SEMIOLOGIEAn I – AMG

Suport de curs

-Uz intern -Autor:

Dr. Mihaela Vasile

Medic specialist pediatrie

Suportul de curs este proprietatea Școlii Postliceale Sanitare ”Sf. Vasile cel Mare” București.Multiplicarea, copierea sau comercializarea acestuia este total interzisă, intrând sub incidența Legii nr. 8/1996.

C1. Utilizarea terminologiei medicale

în efectuarea anamnezei

1.1. Semne, simptome şi sindroame prin care se manifestă

boala• Definiția semiologiei• Semiologia medicală reprezintă

disciplina clinică care se ocupă de descrierea semnelor și simptomelor diferitelor afecțiuni și de prezentarea diverselor metode de investigare clinică sau de laborator care le pot pune în evidență.

Simptomul Simptomul este o manifestare a bolii relatată

de pacient în cursul anamnezei, ce are un caracter subiectiv şi care este dependent de o serie de factori (percepţie, cultură, nivel intelectual).

• Simptomul poate fi:• general (exemple: durere, cefalee,

ameţeli); • local (exemple: hepatalgie, disurie,

dispnee). • El se mai numeşte şi semn funcţional

şi este descris de către pacient în cursul interogatoriului luat de către medic sau asistenta medicală.

Semnul Semnul este o manifestare

obiectivă a bolii, pe care examinatorul o evidenţiază în cadrul examenului clinic prin propriile simţuri.

Exemple: icter, paloare, mărire de volum a abdomenului, bombarea unui hemitorace, sufluri, raluri, matitate etc.

Sindromul

• Sindromul este un complex de simptome şi semne care exprimă o stare ce poate fi legată de diferite boli şi afecţiuni şi nu de o anumită boală, dar care are un mecanism fiziopatologic comun – unitar.

• Exemple: sindrom icteric, sindrom febril, sindrom bronşitic, sindrom pleural etc

•Simptomatologia reprezintă totalitatea semnelor și simptomelor unei boli.

1.2. Foaia de observaţie

• FO are cinci părţi:• partea I - datele personale ale pacientului;• partea a II-a – anamneza;• partea a III-a – examenul obiectiv la

internare;• partea a IV-a – foaia de evoluţie şi

tratament;• partea a V-a – epicriza.

Partea I a FOFoaia de observaţie (FO) reprezintă un document:

• medico - ştiinţific, • medico - legal • contabil.• FO este un document medico – ştiinţific: cuprinde datele

medicale ale pacientului, diagnosticul de internare, diagnosticul la 72 ore, diagnosticul de externare, ziua şi ora internării, precum şi datele de la externare.

• FO poate fi un document medico - legal în diverse situaţii juridice cu care se poate confrunta atât pacientul sau familia acestuia, cât şi personalul medical.

• FO este un document contabil în vederea justificării cheltuielilor efectuate de unitatea medicală pentru pacientul respectiv.

FO trebuie redactată în termeni clari, simpli şi precişi, păstrând o ordine riguroasă.

FO include:

date antropometrice despre pacient;

curba termică;

orientarea sexuală a pacientului;

aspiraţiile socio-profesionale ale pacientului;

valoarea tensiunii arteriale (TA), alura ventriculară (AV), frecvenţa respiratorie, diureza, apetitul, scaunele etc.

• Partea I a FO este dedicată datelor personale ale pacientului:

• - date de identificare: nume, vârstă, sex, adresă şi număr de telefon, grup sanguin, stare civilă, loc de muncă şi ocupaţie, data şi ora internării, diagnosticul de trimitere şi diagnosticul la internare.

• Cum ajută în diagnosticare și tratament aceste date ale pacientului:

• Vârsta – poate da informaţii preţioase privind particularităţile unor boli, astfel:

• în copilărie predomină: bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola, varicela, tusea convulsivă), bolile congenitale, rahitismul etc.

• în adolescenţă predomină: angina streptococică cu complicaţiile ei (reumatismul poliarticular acut, glomerulonefrita difuză acută, cardita reumatismală), hepatita acută virală, tuberculoza pulmonară, boli hormonale legate de pubertate;

•

• adulţii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilărie (stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă, boli congenitale), altele fiind dobândite în perioada de adult (HTA, ulcerul gastroduodenal, ulcer gastro-duodenal, colecistite, diabet zaharat, dislipidemii, cardiopatia ischemică acută şi cronică, hepatite acute sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne, cancer etc.;

- vârstnicii au o patologie specifică: ateroscleroză, lacunarism cerebral, accidente neurologice, reumatism degenerativ, emfizem pulmonar, cancere cu diferite localizări, infarct miocardic, boala Alzheimer.

