NOIUNI INTRODUCTIVE Semnul = este o modificare evident pentru un observator deci este obiectiv. n aceast categorie intr: Edemul Icterul Eritemul Cianoza Emacierea Obezitatea. Prin simptom = se nelege o tulburare subiectiv perceput, de bolnav care l aduce ( durere, grea ) pe acesta la medic: inapeten, astenie, vertij, palpitaii, etc. Sindromul se definete ca un complex de simptome i semne ce survin frecvent ntr-un tablou cinic similar avnd etiologii diferite: ex: sindromu febril are urm. elemente: ascensiune termic asociat cu cefalee, astenie, frison, sete, oligurie, tahicardie, transpiraie. ANAMNEZA = pacientul are o anumit simptomatologie prima discuie cu bolnavul la vederea cu medicul. Abordarea bolnavului = anamneza este elaborarea coerent a modului de apariie i desfurare a suferinilor actuale ale bolnavuui ca i a unor fapte sau evenimente precedente. Abordarea pacientului trebuie s se realizeze prin obinerea colaborrii acestuia pentru a culege informaii n vederea stabilirii unui diagnostic. Relaia care se leag ntre pacient medic sau as. med. Este esenial pentru obinerea unor date corecte i pentru punerea unui diagnostic rapid i corect. Actul medica trebuie s fie personalizat i discret, dublat de umanism i profesionalism. Pacientul trebuie s neleg c noi vom respecta secretul profesional. Trebuie s folos. limbaju adecvat condiiei afective i gradului de cultur a pacientului. Nu trebuie s aplicm un chestionar cu pacientul. SIMPTOMATOLOGIA DOMINANT abordarea pacientului ncepe prin ob. i gradarea n ordinea importanei subiective a simptomelor i semnelor care aduc pacientul n faa medicului. Este important s identificm semnele sau simptomele majore care creaz disconfort pacientului. Aceste tulburri vor fi analizate i nuanate n funcie de : modul de instalare, durata de manifestare, localizare, iradierea, intensitatea, corelarea cu fenomenele fiziologice normale, efort, alimentaie, fact. meteorologici. Vom incerca s fim obiectivi innd seama de personaitatea bonavului, de gr. de axietate de starea psihic. Un element indicator poate fi reacia bolnavului prin: poziia specific (antalgic), starea de oc. Cnd pacientul este n com, cnd memoria nu-l ajut sau cnd avem un copil discutm cu anturajul. ISTORICUL AFEC IUNII Dup identificarea episodului recent cu dominanta lui procedm la o analiz retrospectiv a istoriei clinice ale pacientului sub raportul unor identif. n trecutul pacientului. Afirmaiile pacientului trebuie emise ca reale pn a proba contrarie.

ANTECEDENTE GENERALE: Pacientul trebuie s urmeze tratamentul.

16

Antecedente personale patologice se refer la mbolnviri anterioare, intervenii chirurgicale i sunt uneori semnificative pentru tratamentul actual. La copii mici au important antecedentele legate de sarcin, modul naterii, dezvoltarea psihosomativ. La femeia adult n plin maturitate sexual importante pot fi vrsta i modul instalrii menarhei, nr. de sarcini, de avorturi, evoluia ciclului menstrua, afeciunile din sfera genital, instalarea climateriu n ( menopauzei), antecedente heredocolaterale sunt semnif. n cazul unor afeciuni cu agregabiitate familial: ulcer, HTA, sau cu transmitere predelect: cancerul de sn. Conduita de via pot fi relevatoare, in de igiena locuinei, a alimentaiei, de deprinderile alimentare, respectarea unei diete, uzul i abuzul de toxice (cons. de alcool, fumat), proveniena geografic a pacientului, regimul de odihn. PROFESIA I COND. DE MUNC. Un rol determ. n prod. unor afeciuni l poate avea locul de munc prin prezena sau expunerea la sunstane toxice, la praf, prin efortul pe care l depui, nr. de ore de munc, surmenajul profesional; pot duce la apariia bolilor personae. SINDROMUL FEBRIL. Febra este un sindrom caract. prin: ascensiune termic nsoit de cefaee, frison, astenie, traspiraii, sete, oligurie, tahipnee, tahicardie. Ascensiunea termic este semnul principal al sindromului febril. T0 normal nu depete 370C cnd citirea se face rectal T0 normal este asigurat de centrii de regare nervoi situai n hipotalamus care menin n mod normal un echilibru ntre termogenez i termoliz. Variaia diurn a To nregist. val. min. dimineaa (300-600) i val. max. sear (1800 -2100). TIPURI DE CURBE FEBRILE: Modul de manifestare a febrei este urmrit prin curba febril care presup. ce puin 2 termometrizri/ zi respectiv seara i dimineaa. FEBRA N PLATOU 390 400C, durez cteva zile n per. de stare n pneumonie i n febra tifoid. FEBRA REMINENT n fierstru n care variaiile diurne mai mare 1oC fr a ajunge la perioada de afebrlilitate. FEBRA N DROMADER invazic febril urm. de afebrilitate timp de 1-2 zile. Se reinst. virozele respiratorii febra apare la val. mari dup care .................... FEBRA INTERMITENT timp : 2-3 zile ntrerupt de perioada de afebrilitate 1 2 zile, iar febr 2 3 zile ( febra n turnulee). FEBRA RECURENT: puseu febril, o perioad de 6 7 zile n afebrilitate. PUSEU FEBRIL n infecii cu spirochete ( sifilis). FEBRA ONDULANT instal. progresiv dup care scade progresiv pn la afebrilitate i se reia ciclu. FEBRA INVERS ascensiune febril este diminea afebrilitate seara = tuberculoza pulmonar; ascensiunea termic: 36 37,50C sub febr. ASCENSIUNEA ESTE 400C - hiperpirexie. N ORDINE FRECVENEI I DUP ETIOLOGIA SINDROMULUI FEBRIL PUTEM S CLASIFICM FEBRELE ASTFEL: 1). FEBRA INFECIOAS infecii bacteriene, micozice, virale, locale sau generale se nsoesc de febr. 2). FEBRA NEOPLAZIILOR : cancerele viscerale, hepatic, renal, pumonar. 3). FEBRA DE RESORBIE: afeciunile tisulare necrotice ( infarctul miocardic, pulmonar, hemoliza, hematoamele extinse). 4). FEBRA AFECIUNILOR AUTOIMUNE: bolile de colagen, lupus, dermatomiozitele, reumatism inflamator, febrele alergice. 5). FEBRA ENDOCRIN: hipertiroidii, boala Addison, febra mediteranean.

16

6). FEBRA MEDICAMENTOASE: cand pacientul este alergic la un medicament. INSPIRAIA I PALPAREA Inspecia i palparea = sunt metode complementare a bolnavului. Palparea vine s completeze inspecia i apoi urmeaz examen medical i paramedical ( analize EKG, EEG,) ASPECTUL GENERAL 1.Poate fi de la inceput sugestiv, uneori observaia este suficient ptr formularea unui diagnostic. Ex: un pacient cu membru inferior scurtat i n rotaie extern are fractur de col femural. ex: un pacient cu gu i ezoftalmie( ochi foarte mari) - bazedof = boal tiroidian. Stare de suferin imprim trsturi uor de observat: axietate, depresia, starea senzorial este evident ( somnolent) ex: com = nu rspunde, etc: tegumentele = palide, cianotice, icterice, pigmentate sai depigmentate, edeme ( renal, alergie). Ex: edemul feei = prob. renal, alergie ( buze, limb, pleoape). 2. Putem s apreciem vrsta, aspect fizic, caractere sexuale, gradul dee emanciere ( slab) sau obezitate ( gras).

