hemaglutinarea pasiva inversa. Serul de testat este pus in contact cu hematiiumane sensibilizate in prealabil cu aldehida piruvica sau glutaraldehida pe care aufost adsorbiti anticorpi anti HBs. Daca AgHBs este prezent se observa rozetareahematiilor (hemaglutinare).

Testul radioimunologic (RIA). Este extrem de sensibil evidentiind concentratiiminime de antigen 5-10 pg. Este o reactie antigen-anticorp care se desfasoara pe omatrita insolubila-perle de polistiren- de care sunt legati anticorpi specifici. Seadauga serul de testat. Daca acesta contine antigen HBs, el se va lega de anticorpulspecific ramanand adsorbit pe matrita. Formarea complexului antigen-anticorp are locla 370 C in timp de 1 h. Se fac apoi 3 spalari pentru inlaturarea legaturilor nespecifice.Se adauga sistemul detector pentru antigen-anticorp marcat cu125Ilasandu-se la incubat 2 ore la 370 C. Se fac 3 spalari pentru inlaturarea radioactivitatiinelegate si se masoara radioactivitatea pe matrita insolubila, care va fi direct

proportionala cu concentratia de AgHBs.

MARKERII INFECTIEI VHBMarkerul Semnificatia ObservatiiAgHBsAgHBcAgHBe

ADN- HVBAnti HBc (IgM, IgG)

Anti HBc (IgM)Anti HbeAnti HBs

-Infectie acuta, cronica-Marker de infectivitate-Infectivitate, evolutie,conta-giozitate-infectivitate-contact cu VHB,

infectivitate-infectie HVB acuta-evolutie favorabila

Cel mai timpuriuEvidentiat numai in ficatHepatita cronica activa

Detectie virala directaMarker surogat

Mutual exclusiv AgHBeVindecare, vaccinare

28



-imunitate, protectie

Testul imunoenzimatic (ELISA-enzyme linked immunosorbent assay) .Este o

reactie de tip sandwich care foloseste 3 anticorpi monoclonali selectati pentrucapacitatea lor de a se lega la diferitele subtipuri de AgHBs. Primul anticorpmonoclonal este peliculizat pe godeurile de plastic iar ceilalti 2 reprezinta conjugatul,fiind cuplati cu peroxidaza. Antigenul este prins intre cei 2 anticorpi monoclonali,

prezenta sa fiind indicata de colorarea godeului ca urmare a descompuneriisubstratului sub influenta enzimei. Si ceilalti markeri de hepatita virala se evidentiaza prin teste Elisa.Markeri ai infectivitatii VHB:

Markerul surogat clasic pentru replicarea productiva a VHB este prezentaantigenemiei Hbe. AgHBe nu este o componenta a virionului si nu este indispensabilreplicarii virale. Prezenta lui indica un oarecare grad de toleranta imunologica laantigenele virale, ceea ce caracterizeaza purtatorii cronici de HVB cu viremie inalta.Exista insa si variante VHB AgHBe negative cu potentialcronicizant si infectant

ridicat.

EVOLUTIA MARKERILOR VHB IN INFECTIILE ACUTE, CRONICE SI COMPLICATII

Faza bolii AgHBs AntiHBs

AntiHBc-IgG

AntiHBc-IgM

AgHBe AntiHBe

ADNVHB

Incubatie + +HB acuta + + + +Hbvindecata

+ + +/-

Purtatoricronici

+ + + +

H cronica persistenta

+ + +/- + +/-

H cronicaagresiva

+ + +/- + - +

Carcinom primar

+ + + +

29



hepatic

Cuantificarea ADN/VHB da imaginea directa a serurilor viremice si poate fiasimilata titrarii particulelor virale complete, cu potential infectant. Desi existacorelatii intre cantitatea ADN/VHB si nivelele antigenemiei HBs sau Hbe, titrarea

ultimelor nu este riguros validata derezultatele hibridizarii ADN/HVB. Generareaunor preparate de referinta pentru ADN/HVB a pus numeroase probleme. Asanumitul Eurohep reprezinta plasma unui singur purtator inalt viremic, cu genotipul

precizat si un numar de circa 109 copii genomice/ml sau unitati Eurohep.Tehnicile de hibridizare reusesc sa detecteze la limita inferioara 3x104 unitati

Eurohep. Tehnicile PCR detecteaza o singura unitate: 1 pg ADN/HVB= 3x106

copii/ml. Serurile cu infecti-vitate inalta au 400-800 pg ADN/ml. Pacientii careraspund bine la terapia cu interferon nu depasesc 200pg ADN/ml.

Tehnicile de hibridizare subestimeaza nivelul adevarat al ADN/HVB cu un

factor intre 40-80. In hemovigilenta acest lucru este inacceptabil.Recent au fost publicate date obtinute prin PCR care au descoperit loturi de plasma sau derivate din plasma contaminate (20 copii ADN/ml) si care nu fusesera detectate prin hibridizare.

Anumite postulate cu valoare clinica trebuie retinute:-tranzitia de la AgHBe(+) la AgHBe(-) nu inseamna incetarea inflamatiei

cronice;-in absenta AgHBs, probele ADN/HVB indica continuarea deteriorarii

histologice;-probele ADN/HVB pozitive nu pot fi prezente la purtatorii “sanatosi”;-continuarea deteriorarii histologice la bolnavii AgHBe negativ se poate datora

mutantelor AgHBe minus sau persistentei replicarii virale;-mutantele pot aparea timpuriu (dupa sroconversia anti Hbe) sau tardiv, dupa

intervale lungi asimptomatice;-cresterea transaminazelor- persistenta sau ondulata- este precedata de

cresterea ADN/HVB si nu poate servi la monitorizatrea terapiei cu interferon.Hepatita B cronica cu mutante AgHBe negative

In evolutia naturala a infectiei cronice cu VHB exista mai multe faze distincte,conditionate de trei factori:

-modul replicarii virale;-heterogenitatea genetica a tulpinii virale si a profilului sau antigenic;-raspunsul imun al gazdei, reflectat prin toleranta imunologica sau prin

eliminarea virusului.Aceste faze pot fi schematizate astfel: intr-o prima etapa- cea de toleranta

imuna- exista leziuni minime la nivel hepatic, in timp ce, AgHBe este prezent in ser,asociat cu un nivel crescut al ADN/HVB.Urmeaza un stadiu intermediar, declearance(eliminare) a AgHBe din ser, cu declin progresiv sau abrupt al niveluluiADN/VHB. In aceasta etapa survin leziuni severe infalamtorii si necrotice la nivelhepatocitar, mediate imunologic si reflectate prin cresteri ale transaminazelor serice.

Dupa eliminarea AgHBe, apar in ser anticorpi anti Hbe iar nivelul ADN/VHB scadela concentratii nedetectabile prin tehnici de hibridizare moleculara. Progresialeziunilor hepatice este oprita iar transaminazele serice revin la normal. La unii

30



pacienti, AgHBs este si el eliminat si infectia este complet eradicata. Totusi, lamajoritatea pacientilor ADN/VHB este deja integrat in genomul hepatocitelor siexpresia AgHBs continua fara prezenta detectabila a ADN viral liber. Aceasta

perioada cu anticorpi anti Hbe pozitivi la pacienti cu transaminaze normale estecunoscuta sub numele de purtator sanatos de AgHBs si poate dura uneori pe tot

parcursul vietii. Un numar de pacienti pot insa sa prezinte, in ciuda tabloului seric demai sus, transaminaze normale, anticorpi anti-HBc, reactivari ale leziunilor hepatice , persistente sau intermitente, asociate cu replicarea activa a VHB. Acest sindrom estecunoscut ca hepatita B cronica cu AgHBe negativ. Boala are o evolutie severa, cudeteriorare marcata ahistologiei hepatice prin leziuni necroinflamatorii mediate imun.Ea este datorata aparitiei unor variante de HVB ce prezinta o mutatie in regiunea pre-core, caracterizata prin aparitia unui nou codon stop ce previne formarea AgHBe.Boala are distributie larga dar predomina in regiunea Mediteranei si in OrientulIndepartat. Variantele VHB si AgHBe negative sunt in fapt cvasispecii ale virusului

salbatic ce pot fi prezente inca din fazele timpurii ale infectiei cronice. Ele devin predominante asupra variantei salbatice si sunt selectionate in momentul pierderiitolerantei imunitare adica in etapa de seroconversie in anticorpi anti Hbe sau dupaseroconversie, in lungi perioade de acalmie. Mutatii in regiunea core apar concomitent sau rapid dupa ce mutantele pre-core devin predominante si joaca un rolimportant in patogenia leziunilor imune hepatice. Aceste variante VHB AgHBenegative sunt consecinta incapacitatii raspunsului imun al gazdei de a eliminacomplet infectia. Aparitia lor este un factor ce contribuie la persistenta bolii.Variantele nu emerg de novo la fiecare pacient infectat cronic, ele pot coexistaimpreuna cu variantele salbatice, se pot replica si transmite ca cvasispecii minore. Eledevin dominante numai in momentul pierderii tolerantei imune si a dezvoltariiimunitatii anti Hbe.

Clinic, hepatita B cronica cu AgHBe negativ este sugerata de prezenta unor nivele crescute ale transaminazelor serice la pacienti cu infectie cronica cuADN/VHB si AgHBe absenti in ser. Anticorpii serici anti HBe pot fi pozitivi saunegativi. Boala apare mai frecvent la pacientii varstnici si la sexul masculin.Majoritatea pacientilor sunt asimptomatici, doar un numar mic pot prezenta episoadeasemanatoare unei hepatite B acute.

Intre grupele de risc implicate cel mai frecvent sunt subiectii cu infectia VHB

achizitionata in copilarie sau chiar perinatal. Toxicomanii, homosexualii si persoaneleimunosupresate sunt rar efectati de acest tip de hepatita cronica.

Diagnosticul hepatitei B cronice cu AgHBe negativ se realizeaza peurmatoarele criterii:-AgHBe seric negative pentru mai mult de 6 luni;-Replicare virala active demonstrata prin prezenta AND/VHB seric si/sau prezentaAgHBc la nivel hepatocitar;-Transaminaze crescute de 4-5 ori fata de nivelul normal, persistente; sau nivelfluctuant al transaminazelor cu episoade de normalitate alternand cu cresteri

impersionante, asemanatoare hepatitei B acute;-Nivel crescut al anticorpilor anti HBc si tip IgM sau totali.

31



Prognosticul este rezervat: o treime din pacienti dezvolta ciroza la 6 ani dupainstalarea bolii cu mortalitate mult crescuta fata de cei cu hepatita cronica cu AgHBe

pozitiv. Riscul de aparitie a carcinomului hepatic primitiv este de asemenea ridicat.EPIDEMIOLOGlE

Hepatita B, datorită rezistenţei particulare a virusului în mediu, datorită

frecventei ridicate a foştilor bolnavi infectaţi persistent şi reprezentând surse potenţiale de virus precum şi datorită numeroaselor căi de transmitere constituie problema cea mai importantă de sănătate publică în tara noastră. Date privindincidenta infecţiei în diferite regiuni ale Europei sunt sintetizate în tabelul de mai jos.