Sexul – furnizează informaţii despre aspectele particulare diferite la bărbaţi şi femei, care pot determina boli ce apar exclusiv la femei sau la bărbaţi sau boli cu incidenţă mai crescută la unii sau la alţii.

• La femei predomină: aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate şi menopauză, precum şi boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chisturi ovariene, cancerul de col şi corp uterin; mai frecvent apar stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza biliară, colitele, infecţiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita reumatoidă, cancerul mamar etc.

La bărbaţi sunt caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul şi cancerul de prostată, cancerul testicular; hemofiliile; mai frecvent apar stenoza şi insuficienţa aortică, infarctul miocardic, cordul pulmonar cronic, bronşiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita anchilozantă, trombangeita obliterantă etc.

• Domiciliul şi locul naşterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu patologii specifice.

• Guşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conţinut scăzut de iod (munţii Apuseni, Maramureş);

• Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială care apare mai ales în zona Dunării, la graniţa cu Bulgaria şi Serbia (judeţele Mehedinţi, Dolj, Caraş-Severin).

• Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în Dobrogea, Delta Dunării şi frecvent în Grecia.

•

• Malaria – apărea mai ales în zonele mlăştinoase, unde era prezent ţânţarul anofel, actual eradicat în România, dar boala este prezentă frecvent în ţările Africii

• Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza) și holera se mai întâlnesc şi azi în ţări din Asia şi Africa.

Ocupaţia şi locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morăritului – boli pulmonare, din industria solvenţilor organici - aplazii medulare etc.

1.3. Partea a II-a a FO

Partea a II-a a foii de observaţie reprezintă modul de abordare a pacientului și cuprinde:

1. anamneza, 2. motivele internării, 3. istoricul bolii 4. antecedentele. 5. condiții de viață și de muncă

Abordarea pacientului

Pacientul trebuie: să fie abordat cu înţelegere şi

atenţie să fie considerat ”unic” să i se acorde credibilitate să i se arate interes şi atenţie Pacientul are nevoie de îngrijire

medicală eficientă

1. Anamneza Anamneza = totalitatea informaţiilor pe

care examinatorul le obţine de la bolnav şi însoţitorii acestuia pentru a le utiliza în vederea stabilirii diagnosticului.

Limba greacă: ana = înapoi, din nou şi mnesis = memorie.

Este prima etapă al examenului clinic al bolnavului

Este metoda prin care se obţin date legate de starea de sănătate şi de boală, precum şi de mediul ambiental în care evoluează acesta.

Surse de obţinere a informațiilor anamnezei

pacientul însuşi; aparţinătorul sau anturajul lui; dosarul medical sau alte documente

medicale anterioare;examenul clinic obiectiv;buletine cu rezultatele analizelor de

laborator ale pacientului;documentele de trimitere ale

bolnavului.

Nu se poate obţine anamneza când:

• bolnavul este comatos;• bolnavul este surdomut;• bolnavul este orb;• bolnavul este oligofren sever;• bolnavul este sugar sau copil mic;• bolnavul nu doreşte.

Metode de efectuare a anamnezei:

a) monologul (ascultarea): permite pacientului să-şi exprime suferinţele;

avantajele metodei: examinatorul poate observa mimica, gestica când pacientul îşi exprimă suferinţele; diminuă starea de tensiune între pacient şi examinator când pacientul este lăsat să vorbească liber; dacă acesta însă divaghează de la subiectul urmărit, trebuie să fie întrerupt politicos cu întrebări scurte (de exemplu, «de când a apărut?»);

b) interogatoriul (interviul): examinatorul pune întrebări cu privire la suferinţele pacientului; întrebările sunt: închise (cu răspuns scurt; da sau nu) şi deschise (permit pacientului să răspundă prin fraze şi să dezvolte subiectul respectiv);

c) observaţia: ceea ce se percepe cu simţurile.

2. Motivele internăriiMotivele internării cuprind toate semnele şi simptomele relatate de pacient, pentru care acesta se prezintă la medic.

Relatarea depinde de modul cum este chestionat pacientul şi de cum examinatorul traduce în termeni medicali cele relatate.

3. Istoricul bolii

Istoricul bolii reprezintă descrierea detaliată a modului şi momentului în care a debutat boala sau bolile, din ce cauze, caracterul simptomelor, cum a evoluat în timp, cum a răspuns la diverse tratamente sau manevre.