POZIIA a). POZIIE ACTIV = pacientul este alert, orientat i particip la evenimentele din jur. 2). POZIIE PASIV = pacientul este izolat, prezint un grad de imobilism, uneori nu particip sau coopereaz la examenul pe care l facem. Ex: hemiparez, paraparez, probleme psihice. Poziia poate exprima o durere care l silete pe acesta s ia o anumit atitudine = antologic. Ex: N LOMBARGIILE VIOLENTE = coloana vertebral este flectat ntr-o poziie, nu se poate mica. Ex: DURERI LA ARTICULAII ( fracturi) = membrul respectiv este imobilizat ( nu-l mic). Ex:ORTOPNEEA = ridicarea trunchiului ct mai aproape de vertical ptr a putea respira n insuficiena cardiac. Ex: COCO DE PUC = capul n extensie, flexia coapselor pe abdomen i a gambelor pe coapse i n decubit lateraral. ( specific meningitelor) capul se mic + coc de puc = ulcer perforat sau ( apendice) peritonit. Ex: OPISTOTONUS = apare n tetanos n care musculatura ce nsoete coloana vertebral este n flexie, pacientul este ca un arc, se sprijin n vertex i clcie.

MERSUL I POSTURA Pot prezenta modificri caracteristice n afeciuni ale sistemului nervos sau ale aparatului locomotor. ATAXIA CEREBRAL ( mersul ebrios) = baza se susinere este larg cu tendina la cdere mai ales pe partea fectat, bolnavul se clatin i se mpeticete.

16

ATAXIA TABATIC ( cvedic) sau mersul talonat = poigonulde susinere este lrgit, se ridic exagerat gamba i se atinge solul cu clciul. ataxia este mai bine observat cnd este ntuneric sau cu ochii nchii. Ex: sifilisul = 3 faze: in a 3 a faz apare dup 10- 15 ani = tabez ( pierde sensibilitatea = mers tanat). MERSUL SPASTIC = n hemiplegie, antebraul este n flexie spastic; membrul inferior este n extensie cu rotaia intern a piciorul trind vrful i marginea extern a piciorului. MERSUL LEGNAT = cu schimbarea greutii corpuui de pe un picior pe altul, cu mpingerea dificil a coapsei datorit slbiciunii cvadricepsului luxaie congenital bilateral a coapsei. MERSUL STEPAT = apare n polinevrite, poligonul de susinere lrgit, cu ridicarea exagerat a genunchiului i aruncarea anterioar a gambelor i picioarelor care plesnesc solul. MERSUL PROPULSAT = n boala parkinson trunchiu este flectat, minile atrn inerte, privire i mimic sunt fixe, se deplaseaz cu pai mici, cu tendina de accelerare ( se spune c bolnavul fuge dup centrul de greutate). MERSUL FORFECAT = este tipic n paraplagie spastic = coapse n adducie , i gambele sunt n extensie, bolnavul face micri de rotaie alternaive.

DUREREA Durerea este un simtom ntlnit frecvent sau cel mai frecvent, acesta are comportament afectivo emoionale i motivaionale. se menioneaz localizarea, radierea, cond. apariiei ( factorul decanator). FACTORUL DE CALMARE: intensitatea, durata, ritmul, simptome asociate, calitatea durerii sau cum descrie durerea (arsur, ghiar) i impactul durerii asupra calitii vieii. DUREREA POATE FI: 1. ACUT = ca un semnal de alarm, recent instalat, cu debut brusc, trebuie evaluat rapid i atent i vedem dac este nsoit sau nu de oc. 2. CRONIC = adugm: unde? ,De unde?, Cnd prima dat?, Tratamentul luat?, A cedat sau nu?, Dac este continuu sau dac este ca o contracie mare i apoi se linitete?, dac a folosit medicamente antalzice sau alta?.

CEFALEEA sau durerea de cap = este resimit la nivelul regiunii cefalice. Este un simptom ntlnit n foarte multe boli, n HTA, n anemii, boli neurologice, infamatorii ale sinusurilor , infecioase, spondiloz, cancere, etc.

CARACTERISTICI: acut i cronic Ex: HTA = sediul fronto occipital mai ales occipita, senzaii de constricie, ameeli, scotoame ( senzaie de mute n ochi). Ex:HTA INTRACRANIAN = debuteaz n a 2 a jumtate a nopii sau dimineaa, este accentuat de poziia culcat, are sediu unilateral, iniial este n acces i ulterior se permanetizeaz nsoit de vrsturi explozive, fr grea, tulburri vizuale ( vede dublu) = tumori cerebrale. Ex: MENINGIT = debut rapid, cefalee intens, febr, fotofobie, stri generale alterat. 16

Ex: CRIZ SEVER DE GLAUCOM = sediul retro-orbital, ochiul este rou,pupila este dilatat, grea i vrsturi. Ex: MIGRENE = durere pe cap drept sau stng cu intoleran la lumin, acentuat de zgomot, grea, vrsturi, scotoame. Femeile le au la ciclu, dischinezie biliar, Ex: ARTROZA CERVICAL = zona occipital, apare dimi, ameeli i trece la primele mecri rotative ale capului.

AMEEALA = este descris frecvent de pacient ca o senzaie neplcut de fals deplasare n raport cu mediul ambiant sau ca o senzaie de nesiguran postural sau instabilitare. Poate fi prezent n anemii, poliglobulii, HTA, nevroze, depresii. Trebuie s acordm o atenie deosebit ameelilor cu debit brusc, cu vedere nroeal i instabilitate. CAUZELE UNEI AMEELI RECENT INSTALATE: 1. STRILE HIPOGLICEMICE = sunt caracterizate de ameeli nsoite de traspiraie excesiv rece, atenie la pacienii cu diabet tip 1 care sunt tratai cu insulin. 2. HEMORAGIILE ACUTE = ameeli cu debut brusc + transpiraie + hematemez ( melen). 3. SIMPTOM PREMERGTOR SINCOPEI sau simptom premergtor accidentului vascular cerebral.