DATE EPIDEMOLOGICE ASUPRA HEPATITEI B IN EUROPA-1995regiunea endemicitate

aRata

portajuluiAgHbs %

Prevalentatuturor

markerilor

Incidentahepatitei B

acute

Numar anual deinfectii

Europa nordEuropa vestEuropa sudEuropa est

Europa

joasa joasamediemedie

< 0,1<0,5< 20

50-90

< 55-1010-2070-90

1,36,06,2

20-9019.1

670063 00043 000

>600 0001 milion

Romania este situată într-o zonă hiperendemică. Riscul achiziţiei infecţiei este mareatăt în populaţia generală cât şi în grupele de risc (politransfuzati, bolnavi cu alteinfecţii venerice, copiii născuţi de mame infectate etc.). Personalul medical este deasemenea expus, mai ales în specialităţi

precum: chirurgie, terapie intensivă, laborator, stomatologie. Vaccinarea antihepatităB a personalului medical (oferită gratuit in ultimii ani) ar trebui acceptată în mai maremăsură contribuind atât la limitarea infecţiei corpului medical cât şi a pacienţilor.PROFILAXIEÎn contrast cu hepatita A transmisă numai enteral, hepatita B se transmite penumeroase căi: parenteral, sexual, vertical, prin contact direct, prin salivă ,etc. VHBeste un virus rezistent la mijloacele "domestice" de sterilizare. Fierberea, menţinereala pH acid (sub 4), tratamentul cu etanol 70%, etc. nu reduc semnificativinfectivitatea. Sterilizarea prelungită sub presiune, tratamentul cu hipoclorit de sodiu0,5-5%, cu formol etc, sunt mijloace sigure de dezinfecţie. Adesea, hepatita B este oinfecţie nosocomială şi un element de risc profesional pentru mediul spitalicesc.Unitătile de hemodializă, serviciile de obstetrică, de terapie intensivă, destomatologie sunt numai câteva exemple de incinte unde indicii de seroprevalenţă

pentru infecţia VHB sunt excesivi. Dintre măsurile preconizate pentru diminuareatransmisiei VHB menţionăm: (1)utilizarea instrumentarului de unică folosinţă,(2)triajul donatorilor de sânge, (3)imunizarea specifica a grupelor de risc ca şi acopiilor născuţi de mame purtătoare de AgHBs, (4)administrarea de imunoglobulinespecifice şi (5) educaţia personalului sanitar şi a familiilor foştilor bolnavi asupra

particularităţilor de transmitere a VHB.

Vaccinurile antihepatita B sunt de cel puţin două categorii: vaccin provenit din plasma foştilor bolnavi (cu titru ridicat de particule 22 nm), înalt purificat,

32



inactivat cu formol şi/sau la cald şi vaccin recombinat obţinut prin bioinginerie din S.cerevisiaetransfectată cu gena pentru AgHBs. Practica a demonstrat eficienţa şi securitateaambelor preparate. Alternative noi de imunizare folosesc peptidele sintetice sauhibrizi de virus vaccinal, înglobînd, de asemenea, gena pentru AgHBs.

Vaccinul folosit în România în programul naţional de imunizare a nounăscuţilor (iniţiat în 1995) este vaccinul Engerix-B (SmithKline Beecham). Sunt douămodalităii de prezentare avaccinului: doze pediatrice: 10 ug sau doze adult 20 ug.Doze pedriatice mai mici nu dau o seroconversie, acceptabilă în cazul arealelor hiperendemice. Dimpotrivă, nou născuţilor cu risc înalt de achiziţie a infecţieimateno-fetale (cu mame purtătoare cronice de AgHBs cu sau fără AgHBe prezent) lise pot administra doze duble fără reacţii adverse. Dozele înalte, însoţite sau nu deadministrarea simultană a imunoglobulinelor specifice anti HBs, previn transmisiaverticală a infecţiei în majoritatea cazurilor. Succesul depinde de administrarea

primei doze în primele 12 oredupă naştere, de inocularea intramusculară şi de nutriţie acceptabilă a nou născutului.În multe ţări europene strategiile pentru imunizarea selectivă a subiecţilor din

grupele de risc începe cu personalul medico-sanitar. Pentru controlul hepatitei lanivel populaţional, cea mai bună strategie este imunizarea atât a nou-nascuţilor cât şia adolescenţilor, simultan cu continuarea imunizarii la grupele de risc. Vaccinarea

poate fi simplificată considerabil dacă vaccinul anti VHB este administrat simultan cucelelalte vaccinuri din calendarul vaccinărilor: BCG, DTP sau tetracoq.

Prezenţa antiHBs în ser indică rezoluţia completă a infecţiei şi dobândirea uneiimunităţi protectoare de durată. Prezenţa antiHBs fara evidenţierea antiHBcsemnifică imunitate dobândită în urma vaccinării. Vaccinurile anti VHB contin numaiAgHBs iar determinarea nivelului antiHBs este esenţială pentru a demonstra ovaccinare eficienta şi o imunitate persistentă. Concentratia antiHBs se exprimă princomparaţie cu un Standard Internetional de Referinta in mIU/ml.Nivelul protector minim este> 10 mIU/ml.

TRATAMENTULTratamentul infecţiilor cronice cu VHB cu interferon este larg acceptat în

prezent în ciuda costului ridicat şi a unei rate de succes de numai 40 - 50% .Mai

mult,complicaţii uneori severe, au determinat reconsiderarea terapiei unice cuinterferon şi recomandarea asocierii cu substanţe antivirale, sub controlul periodic almarkerilor virali şi al nivelului plasmatic al transaminazelor. Între drogurile antiviraleîncercate menţionăm: acyclovir; adeninarabinosin monofosfat, suramin şi mai recentFIAU (fluoro-iodo-arabinofuranosyl-uracil) şi 3TC( 3 thio citidina). Ultimele douămedicamente se absorb oral, au efecte adverse minime şi induc inhibiţia marcată anivelului ADN/HBV în ser.

Tratamentul cu IFN-alpha instalat timpuriu este asociat cu o rata iniţialăridicată de răspuns pozitiv, cu normalizarea transaminazelor şi dispariţia ADN/VHB.

Totuşi un procent ridicat de pacienţi suferă recăderi după înceţarea terapiei.Probabilitatea vindecarii, cu pierderea AgHBs după tratamentul cu IFN-alpha este de10%. În ciuda acestor aspecte terapia cu IFN-alpha este indicată pâna la aparitia unor

33



forme mai eficiente de terapie.Antiretrovira1ele de tipul lamivudinei pot constitui căiinteresante de abordare a terapiei în hepatita B cu AgHBe negativ.CONCLUZII

Hepatita B constituie una din principalele probleme de sănătate publică pe totglobul. În Europa se disting trei nivele de endemicitate. VHB diseminează cel mai

frecvent parenteral prin contact cu sângele sau cu obiectele contaminate cu sângelecelor infectaţi. Transfuziile, administrarea produselor derivate din sânge,instrumentele medicale, de acupunctură, de cosmetică etc. Constituie surse obişnuitede infecţie. Concentratii mari ale VHB se găsesc în toate lichidele şi secreţiile celor infectaţi. Contactul sexual, transmisia materno-feta1ă prin contactul cu sângele şisecretii1e vaginale ale gravidei, contactul cu saliva sau alte secretii ale bolnavilor explica frecvenţa îmbolnavirilor. Multe cazuri de transmitere intra spitaliceasca de la

bolnav la medic sau de la medicul (purtator inaparent) la bolnav au fost descrise însectiile de chirurgie, terapie intensivă, laborator, stomatologie etc. VHB nu se

transmite transplacentar.Incubaţia medie în hepatita B este 75 zile (între 40-180 zile). Formele cliniceanicterice survin în 50-60% din infectii. Aproximativ 90% din bolnavii cu hepatita Bse vindeca dar 9-10% devin purtători cronici şi evoluează catre hepatita cronică,ciroză, carcinom.

VHB este dificil de propagat in culturi celulare, încât diagnosticul se bazează pe evidentierea markerilor serologici. Markerii obişnuit investigaţi sunt în ordine:antiHBc de tip IgM (infecţie acută) sau totali, de tip IgM şi IgG (infecţie sigură cuvechime neprecizată), anti HBs (infecţie veche, vindecată), AgHBs (infecţie acută sau

purtător cronic), AgHBe sau anti HBe pentru determinarea gradului de infectivitate, prognosticului, stadiului de boală. BIBLIOGRAFIE:LEMON SM. THOMAS DL.. Vaccines to prevent Viral Hepatitis, New Engl J Med.1997,336,196.HOOFNAGLE JH.DI BISCEGLIE AM., Treatment of Chronic Viral Hepatitis, NewEngl J Med, 1997,336,347.

(II. D.) VIRUSUL HEPATITEI C De retinut: Hepatita C, "posttransfuzională” este determinată de un flavivirus, VHC,

asemănător virusului amaril (al febrei galbene). Transmisia parenterală este preponderentă, transmisia sexuală sau verticală este nesemnificativă. Cronicizarea survine în peste 50% din cazuri. Hepatitele cronice autoimune, cu sau fără crioglobuline, par a fi initiate tot de infecfia cu VHC. Patogenia leziunilor hepaticeeste dublă: efectul citopatic al virusului şi modificări imunopatice.

Virusul hepatitei C (VRC) este principalul agent etiologic al hepatitelor posttransfuzionale şi cauza frecventa a unor hepatite cronice, ciroze şi, posibil, a unor hepatocarcinoame.

Profesorul St.S.Nicolau a formulat în unnă cu peste 30 ani conceptul

plurietiologiei hepatitelor virale bazat pe date morfologice şi clinicoepidemiologice.Confirmarea acestui concept continuă şi in prezent iar descoperirea VRC constituieun argument major.

34



Alfred Price a avansat idea unor hepatite posttransfuzionale diferite de celeconsecutive infecţiei cu virusul hepatitei B (VRB) în 1974 subliniind incubaţia

prelurigita şi evolutia ondulantă. Însă, numai în 1989, Choo şi colab de la grupulChiron au izolat genomul reverstranscris (c ADN) al VHC.CLASIFICARE

Virusul Hepatitei C este taxonomic afiliat familiei Flaviviridae, constituirid ungen aparte, înrudit cu genul pestivirus, numit recent Hepacivirus. Exista similitudinigenomice cu pestivirusurile în special la capătul 5' unde o structură în formă de ansăserveşte legării genomului viral de ARN ribosomal 18 S constituind şi regiunea decuplare a ribosomilor. Ca orice genom viral ARNss cu polaritate pozitivia, genomulVRC serveşte direct drept ARNm pentru sinteza unui poliprecursor proteic, clivatulterior în proteine structurale si nonstructurale.

Această strategie a replicării genomului care conduce la sinteza unui precursor nonfuncional, fragmentat apoi în proteine virale este comuna unui supergrup de

virusuri ARNss cu polaritate mesaj care include enterovirusurile umane (inclusivvirusul hepatitei A) şi o serie de patogeni enterici importanti în medicina veterinară(anume pestivirusurile: virusul diareii bovine şi virusul holerei porcine).PROPRIETATILE VIRUSULUI

VHC are genomul organizat într-un mod similar flavivirusurilor: ARN ss cu polaritate pozitivă cu peste 9000 nucleotide. Genomul VHC are urmatoareaorganizare: 5' - regiune netradusa - C (proleina capsidara) - El, E2 (proteine aleanvelopei) - NS1,NS2, NS3, NS4, NS5 (proteine nestructurale) - secventa scurta 3' terminală .

Domeniile hipervariabile există în regiunile El, E2, NS4 şi NS5. Datoritămutatiilor frecvente (103 per situs genomic, per an) au fost descrise cel putin treiserotipuri distincte geografic: american, japonez şi european. Infectiile multiplesuccesive cu diferite serotipuri par să fie implicate în cronieizarea excesivăconsecutiva hepatitei C.

ARN genomic este tradus ca un precursor polipeptidic unic, clivat ulterior în proteine structurale şi funcţionale. Proteinele structurale -nucleocapsida şi douăglicoproteine ale anvelopei-sunt situate la capătul aminoterminal al precursorului.Alte proteine cu funcţie enzimatică (proteaze, helicaze, replicaze) sunt traduse, din

portiunea carboxiterminală. Aceste proteine nonstructurale simt relativ conservate

intre tulpini si sunt folosite ca antigene în testele de triaj. Specificitatea testelor imunoenzimatice de triaj este de peste 90% însă apariţia anticorpilor poate întârzia 2-8 luni postinfectie. Cu alte cuvinte, seropozitivitatea în ELISA nu pune diagnosticulinfecţiei acute ci a trecerii prin boală şi, eventual, a portajului cronic de virus.