Puncte care se urmăresc în istoricul bolii

data de debut; modul de debut: brusc (acut - în boli

acute; de exemplu, pneumonia acută; paroxistic – în plină sănătate aparentă, cel mai adesea pe fondul unei suferinţe mai vechi; de exemplu, infarctul miocardic datorat anginei pectorale) şi insidios (progresiv, boli cu evoluţie îndelungată, cronice);

circumstanţele apariţiei (în repaus/efort); ritmul (zi/noapte, primăvara/toamna); cronologia manifestărilor: apariţia şi

succesiunea simptomelor/semnelor);

atitudinea adoptată de pacient faţă de boală; analizarea impactului bolii asupra pacientului;

tratamentele efectuate anterior; consultaţiile anterioare;

identificarea tuturor simptomelor asociate;

particularităţile evolutive în raport cu tratamentele;

Istoricul medical utilizează un limbaj medical.

De exemplu: durerea este descrisă în legătură cu localizarea topografică, anatomică, nu cu localizare de organ; se spune corect durere epigastrică, nu durere de stomac; durere retrosternală, nu durere cardiacă)

4. Antecedentele pacientului

a) Antecedente heredocolaterale (AHC)

reprezintă informaţii despre afecţiunile rudelor şi bolilor mai importante apărute în familie.

b) Antecedente personale fiziologice (APF)

Antecedentele personale fiziologice au importanţă mare mai ales la copii și la femei.

La copil interesează:• cum a evoluat sarcina din care s-a născut

copilul, cum a decurs nașterea• Gn, Tn, scorul Apgar• alimentația în primul an de viață• dezvoltarea psiho – motorie în primul an

de viață

La femei interesează:• numărul de sarcini şi de naşteri, tipul de

naştere (prematură, naturală), condiţii de locuit

• numărul de avorturi şi luna de sarcină în momentul avortului

• vârsta apariției primei menstruații • succesiunea şi regularitatea ciclului

menstrual• durata fluxului menstrual • tulburări de ciclu menstrual

c) Antecedente personale patologice

(APP) Se referă la toate bolile pe care le-au avut

pacienţii din copilărie şi până în momentul internării, mai ales cele corelate cu motivele internării.

5. Condiţii de viaţă şi de muncă

Factorii de mediu, de la domiciliu şi de la locul de muncă pot constitui elemente de risc pentru apariţia şi agravarea unor boli.

• a) Locuinţa – poate interveni în apariţia sau agravarea unor boli preexistente prin condiţiile pe care le oferă.

• De exemplu, o locuinţă insalubră, umedă sau cu praf, poate determina apariţia rahitismului la copii şi a tuberculozei, mai ales asociată cu o alimentaţie precară. De asemenea, praful, igrasia pot determina apariţia şi declanşarea astmului bronşic.

• b) Alimentaţia – intervine în apariţia unor boli.

• În copilărie, alimentaţia carenţată poate determina: distrofie, rahitism, anemii sau disproteinemii.

• Excesul de glucide şi sau lipide poate determina: obezitate, diabet zaharat, dislipidemii şi apoi boli secundare lor: ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA, accidente neurologice şi boli osteoarticulare.

• Alimentaţia dezordonată, fără orar fix şi mai ales în prezenţa unor factori nocivi (fumat, alcool) poate determina: ulcer gastroduodenal, gastrită, hepatopatii cronice, enterocolite.

• C) Consumul de toxice poate determina apariţia şi agravarea unor boli hepatice, hepatita cronică etanolică, boli gastrointestinale, boli cardiace, boli neurologice şi boli psihice (delirium tremens).

• d) Fumatul are consecinţe directe asupra căilor respiratorii superioare și inferioare prin acţiunea cancerigenă a produşilor de ardere din tutun (gudroane, benzopiren): cancer de buză, laringian, bronho-pulmonar ca şi alte boli respiratorii (bronşite cronice şi astm bronşic care duc în timp la alte boli precum cordul pulmonar cronic şi gastritele cronice.

• e) Abuzul de medicamente – de somnifere, de droguri (morfină, halucinogene, amfetamine etc.), anticoncepţionale, antiinflamatoare – pot determina diverse afecțiuni sau intoxicații.

f) Condiţii de muncă• Locul de muncă şi profesia

bolnavului pot constitui cauze morbide pentru anumite boli. Din acest motiv, a luat naştere şi specialitatea medicală - medicina muncii, care a cunoscut o mare dezvoltare în ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi sunt: mineritul, morăritul, industria de prelucrare a produşilor de benzină, a diluanţilor etc. Un factor nociv şi recunoscut tot mai mult în ultimul deceniu este stresul.

1.4. Termeni medicali frecvent utilizaţi în

efectuarea anamnezei

• Terminologia medicală = totalitatea termenilor de specialitate folosiţi în activitatea curentă a personalului medical.

• Mulţi dintre termenii utilizaţi sunt neclari pentru majoritatea oamenilor, ceea ce, de multe ori, necesită şi explicarea etimologică a lor.

• Cunoaşterea termenilor medicali, ca şi a tehnicilor de îngrijire a omului este o cerinţă obligatorie pentru orice asistentă medicală.