S se evaluze obligatoriu semnele vitale: puls, T.A., respiraia, T0. Ameeal dator scderii brute a T.A. apare frecvent n ortostatism sau la schimbarea de poziii. Scderea rapid a T.A. determ. de un tratament diuretic bruta duce la o ameeal cu cauz iotrogen. ELEMENTE DE URMRIT N AMEEAL I VERTIJ: 1. Modul de debut brusc sau progresiv. 2. Dac aceast senzaie este modif. sau nu de schimbarea poziiei. 3. Ce alte simptome nsoitoare prezint. 4. Dac prez. simptome premonitorii caracteristice: ACUFENE ( zgomote n ureche), FOSFENE ( imag. de musculi pe retin) . 5. Dac a efect. trat. cu eritromicin sau streptomicin. 6. Dac lucreaz n mediul toxic, dac are tulburri de vedere. VERTIJ SENZAIE DE MICARE, = fie a mediului nconjurtor n raport cu persoana, fie a persoanei n raport cu obiectele din jur-frecv. senzaie rotatorie. Este de 2 feluri: Vertij de cauza periferic Vertij de cauza central. VERTIJ PERIFERIC = CAUZE: 1. Infecii labirintice, toxice verstibulare. 2. Particulariti semiologic: nfundarea unei urechi, tulburri de auz, prezena nistacmusului. 3. Boala menier = vertij periferic caract. prin triada, tinitus, surditate sau vertij.

VERTIJ CENTRAL = CAUZE: 1. Leziuni ale trunchiului cerebral, leziuni carebeloase, ale coamelor posterioare medulare.

16

2.

Se acord o importan deosebit vrsturilor n jet cu caracter exploziv.

CARACTERELE VERTIJULUI: = evoluie de lung durat, nesiguran permanent n meninerea echilibrului, dificultate sau imposibilitate de micare, nistacmus de origine central, semne asociate de disfuncie cerebeloas = duc ctre un examen obiectiv complex, un consult interdisciplinar, explorri complementare. FRISONUL = precede ntotdeauna febra. Este o senzaie de frig, nsoit de tremurturi intense generatoare de cldur. La finalul acestor fenomene bolnavul simte caldura i acest moment coincide cu ascensiunea termic. Durata frisonului poate fi de la cteva minute pn la zeci de minute, poate fi continuu sau intermitent. Apare n boli bacteriene, boli virale i are caracter solemn n pneumonia acut bacterian cu pneumococ. HIPOTERMIA = scderea T0 sub 360C. Este nsoit de tuburri psihice majore ( tremurturi, paloare, cianoz, puls slab, com, exitus ( moarte). Cauze: nghe, consul de alcool, hipotiroidism, coma barbituric ( 35 340C). OBOSEALA = fenom. fiziologic reversibil care dispare de obicei dup odihn. Este corespunz. scd. rezervelor energetice ale organismului n urma unui efort. Apare ca simptom care marcheaz scderea capac. fizice sau celor pshice. ASTENIA = este o stare de oboseal generalizat i perman. neameliorat de odihn. Astenia recent instalat poate marca debutul unei boli infecioase. Astenia progresiv nsoit de paloare arat o anemie. Mai poate aprea n sindromul nevrotic, n bolile endocrine, metabolice i n cele hepatice. Sub term. de astenie pacientul poate confunda oboseala cu dispneea ( la pacienii cardiovasculari). ALINAMIA = oboseal extrem pn la epuizarea capac. musculare fiind descris ca o slbiciune muscular marcant. Sindromul oboselii cronice apare matinal la bolnavii cu boli psihiatrice i care nu este ameliorat de repaus. PRURITUL = senzaie neplcut localizat la nivelul tegumentelor care incit la grataj (mncrime). Apare n bolile dermatologice, renale ( crete uremia), parazitale i n alergodermii. Este simtom revelator n diabetul zaharat de tip II la femeie, pruritul vulvo-vaginal; n cancerul de cap de pancreas apare pruritul n zona toraco-abdominal. Pruritul localizat: la pielea capului n pediculoza n regiunea anal n cazul hemoroizilor, n reg. vulvovaginal n diabetul zaharat, la locul de contact n nepturilr de insecte sau n zonele cu dermatoze de contact. Pruritul generalizat: n scabie, n dermatozele alergice, alimentare. Prurit fr cauze: n situaia n care pruritul este asociat cu leziuni alementare ( macula, pustule) trebuie fcut diferena. Dpdv al anamnezei trebuie urmrit : -modul de debut ( brusc sau progresiv), -corelarea cu fact. declanatori, -contactul cu spun, cu detergent, cu plante , cu psri, etc. Uneori pacientul descrie oboseal dup odihn. PATIGABILITATEA = desemneaz o boal rapid instalat, expresia a scderea rezervelor energ. ale organismului, senzaie de epuizare fizic.

16

TULBURRILE COMPORTAMENTULUI ALIMENTAR APETITUL = proces complex senzorial, afectiv care desemneaz pofta de mncare, dorina i plcerea de a mnca. FOAMEA = necesitatea organismului de a mnca caracter. prin creterea ingestiei de alimente, este descris de pacient ca o senzaie de gol epigastric. Ptr. a ameliora aceast senzaie pers. neces. ingestie de alimente. SAIETATEA = senzaie de plenitudine gastric. INAPETENA = lipsa poftei de mncare . o ntlnim n neoplasme ( cancere), nevroze, boli psihiatrice pn la anorexie mental. Duce la scderea corporal. HIPERFAGIA = creterea poftei de mncare. Apare n hipotiroidism, la gravide, n parazitoze i n diabetul zaharat. BULIMIA = creterea patologic a poftei de mncare. SITOFOBIA = teama de a se alimenta . apare n stenoz piloric. SAIETATEA PRECOCE = apare la pacienii care au capac. stomacului mai mic dect cea normal. PAROREXIA = apetit viciat, tendina de a ingera subst. nocive ( pmnt, cret, pr). Apare la gravide, la copii. TRANSPIRAIA EXCESIV ( hiposudoraia) = secreia sudoral, cant. normal pe 24 k / 200 ml; proces fiziologic ce particip. la meninerea ct. a T0, crete n moment. n care facem efort, n cond. n care T0 este ridicat. TRANSPIRAIA EXCESIV = hiperhidroza poate fi esenial i apare la frig, la emoii, localizarea este palmo-plantar, apare n rahitism n zona occipital i n zona nasului, n hipertiroidie apare la palme i n cap. TRANSPIRAIA REDUS = apare dup administrarea unor medicamente ( tranchilizante) sau n boli neurologice. O transpiraie cu debut brusc rapid instalat cu caracter exploziv poate aprea n hipoglicemia sever. Trebuie s urmrim debutul, simptomele asociate, evoluia i topografia. TREMURTURILE = sunt rapide i fine, la nivelul extremitilor membrelor superioare i apare n hipertidoidism, hipoglicemie, anxietate, consum exagerat de cafea i tutun. a). Tremurtorii cu micri rapide, egale a nivelul brbiei, limbii, degetelor care apar n repaus, accentuate de emoii. b). Tremurturi intenionate apare n afeciuni cerebeloase, la beie. FLAPPING-TREMUR = micri involuntare, spastice de flexie i extensie n articulaia pumnilor i la nivelul articular degetelor apare n encefalopatie hepatic, n uremie. TIPURI SEMIOLOGICE DE FACIES TIPURI SEMIOLOGICE DE FACIES = faciesul arat aspectul caracteristic al feei capabil s evoce o boal.

16

TIPURI DE FACIES: A). DIN UNELE BOLI ENDOCRINE: ACROMEGALIC: arcade sprncenoase i apofize zigomatice proieminene; piramid nazal mrit i lrgit la baz; buze ngroate; limba mrit de volum; bose frontale mrite; dinii inferiori devin mobili.