Pe de alta parte, ARN viral poate fi detecta in plasmă prin reverstranscriereaADNc şi amplificare genica prin PCR încă din primele zile postinfecţie.

Diversitatea genomică între diferitele izolate este foarte pronuntată (până la30%), în special în segmentul care codifică glicoproteinele anvelopei.

Genomul VHC . Există probe pentru a sustine doua niveluri de variabilitate in

genomul VHC. La capătul 5' se află o regiune noncodantă (5'NCR) care este deosebitde constantă între tipuri. Regiunea 5'NCR adoptă structuri secundare cu rol prezumatreglator în iniţierea traducerii care în ciuda unor variatii mentine o structura în forma

35



de ansă închisă de o porţiune dublu spiralată. Probabil, complementarea bazelor în porţiunea dublu catenara impune conservarea secvenţei.

La capatul 3' al genomului variaţia este mult mai importantă. Unele secventesunt 3' poliadenilate, altele au un tract poliinozinic iar altele nu au capăthomopolimeric. Prin analogie cu alte virusuri ARNss(+) este probabil ca la acest

capăt să se formeze structuri secundare pentru iniţierea unui transcript ARN (-). Proteinele virale. În ceea ce priveşte proteinele virale structurale ele suntcodificate de regiunea 5' terminală şi sunt reprezentate de două proteine înaltglicozilate ale anvelopei (El şi E2) şi o proteină capsidară (C). În ansamblu, VHCeste un virus anvelopat cu diametrul de 30-38 nm deşi în unele microfotografii peconcentrate din plasma infectantă, particulele virale apar mai mari (50-55 nm). S-aarătat ca hidrofobicitatea proteinelor structurale VHC facilitează legarea beta-lipoproteinelor plasmatice de anvelopa virală. Acest ecran maschează accesulanticorpilor virus-neutralizanţi şi contribuie la persistenţa virală.

Functia proteinelor virale il fost stabilită cu produsele obţinute prin traducereaADNc(VHC în sisteme aceluIare din lizate reticulocitare. Virusul se replicăintracitoplasmatic şi codifică proteinele specificate în tabelele de mai jos.Multe dintreaceste proteine au fost sintetizate prin telmologia ADN recombinant si servesc dreptantigene în trusele ELISA de diagnostic. De asemenea, pentru fragmente din secventaaltor proteine virale au fost sintetizate peptide sintetice care reproduc epitopiidominanţi. Proteinele care prezintă un mare grad de conservare între tipuri suntcodificale de gena NS 3 iar cele hipervariabile de genele anvelopei virale.

PROTEINELE STRUCTURALE ALE VHC Proteine structurale Gr.moleculara KDa functie

CE1E2

21-22Gp 31-35Gp 66-72

NucleoproteinaAnvelopaanvelopa

PROTEINELE NON-STRUCTURALE ALE VHC Proeine nonstructurale Greutate

moleculara KDafunctie

NS2 NS3

NS 4a NS 4b NS 5a NS 5b

2370-728-1027

56-5868-70

Zn metaloproteinaCis-proteaza,helicaza,host-signiase

like

Replicaza

Polimeraza ARNVARIABILITATEA VHC

Toate metodele de comparare a secventelor nucleotidice utilizate îşi propundouă scopuri:

-estimarea distanţelor de împerechere între secvenţe şi-deducţia relaţiilor filogenetice.

36



Distantele între ,diferitele izolate VHC sunt adesea mari încât este necesaraintroducerea unor corecţii pentru eventualitatea unor substituţii. Metodele de calcul adistantelor, de imperechere diferă prin prezumtiile de la care pornesc privind procesulevolutiv. O metoda foarte utilizată "Neighbor joining" (legătura de vecinătate)

porneşte de la construcţia unor matrici de asemănare. Măsura în care o variantă se

apropie de una sau alta din matrici permite aşezarea ei pe o anumită ramură aarborelui genealogic întrucât matricele corespund unui algoritm de înrudire genetică.O alta metodă utilizează secvenţele direct, calculând probabilitatea maximă deapropiere cu maximă parcimonie (chibzuinţă) dar minimalizând intervenţia evoluţiei.În final, deductia relaţiilor filogenetice se concretizează în alcătuirea unor arborifilogenetici în care probele înrudite converg în grupuri (bootstrap) iar între grupuri sestabilesc grade de vecinatate.

Studiul secventelor nucleotidice este un instrument indispensabil pentrustabilirea înrudirii între diferitele tipuri VHC şi pentru epidemiologia moleculara care

obiectivizează filiaţia. cazurilor. Totuşi, această metodă sau acest ansamblu demetode are limite de confidenţă determinate, în primul rînd, de lipsa de fidelitate atranscrierii-virusurilor ARN ca şi de rata relativ ridicată a mutaţiilor care survin încursul persistenlei VHC.

In plus, trebuie subliniată de la început lipsa de consistentă a cunostinţelor noastre în privinra relaţiilor între secventa de aminoacizi a proteinelor virale şifunctionalitatea lor.

Analiza secvenţială a regiunii NS-5 a genomului VHC a condus ladiferentierea a şase tipuri majore, multe dintre ele înglobând subtipuri. Diferenţaintertipică este de 48-62% iar cea între subtipuri de 23-25%. Diferenţe similare aufost regăsite în studiile care au analizat alte regiuni genomice. Un subiect actual estecorelarea heterogenităţii genomice cu evoluţia infecţiei şi cu sensibilitatea latratamentul cu interferon.Genotipul lb raspunde cel mai slab.

Distributia geografică a tipurilor antigenice VRC. Spre deosebire de altevirusuri în care s-au descris topotipuri (tulpini geografic restranse ca areal dedistributie), in cazul VHC, în aceiaşi ţară, circula simultan tipuri diferite. Deexemplu, in multe ţari europene (Finlanda, Olanda, Ita1ia) distribuţia este 50% dincazuri VHC 1; 40% VHC 2 şi 10% VHC 3. În Japonia situaţia este diferită: 80%VHC 1, restul VHC 6.

Căi de transmitere diferite şi chiar participarea unor vectori artropozi au fostimplicate în explicarea diferentelor geografice, În aceeaşi măsură speculative suntscenariile privind diversificarea geografică a unui precursor comun. Alunecarea sauderiva anigenica în cursul infecţiei umane a fost estimată din compararea secvenţelor la perechi de subiecti donatori/transfuzati - purtători de VHC. Raportat la regiunea

NS-3 această rată de alunecare este de 0,2% anual. Calculând retroactiv se poatesugera că divergenta VHC, a început în urmă cu 50-60 ani iar precursorul exista înurmă cu 80-100 ani. Între tipurile de VHC se înregistrează substitutii frecvente deaminoacizi reflectând un lung proces adaptativ in care anumite modificări genomice

au fost selectiv avantajate. Diversificarea genomică in infecţia persistentă. De la o populaţie virală

iniţial omogenă, în infectia experimentală a cimpanzeului se ajunge după 4 ani la37



0.4% iar după 9 ani la 1,8% diversificare genomică. Selectia pozitivă pentru mutantenonneutralizabile este mecanismul principal de diversificare pentru că genele vizatecodifică proteinele anvelopei (mai ales, regiunea hipervariabilă E2/NSl). O altă calede diversificare este infecţia multiplă:coinfecţia sau superinfecţia. Răspunsul imunîmpotriva unui subtip nu protejează la reinfectiile cu tipuri heterologe.

Variaţia genomică şi. virulenta. Observatii fragmentare au incercat săacrediteze o afectare clinică mai severa în infecţiile cu anumite subtipuri. Probabil cămulte alte variabile influenţează evoluţia infectiei: cantitatea inoculului, starea clinicăa bolnavului, sursa infecţie, anamneza pacientului (în special,alte noxe hepatice,inclusiv alte infectii hepatice) etc.

Tipul VHC 3 determină modificări ale constantelor biochimice în peste 85%din cazuri, în timp ce, tipurile 2 şi 1 numai în 40-50%. Un alt aspect clinic relevanteste susceptibilitatea diferită a tipurilor VHC la terapia cu interferon. Mai multe studii

japoneze au semnalat că tipul lb este mai putin inhibat de interferon în comparaţie cu

tipul 2. În plus, în cazul infecţiilor multiple, raspunsul la interferon este foarte,limitat.Clinica

Hepatita C acută. Se cunoaşte tabloul clinic asemănător al hepatitelor viraleacute. Pentru hepatita C acuta (HC acuta) este particular evolutia mai blândă dar cronicizarea mai frecventa decât în cazul hepatitei B . Alte elemente caracterlsticesunt:- Incubatia medie (de la infectie la primele probe cu transaminaze crescute) este de6-8 saptamani.. Variatiile sunt foarte largi: intre 2 - 26 săptamâni, în funcţie deconcentraţia inoculului. De exemplu., focarele epidemice nosocomiale consecutive

plasmaferezei înregistrează o incubatie de numai 4 săptamâni iar la hemofilicii careau primit factor antihemofilic VIII, contaminat, numai 1-2 săptamâni.-infectiile subclillice predomină (peste 95%) iar în formele simptomatice semneleclasice ale hepatitei acute sunt rareori întrunite în totalitate. Oboseala, greata,anorexia lipsesc sau sunt discrete iar icterul este palid cu valori ale bilirubinemieicare nu trec de 10-12 mg%. Asemanator nivelul maxim al transaminazei ALT estesub 600 - 800 IU/l. Durata icterului nu depăşeşte 4 săptămani, în schimb,transaminazele pot ramâne ridicate sau pot înregistra o curbă fluctuanta.- Evolulia flucluanlă a transaminazelor este elementul cel mai reprezentativ pentru

HC acută şi cronică. Sunt cazuri dramatice în care nivelul enzimelor creşte de la osaptămâna la alta de peste 15 ori. Variate moduri de evoluţie a curbei transaminazelor au fost descrise în cazurile urmărite pe termen lung:- evolutie în platou, la nivel mediu;- evolutie fluctuantă cu atenuarea progresivă a recrudescenielor;- evolutie monofazică cu recăderi tardive.

Explicalia acceptată azi pentru evolulia fluctuantă este interactiunearăspunsului imun, cu variantele antigenice noi aparute în cursul infectiei cronice saureinfectiile cu subtipuri diferite. Această ultimă situaţie este frecventă la cei care fac

tratamente parenterale în conditii de igienă precare.

38



-Manifestarile extrahepatice (urticarie, purpură, rash, artralgii) sunt rare în HC acutăcu toate că autoanticorpii sunt relativ frecvent evidenţiaţi. Unele forme de hepatitecronice cu crioanticorpi au fost asociate etiologie infecţiei cu VHC.-Hepatitele fulminanle sunt atribuite în peste o treime din cazuri hepatitelor NANB.Totusi, evidenţierea VHC este numai întâmplătoare. Două alte conditii de insuficientă

hepatică subacută sunt frecvente în contextul infectiei VHC:. - infecţia grefei la cei cu transplant hepatic sub imunosupresie;- superinfecţia VHC în ciroze la limita compensării.

Studii facute în diverse tari au arătat că incidenta hepatitei posttransfuzionalevariază între 2-30%. În ciuda triajului serologic pentru AgHBs, continuă să apară şicazuri de hepatita B posttransfuzionale, dar marea majoritate (70-80%) a hepatitelor

posttransfuzionale se datoresc VHC. Seropozitivitatea pentru VHC este asociată demulte ori cu viremia şi infectiozitatea donatorilor. TriajuI donatorilor pentru VHC adevenit obligatoriu în multe ţări începând din 1990.