• Terminologia medicală nu este creaţia absolută a medicinii moderne. Numeroși termeni medicali provin din limbile greacă şi latină, fiind adaptați la realitatea cotidiană

A. Sufixe medicalea) Sufixul „ită” = proces

inflamator/infecțios• Numele multor boli se formează de la numele

organului afectat + sufixul „ită” + cuvântul „acută”/cronică: amigdalită acută, rinofaringită acută, sinuzită acută, bronşită acută, gastrită acută, duodenită acută, hepatită acută, colită acută, enterocolită acută, pancreatită acută, apendicită acută, meningită acută, encefalită acută, artrită acută, arterită acută, tromboflebită acută, endocardită acută sau amigdalită cronică, sinuzită cronică, bronşită cronică, gastrită cronică, hepatită cronică, pancreatită cronică, apendicită cronică etc.

• Excepţii: reumatism articular acut (RAA), astm bronşic, HTA, dizenterie, tuse convulsivă, scarlatină, rujeolă, rubeolă.

b) Sufixul „oză” = proces degenerativ

Exemple: hepatoză, nefroză, artroză, spondiloză, scleroză.

B. Prefixe medicale• - pre - sau ante- = înainte (de

exemplu, prenatal sau antenatal);

• - post - = după (de exemplu, postnatal);

• - hipo - = mai mic decât normal (de exemplu, hipocalcemie);

• - hiper - = mai mare decât normal (de exemplu, hiperglicemie);

• - a - = fără (exemple: aplazie = lipsă de substanţă, anurie = lipsă de urină);

• - ab - = în afară (de exemplu, abducţie, ablactaţie);

• - ad - = înăuntru (de exemplu, adducţie);

• - anti - = împotriva (de exemplu, antibacterian, antitermice);

• - bradi - = încet (de exemplu, bradicardie, bradipnee);

• - tahi -= mai repede (de exemplu, tahicardie, tahipnee);

• - oligo - = puţin (de exemplu, oligurie, oligomenoree);

• - poli - = mult (de exemplu, poliurie, polimenoree);

• - mega - = mare (de exemplu, referitor la organe, megacolon, megacefalie);

• - dis - = greu, neplăcut, tulburare (de exemplu, dismenoree, disurie, dismicrobism, dispnee).

C. Termeni specifici şi abrevieri

• - Ablaţie = îndepărtarea (excizia) parţială sau totală a unui organ sau ţesut prin intervenţie chirurgicală.

• - Agenezie = lipsa congenitală a unui organ sau a unei părţi a organismului.

• - Atrezie = imperforaţia congenitală a unui lumen (de exemplu, esofag) sau lipsa de dezvoltare a unei formaţiuni anatomice cavitare.

• - Atrofie = scăderea greutăţii şi a volumului unui organ, ţesut, celulă.

• - Anfractuos = sinuos (de exemplu, plagă anfractuoasă).

• - per os (p.o.) = pe gură (administrarea pe cale orală a medicamentului).

• - i.m. = intramuscular (administrarea injectabilă pe cale intramusculară a medicamentului).

• - i.v. = intravascular (administrarea injectabilă pe cale intravasculară a medicamentului).

• - s.c. = subcutanat (administrarea injectabilă pe cale subcutanată a medicamentului).

• - IDR = intradermoreacţie. • - Proximal = mai apropiat de centru. • - Distal = mai depărtat de centru.

• - Caudal = din regiunea cozii, de la coadă.

• - Cranial = poziţia unui organ comparativ cu craniul.

• - Cranian = care aparţine craniului• - Median = situat pe mijloc• - Medial = este situat spre linia mediană • - Megalie = creşterea anormală în

dimensiuni a unui organ • - Adenopatie = creşterea de volum (mai

mică) a ganglionilor, care devin palpabili• - Adenomegalie = creşterea de volum

(foarte mare) a ganglionilor, care devin palpabili.

C2. Modificările observate la inspecția

generală

Partea a III-a a FO

Partea a III-a a foii de observaţie descrie:

- starea prezentă (examenul obiectiv general şi examenul clinic pe aparate şi sisteme)

Tot în această secţiune a foii de observaţie se consemnează şi rezultatele examenelor paraclinice efectuate pacientului.

Examenul clinic se efectuează în următoarele condiţii:

linişte, obţinută într-o cameră silenţioasă;

confort şi intimitate pentru pacient;poziţia, iniţial, şezândă, apoi de

decubit dorsal;pacient dezbrăcat cât este necesar,

pe regiuni;

obţinerea cooperării pacientului prin explicarea tuturor procedurilor şi prin încurajare.

în timpul examenului, se examinează fiecare regiune anatomo-funcţională a organismului, comparându-se tot timpul dreapta cu stânga.