DIN BOALA BASEDOW GRAVES: protuzia globilor oculari n afara orbitelor ( exoftalmie bilateral); fanta palpebral lrgit prin spasm retractil al pleoapei superioare face imposibil nchiderea pleoapelor; privirea tiroidian cu expresie de spaim; decalaj ntre coborrea pleoapei fa de coborrea globului ocular. HIPOTIROIDIAN: fante palpebrale nguste; nas trilobat; piele uscat, ngroat i palid; pr aspru, rar, uscat, friabil; dispariia treimii externe a sprncenelor; buze groase. DIN SINDROMUL CUSHING: faa rotund cu aspect de lun plin; hirsutism ( pilozitate topografic de tip masculin la femei); obraj de culoare roie-violacee; gt scurt i gros. DIN BOALA ADDISON: aspect cafeniu, bronzat; uneori zone depigmentate localizate. B). DIN UNELE BOLI RESPIRATORII: - TBC = palid cu pomeii trandafirii i ochi strlucitori, nfundai n orbite - ASTM BRONIC = faciesul exprim teama de sufocare i senzaie de moarte iminent. - BRONIT CRONIC = aspect buhit, cianotic. C). DIN UNELE BOLI CARDIACE: - STENOZA MITRAL = obrajii roii cu tent albstruie. D). N UNELE BOLI RENALE: - SINDROM NEFROTIC = aspect buhit, fante palpebrale mici datorat edemului alb, moale i pufos. - FACIESUL UREMIC = iniial palid, apoi pmntiu , cu descuamare. E). N UNELE BOLI DIGESTIVE: 16

- FACIES HIPOCRATIC = n peritonite, boli cu deshidratare, aspect pmntiu, obraji subti, privire pierdut, ochi nfundai n orbite; - CIROZA HEPATIC = coloraie brun-glbuie, nas efilat, proeminene osoase bine exprimate, pr uscat i friabil; - ULCER GASTRIC I DUODENAL = caracteristic perioadelor active ale bolii: expresia feei arat durerea, faa tras i ncercnat. F). DIN UNELE COLAGENOZE: - LUPUS ERITEMATOS = erupie eritemato-scuamoas localizat pe nas i la nivelul pomeilor. - SCLERODERMIE = aspect de icoan bizantin; piele groas, ntins, lipsit de elasticitate; deschiderea gurii se face cu dificultate. - DERMATOMIOZIT = eritem violaceu periorbital cu / fr edem

FACIESUL = prin facies se nelege expresia caracteristic pe faa bolnavului a unei afeciuni, a unei suferine. Examinnd facies-ul unui bolnav se pot obine sugestii diagnostice preioase: FACIES-UL N HIPERTIROIDIE = este frapant exoftalmia bilateral, cu fanta palpebra lrgit ( irisul vizibil pe tot conturul), clipit rar, privire strlucitoare, expresie de = sperietur. FACIES-UL ULCEROS = cu accentuarea anurilor naso-labiale. FACIES-UL N STENOZ MITRAL CU CIANOZA REGIUNIOR MALARE = pomeilor, buzelor- sugernd fardul unei ppui ( la poupee mitrale). FACIES-U PLETORIC = la obezi, cu o culoare roie aprins, asociat caracteristic cu hipertensiune arterial, afeciuni cardiovasculare. FACIES-UL VULTUROS = cu eritem malar, uni-sau biateral, i al frunii, caracteristic strilor febrile, n pneumonie. FACIES-UL N HIPOTIROIDIE = cu pleoapele, buzele i nasul infitrate, cu dispariia piozitii n treimea extern a sprncenelor ( semnul Hertoge), fant palpebral ngustat ( facies buhit). FACIES-UL HIPPOCRATIC = palid, cenuiu, cu ochii nfundai n orbite, buze uscate, crpate, fuliginoase, n stadiul terminal al peritonilor acute. FACIES-UL N PARALIZIA DE FACIAL : Paralizia periferic a facialului: devierea comisului bucale de partea opus, cu paralizia orbicularului ochiului, cu fanta palpebral lrgit ( lagoftalmie), ochiul permanent deschis, pliuri le frontale disprute, cu imposibilitatea ncreirii frunii; cnd i se cere bolnavului s nchid ochii, globul ocular deviaz n sus i extern = semnul Clarles Bell. n paralizia central de facies = lipsesc semnee oculare i frontale, fiind vorba de o parez a orbicularului buzeor, cu devierea comisurii bucale, tergerea anului nazolabial. CIANOZA CIANOZA = ESTE MODIFICAREA DE CULOARE A TEGUMENTELOR I MUCOASELOR N ALBASTRU VIOLACEU, provocat de CRETEREA CONCENTRAIEI DE HEMOGLOBIN redus peste 5 g%. Cianoza este mai aparent atunci cnd concentraia total de hemoglobina crete ca n poliglobulie, sau poate s fie diminuat sau mascat ntr-o anemie. Dup mecanismul de producere se poate distruge o CIANOZ CENTRAL, atunci cnd cauza rezid ntr-o oxigenare insuficient, ca n tulburrile de hematoz din insuficiena pulmonar sau o contaminare cu snge venos din unturile dreapta-stnga. Clinic cianoza central este o CIANOZ CALD, interesnd deopotriv extremitile ( acrocianoz) ca i mucoasele bucale ( limba, buze), regiunile malare, lobul urechii. Se poate ntlni n afeciunile pulmonare cronice, care se nsoesc de desaturare n oxigen a sngelui ( emfizem de tip B, bronhopneumonie, bronit cronic, etc), n