HEPATITA C PERSISTENTĂ .Cronicizarea în proporţie de 50% estimată în studiile initiale pe baza alterărilor biochimice s-a dovedit subevaluată in urma studiilor virusologice de hibridizare insitu. Din punct de vedere clinic, simptomatologia blânda si evolutia fluctuantă atransaminazelor fac dificilă aprecierea vindecării. Chiar dacă terapia cu interferonreuşeşte pasager să suplime evoluţia leziunilor histologice şi chiar dispariţiaARN/VHC sau a anticorpilor anti VHC, aceasta nu implică vindecarea. Mai simpluspus, deşi cronicizările sunt frecvente, rezultatul clinic al HC cronice este variat.:-hepatite nonprogresive (asemănătoare purtatorilor sănătoşi de AgHBs);-hepatite persistente progresive care implică pe termen lung o susceptibilitate sporităla ciroză şi CHP.

Din punct de vedere clinic, se admite cronicizarea în cazul persistenteialterarilor biochimice si histologice peste un an de la diagnosticul hepatitei acute.Dupa acest criteriu cronicizarea HC depăşeşte 70%.

Leziunile histologice ale HC cronice sunt azi mai bine precizate în urmadiagnosticului specific cu testele de generalia 2-a si a 3-a. Ele permit diagnosticuldiferenţial cu hepatita cronica B sau cu hepatitele cronice autoimune.

Tabloul caracteristic constă în infiltrat limfocitar în spatiul port şi necroza"piecemeal" focală tot periportală. Implicarea ductului biliar primar cu proliferarea

intralaminală a epiteliului este frecventă. Afectarea lobulului hepatic este minora iar hepatocitele cu steatoză sau incluzii intracitoplasmatice, relativ rare. În concluzie,leziunile intraportale - foliculii limfoizi cu structura centrilor germinativi - şi celeintraductale sunt foarte caracteristice. Frecvenţa modificărilor asociate care poteticheta hepatita cronică activă (38%); hepatita cronica persistentă (40%) sau ciroza(22%) indică potenţialul cirogen important. Progresia către ciroză este relativ lenta iar adaugarea altor factori hepatotoxici explică diferentele în cifrele mentionate îndiferite studii. Un element de prognostic sumbru este amploarea leziunilor histologiceiniţiale care au fost uneori corelate cu anumite subtipuri virale. S-a elaborat un sistem

cantitativ de evaluare a leziunilor histologice. Amploarea necrozei piecemeal se poatecorela în studiile longitudinale cu amploarea fibrozei tardive. Dimpotrivă inflamatia

portala nu pare a influenţa evoluţia ulterioara. Alţi factori care promovează evoluţia39



către ciroză sunt: coinfecţia cu VHB, coinfectia cu HIV, reinfecţiile cu alte tipuriVHC.

Alcoolismul, independent dacă este preexistent sau urmează unor infecţii VHCscurtează existenţa bolnavilor cu HC cronică. Steatoza din ciroza alcoolică esteagravată de necroza hepatocitară caracteristică infecţiei VHC probabil si prin

susceptibilitatea celulară crescută la replicarea virală.Vârsta, dincolo de decada 4-5, constituie un element de prognostic sever indicând actiunea cumulativă a factorilor cirogeni.

Multe cazuri de hepatită cronică activa autoimună prezintă anticorpi anti VHCsugerînd potentialul de cronicizare al acestei infecţii. Răspunsul aceştor bolnavi la

prednison este slab, în schimb, interferonul determină prompt normlalizareatransaminazelor.În plus, tehnici de hibridare genomică au evidenţiat prezenţaARN/VHC în biopsiile de ficat prelevate de la aceşti bolnavi.

Histologic, hepatitele cronice care urmează infectiei cu VHC se deosebesc de

ce1e consecutive hepatitei B. În afara inflamaţiei periportale şi "piecemeal necrosis"(dinhepatita cronică post VHB) în hepatocite se evidenţiază incluzii eozinofilegranularitate citoplasmică şi modificări nucleare sugestive pentru ECP viral. Existadouă mecanisme patogenice prin care VHC îşi exercită efectul la nivel hepatic:-efectul citopatic direct relevat de afectarea hepatică – histologică şi biochimică.Leziunile sunt mai severe decât în cazul specimenelor pozitive numai pentru AgHBc.Modificările citopatice persistă chiar în lipsa unui infiltrat nflamator parenchimalsemnificativ;-mecanisme imunopatice argumentate de: (l) asocierea hepatitei C cu manifestări detip autoimun (autoanticorpi, crioglobulinemie, sindrom Sjogren); (2) lipsa corelaţieiîntre activitatea histologică a bepatitei C şi prezenţa ARN/VHC; (3) abundenţainfiltratelor limfatice (cu celule B si T activate) în tractul portal şi în parenchim.DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Testele VHC ELISA au o specificitate şi o sensibilitate remarcabile evidenţindanticorpi, in raport cu proteine structurale (C22-3) şi nonstructurale (C33c, C200) alevirusului. Pentru evitarea reacţiilor fals pozitive se foloseşte tehnicaimunoamprentelor sau RIBA (recombinant immunobloting assay). Deşi între ELISAşi RIBA există.o buna corelaţie s-a afirmat că numai pozitivitatea ambelor teste

discriminează probele infectante de cele neinfectante (dar ELISA pozitive).Confirmate finală a infectivitatii se face prin decelarea ARN/VHC în plasma prinamplificare genică. Teoretic este posibil ca reinfecţiile aparente să reprezintereactivări ale infecţiilor precedente.

Rolul etiologie al VhC in carcinomul hepatocelular (CRC ) este acceptat demulţi clinicieni neexcluiând însă acţiunea unor cofactori: alcool, alfatoxina, etc. Lacimpanzeii purtători cronici de VHC, ţinuţi sub dietă care excludea cocarcinogeniihepatici, CHP s-a dezvoltat după 7 ani de urmărire. Aceste observaţii susţin roluldirect şi suficient al infecţiei VHC în carcinogeneza. Mecanismul explicit este înca

nelamurit dar în orice caz diferit de cel al mutagenezei insertionale acceptat pentruVHB.

40



Modelul infectiei VHC la cimpanzeu a permis stabilirea multor particularitaticlinice şi morfologice. Câteva din achiziţiile obţinute la cimpanzeu au orientatstudiile ulterioare la om:- Existenţa mai multor subtipuri de VHC . Infecţia cu unul din subtipuri nu conferă

protecţie la reinfectia cu altele. Totuşi, o anumită atenuare a simptomatologiei este

evidentă în cazul reinfecţiilor ceea ce denotă existenţa unor reactivităti antigeniceîncrucişate care contribuie la protecţie. Doza inoculului in cazul reinfecţiei are odeosebită importanţă în stabilirea nivelului protecţiei parţiale.

ALGORITM DE DIAGNOSTIC SI TRATAMENT IN INFECTIA CU VHC (vezi tabelul de mai jos)

-caz 1: nu se trateaza;-cazul 2: se urmaresc bolnavii din 6 in 6 luni-cazul 3: pacientul este investigat in vederea diagnosticarii unei hepatite autoimune;

-cazul 4: probabilitate mare de raspuns favorabil la tratamentul cu interferon;-cazul 5: probabilitate medie de raspuns la tratamentul cu interferon;-cazul 6:probabilitate scazuta de raspuns la tratamentul cu interferon.

PROTEINELE VHC SEMNIFICATII IMUNOLOGICE SI CLINICE proteina GM imunogenitate variabilitate Semnificatie clinica

CapsidaE1

E2/NS 1

p 22gp 31gp 70

mareredusa

dominanta

micamaremare

infectii cronice

definesc genotipuri41

BOLNAV POZITIV inELISA anti HCV

Cu transaminazenormale<35 UI/ml Cu transaminaze crescute

Fara factori de ris Cu factori de riscRt-PCR

negativ pozitiv

1 2

INCARCARE VIRALA

ABSENTA

MICA

MARE

F. MARE

3

4

5

6



NS 2 NS 3 NS 4 NS 5

A&BC100-3

absentadominanti

marenespecifica

micmare

seroconversia

polimeraza-Rata extrem de ridicată a cronicizariior În infectia cu VHC este una din

consecinţele reinfectiilor.Pe de alta parte, s-au identificat diferite mecanisme princare virusul scapă supravegherii imunologice, mecanisme care contribuie la stabilirea persistenţei virale.-Interferenta intre VHC/VHB. Superinfecţia VhC a cimpanzeilor cronic infectaţi cuVHB rezultă în atenuarea evoluţiei hepatitei B cu dispariţia antigenemiei AgHBereducerea titrului ADN/VHB şi a numărului de particule Dane din plasmă. O posibilaexplicatie a interferentei este inducţia sintezei de interferon în ficat în cursul infecţieiVHC.

Cronicizarea atât de frecventă (70-80%) a hepatitei C face previbibila

răspândirea fără precedent a complicaţii1or acestei infectii in urmatoarea decada.

HEPATITA VIRALA C COMPLICATII complicatia Hepatita

cronicaciroza carcinom mortalitate

Incidenta %Latenta (ani)

60-7010

20-3021

229

3,310-30

CONCLUZII

VHC este cauza cea mai frecventă a hepatitelor cronice. Prezenţa anticorpilor nu este totdeauna corelată cu persistenta viremiei şi contagiozitatea bolnavilor.Diagnosticul virusologic este dependent de evidentierea ARN vira! şi identificareagenotipurilor. Există cel puţin 6 genotipuri a căror secvenţă diferă în proporţie de

peste 20%. De asemenea. Există secvente divergente între izolatele de la acelaşi bolnav numite quasispecii. Variabilitatea pronuntată a VHC este consecinta evadariivirusului de sub incidenta răspunsului imun. Nu numai că VHC este o .,tintămiscătoare" pentru răspunsul imun dar reinfecţiile cu alte genotipuri sunt frecventeceea ce face improbabilă dezvoltarea unui vaccin eficient. Ciroza şi cancerul primitivhepatic sunt hepatopatii care apar la 20-30% elin bolnavii infectaţi cu VHC.Acest boli constituie inclicatii majore pentru transplantuI de ficat.

BIBLIOGRAFIE :HOUGHTON M et al. Molecular biology of Hepatilis C viruses. Hepato1ogy 1991.14.381- 388-Weiner E et al. Persistent Hepatitis C virus infection. Proc Natl Acad Sci USA 1995.92, 2755.

(II. E.) VIRUSUL HEPATITEI DELTA De retinut:

Agentul Delta are cel mai mic genom între virusurile animale. Replicarea estedependentă de infectia mixtă cu VHB care îi conferă structuri (AgHBs) necesarecuplarii de receptorii hepatocitelor.Coinfectia (infectia simultană) nu este un factor

42



agravant, în evolutia hepatitei B dar superinfectia (infecţia succesivă B-Delta) sporeşte riscul de cronicizare şi de aparitie a hepatitei fulminante.

În 1977, Mario Rizzetto a evidenţiat prin imunofluorescenţă un nou sistemantigen anticorp (delta-antidelta) în biopsiile de ficat şi în serul purtătorilor deAgHBs. Acest sistem nu este niciodata găsit în absenta infecţiei cu VHB.

CLASIFICAREAgentul delta este neclasificat.Este un virus ARN dependent de replicarea unuivirus helper (VHB) şi încapsidat in AgHBs. Genomul extrem de mic ,(aproximativ1700 nucleotide) simplu sau dublu spiralat, circular, trimite la, agentii subvirali sauviroizii plantelor. Insuficienta informaţiei, codificate de genom face imposibilareplicarea agentului delta în absenta unor elemente oferite de replicarea simultană aVHB. Esenţială este încapsidarea în AgHBs. VHD de origine umană se poateîncapsida şi în antigenele de suprafaţă ale altor hepadnaviridae de la rozătoare sau

păsări.