Calităţile examinatorului:

pregătire profesională foarte bună; gândire medicală corectă; răbdare fără margini; calitatea interpretării simptomelor

minore; solidaritate cu persoana suferindă;

Condiții:Examenul se execută cu

pacientul dezbrăcat, în poziţie culcată;

Prezenţa altor persoane poate declanşa senzaţia de pudoare din partea pacientului;

Examinarea să fie întotdeauna temeinică, cu grijă pentru pacient şi conştiincioasă.

Pentru examenul obiectiv sunt necesare:

- termometru; - stetoscop; - spatulă linguală; - tensiometru; - ciocan de reflexe; - ac bont; - lanternă; - mănuşi.

2.1. Metode fizice de examen clinic

inspecţia; palparea; percuţia;

auscultaţia.

A. Inspecţia

= este metoda de observare a bolnavului, care utilizează simţul văzului.

- lumină suficientă, de preferat naturală, ţinând cont de pudoarea pacientului.

Este obligatorie cunoaşterea perfectă a anatomiei şi fiziologiei omului.

Se începe cu extremitatea cefalică, apoi gât, torace, membrele superioare, abdomen şi membrele inferioare.

Se observă bolnavul în poziţie statică şi apoi în mişcare.

Se examinează în următoarea ordine: - atitudinea - fizionomia - starea de conştientă şi psihicul

bolnavului; - starea de nutriţie - constituţia - tegumentele

2. Palparea - utilizează simţul tactil. - constă în atingerea sau presiunea

regiunilor pentru a aprecia consistenţa, tensiunea, temperatura, forma, dimensiunile, mişcările

- cu pacientul dezbrăcat. - se discută cu bolnavul, pentru a-i

distrage atenţia. - cu mâinile calde.

Palparea descoperă modificările superficiale sau profunde ale bolii.

Se efectuează cu pulpa degetelor sau cu întreaga mână.

Modificările vor fi descrise prin localizare, mărime, formă, contur, consistenţă, sensibilitate spontană sau la palpare şi mobilitate.

C. Percuţia

- constă în lovirea uşoară şi repetată a anumitor regiuni ale corpului cu degetele în scopul de a obţine sunete.

- se face digito-digital. - utilizează simţul auzului. - poate fi superficială sau profundă. La percuţie se aud sunete ce depind

de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată ce pot fi:

Sunetul mat (matitatea) este dată de prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinut aerian.

Sonoritatea – este sunetul dat de conţinutul aerian normal al unor organe.

Timpanismul – este o sonoritate, mai intensă, de tip muzical, dată de aerul din spaţii închise (stomac, intestine sau caverne pulmonare).

Hipersonoritatea – între sonoritate şi timpanism şi este dată de cantităţi crescute de aer în organe normal sonore.

Submatitatea – este un sunet intermediar între sonor şi mat.

D. Auscultaţia

- este metoda de percepere a fenomenelor acustice din interiorul corpului.

- cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec.

- descoperă sunetele din interiorul corpului

Sunt 2 metode de a efectua auscultaţia: metoda directă – când se aplică urechea pe

regiunea de examinat; metoda indirectă – când se utilizează

stetoscopul.

Stetoscopul este un aparat care amplifică sunetele; are o pâlnie sau o membrană subţire, care se aplică pe organ și 2 olive montate în tuburi de cauciuc, care se introduc în conductele auditive.

Stetoscopul poate fi: - biauricular; - monoauricular, folosit astăzi tot mai rar.

Examenul obiectiv este definitivat cu ajutorul unor instrumente:

stetoscopul, termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula linguală, ciocanul de reflexe, cântarul, speculum (auricular, nazal, vaginal,

anal), benzi centimetrice, etc.

2.2. Modificări observabile la inspecţia

generală A. Atitudinea

Atitudinea = absenţa sau modificarea posibilităţii de mişcare, deplasare sau de efectuare a gesturilor de igienă personală, de alimentaţie etc. ca și poziţia, pe care pacientul tinde să o adopte în pat sau în ortostatism.

Atitudinea cuprinde: - poziţia sau postura; - mersul.

Atitudinea bolnavului poate fi: activă=posibilitatea pacientului de a se

deplasa, de a se alimenta, de a efectua igiena personală (în boli uşoare);

pasivă = când bolnavul este imobilizat la pat, fără tonus muscular şi incapabil să îşi schimbe poziţia; se constată în boli grave sau stări comatoase;

forţată = atitudinea pe care pacientul o adoptă pentru a calma anumite simptome, cum ar fi: durerea (atitudini antalgice), dispneea (atitudini antidispneice), tusea (atitudini antitusive) etc. sau pentru uşurarea efectuării unor funcţii.

a. Poziţia pacientului Poziţia bolnavului în pat şi în mers este

determinată de boală şi de starea generală.