16

cardiopatiile congenitae cianogene ( se intensific la efort), n anevrismele arteriovenoase pulmonare etc. Se asociaz caracteristic cu hippocratism digital. n CIANOZA PERIFERIC = creterea concentraiei de hemoglobin redus se realizeaz prin supraconsumu periferic de oxigen datorat stazei sngelui n reeaua capilar i venoas. Caracteristic este ACROCIANOZA RECE, DECLIV, DISTAL. Pierderea temperaturii se datorete tot stazei prelungite, eventual combinat cu vasoconstricie arterioral. Se ntlnete n insuficiena cardiac congestiv, oc cardiogen, n sindromul de ischemie periferic, cnd se produce staz n plexul venos subcutanat. Cele 2 mecanisme, centra i periferic se pot combina realiznd o CIANOZ MIXT de fapt forma cea mai frecvent ntlnit. PSEUDOCIANOZELE = snt date de acumularea n snge a unor produi de alterare a hemoglobinei prin aciunea unor toxice: methemoglobinemie, sulfhemoglobinemie. Culoarea este mai mult albastrucenuiu. n intoxicaia cu monoxid de carbon i formare de carboxihemoglobin culoarea este roie viinie. Diagnosticul se face prin determinare spectrofotometric, liniile de absorbie fiind diferite de hemoglobina normal. ELEMENTARE ALE TEGUMENTELOR Identificarea leziunilor elementare ale tegumentului este primul pas n diagnosticul unei dermatoze. n cele ce urmeaz se vor prezenta numai acele leziuni elementare, care pot avea legtur cu afeciuni generale, sistemice, n domeniu medicinii interne: 1. MACULA = ESTE O PAT PRODUS PRIN SCHIMBAREA CULORII TEGUMENTULUI PE O ZON LIMITAT, CIRCUMSCRIS. Poate apare ca o consecin a hiperpigmentrii sau a hipopigmentrii, sau ca urmare a modificrii tranzitorii sau persistente a vascularizaiei. Cnd e de origine vascular i dispare la vitropresiune este datorat VASODILATAIEI CAPILARE ( eritem); dac nu dispare la vitropresiune este produs prin HEMORAGIE ( peteie). 2. PAPULA = ESTE O LEZIUNE PROEMINENT, CIRCUMSCRIS, SOLID, REZULTAT FIE PRIN HIPERPLAZIA CELULAR EPIDERMIC SAU DERMIC, FIE PRIN INFILTRAT LOCALIZAT N DERM, FIE NUMAI EDEM DERMIC. Poate fi PRURIGINOAS i tranzitorie, evanescent, ca n urticarie ( edem), sau PERSISTENT CA N EXANTEMELE BOLILOR INFECIOASE, sau n exantemu medicamentos. Pot conflua n placarde. 3. NODULUL = ESTE O LEZIUNE CU UN DIAMETRU MAI MARE CA AL PAPULEI, PREZENTND O INFILTRARE MAI PROFUND A DERMULUI I EVENTUAL AL ESUTULUI SUBCUTANAT. Infiltrarea poate fi datorat unui proces inflamator ( eritem nodos, tuberculoz, sifilis) sau unei proliferri celulare benigne sau maligne). 4. VEZICULA = ( sub 0,5 cm diametru), BULA SAU FLICTENA ( peste 0,5 cm diamtru), ESTE O LEZIUNE PROEMINENT CU CONINUT LICHIDIAN. Poate s fie intraepidermic sau la limita de separare a epidermului de derm. CONINUTUL LICHIDIAN POATE FI SER, LIMF, SNGE, LICHID EXTRACELULAR . Pot apare izolate sau grupate (ciorchine). Sunt caracteristice n arsurile de gradul II , n degerturi, gangren, n unele afeciuni virale ( variol, herpes, zona zoster), dermatit exsudativ. 5. PUSTULA = ESTE O VEZICUL CU CONINUT PURULENT, poate rezulta i dintr-o vezicul al crei coninut a virat n puroi. Se pot ntlni n septicemii. Cnd este centrat de un fir de pr indic o foliculit superficial. Furunculul este o foliculit mai profund, n care

16

pustula iniial este nconjurat de un infiltrat inflamator eritematos i centrat de un corp necrotic. 6. ULCERAIA = ESTE O PIERDERE DE SUBSTAN SUPERFICIAL CND INTERESEAZ NUMAI EPIDERMUL, SAU MAI PROFUND CND POATE INTERESA PARIAL SAU TOTAL DERMUL. Poate apare primar sau s evolueze dintr-o vezicul sau flicten prin decaparea acesteia. Poate fi ntlnit n procese distrofice cutanate ca ulcerul varicos, sau n procese neurotrofice, ca mal perforant n diabet sau tabes, n ischemia periferic cronic anunnd gangrena, procese inflamatorii ( lues, piodermite, etc) 7. CRUSTELE = DE OBICEI ACOPER ULCERAIILE I SUNT REZULTATE PRIN USCAREA EXSUDATULUI SEROS, PURULENT SAU HEMORAGIC. 8. SCUAMELE = REPREZINT FORMAIUNI ALE ESUTULUI CORNOS CE SE DETAEAZ DIN TEGUMENT. Ele pot fi foarte fine ( descuamaie furfuracee), alteori pot fi mai mari sau chiar n lambouri ( arsur solar, scarlatin, lupus, dermatoze exfoliative, etc). MODIFICRI DE CULOARE ALE TEGUMENTELOR I MUCOASELOR COLORAIA NORMAL A TEGUMENTELOR DEPINDE DE CONINUTUL N MELANIN COMBINAT CU COLORAIA DAT DE HEMOGLOBINA SNGELUI CAPILAR. COLORAIA MUCOASELOR ESTE DEPECDENT DE CONINUTUL N HEMOGLOBIN A SNGELUI CAPILAR. 1. VASODILATAIA CAPILARELOR DERMICE - i din submucoas produce o coloraie roie accentuat = eritem; VASOCONSTRICIA LOR PROVOAC PALOARE. 2. VASODILATAIA ARTERIAL DERMIC = PRODUCE NCLZIREA TEGUMENTELOR, iar VASOCONSTRICIA provoac RCIREA acestora. 3. COMBINAIA NTRE STAREA DE VASOCONSTRICIE SAU VASODILATAIE A CAPILARELOR , respectiv a arteriolelor, antreneaz modificri caracteristice: ERITEM CALD = vasodilataie capilar i arteriolar; ERITEM RECE = vasodilataie capilar cu vasoconstricie arteriolar; PALOARE RECE = vasoconstricie capilar i arteriolar; PALOARE CALD = vasoconstricie capilar cu vasodilataie arteriolar. PALOAREA GENERALIZAT = interesnd i mucoasele accesibile inspeciei ( conjuctival, lingual, bucal, subunghial) ESTE UN SEMN DE ANEMIE. Modificrile n coloraia general i local a tegumentului pot apare n tulburrile de pigmentaie: HIPERPIGMENTARE DIFUZ = generalizat, n afara cazurilor cnd constituie o trstur rasial ( negri, igani, etc), este ntlnit n boala Adiison. Este vorba de o supraproducie de melanin prin exces de hormon melanotrop. Pigmentarea este mai accentuat n plicile de flexiune ale minii, plica cotului, axil. Caracteristic este apariia de pete pigmentate pe mucoasa jugal, palatal, gingii. Sunt exceptate palmele i patul unghial. Se caut i pe eventualele cicatrici postoperatorii. HIPERPIGMENTRI CIRCUMSCRISE: PERIOCULAR CA IN HIPERTIROIDIE, NEVROZE; CLOASMA GRAVIDELOR care apare ca o pigmentare difuz a feei, care se instaleaz n primul trimestru fiind unul din semnele secundare ale sarcinii; uneori persist indefinit i dup natere; FRUNTE , OBRAJI I PERIORA = n insuficiena hepatic; AKHANTOSIS NIGRICANS = este o hiperpigmentare circumscris , nsoit de hiperkeratoz i ngroare a tegumentului, cu aspect papilomatos care de elecie intereseaz axila,