PROPRIETATILE MORFOFUNCTIONALEParticule proprii VHD nu au fost evidenţiate în hepatocitele dublu infectate.Modificările tipice constau în alterarea reticului endotelial al hepatocitelor.Modificările lobulului heparic sunt diferite pentru infectia acută (infecţie simultană Bsi Delta) sau cronică (superinfecţia Delta la un purtător cronic AgHBs).Hiperproducţia AgHBs nu este niciodata un factor limitativ pentru replicarea VHDdar în infectia cronica markerii VHB revin la normal. Acest aparent paradox alinterferenţei VHB de către agentul,Delta a fost explicat prin stimularea sintezei deinterferon intrahepatic de către superinfectia cu un virus ARN.

BIBLIOGRAFIE :RJZZETTO M.. Epidemiology of Hepatitis Delta virus: overview. Progr Clin BiolRes,1991, 14.381TAYLOR JM., The structure and replication of Hepatitis-Delta virus.Annu RevMicrobiol 1992.46,253 - 276.

(II. F.) HEPATITE CU VIRUSURI non A non B Noi virusuri au fost recent implicate în etiologia unor hepatite

posttransfuzionale. Putine lucruri sunt precizate în legătură cu căile lor de transmitereşi cu modul de rezolutie al infectiei acute.

Virusurile sunt asemănătoare flavivirusurilor şi au fost etichetate ca agenţiihepatitei GB (după iniţialele unui chirurg de la care primul agent a fost izolat). Sunttrei virusuri distincte: GB-A, GB-B,GB-C. Ultimul este asemănător virusuluihepatitei C însă este suficient de diferit pentru a nu fi considerat ca un genotip VHCdistinct (a mai fost numit virusul hepatitei G). Cea mai frapantă diferenţă între VHCşi VHG este absenta genei pentru proteina core.

Aceste virusuri au fost izolate de la bolnavi cu transfuzii multiple înantecedente sau de la hemodializati. Transmisia parenterala a VHG a condus la studiiretrospective privind contaminarea unor produse derivate din sânge cu acest virus.

Între 7 - 40% din poolurile de plasmă (in special cele americane - 33%, în medie,comparativ cu numai 10% din cele europene) au fost gasite ca fiind contaminate. Deasemenea, loturi de imunoglobuline pentru administrare intravenoasă au fost

43



contaminate. Deşi infecţiile acute au o evoluţie blândă, persistenta viremiei estefrecventă, ceea ce semnalează riscul extinderii acestor hepatite în viitor.Comparativcu hepatita C acuta, hepatita nonA-nonE este de multe ori anicterică, pacienţii aunivele moderat crescute ale transaminazelor iar cronicizarea este rară (sub 25%).Hepatitele cronice post infectie VHG sunt

urmarea unor infecţii succesive cu diferite virusuri hepatitice ;'totul etiologicindividual al VHG în patologia ficatului fiind încă discutabil. BIBLIOGRAFIE :MASUKO Ket al Infection with Hepatitis GB vims C in patients on maintenancehemodialyis.New Engl J Med.1996,334, 1485.

(III.) ADENOVIRIDAEDe retinut:Virionii neamvelopati cu simetrie icosaedrica 65-80 nm indiametru.Capsida contine 252 capsomere (240 hexoni si 12 pentoni) si proiectii

externe cu baza pe pentoni numite fibre. Genomul ADNds a fost cartografiat pentrumulte serotipuri .Genomul adenoviral constitue un model experimental pentru studiul in vitro al replicarii ADNla eucariote. Caractere importante : adenovirusuril au fost

primele virusuri implicate in carcinogeneza la animal. Expresia unor antigene dehistocompatibilitate este controlata de genele virale in cursul infectiei

perdidtente.Infectiile acute, citicide se manifesta clinic ca infectii respiratorii,digestive, conjunctivale, adenoidiene etc.ISTORIC

Adenovirusurile au fost descoperite eccidental in perioada de extindere autilizarii culturilor de celule in diagnosticul virusologic.Culturi de celule initiate din

piese recoltate la amigdalectomii evidentiau “ spontan “ un efect citipaticcaracteristic; celulele degenerate cu nuclei hipertrofiati continand incluzii bazofilesau anfofile. Celulele epiteliale sunt tinta preferentiale a replicarii adenovirusurilor invito si in vivo.

Interesul pentru adenovirusuri a crescut in anii 1960 cand s-a demonstratoncogenitatea unor xenotipuri pentru hamsterul nou nascut si ulterior, capacitateatransformata in vitro pt culturi la unele rozatoare. Adenovirusurile reprezinta unmodel preferential in studiile de biologie moleculara existand rezultate interesantecare leaga expresia unor gene virale in aspecte clinice specifice. EX – sinteza

pentonilor este legata de toxocitatea unor xerotipuri iar sinteza unor polipeptide tipuriE I Aare efect imunomodulator.CLASIFICARE

Cele 47 xerotipuri umane cunoscute sunt clasificate in raport cu criterii maivechi sau mai noi in cateva subgrupuri.Criteriile utilizate sunt hemaglutinarea (cuhematii de maimuta sau sobolan) oncogenitatea la hamsteri si similitudinile genomicein secventa nucleotidica a ADNviral.

Indiferent de criterii xerotipurile se grupeaza beasteptat de asemanator

rezultand 6 subgrupe cu f putine xerotipuri neclasificabile. Noile adenovirusurinoncultivabile izolate din fecale reprezinta probabil un nou subgrup.

44



BOLI ASOCIATE ADENOVIROZELOR...............................................................................................................................

.......Boala Prevalenta la: Serotipuri

. ...............................................................................................................................

........ Faringita acuta sugari, copii 1,2,3,5,6,7Faringoconjunctivita febrila scolari 3,7,14Pneumonii sugari, copii, recruti 14,21Keratoconjunctivitte epidemice toate varstele 8,11,19,37Sindrom Pertussis-like sugari 5Gastroenterite sugari,copii 40,41Cistite sugari, copii 11,21Hepatite copii, transplant ficat 1,2,5

.........................................................................................................................................In ceea ce priveste coincidenta apartenentei la un subgrup toxonomic cu un

anumit spectru clinic lucrurile sunt mai puin simple. Datele rezultate din tabelul demai sus fac abstractie de frecventa infectiilor subclinice cu adenovirusuri de asocierealor cu episoade epidemice sau sporadice precum si de clinica infectiilor experimentale.PROPRITATI STRUCTURALE SI FUNCTIONALE ALE VIRIONULUI

Adenovirusurile au genom ADNds sunt lipsite de anvelopa si prezinta osimetrie icosaedricaa capsidei. Capsida contine 252 capsomere 12 pentoni situati in jonctiunea a 5 fetetriunghiulare si 240 hexoni situati pe fetele triunghiulare ale icosaedrului. Fig 27Pentoni servesc ca baza pentru implantarea unor proiectii externe alcatuite din o tijefibrilara si un capat maciucat.Complexul penton si fibra aste numit capsomerul

pentonic.Toate adenovirusurile umane au un antigen de grup comun care este cantonat

pe hexon. Pe fibra pentonului a fost localizat un antigen specific de tip implicat si in proprietatile hemaglutinante ale adonovirusurilor si in inductia anticorpilor virusneutralizanti. Peptidului din structura bazei pentonului ii sunt atribuite

proprietati toxice si de citopatogenitate.Un alt antigen discutat ( T- penton tumor antigen) este recunoscut de anticorpii

prezenti la animalelel purtatoare de tumori induse de adenovirusuri. Acest antigen nueste relat cu peptidele structurale din hexon, pentonii sau fibre ci cu proteine timpurii(codificate de genele E1A si E1B pentru 'early') sintetizate in ciclul replicativadenoviral.CLINICA

Initial, adenovirusurile au fost asociate infectiilor respiratorii acute dar,extinderea diagnosticului virusologic a demonstrat implicarea lor in afectiuni

sporadice sau epidemice vizand tractul digestiv, urinar, ganglionii limfatici, ochiuletc.Adenovirusurile ilustreaza perfect afirmatia ca de obicei un virus nu determinanumai un anumit fel de patologie iar, aceiasi simptomatologie poate recunoaste o

45



etiologie virala diversa. Enumeram afectiunile cele mai frecvent determinate deadenovirusuri:1.Faringita epidemica sau endemica intalnita la copii si care este determinata deserotipurile 1,2,3,5,7.este o afectiune febrila uneori complicata dekeratoconjunctivita, pneumonie si crup. Incubatia este de 5,7 zile, evolutia

autolimitanta este de asemenea, scurta.2.Infectia acuta a cailor respiratorii superioare survine epideminc in colectivitati(descolari,de militari, etc.) ceea ce a determinat interesul pentru vaccin viu administrat

per os administrat in capsule enterice. Serotipurile implicate sunt 4,7,14,21.3.Keratoconjunctivitaepidemica sau 'de bazin' este determinata de tipul 8 si rareori detipul 19. Incubatia este in medie de 10 zile (intre5-20) iar debutul implica fotobobie,senzatie de corp strain in ochi, lacrimare, adenopatie preauriculara, etc. Eroziuni

punctiforme corneene cu vedere tulbure se intalnesc la copii. Transmiterea iatrogena, prin instrumentarul oftealmologic, a keratoconjunctivitei adenomovirale nu este

exclusa.4.Cistita hemoragica acuta este o afectiune sporadica intalnita la copii. Serotipul 11este frecvent izolat.5.Adenita mezenterica si apendicita acuta este urmarea tropismului adenoidian alunor serotipuri (1,5). Inflamarea ganglionilor mezenterici si a tesutului limfoid din

placile Peyer poate determina invaginare, tulburari de peristaltism si simptomatologiede abdomen acut la copii mici.6.Sindromul asemanator tusei convulsive(pertussis -like). O serie de autori aucomunicat frecventa izolarii mixte de adenovirusuri si Bacillus pertussis de la copiicu tuse convulsiva. Posibilitatea activarii unui adenovirus latent de catre B pertussiseste o explicatie tot atat de plauzibila ca si cresterea succeptibilitatii la infectiaadenovirala secunfar infectiei bacteriene.7.Gastroenterite adenovirale au fost diagnosticate la copii mici sau la adultiiimunosupresati. Este discutabil daca adenovirusurile izolate din fecale constitueetiologia sindromului diareic pentru aceleasi adenovirusuri se izoleaza din scaun si dela subiecti sanatosi. Serotipuri mai recente, noncultivabile, dar evidentiate prinimunoelectronomicroscopie par sa se grupeze intr-un subgrup cu tropism enteric.LATENTA

Latenta este o proprietate comuna adenovirusurilor care explica

recrudescentele aparute la purtatori.la fel interpretam asocierea acestor virusuri cuafectiunile cele mai deverse: hepatite, meningite, encefalite.etc.in general anticorpiiadenovirali ating o seroprevalenta de 70-80% la varsta de 9-10 ani, dar mai putin de50% din subiecti fac infectii simptomatice.

Oncogenitate Serotipurile 12,18,31 au potential oncogen inalt la hamster sisobolan nou nascut si capacitate transformata in vitro pe culturi de la aceleasi specii.Alte serotipuri umane sunt oncogene in mai mica masura. Histologic, tumorile suntde tip sarcomatos. Studii serologice sau de hibridare moleculara la bolnavii cuneoplasme diferite nu au argumentat participarea adenovirusurilor in cancerul uman.