Poziţia poate fi: - poziţia activă - poziţia când pacientul

se mişcă singur, nu are nevoie de ajutor şi este asemănătoare cu cea a omului sănătos;

- poziţia pasivă este poziţia pacientului în stare gravă, lipsit de forţă fizică, care are nevoie de ajutor pentru schimbarea poziţiei;

- poziţia forţată este o poziţie neobişnuită, adoptată de pacient, impusă de boală.

a.1.) 0rtostatismul

= menţinerea corpului în poziţia verticală

- este asigurat de: coloana vertebrală, musculatura care deserveşte coloana, articulaţiile intervertebrale, centura pelviana şi membrele inferioare.

a.2) Clinostatismul

Clinostatismul este poziţia culcată a corpului.

a.3) Decubitul

Decubitul este poziţia orizontală a corpului.

Poate fi:- Dorsal;- Ventral;- Lateral.

a.4) Poziţii anormale Poziţiile impuse de boală sunt: - decubit contralateral - în pleurită,

pentru calmarea junghiului toracic; - poziția ghemuită apăsând cu pumnul

în epigastru - în ulcerul penetrant, pentru calmarea durerilor;

- poziția antidispneică sau ortopneea, când bolnavul stă aşezat pe un scaun, pe marginea patului sau chiar semişezând/în pat, cu două sau trei perne sub cap, cu mâinile fixate pe scaun sau pat;

- poziţie genupectorală sau de rugăciune mahomedană - corp aplecat înainte, membrele inferioare flectate şi membrele superioare trecute pe după genunchi; în pericardita acută, favorizează scăderea presiunii în sacul pericardic, datorită gravitaţiei;

- poziţia “ghemuit” sau “pe vine” după efort, la copiii cu malformaţii congenitale cardiace pentru că ameliorează dispneea;

- poziţia de decubit homolateral (mereu pe aceeaşi parte) - în pleureziile exsudative pentru că favorizează mişcările ample respiratorii cu hemitoracele neafectat;

- poziția antitusivă, când pacientul caută o poziţie în pat, care să împiedice scurgerile secreţiilor bronşice spre zonele tusigene - în bronşiectazii;

- poziţia “de arc” (opistotonus ) (sprijinit în ceafă şi călcâie) – prin contractura muşchilor extensori – în tetanos;

- trismusul este un fel de atitudine, însă la graniţa cu simptomul, el reprezentând încleştarea gurii prin contractura muşchilor;

- semnul lui Trousseau sau “mâna de mamoş” - în tetanie;

- poziţia “în cocoş de puşcă” în meningita bacilară (TBC), caracterizată prin hiperextensia capului, tripla flexie a membrelor şi decubit lateral;

- poziția de ”baionetă” - în herniile de disc lombare, prin scolioză compensată de segmentele învecinate;

Poziţiile impuse de tratament sau de manevre exploratoare:

- poziţia genupectorală - pacientul se aşază pe genunchi, care sunt uşor depărtaţi, pieptul atinge planul orizontal, capul într-o parte este cu toracele lipit de pat, mâinile pe lângă corp, genunchii aduşi la piept, bazinul ridicat; este indicată în explorările anorectale pentru diferite afecţiuni ale acestei zone;

- poziţia de decubit lateral stâng, cu membrul stâng întins şi cel drept flectat în timpul clismei;

- poziția de decubit dorsal –culcat pe spate,cu faţa în sus, cu mâinile pe lângă corp, fără pernă - în puncţia lombară, în rahianestezie, în afecţiuni ale coloanei vertebrale;

- poziția de decubit lateral drept sau stâng –culcat pe o parte, cu piciorul dinspre pat întins, cu cel de deasupra flectat, cu o pernă sub cap, cu braţul pe lângă cap - în pleurezii şi meningite, la bolnavii inconştienţi se pune un sul la spate şi o pernă sub genunchiul flectat;

- poziția de decubit ventral - culcat pe abdomen, cu pernă sau fără, cu capul întors într-o parte, cu mâinile pe lângă corp sau flectate şi aşezate de o parte şi de alta a capului - la bolnavii inconştienţi, la cei cu escare în regiunea sacrală, la bolnavii operaţi de rinichi, paralizaţi; sub glezne se aşază un sul şi se poate pune şi o pernă sub abdomen;

- poziţia şezândă – în pat sau în fotoliu - trunchiul face cu membrele inferioare un unghi de 90 de grade; se realizează prin aşezarea a patru perne la spate, gambele sunt în semiflexie pe coapse cu un sul sub genunchi, la picioare are un sprijinitor special, membrele superioare se sprijină pe câte o pernă; este indicată în criza de astm bronşic sau în insuficienţa cardiacă, favorizând respiraţia; în fotoliu, bolnavul este aşezat confortabil, bine îmbrăcat şi acoperit cu o pătură;