16

regiunea cervical sau bucal, mai rar regiunea anogenital, ombilicul, regiunea mamelonar, plica cotului, regiunea poplitee, inghinal, etc. Se ntlnete asociat cancerul gastric, colonic, mai rar pulmonar; PETE PIGMENTARE DE DIMENSIUNI UNEI GMLII DE AC la un bob de piper, periora, pe mucoasa buzelor i o obrajilor, pe palme i regiunea plantar pot fi ntlnite n sindromul Peutz-jegher asociat cu polipoz a tractului gastrointestinal; PETE MELANICE IZOLATE = cu form i dimensiuni variate pot fi congenitale fr semnificaie patologic = pete hepatice datorit cuorii lor brune. Cnd se asociaz cu mici tumorete cutanate, moi, roz-albstrui dispuse ubicvitar, sunt diagnostice ptr neurofibromatoze von Recklinghausen. O PIGMENTAIE ACCENTUAT = pe zone mai mult sau mai puin ntinse se ntlnete uneori n strile de caexie. MELANOZA RIEHI = la femei n regiunea facial, mai ales pe frunte, temporal, obraji i regiunea cervical, asociat cu carene alimentare grave, aa cum au fost observate n timpul celor 2 rzboaie mondiale. DEPIGMENTARE DIFUZ : ALBINISMUL = ntnit rar reprezint o anomalie congenital. Exist o form total cnd n afara tegumentului intereseaz i fanerele. Tegumentul apare albrozat, irisul roz-rou, prul blond, subire i mat. DEPIGMENTARE CIRCUMSCRIS: N VITILOGI = apar pete depigmentate din ce n ce mai mari, cu margini hiperpigmentate, neregulate sau uneori cu aspect de hhart; subiectiv bolnavul nu are nici o tulburare, tegumentul rmne n rest normal. PETE ACROME = de dimensiuni variabile fr semnificaie clinic. DISCROMIILE = sunt modoficri ale culorii tegumentului datorate acumulrii unor pigmeni patologici. ICTERUL = se datoreaz depunerii n tegumente i mucoase a bilirubinei. De obicei ncepe cu colorarea scleroticii, a mucoasei palatului dur , a mucoasei sublinguale. La nivelul tegumentului devine evident mai nti pe abdomen, pe urm pe torace, fa i extremiti. Se descrie un icter flavin ( culoare galben deschis ) n procese de hemoliz, un icter rubin = n hepatit ( nuan roiatic), icterul verdin ( nuan galben-verzuie) n colostaze, icterul meas cu o nuan cenuie nchis n neoplasmul de cap de pancreas. Se poate produce o coloraie galben a tegumentului i dup administrarea unor medicamente ( atebrin, tripaflavin, acid picric), cnd caracteristic sclerele nu sunt colorate. HEMOCROMATOZA = se caracterizeaz prin colorarea n brun rocat a tegumentului datorat depunerii de fier, melanin i lipofuscin = diabetul bronzat. Se ascociaz cu ciroz hepatic i pancreatit, cu diabet zaharat. ARGHIROZA = determin o colorare cenuie prin acumulare de argint n tegument = dup medicaie argentic. CHRISOZA = determin o colorare albstruie a tegumentului, dup administrarea prelungit de sruri de aur. LEZIUNI CUTANATE VASCULARE ANGIOMUL = este o tumoare benign format prin proliferarea i aglomerarea local a unor vase mici arteriae dilatate. Forma comun este angiomu senil ( angiom papilar, pata rubinie); este o pat sau o tumoret puin proeminent, de culoare roie aprins, cu diametrul sub 3 mm, cu margine neregulat. Plete la vitropresiune. Apare frecvent dup vrsta de 40 ani, nteresnd tegumentul toracic, braele, mai rar faa i abdomenul. La tineri prezena lor n numr mare ar sugera o afectare hepatic. Mai rar angioamele pot avea o extindere mare, sub

16

forma unor plaje vasculare ntinse ( angiom plan), uneori proeminene, tumorae care deformeaz regiunea ( angiom tuberos, angiom cavernos). TELANGIECTAZIILE = reprezint dilataii ireversibile ale vaselor arteriale cutanate mici, care apar cu aspectul unor firioare liniare, uneori serpiginoase. Se pot ntlni pe tegumentul trunchiului, a feei, n regiunile malare. Telangiectaziile nazale ar fi evocatoare la alcoolici. CANGIOAMELE ARACHNEIFORME = ( steluele vasculare) sunt formaiuni care apar ca un angiom central mic, rou aprins, pulsatil, sub forma unui nodul, nconjurat de telangiectazii dispuse radial pe fondul unei pete eritomatoase. Se ntlnesc pe fa, regiunea cervical, faa anterioar i posterioar a toracelui, brae. De obicei lipsesc n jumtatea inferioar a corpului. Pot aprea i la persoanele normale, dar de regul sunt stigmate de insuficien hepatic. TELANGIECTAZIA EREDITAR MULTIPL = (boala Rendu-Osler) este o afeciune transmis genetic i care se manifest cu prezena de angioame mici, multiple, unele nconjurate de cteva telangiectazii, interesnd regiunea peribucal i perinazal, buzele, urechile, faa, faa palmara minilor, patul unghial.adesea contrasteaz cu paloare generalizat a tegumentelor, bolnavii fiind frecvent anemici. Aceasta se datoreaz faptului c angioamele se ntlnesc aproape ubicvitar i pe mucoase, mai ales mucoasa nazal n pata vascular Kiesselbach, mucoasa lingual, mucoasele digestive. Trecvente sunt epistaxisul, hemoptiziile, hematemeza, melena, hematuria. Este frecven asocierea cu fistulele arteriovenoase pulmonare. Eritroza pamar = intereseaz mai ales eminena hipotenar putnd fi ns i difuz. Este un stigmat de insuficien hepatic. Peteiile = sunt pete vasculare produse prin hemoragii capilare n derm. De obicei, este vorba de o leziune hemoragic discret cu un diametru sub 2mm,care nu se modifica la vitropresiune.Cand se grupeaza sau conflueaza realizeaza purpura.In purpura trombopenica este vorba de un defect de hemostazacare se asociaza de regula si cu alte manifestari hemoragice pe mucoase:epistaxis,melena,gingivoragii etc.Intereseaza in general tegumentele membrelor inferioare.In purpura vasculara Schonlein-Henoch este vorba de o afectare inflamatorie a peretului capilar,o capilarita cu determinism imunologic.Purpura se insoteste de un rash,este aspra la palpare,apare frecvent periarticular,cu artralgii,uneori chiar artrita,dureri abdominale eventual violete,greturi,varsaturi,melena;nr de trombocite este normal.Se pot evidentia uneori si semne de glomerulita.Petesii izolate pot aparea si in emboliile bacteriene in endocardita subacuta,dispuse aleator oriunde.Petesiile perifoliculare au fost descrise ca fiind caracterstice scorbutului.Purpura,interesand mai ales gambele,se poate intalni la hepatici,la batrani prin fragilizarea peretului capilar(purpura senila). ECHIMOZELE = sunt hemoragii produse prin ruperea vaselor subcutanate;ele au o culoare rosie-violacee,varand in galben-verzui dupa cateva zile de evolutie,prin descompunerea caracteristica a hemoglobinei.Au o extindere variabila in funtie de importanta hemoragiei,tesutul subcutanat lax permitand difuzarea sangelui.Pot fi posttraumatice sau mai mult sau mai putin spontane.In cel din urma caz sunt sugestive pentru un defect de coagulare plasmatica. TUMORI CUTANATE BENIGNE -nevii sunt tumori benigne circumscrise ale pielii,de natura congenitala.Uneori e vorba de pete persistente brune de forma si extindere variabila(nev pigmentar plan).Alteori proemina pe suprafata pielii,de marime si forma variabila,cu suprafata neteda sau papilomatoasa,moi.Culoarea lor poate fi roz,galbena sau neagra(nev circular pigmentat).Pot fi centrate de un folicul pilos.Cand nevii pigmentari incep sa creasca brusc,uneori dupa un traumatism local,devin durerosi,cu un halou infiltrativ in jur,este posibila o evolutie maligna spre un melanosarcom,cu potential metastatic extrem de rapid.Nevii molluscum sunt moi,de consistenta flasca,acoperiti de tegument normal.Pot fi pediculati(moluscum pendulum).