Totusi descoperirea importatnta facuta de Trentin si colab.1960 privind generarea desarcoame la hamsterii nou nascuti inoculati cu adenovirusul 12, a reprezentat initiereaunui model experimental pentru studiul oncogenezei virale. Azi se stie ca numai gena

46



virala timpurie E1, care coopereaza cu gena celulara ras, este implicata incarcinogeneza. In plus regiunea E1a a gena E1poate inactiva antiocongena P53(cap.53)

Regiunea genomului adenoviral implicata in sinteza proteinelor timpurii(maiales cea desemnata E 1 “immediate early” este critica si pentru transformalea

culturilor celulare cu adenovirusri. Domeniul E1a este necesar pentru imortalizareacelulelor in cultura iar E1B pentru transformare. Doua etape sunt de parcurs decelulele normale in cursul transformarii:-prima poate fi explicata de hiperextensia protooncogenei celulare ras;-a doua este similara functiei oncogenei celulare myc (cap.33)

Defectivitate Un virus defectiv intr-un anumit sistem virus gazda se replicanumai in coinfectie cu sau complementat de un virus helper. Adenovirusurile asistareplicarea unor dependovirusuri(familia Parvoviridae) in culturi de hamster unde,

potentialul lor oncogen este astfel limitat. La randul lor, unele adenovirusuri se

replica productiv in celule simiene numai daca acestea sunt infectate latent cu virusulSV 40 (familia Papovaviridae).Relevanta unor virioni hibrizi in care capsidaadenovirala imbraca genomul SV pentru oncogenitate si securitatea unor vaccinuri(preparate pe substrat simian) este neclara.DIAGNOSTIC DE LABORATOR

In functie de prezentarea clinica probele recoltate pentru izolare sunt spalaturinasofaringienen, fecale, secretii conjunctivale. Izolarea in culturi de fibroblaste deembrion uman este facila pentru ca adenovirusurile sunt dintre cele mai rezistentevirusuri la caldura, dezinfectante.etc. Efectul citopatic este o prima indicatiediagnostica. Confirmarea se face prin fixarea de complement, reactie care deceleazaantigene comune mai multor serotipuri. Imunofluorescenta siimunoelectronomicroscopia sunt tehnici utilizate pentru evidentierea adenovirusurilor non cultivabile.Criteriile folosite pentru tipizare vizeaza succesiv:1.evidentierea antigenelor fixatoare de complement(comune pentru subgrupuri).2.Evidentierea particularitatilor hemaglutinarii .3.Reactiile se seroneutralizare.Corespondenta acestor date cu alte particularitati biologice ale adenovirusurilor suntsumarizate intabelul de mai jos.

SCHEMA DE CLASIFICARE A ADENOVIRUSURILOR UMANE ...............................................................................................................................

...........Subgrup Hemaglutinare Serotip Oncogenitate% G+C

%/ADN...............................................................................................................................

...........A absenta 12,18,31 +++

48-49B maimuta +++ 3,7,11,14,16,21,34,35 +

50-5247



C sobolan +/- 1,2,5,6 - 57-59

D sobolan +++ 8,9,19,37,42-47 - 57-61

E & F sobolan +/- 4 & 40,41 - 57-59

...........................................................................................................................................Profilaxie

Numarul serotipurilor adenovirale reflecta nu numai ordinea descoperirii lor ci implicit frecventa asocierii lor cu o patologie distincta. Este deci explicabil cavaccinurile antiadenovirale produse au inclus cel mai frecvent antigenele primelor serotipuri. Afectiunile respiratorii adenovirale la copii sau in colectivitati militare aufost tinta aplicarii unor vaccinuri polivalente vii atenuate (serotipurile 4,7) sauinactivate.

Protectia rezultata este de 50-70% iar rezultatele evaluarii cost/beneficiu indicasi avantaje economice.Concluzii

Virozele respiratorii de etiologie adenovirala sunt afectiuni epidemice sausporadice autolimitante. Dupa virusurile gripale, adenovirusurile sunt cauza cea maifrecventa a virozelor respiratorii. Frecventa formelor inaparente trece de 50%.Celelalte afectiuni (digestive, urinare, oculare,etc.) determinate de adenovirusuri suntmai putin frecvente. Adenovirusurile dau frecvent infectii persistente care se potrectiva in cursul tratamentelor imunosupresoare care urmeaza transplantelor de organ.

BIBLIOGRAFIE: DOERFLER W.,The molecular biology of adenoviruses.Curr.Topics Microbiol. Immunol.1994,109,111.

(IV.) RETROVIRIDAEDe retinut:Virion sferic, 80-90nm diametru, anvelopat. Genom ARNss,

liniar, prezent in doua copii identice, uneori defectiv poate purta oncogene.

Caractere importante: Reverstranscriptaza virala copiaza ARN genomic viral in AND proviral care se poate integra in genomul celulei gazda. Infectia nu lezeazacelula infectata dar poate activa expresia unor oncogene celulare. Provirusul ramane permanent asociat celulei gazda insa se expima numai ocazional.ISTORIC

In 1911 Peyton Rous a descoperit primul retrovirus si totodata primul virusoncogen la pasari: virusul Sarcomului Rous (VSR). Observatiile facute de autor (recompensate cu premiul Nobel dupa mai bime de 60ani) erau cu totul remarcabileSarcomul Rous transplantat in serie la animale sanatoase devine din ce in ce mai

proliferant, iar extractul acelular este de asemenea, tumorigen. Ulterior, studiul unor retrovirusuri (aviare murine) a condus la alte descoperiri fundamentale:reverstranscriptaza (Temin Mizutani 1970 si simultan Baltimore) si primul oncogen

48



(Stebalin Varmus Bishop si Vogt in 1976). Implicatiile acestor descoperiri suntnotorii : tehnologia ADN recombinant, blocarea sau activarea genelor prinmutageneza dirijata in vivo , terapia genica utilizand ca vector de gene secventeretrovirale.CLASIFICARE

Retrovirusurile sunt paraziti celulari evoluati si foarte specializati. Genomul lor ARN este utilizat pentru codificare unor proteine structurale si reglatoare.Deasemenea reverstranscriptazavirala (RT) poate sintetiza copia ADN a acestui genom provirusul care se poateintegra in genomul celulei gazda prin mijlocirea unor secvente marginale numite ITR (iongterminalrepeats).

Retrovirusurile au fost izolate de la o varietate de specii de la pesti la om elesunt asociate cu stari patologice diverse de la cancere la infectii inaparente.Toateretrovirusurile sunt anvelopate, au genomul ARNss(+) si o enzima unica

viruscodificate-RT.Ele se pot transmite orizontal (lentivirusurile) sau in liniegerminala (oncovirusurile).Urmatoarele clasificari ale retrovirusurilor sunt de retinut;

a )dupa implicatiile clinice in 3 subfamilii :-Oncovirinae (grupeaza virusuri oncogene si neoncogene)-Lentivirinae ( grupeaza agenti ai unor afectiuni lent degenerative ale SNC)-Spumavirinae ( produc infectii persistente asimptomatice )b)dupa particularitatile in viva si in vitro :-Virusuri oncogene rapide si lente.

DIFERENTE INTRE ONCOVIRUSURILE RAPIDE SI LENTE ...............................................................................................................................

.................Caracteristica Oncovirusuri rapide Oncovirusuri

lente...............................................................................................................................

.................Oncogenitate pronuntata redusaLatenta 1-2 saptamani cateva

luniReplicare defectiva nondefectivaTransformare da nu...............................................................................................................................

.................VSR este unic intre oncovirusuri fiind rapid oncogen, dar nondefectiv.c)dupa prezenta receptorilor membranali la suprafata celulei tinta:-Ecotrope – care se replica numai in celule provenind de la specia de la care au fostizolate ;-Xenotrope - care se replica numai in celulele altei specii decai cea de origine ;

-Amfotrope - care se replica in celulele speciilor homologe si heterologe;

49



CLASIFICAREA RETROVIRUSURILOR UMANERetrovirusurile umane au fost descoperite in urma studiilor intense vizand

etiologia virala a unor leucemii si limfoame. Denumirea lor este abreviata prin siglaHTLV (human t-cells leukemia viruses). Au fost descrise 2 tipuri incadrate taxominic

in subfamilia oncovirinae.HTLV I-asociat cu leucemii, limfoame cu celule T si ulterior cu alte entitaticlinice.

FORME CLINICE ASOCiATE CU ETIOLOGIA HTLV I ...............................................................................................................................

............Denumirea bolii Sinonime Sigla engleza

...............................................................................................................................

............Parapareza tropicala spastica neuropatia jamaicanaTSP

mielopatia HTLV I HAMLeucemii/ limfoame cu celule T adulte ALTDermatita infectioasa jamaicanaEndocrinopatie asemanatoare sindro-mului SjogrenPolimiozite,artropatii...............................................................................................................................

..............HTLV II-izolat in sindroame hematologice rare (leucemie cu celule in arici

hairycells);HTLV I si II formeaza impreuna BLV (bovine leukemia viruses) si cu STLV

(simian Tcells leukemia viruses) un grup distinct in familia oncovirinae cu mecanismunic de oncogeneza. Genomul lor nu are oncogene care sunt prezente numai laoncovirusurile rapid transformante, ca virusul Sarcomului Rous. Tumorile provocatereprezinta expansiunea clonala a unei celule virus infectate care contine genomul

proviral integrat. Situl de integrare nu este adiacent unei oncogene celulare pe care

promotorul viral sa o poata supraexprima . Oncogeneza HTLV este initiata de oalterare a genomului celulei gazda mediata de proteina virala tax (un reglator pozitival transcrierii virale). Dereglarea proliferarii celulare face celulele infectatesusceptibile lamutatii si de aici la transformarea maligna. Lunga peroada de incubatiesi raritatea tumorilor induse de HTLV indica infectia ca un fenomen necesar dar nusufucient pt oncogeneza.

HTLV I si II se disting prin existenta unei gene-tax- care asigura tranzactivareaunor gene celulare cum sunt cele pentru sinteza II -2 si receptorului pentru II -2.Aceasta gena parea a fi cheia explicatiei oncogenezei in cazul HTLV I si II unde

teoria oncogenelor virale si a mecanismului de insertie/ inductie nu au fostargumentate.

50



PRINCIPALELE ONCOVIRUSURI ANIMALE ..............................................................................................................

Grupuri Specii prototip...................................................................................................................Virusuri sarcoame/leucemii aviare VSR

Oncovirusuri murine tip B MMTVOncovirusuri murine tip C Moloney MLVOncovirusuri simiene tip D Mason-Pfizer, Simian

AIDSOncovirusuri bovine BLV....................................................................................................................

VSR – virusul sarcomului Rous, MLV- murine leukemia virusMMTV mouse mamary tumor virus, BVL -bovine leukemia virus

In ciuda faptului ca HTLV I a fost primul retrovirus uman izolat semnificatialui medicala a fost umbrita de notorietatea HIV. Pentru o scurta informare a celor interesati de patologia comparata enumeram cele 5 grupe de virusuri nu foarteinrudite, dar plasate toate in subfamilia OncovirinaeREPLICAREA RETROVIRUSURILOR

Replicarea retrovirusurilor consta in parcurgerea urmatoarelor etape: atasareala receptor si penetrarea prin fuziune, reverstranscrierea genomului in ADNc proviral,tranzitarea catre nucleul celulei si integrarea in genomul gazdei. Integrarea se facemai mult sau mai putin la intamplare si este mediata de existenta secventelor terminale repetate- LTR.

Sinteza virionilor progeni debuteaza cu sinteza ARN viral de catre polimerazacelulara II utilizand ca matrita provirusul integrat. Acest ARN progen serveste si

pentru transcrierea proteinelor structurale, virale si pentru sinteza enzimelor lor de procesare asigurand semnalele indispensabile asamblarii virionilor maturi si eliberarii prin inmugurire. De retinut ca odata integrat provirusul este stabilit si se comportaidentic cu genomul celular. Replicarea provirusului nu are nici un fel de consecinteasupra celulei care se divide si functioneaza absolut normal cu singura exceptie ca

produce continu noi virioni.CLINICA

HTLV I determina infectii cronice in focare geografice endemice in JaponiaBrazilia si regiunile Insulelor Caraibe. Au fost descrise determinari hematologice la

pacientii romani care nu au calatorit in zonele endemice dar au in antecedentetransfuzii sanguine. Spre deosebire de variabilitatea excesiva a HIV, HTLV I prezintao stabilitate genomica ce permite corelarea secventelor genomice cu origineageografica a izolatelor. Pentru izolatele romanesti este caracteristica apropierea desecventele Caraibiene. Virusul HIV , taxonomic incadrat in lentivirinaeeste prezentat pe larg in cap23TRANSFORMARE

Retrovirusurile se impart in 2 categorii:-transformate in vitro si rapid oncogene in vivo (saptamani);-nontransformante si lentoncogene (luni).