- poziţia semişezândă - se realizează cu somiera articulată la un unghi de 30 - 45 de grade sau prin sprijinirea cu două perne; este indicată în tulburări respiratorii, în afecţiuni cardiace; este contraindicată la bolnavii comatoşi şi cu tulburări de deglutiţie;

- poziţia declivă (Trendelenburg) - se realizează prin coborârea patului cu 60 de grade, astfel încât bolnavul stă cu capul mai jos de corp; este indicată în anemii grave, drenaj postural, hemoragii ale membrelor inferioare, ale organelor genitale, postintervenţie ginecologică;

poziţia proclivă - este inversul poziţiei declive;

poziţia ginecologică - bolnavul este aşezat pe spate, coapsele flectate pe abdomen, gambele flectate pe coapse, genunchii depărtaţi; în consultaţii şi tratamente ginecologice şi obstetricale, în efectuarea toaletei pe regiuni

b) Mersul

Se va studia la capitolul ”Semne neurologice”.

B. Faciesul

• Faciesul reprezintă expresia și conformaţia feţei şi a capului.

• Fizionomia reprezintă aspectul figurii care corespunde, în general, stării psihice a pacientului şi este în corelaţie cu gravitatea bolii.

Tipuri de facies

• - faciesul hipocratic: o faţă trasă, cenuşie, cu ochi înfundaţi în orbite, cu şanţuri nazolabiale adâncite, cearcăne şi nas ascuţit; în peritonite;

• - faciesul basedowian: exoftalmie bilaterală sau asimetrică, fantă palpebrală larg deschisă, privire vie, inteligentă, uneori clipire rară, anxietate cu aspect de spaimă îngheţată; în boala Basedow,

• - faciesul mixedematos (facies buhăit): ca o lună plină, cu faţă rotundă, infiltrată, palidă, inexpresivă, alopecia jumătăţii externe a sprâncenelor, macroglosie cu amprentele dinţilor, voce aspră şi groasă, păr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil; în hipotiroidism.

• - faciesul acromegalic: dezvoltarea accentuată a arcadelor orbitale, nasului, urechilor, buzelor şi mentonului (prognatism); în hipersecreţia de STH.

• - faciesul mitral: cianoza obrajilor, nasului, buzelor şi urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor; în afecțiuni ale valvelor mitrale

• - faciesul anemic: un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide; în anemiile severe, mai ales de tip feripriv;

• - faciesul congestiv: este opusul celui anemic, de culoare roşie vineţie, mai ales la nivelul obrajilor, lobului urechii, nasului şi mentonului; în poliglobulii, HTA, în febră mare;

• - faciesul hectic: pomeţii obrajilor roşii pe un fond palid al feţei; în forme grave de TBC;

• - faciesul cirotic sau hepatic: culoare galben-teroasă (icterică sau subicterică), cu venectazii pe pomeţii obrajilor şi pe nas, buze subţiate, roşii, carminate; în hepatita cronică activă şi în ciroză.

• - faciesul adenoidian: un facies cu îngustarea nasului, proeminenţa buzei şi a arcadei superioare; concomitent, apare o voce tipică, nazonată şi tulburări ale auzului; la copiii cu polipi nazali sau vegetaţii adenoide

• - faciesul rigid este faţa fără mimică; în boala Parkinson;

• - faciesul cushingoid: este rotund (facies de lună plină), cu piele roşie violacee, gura mică, acnee, gât gros aşa numit "de bizon", iar la femei apare şi hirsutismul (mustăţi şi barbă); în hipersecreţia de hormoni glucocorticoizi suprarenalieni.

• - faciesul lupoid: erupţie eritematoasă cu scuame fine, în formă de fluture la nivelul nasului şi obrajilor; în pacienţii cu LES.

• - faciesul din sclerodermie: rigid, parcă micşorat, fără riduri şi cute faciale, inexpresiv, cu nas şi buze subţiri; a fost comparat cu o icoană bizantină;

• - faciesul vultuos: congestia intensă și tumfecația a feței: în febră mare, cum ar fi în pneumonii, bronhopneumonii, gripe etc.;

• - faciesul asimetric: o parte a feţei este paralizată şi determină asimetria feţei; în paralizia de nerv facial

• - faciesul ca o pară apare la cei cu parotidită epidemică sau cu adenopatii mari submandibulare.