16

- TUMOAREA GLOMICA = apare ca un nodul proeminent,rosu sau violet,cu diametru de 2-10 mm,mai ales la maini,degete,subunghial.Este extrem de dureroasa.Durerea poate apare in paroxisme. MODIFICARI ALE FANERELOR 1.Unghii.Modificarile unghiale pot fi multiple: -de forma:unghiile hippocratice(in sticla de ceasornic) se caracterizeaza printr-o modificare a curburii unghiei,atat transversal cat si longitudinal,aceasta aparand accentuata,convexa.Se produce o stergere a unghiului normal unguo-falangial.Matricea unghiala se ramoleste,devine depresibila,marginea superioara a unghiei devine palpabila.Sunt intalnite in afectiuni cronice ale aparatului respirator(emfizem,bronsiectazii,tuberculoza pulmonara).Se mai intalnesc in cardiopatii congenitale cianogene,endocardita bacteriana,policitemie,ciroza hepatica,colita ulceroasa,sprue,polipoza intestinala.A fost descrisa o forma de hippocratism digital asociata cu hipertrofia osoasa a falangei distale si a tesutului subunghial osteoartropatia hipertrofianta pneumica(Pierre Marie-Bamberger)realizand ceea ce s-au numitdegete de bat de tobosar.De regula se asociaza cu tumori pulmonare sau mediastinale;exista si o forma congenitala idiopatica. -onicogrifoza intereseaza mai ales unghiile degetelor picioului,in sprecial ale halucelui;se produce o ingrosare a unghiei,cu opacifierea ei,de culoare galben-bruna,cu o curbare accentuata a acesteia pin crestere(unghiein gheara).Apare pe fondul unor tulburari circulatoriiale membrului inferior,alteori ca urmare a unor iritatii traumatice locale. -de consistenta si culoare: -unghii subtiate(hapalonichie)fisurate longitudinal(onichorrhexis)sau paralel cu suprafata,cu o detasare lamelara a marginii(onicoschisis),au fost descrise in avitaminoze,mixedem,afectiuni hepatice,endocrine; -unghiile albe prezinta o pierdere de transparenta,cu aparitia unei culori albe laptoase a portiunii proximale si au fost descrise in ciroza hepatica. -unghiile brune,in portiunea proximala au fost descrise in hemocromatoza. -dungi albe,transversale(liniile Mees) au fost descrise in intoxicatii cu arsenic,taliu,fluoruri sau in malarie,pneumonie,boala Hodgkin etc. -hemoragii subunghiale se intalnesc in sindroame hemoragipare,leucoze,boala RenduOsler.Hemoragiilein aschie se pot observa in endocardite,septicemii. Alte modificari unghiale pot fi intalnite in diferite dermatoze,micoze etc care depasesc insa acest cadru.

MODIFICARILE PILOZITATII Pot fi semnificative la femei: -hipertricoza este o accentuare a pilozitatii intregului corp sau a unei suprafete circumscrise si poate fi intalnita in denutritie,porfirie,anorexie nervoasa,acromegalie etc. -hirsutismul este dezvoltarea de tip masculin a pilozitatii la femeie(mustati,barba,insertie masculina a pilozitatii genitale etc).Se asociaza cu semne de virilism:calvitie,hipertrofia clitorisului,ingrosarea vocii,atrofie mamara,amenoree.Poate fi simptomatica in afectiuni ale suprarenalelor(sindrom Cushing,tumori,sindrom adrenogenital),ale ovarelor(boala polichistica a ovarelor sau sindromul SteinLeventhal),tumori ale hipofizei(boala Cushing),sindrom paraneoplazic cu secretie de ACTH sau gonadotropine,pseudohermafroditism masculin. Exista si forme idiopatice de hirsutism,prin hiperandrogenemie suprarenala,ovariana etc. Trebuie mentinut si hirsutismul iatrogen,dupa anabolizante,preparate de progesteron,contraceptive,spironolactona,corticoterapie etc. -pierderea pilozitatii(alopecia),poate fi partiala sau totala.Poate fi congenitala sau dobandita(in hipotiroidie,sclerodermie,intoxicatii cu taliu,tratament cu citostatice etc).

16

OBEZITATEA Este dezvoltarea excesiva a tesutului adipos.Clinic este evidentiata cresterea paniculului adipos si a greutatii corporale.Dezvoltarea tesutului adipos se poate realiza prin hiperatofia fiecarui adipocit,consecinta a acumularii de grasimi intracelular sau prin inmultirea numarului de adipocite in sensul unei hiperplazii.Se pare ca ar exista o conditionare in hiperplazia adipocitelor,indusa in perioada copilariei in urma exceselor alimentare. Un prim criteriu de apreciere a obezitatii este cresterea greutatii corporale.Clinic,greutatea ideala se poate aprecia cel mai simplu prin clasica formula Broca-G.I=Talia(cm)-100 sau indicele Quetelet.Aceasta se calculeaza prin formula G(kg) supra I la puterea a 2 a(m).Normal la barbat este 27,la femeie 25.Folosindu-se aceste formule s-au alcatuit tabele standard pentru aprecierea obezitatii. Variatiile fiziologice ale greutatii se inscriu intr-o limita de + sau 10% din greutatea ideala,ele tinand de parametrii constitutionali:masa scheletica si musculara.Depasirea cu 10% a greutatii ideale realizeaza obezitatea de gradul I(supraponderalitate),peste 20% obezitatea de gradul II si peste 30% obezitatea de gradul III. Obezitatea androida se caracterizeaza prin acumularea grasimii in jumatatea superioara a corpului,preponderent in regiunea cervicala si nucala,abdomen,prin contrast extremitatile aparand subtiri.Obezitatea abdominala se cuantifica prin calcularea raportului dintre circumferinta abdominala la nivelul ombilicului si la nivelul crestelor iliace.Se considera un factor de risc pentru cardiopatia ischemica,hipertensiunea arteriala,hiperlipoproteinemie,diabet zaharat etc. Obezitatea ginoida se caracterizeaza prin acumularea grasimii preponderent in jumatatea inferioara a corpului,la radacina extremitatilor(brate,regiunea fesiera,coapse,glande mamare).Predispune la dezvoltarea varicelor,artroze ale genunchilor etc. Pe langa criteriul ponderal,in aprecierea obezitatii se utilizeaza si aprecierea grosimii paniculului adipos,in regiunea tricipitala pentru tipul ginoid sau subscapular sau paraombilical pentru tipul android(normal aproximativ 1,2cm). Observarea unei obezitati care nu respecta tipul sexual obisnuit poate fi sugestiva etiologic(determinism endocrin).Majoritatea obezitatilor au ca determinism supraalimentatia in functie de necesitati(obezitatea de aport,hiperfagica). Obezitatile secundare au in general un determinism endocrin: -hipotiroidia -sindromul Cushing,care realizeaza o obezitate tronculara,facies in luna plina,hirsutism,acumulare de grasime in regiunea cervicala si supraclaviculara,vergeturi rozate. -sindromul Babinski-Frohlich descris la baieti cu obezitate de tip ginoid,hipogonadism,eventual diabet insipid,tulburari de vedere,retardare mintala,prin afectare hipotalamica(sindrom adipozo-genital). Lipodistrofiile realizeaza cu tip particular de obezitate,printr-o dispozitie a paniculului,care se acumuleaza masiv mai mult in jumatatea inferioara a corpului(steatopigia);poate reprezenta si o trasatura rasiala(bosimani).Tot ca o trasatura rasiala este cunoscuta si acumularea excesiva a grasimii la nivelul paniculului subcutanat abdominal,cu formarea unui sort adipos(sortul hotentotelor). Lipomul este o tumoare benigna a tesutului adipos subcutanat,mobila in raport cu tegumentul si planul subiacent,pemitand prin palpare identificarea unui plan de clivaj.Lipoamele pot sa apara si sub forma multipla,uneori simetric.Sindromul Roth-Paillard este o lipomatoza simetrica interesand membrele inferioare. Boala Dercum caracterizeaza prin aparitia succesiva de lipoame uneori extrem de dureroase. Chistul sebaceu este o formatiune intracutanata care rezulta din obliterarea canalului excretor al unei glande sebacee,urmata de acumulare de sebum si dilatarea acesteia.De obicei are un orificiu punctiform vizibil prin care la exprimare se poate elimina sebum. DENUTRITIA, EMACIEREA SI CASEXIA