51



Retrovirusurile transformate actioneaza asupra celulei gazda prin expresia unor oncogene specifice neinrudite cu secventele virale, cele nontransformante actioneaza

printr-un alt mecanism. Fapt unic pentru virusurile animale retrovirusurile aucapacitatea de a incorpora fragmente ale genomului celular (numite c-onc sau

protooncogene), de a le modifica structura si de a le face capabile sa transforme

celulele infectate. Peste 30 oncogene au fost descoperite la retrovirusuri iar studiul lor in raport cu corespondentul celular a adus noi clarificari asupra carcinogenezei.Toate oncogenele retrovirale sunt deci recent derivate din genomul celulei

gazda. Nu exista dovezi ca retrovirusurile care le poarta (transformante) se transmiteficient orizontal ceea ce sugereaza ca ele nici nu sunt agenti infectiosi naturali. Maimult ele trebuie considerate ca aberatii rare, relevate in laborator care s-ar pierde inconditii naturale impreuna cu animalul in care au aparut. Concret cea mai buna sursa

pentru descoperirea de noi oncogene este reprezentata de populatiile de animale incare infectiile cu virusuri leucemice sunt frecvente : pui de gaina crescuti industrial

pentru carne, pisicile purtatoare de tumori.Exista cateva diferente importante intre oncogenele virale si ancestorii lor celularii:-contin numai o parte din secventa genei c-onc;-Contin o versiune prelucrata a genei c-onc cu majoritatea intronilor exclusi;-Sunt separate de promotorii celulari si intra sub incidenta actiunii reglatorii a LTR virale;-Multe oncogene virale au suferit deletii sau mutatii care altereaza produsul proteic incomparatie cu produsu c-onc;-Produsul oncogenelor virale este adesea exprimat fuzionat cu alte proteine virale.

Virusuri endogene un alt fapt unic prezent numai la retrovirusuri esteevidentierea lor ca elemente incluse in linia germinala, transmise mendelian la maitoate vertebratele. Se estimeaza ca 5-10% din genomul de mamifer este alcatuit dinelemente introduse prin reverstranscriere. Aproximati 10% dintre le epot fi regasite instructura unor retrovirusuri, sunt deci provirusuri; restul sunt retroelementeasemanatoare transposomilor de la plante sau fungi, adica virusuri “in evolutie”carora le lipseste stadiul extracelular virional. Prezenta lor are atat efecte benefice catsi patogenice asupra gazdei. Spre ex virusurile endogene adaptate la parazitarea linieigerminale pot conferi acesteia rezistenta la infectia cu alte virusuri exogene care

utilizeaza acelasi receptor sau pot induce toleranta imunologica, minimalizand efecteimunopatice. Efectele patogenice sunt exemplificate de aparitia unor cancere laanimale care gazduiesc virusul endogen; limfoame la soareci AKR sau carcinommamar la alte linii de soareci.CONCLUZII

Majoritatea retrovirusurilor care contin oncogene desi sunt transformante nu sereplica productiv. Replicarea productiva are loc numai in conditiile infectiei duble cucorespondentul care nu a a chizitionat oncogene celulare si care are rol de “helper” .Defectivitatea virusurilor se explica prin inlocuirea de catre oncogene a unei parti mai

mici sau mai mari din genom, esentiala pentru sinteza proteinelor structurale.Oncogenele nu au rol in replicare. In contrast marcat la virusurile oncogeneADNgenele transformante virale sunt gene esentiale si pentru replicarea virala .

52



BIBLIOGRAFIE:COFFIN JM., Retroviridae and their replication, in Field’s Virology(2nd ed) RavenPress New York,1990,cap.51,1437.CANN AJ., CHEN SY.,Human T-cell Leukemia Virus types I and II in Field’sVirology(2nd ed) Raven Press New York, 1990, cap.52,1501.

(V.) ORTHOMIXOVIRIDAE De retinut:V irioni extrem de polimorfi, 80-120 nm in diametru cu anvelopa

prezentand doua feluri de proiectie: hemaglutinina si neuraminidaza .Genom ARNsscu polaritate antimesaj continand 8 segmente.Caractere importante: variabilitateantigenica excesiva la tipul A rezultand din mutatii si reasortari.Tulpinile pandemiceapar prin reasortari care vizeaza in special segmentele genomice pentru HA si

NA.Pasarile dar si alte mamifere reprezinta un rezervor bogat de noi subtipuri de HA NA care pot fi incluse in viitoare tulpini umane. Vaccinurile gripale inactivate

sau vii sunt departe de calitatile unor preparate ideale.IstoricConfuzia dintre “viroza” si “gripa” frecventa nespecialisti are temei.istoric.

Virusurile gripale au fost intre primele descoperite si studiate.Lewis si Shope ausemnalat inca din 1920 posibilitatea trecerii virusului gripal de la om la porc siasocierea frecventa a infetiei gripale cu izolarea de haemophilus. Mai tarziu, LaidiawWilson Smith si Andrews au reusit izolarea virusului gripal la dihor( 1933), iar Hirstdescoperind hemaglutinarea a focut posibile srtudii cantitative (1940). Virusurilegripale constitue si azi un model privilegiat pentru studiul interactiunilor geneticeintre virusuri ca si pentru explicarea patogenitatii in termeni moleculari.Clasificare

Exista 3 tipuri de virusuri gripale A,B,C, care nu reactioneaza incrucisat intestarile serologice.Doua proteine interne : NP- nucleoproteina si M – proteina matrixsunt responsabile de diferente intre tipuri sesizate prin reactia de fixare acomplementului. Tipul A are o mare variabilitate antigenica fiind descrise subtipuri(A0, A1, A2....... ) si tulpini diferentiate in functie de specificitatea antigenelor superficiale. Tipul A este singular si prin marea varietate de gazde naturale: mamiferesi pasari , salbatice sau domestice.

Tipurile B si C sunt stabile antigenic si infecteaza numai omul.

Proprietatile virionuluiIn cazul izolatelor recente (in lichidul alantoidian al oului de gaina embrionat),

virionii au un polimorfism remarcabil; de la particule specifice sau ovule de 80 -120nm la particulefilamentoase ( cativa micrometri in lungime) cu aceeiasi structura a suprafetei si cuacelasi diamentru.

Patura superficiala sau anvelopa contine in principal glicolipide derivate dinmembrana celului gazda in care sunt inserate 2 feluri de peplomere virus codificate:

NA – neuraminidaza

si HA – hemaglutinina. Fiecare peplomer NA este format din 4 molecule deglicoproteina NA care alcatuiesc o structura cu aspect de ciuperca. Exista intre 50-200 peplomeri NA pe fiecare virion in functie de tulpina.Fiecare peplomer HA este

53



un dimer iar monomer reuneste 2 proteine HA1 si HA2 solidarizate prin puntidisulfidice. Exista intre 500 si 1000 peplomeri HA pe fiecare virion; toti insa suntidentici antigenic.

Genomul virusurilor gripale este ARNss segmentat cu polaritate antimesaj.Exista 8 segmente la virusurile gripale A , fiecare fiind o minigena responsabila de

codificarea urmatoarelor proteine virale: polimeraze, hemaglutinina, neuraminidaza,nucleoproteina, proteina matrix si o proteina nonstructurala.In infectiile mixte, cutulpini diferite dar de acelasi tip apar prin reasortarea minigenelor tulpini noi.Acesteasunt numite reasortanti, pentru a le diferentia de recombinanti in care schimbarilegenomice presupun ruperi ale genomului si legaturi covalente pentru refacereagenomului modificat.

Neuraminidaza este o enzima care are ca substrat mucopolizaharide simucoproteine din care excizeaza grupurile sialil situate pe ramificatiile laterale aleoligo sau polozaharidelor. Acidul sialic este prezent pe membrana celulara a tuturor

mamiferelor si indepartarea lui sporeste imunogenitatea celulelor, susceptibilitatea lor la imunocitoliza si uneori releva neoantigene.Aceste actiuni pot complica evolutiaunor transplante. Mai mentionam si alte substante biologice active care prezintagrupari terminale de acid sialic: antigenele de grup sanguin MN, glucocorticoizii,gonadotrofinele, receptorul neuronal pentru toxina tetanica .

In infectia gripala NA faciliteaza eliberarea virionilor din celula gazda sidegera inhibitorii nespecifici, mucoproteici de la nivelul tractului respirator. HA

permite atasarea virusului gripal la receptorii hematiilor si celulelor susceptibilile.Diferentele de antigenitate majore intre hemaglutininele(HA) sau

neuraminidazele(NA) doferitelor tulpini apar prin ceea ce se cheama“comutarea”antigenica (antigenic shift) fenomen ce determina subtipuri. Diferenteminore de antigenitate apar prin “alunecare” antigenica (antigenic drift) si determinaaparitia de noi tulpini.

Shiftul antigenic sta la originea pandemiilor gripale, a aparitiei unor tulpini cumare potential epidemic.Driftul antigeni mult mai frecvent determina deosebirileantigenice intre tulpinile circulante in diferite sezoane si inlocuirea celor vechi detulpinile actuale.

Notam ca denumirea unei tulpini de virus gripal cuprinde tipul, orasul unde afost izolata tulpina numarul izolatului prototip, anul izolarii. Exista 2 teorii in legatura

cu aparitia noilor tulpini pandemice:-selectia continua de tulpini cu semnificatie epidemiologica majora dintr-un poolinepuizabil de variante existente pe glob;-Recombinari intre un numar limitat de variante care prin asortari genice conduc laaparitia de noi subtipuri.

A doua alternativa sugereaza o evolutie ciclica a modificarilor antigenice saualtfel spus revenirea in actualitate a unor tulpini “demodate” dar cu antecedente

pandemice. Investigarea serurilor provenite de la varstnici permite o astfel deinterpretare.

De exemplu tulpina pandemica din 1889 ar fi fost analoga celei H2N2, cea din1918 cu tulpina H1H1(gripa porcina) care a revenit in 1980.

54



CARACTERISTICILE ANTIGENICE ALE TULPINILOR PANDEMICE DE GRIPA A

.............................................................................................................................................

Anii precedenti Tipul Shiflul Tulpina circulanta recent.

.............................................................................................................................................1889-90 A H2N21990 A H3N3

A/Beijing/353/89;A/England/261/91918 Aswine H0N1 A/London/1/351946 A H1N1 A/FM/1/47; A/Singapore/6/861957 A H2N2 A/Singapore/1/571968 A H3N2 A/Hong Gong/1/68

1977 A H1N1 A/Taiwan/1/77in prezent A H3N2A/Johanesburg/33/94;A/Wuhan/359/95

A H1N1 A/Texas/36/91B B/bieijing/184/93;

B/Harbin/07/94...............................................................................................................................

..............CLINICA

Febra, migrena, durerile musculare sunt semnele premonitorii aleinfectiei.Caracteristic pentru gripa este prevalenta initiala a simptomatologieigenerale asupra celei respiratorii. Simptomele sunt localizate apoi la nivelul tractuluirespirator superior si se manifesta prin : obstructie nazala, rinoree, tuse, etc. Nounascutii, varstnicii, bolnavii cardiopulmonari cronici fac complicatii bacteriene,

bronhopneumonice cu letalitate semnificativa.Este caracteristic excesul de mortalitate in grupa varstnica a populatiei in

cursul anilor cu epidemii de gripa vizand mai ales bolnavii cu suferinte cronicecardiopulmonare.In sezonul 1991-1992 tulpinile frecvent izolate au apartinut tipuluiH3N2, iar grupul cel mai afectat a fost reprezentat de prescolari si adolescenti.