16

Emacierea se caracterizeaza in primul rand prin disparitia paniculului adipos.Faciesul aparetras,regiunile temporale apar concave,descarnate,spatiile intercostale se retracta,greutatea corporala scade cu mai mult de 20 % din greutatea ideala.Tegumentul extremitatilor devine foarte lax,face falduri. Casezia este forma extrema a emancieii,cand caracteristic se instaleaza atrofia musculaturii scheletice,reliefurile osoase par sa se accentueze si apar edeme moi,palide,retromaleolare si gambiere prin hipoproteinemie(edeme de foame).Pielea se sbarceste,isi pierde elasticitatea,apare o hiperpigmentatie difuza ,uneori hipertricoza,paloare.Intr-un stadiu terminal apar escare,ulceratii.Tensiunea arteriala scade,pulsul este bradicardic,extremitatile reci.Temperatura centrala poate scadea. Denutritia primara se datoreaza lipsei de aport alimentar adecvat,foamete,anorexie,imposibiliatatea alimentarii in diverse stari patologice. Mai frecvent denutritia este secundara unor boli consumptive:hipertiroidie,diabt,neoplazii,tuberculoza,sindroame de malabsorbtie,afectiuni febrile prelungite,insuficienta cardiaca cronica(casexia cardiaca). Tipul clasic al casexiei endocrine este casexia Simonds.Este expresia unei hipofizii.Este vorba de o casexie insotita de unele particularitati:absenta parului axilar si pubian,atrofia glandelor mamare si a organelor genitale,depigmentarea areolei mamare,aspect de imbatranire precoce,hipotensiune,bradicardie,hipoglicemie,microsplanchnie,anemie etc. EDEMELE Edemul reprezinta o acumulare de lichid in spatiile intercelulare,interstitiale.Pe de o parte este vorba de cresterea capitalului hidric si salin al organismului,prin mecanisme de retentie mai ales la nivel renal,pe de alta parte pot inteveni mecanisme ce tin de cresterea presiunii venoase,scaderea presiunii oncotice a plasmei si hiperpermeabilizare capilara,blocaje venoase sau limfatice. Edemele tind sa apara in zonele cu tesut conjunctiv lax in care presiunea interstitiala este mica(retromaleolar,organe genitale,fata ,pleoape etc).Depistarea edemului se poate face urmarind aparitia godet-ului;se apasa cu varful degetului in zonele cu strat subjacent,dur,osos:fata anterioara a tibiei,sacrat etc;in acest fel se produce o depresiune localizata,tranzitorie,rezultat al exprimarii lichidului de edem.Depistarea edemului la nivelul coapselor,peretului abdominal,pleoape se face prin pensarea intre doua degete a tegumentului si tesutului subcutanat cu formarea a doua godeuri alaturate.Edemul cronic in general se indureaza,prin hiperplazia tesutului celular subcutanat,probabil datorita cresterii prelungite a presiunii interstitiale;godet-ul se obtine mai greu,dupa comprimare prleungita;pot aparea tulburari distrofice cutanate,hiper sau parakeratoza,fisuri,ulceratii zemuinde. Anume caracteristici clinice ale edemului pot sugera etiologia acestuia: -edemul cardiac este un edem decliv,cianotic si rece,mecanismul preponderent de producere fiind prin hipertensiune venoasa crescuta;conjugarea acesteia cu presiunea gravitatiei explica declivitatea(regiunea retromaleolara,gamba,regiunea sacrata la bolnavii care stau in clinostatism prelungit).Cianoza rece se datoreste stazei sangelui in reteaua capilara si venoasa subcutanata. -edemul renal este un edem de la inceput generalizat nerespectand declivitatea.Este palid si exprimat in regiunile cu tesut subcutanat lax:pleoape,fata,organe genitale,regiunea retomaleolara.Mecanismul d producere este legat de retentia hidro-salina conjugata cu scaderea presiunii coloid-osmotice si hiperpermeabilitatea capilara. -edemul inflamator este un edem localizat,fiind unul din semnele inflamatiei(tumor).Este cald,dureros,insotit de eritem,de obicei unilateral.Se intalneste in flegmoane,abcese,celulite,osteomielita,flebite,limfangite,periadenite,artrite,bursite,erizipel etc. -edemul hepatic este tot un edem generalizat cu nuanta icterica si se produce in principal prin reducerea presiunii coloid-osmotice. -edemul alergic este un edem cre pare caracteristic la fata,pleoape,uneori a intregii fete,buze,chiar limba.Se insoteste de regula cu prurit,eruptii urticariene.Existe forme acute,cronice si recidivante(edemul angioneurotic Quincke).Uneori instalarea brusca se poate insoti de edem glotic cu dispnee inspiratorie paroxistica si asfixie.Alergenul poate fi alimentar,medicamentos,paraziti intestinali,trichinella etc.

16

-edemul carential, de foame este de regula un edem gambier,produs tot prin scaderea presiunii oncotice,prin hipoproteinemie.Poate aparea si ca o manifestare paraneoplazica. -edemul idiopatic(sindrom Milroy) apare de regula gambier,la femei peste 30 de ani;este un edem cronic fara o etiologie cunoscuta.

16