Raspunsul imun la gripa este protector pentru 1-2 ani si depinde in primul randde titlul anticorpilor secretori IgA de la nivelul mucoasei respiratorii. Epuizareaanticorpilor locali pe de o parte, si modificarile antigenice ale visului pe de alta parteexplica frecventa repetatelor imbolnaviri de gripa la acelasi subiect.Raspunsul imunmai are insa o particularitate care explica susceptibilitatea fostilor bolnavi la noiletulpini. In cazul infectiilor recente asistam la o revigorare a sintezei de anticorpispecifici pentru prima tulpina de virus gripal cu care individul respectiv s-aimbolnavit si nu la sinteza de anticorpi care sa recunoasca tulpinile recente. Acestfenomen a fost numit pacatul antigenic primar (“originar antigenic sin”).

DIAGNOSTIC DE LABORATOR Spalaturile nazofaringiene sau aspiratul traheobronsic la copii sunt probele

recoltate pentru izolare optiunea pentru un anumit substrat gazda (animal, om, culturi55



celulare) depinde de tipul si subtipul circulant. Daca acelasi subtip se izoleaza repetateste sigur cel prevalent. Identificarea se face serologic.Tipul de virus gripal A B C seidentifica prin reactia de fixare a complementului in raport cu antigenulnucleocapsidar. Subtipurile sunt diagnosticate prin inhibitia hemaglutinarii sauhemadsorbtiei.O modificare a ultimei reactii este testul de hemoliza radiala in care in

gel, se incorporeaza antigelul, eritrocitele si complementul. Daca serul contineanticorpi reactia pozitiva se vizualizeaza ca un inel hemolitic in jurul godeului cu ser.Diagnosticul rapid in infectiile respiratorii acute se face in prezent prinimunofluorescenta. Proba de studiat cuprinde celule descuamate din tractul respirator iar antigenul este identificat cu baterii de seruri care include seruri antigripale,antiparagripale, antiadenovirale, antireovirale, etc. Supravegerea serologica acolectivitatilor constitue o preocupare permanenta care poate alerta din timp asupramodificarilor antigenice ale virusurilor circulante. Tehnicile imunoenzimatice suntdin ce in ce mai mult folosite in aceste actiuni.

REZULTATELE RHI CU SERURI DE REFERINTA (DE DIHOR) ALE IZOLATELOR DIN

SEZONUL 1996-1997 ...............................................................................................................................

.................Tulpina ser anti: anii A/Texas/36/91anti -A/Wuhan/359/95 anti

B/Beijing/93...............................................................................................................................

.................1. A(H1N1) 640 40 802. A(H3N2) 40 5120 803. B 10 10 640...............................................................................................................................

..................CONTROLUL GENETIC AL VIRULENTEI TULPINILOR GRIPALE

Variabiliatea antigenica a tulpinilor de gripa A este urmarea mutatiilor saureasortarilor care implica NA si HA. Din punct de vedere al practicii medicale acesteschimbari sunt relevante in masura in care (1) modifica virulenta tulpinilor circulante

si (2) evita recunoasterea de catre efectorii imuni ai subiectilor care au avut gripa inantecedente.

Referitor la virulenta exista descrieri ale gravitatii formelor de gripa dinepidemia 1918-1919 chiar la subiectii tineri. Aparitia alveolitelor hemoragice gripaledatorita unui tropism particular al acelei tulpini (conditionat de mutatii genomice)este o explicatie mai plauzibila decat complicatiile bacteriene cauzate de asocierea cuH influente.Virulenta se modifica rapid in cursul pasajelor interumane si mai ales inlaborator cand tulpinile sunt intretinute pe ou de gaina embrionat. De regulaimbolnavirile care apar la sfarsitul epidemiilor sunt mai putin severe. In concluzie

virulenta are un caracter poligenic, imprevizibil si cantonat la nivelul mai multor minigene.tulpini neurotoxice sau cu tropism pentru tractul respirator inferior pot

56



aparea oricand si gripa (la concurenta cu sida )este singura viroza care , potential poate determina milioane de victime.

In ceea ce priveste interpretarea genetica a 'virtutilor' pandemice ale unor tulpini trebuie spus ca o epidemie globala poate aparea cand exista aglomerari deindivizi susceptibili(fara anticorpi specifici noii tulpini) si care se deplaseaza cu

rapiditate.Gripa se propaga de- a lungul rutelor intercontinentale cu viteza celor mairapide mijloace de transport.Un caz nou de gripa este urmarea infectiei cu un numar limitat de virioni (1-100). Dupa 2-3 zile bolnavul este sursa cantitatii excesive de

particule infectate care au fiecare o sansa minima de a continua lantul epidemiologicdatorita fragilitatiilor in conditiile obisnuite de mediu.Acesta sansa credste in conditiide aglomare, de deplasari rapide, de existenta a unei proportii mari de indivizineimuni etc. Evolutia virusurilor gripale este determinata de tendinta continua de“noutate antigenica' de schimbare in raport cu specificitatea anticorpilor existenti in

populatie. Experienta universala, in colectiviati supravegheate ani de-a randul, arata

ca la fiecare 2-3 ani apare o noua tuplina de tipA, antigenic distincta de cea care acirculat anterior. Un fapt interesant este disparitia tulpinii precedente si inlocuirea eicu cea noua, singura izolata de la cazurile acute. Acest fenomen a fost “driftimunologic”. In prezent circula cel putin 2 tulpini de virus gripal A H1N1 si H3N2ceea ce incalca regula regula driftului imunologic.

Termenul de pandemie este rezervat epidemiilor cu extindere si severitateexceptionale. Interpretarea moleculara a aparitiei tulpinilor pandemice, completdiferite de cele anterioare, consta in shiftul antigenic determinat de reasortareaminigenelor. Acest fenomen se produce mai ales in cazul infectiilor duble cu tulpiniumane si animale la o gazda unica. De ex tulpina pandemica H2N2 (gripa asiatica)

pare sa fie rezultatul reasortarii unor tulpini aviare (rate curcani) si de mamifere(posibil umane). Schimbarile marcate atat in antigenitatea HA cat si a HA care aufacut ca aceasta tulpina sa difere esential de precedetele nu pot fi explicate numai prinmutatii . Totusi mutatiile reprezinta un proces continu care evolueaza paralel cureasortarile genice.

Un element care asigura variabilitate antigenica inepuizabila a tulpinilor degripa A este respandirea lor la numeroase specii de pasari si mamifere. La pasari,virusurile gripale se replica atat in tractul respirator cat si digestiv iar eliminareavirusului prin fecale este comuna. Infectiile multiple cu diferite subtipuri la aceiasi

pasare sunt obisnuite iar aparitia reasortarilor frecventa. Din lacuri se izoleazatotdeauna variante subtipuri de gripa A.

Tulpinile gripale de tip B se izoleaza incidental in cursul perioadelor cucirculatie activa a tulpinilor de tip A, reprezentand mai putin de 1% din totalulizolatelor. Desi au o stabilitate antigenica recunoscuta, au fost identificate 2 seriidistincte prin hemaglutinoinhibare: una apropiata de tulpina B/Lee/40 si paradoxal detulpinile recent izolate dupa 1990, a doua reprezentata de tulpini izolate in 1988 cu

prototipul B/Yamagata/16/88 sau recent B/Panama/45/90.Rata mutatiilor pentru tulpinile de tip B este de numai 30% din cea inregistrata la

tulpinile A. De asemenea prezenta simultana a mai multor variante antigenicecirculante este obisnuita in cazul gripei B spre deosebire de tulpinile de tip A unde osingura varianta devine in scurt timp epidemic dominanta.

57



PROFILAXIARezultate clare privind eficienta vacinurilor gripale au fost obtinute in

colectivitati militare. In cazul in care antigenitatea vaccinului a fost asemanatoaretulpinilor circulante iar administrarea s-a realizat cu 10-180 zile inainte de expunere,gradul de protectie al recrutilor a fost 73-99%.

Daca expunerea a implicat o tulpina noua diferita de cea din vaccin protectia a fostnumai de 5-9%. O problema de strategie este rapiditatea cu care noile tulpini pot fiincluse in vaccin . Solutia pare sa fie mentinerea unei tulpini matca care sa posedeurmatoarele calitati:

1 Cultivabilitatea eficienta intraalantoidian, pe oul de gaina embrionat;2 Imunogenitate inalta in raport cu propriile antigene;3 Pateogenitate minima;

Acesta tulpina este folosita pentru hibridarea cu tulpina noua in infectiaexperimentala dubla, in prezenta unor cantitati subneutralizante de anticorpi

'antimatca”. Reasortantii rezultati sunt clonati dupa criteriile similitudini antigenicecu noua tulpina si a pastrarii caracterelor utile deja mentionate.Obiectivele programelor de supraveghere antigripala sunt;

-Depistarea precoce a puseelor epidemice si definirea agentului etiologic implicat.-Izolarea de tulpini virale din focare epidemice si cazuri sporadice, studiul antigeniccomparativ cu tulpinile recomandate pentru productia de vaccin.-Estimarea impactului gripei asupra nivelelor de morbiditate si mortalitate;-definirea grupelor de populatie expusa si cu risc crescut de aparitie a complicatiilor ;-actualizarea vaccinului gripal;

Datele privind frecventa infectiilor respiratorii acute sugestive pentru gripatrebuiesc analizate saptamanal, datele privind complicatiile pneumonice saudecesele prin gripa se analizeaza lunar . Alte etiologii virale cu pondere inafectiunile respiratorii acute ( adenoviru-suri,

virusuri paragripale, virus respirator sincitial ) trebuiesc de asemenea estimate.Pentru virusurile gripale cunostintele amanuntite asupra structurii virionilor

permit predictia unor substante antivirale active. Derivatii de adamantan (amantadinasi rimantadina) blocheaza decapsidarea numai la virusurile gripale A. Proteina gripalaE2 care formeaza un canal ionic transmembranar( care regleaza pH) cupleaza acestedroguri. Mutante rezistente la amantadina pot aparea si ele sunt virulente.

Administrarea orala a amantadina previne 70% din cazuri. Ribavirina (virazol) esteun nucleotid triazolic cu efecte antivirale pe multe virusuri. Este activ ( administratain aerosoli) in tratamentul infectiei cu virus respirator sincitial. Ribovirin 5monofosfatul interfera cu replicarea tuturor virusurilor gripale.Concluzii

Virusurile gripale apartin la trei tipuri A,B,C care sunt antigenicdistincte.Virusurile de tip A au fost izolate de la mai multe specii animale , in afaraomului, in timp ce B si C sunt patogeni umani. Glicoproteinele anvelopei de lavirusurile de tip A sunt variabile din dpdv antigenic opus structurii conservate la

glicoproteinele tipurilor B si C . desi structural si replicativ ortmixovirusurile suntasemanatoare paramixovirusurile o serie de deosebiri provin din prezenta genomulsegmentat si a sintezei ARN viral in nucleul pentru ortomixovirusuri.

58



BIBLIOGRAFIE:KENDAL AP. PEREIRA MS.SKHEL JJ.1982, Concepts and Procedures for Laboratory-Based Influenza Surveillance(distributed by the Viral Disease UnitWHO,Geneva,1982.KINGSBURY DW., Orthomixoviruses in Field’s Virology,Raven Press 1990, p.1075

Boycott R., Klenk HD., Ohuchi M., Cell tropism of influenza viruses.Virology1994,203,313-319.WEBSTER R.G., et al. Evolution and Ecology of influenza viruses.MicrobiolRev.,1992,56,152-179.TAUBENBERGER JK.,REID AH., KRAFT AE., Initial genetic characterization of the 1918 “Spanish” influenza virus Science, 1997,275,1793.

59

Curs Virusologie

Documents

Transcript of Curs Virusologie