C. Modificări tegumentare• a. Modificări de culoare a

tegumentelor• Se apreciază la inspecţia pacientului. • Culoarea normală este determinată de:• - conţinutul de pigment melanic;• - numărul şi volumul capilarelor care irigă

pielea;• - grosimea (transparenţa) pielii;• - conţinutul de hemoglobină al sângelui.• Modificările de culoare sunt:• paloarea; roşeaţa; cianoza; icterul.

a.1. Paloarea

• Paloarea = coloraţia deschisă a tegumentelor şi mucoaselor vizibile, care constă în dispariţia nuanţei rozate obişnuite.

• Cauzele:• - îngroşarea tegumentelor (în mixedem);• - edemul (în insuficienţa renală acută);• - scăderea hemoglobinei (în

hipogonadism) • - vasoconstricţie (în şoc, HTA).

• Apare în:• constituţional (la persoanele blonde,

scandinavi, englezi, germani);• stări nervoase (în oboseală, insomnii,

indispoziţie, spaimă, nelinişte, mânie);• abuz de diverse substanţe toxice (tutun,

morfină);• rău de mare, maşină sau avion;• crize de angină pectorală, tahicardie

paroxistică, indigestie, lipotimie, frig;• hemoragii (epistaxis, hipermenoree);• boli de sânge (în anemii, leucemii);

• stări de denutriţie;• infecţii acute sau cronice (în TBC, malarie,

febră tifoidă, ascaridiază, teniaze);• stări toxice (în intoxicaţii cu monoxid de

carbon, tutun, alcool, uremie, insuficienţă hepatică);

• neoplasme diverse;• boli endocrine (hipotiroidism,

hipogonadism);• boli viscerale (cardiopatii, HTA malignă,

hepatită cronică, ciroză, pancreatită acută).

• Paloarea poate îmbrăca diferite nuanţe. Astfel, în anemii culoarea poate să difere în funcţie de tipul de anemie:

• paloare de ceară sau „alb ca varul” - în anemia feriprivă

• paloare gălbuie, ca paiul de grâu copt - în anemiile hemolitice şi megaloblastice;

• paloare gri-pământie - în anemia din leucemiile cronice şi insuficienţa renală cronică (IRC);

• paloarea este de tip „cafea cu lapte” - în anemia din endocardita bacteriană infecţioasă;

• paloarea icterică - în anemiile hemolitice;• paloare alb-verzuie - în cloroza tinerelor

fete;• paloarea galben – pai – în cancer;• paloarea marcată ca hârtia – în anemia

acută hemoragică.• Paloarea se observă cel mai bine la

palme, mucoase şi unghii. Ea poate fi localizată sau generalizată.

Paloarea poate îmbrăca diferite nuanţe. Astfel, în anemii culoarea poate să difere în funcţie de tipul de anemie:

• paloare de ceară sau „alb ca varul” - în anemia feriprivă

• paloare gălbuie, ca paiul de grâu copt - în anemiile hemolitice şi megaloblastice;

• paloare gri-pământie - în anemia din leucemiile cronice şi insuficienţa renală cronică;

• paloarea este de tip „cafea cu lapte” - în anemia din endocardita bacteriană infecţioasă;

• paloarea icterică - în anemiile hemolitice;

• paloare alb-verzuie - în cloroza tinerelor fete;

• paloarea galben – pai – în cancer;• paloarea marcată ca hârtia – în

anemia acută hemoragică.

Paloarea se observă cel mai bine la palme, mucoase şi unghii. Ea poate fi localizată sau generalizată.

a.2. Roşeaţa

• Roşeaţa sau eritemul = o exagerare a nuanţei rozate obişnuite a tegumentelor.

• Cauze:• vasodilataţie accentuată a vaselor

cutanate;• creşterea cantităţii de oxihemoglobină

(poliglobulie);• transparenţa accentuată a tegumentelor.

Apare în:• expunerea la temperaturi înalte; • stări febrile; • efort fizic; • distonia neuro-vegetativă; • stări emotive;• menopauză; • etilism;

• intoxicaţia cu monoxid de carbon; • ftizia pulmonară;• intoxicaţiile cu belladonă şi opiu;• pneumonia pneumococică;• poliglobulii primare sau secundare;• constituţional la persoanele cu o

bună circulaţie sanguină.

a.3. Cianoza

• Cianoza = culoarea albastră-vineţie a tegumentelor şi mucoaselor determinată de scăderea concentrație oxigenului în sânge.

• Ea dispare la vitropresiune.

Tipuri:

– Cianoza adevărată, care la rândul ei este:

–cianoză centrală;–cianoză periferică;–cianoză prin modificări ale compoziţiei sanguine.

– Coloraţia cianotică– Pseudocianoza.

Cianoza adevărată

• Cianoza adevărată se evidențiază mai bine la extremităţi.

Cianoza centrală este o cianoză generalizată, ce interesează atât tegumentele, cât şi mucoasele ce se intensifică la efort, iar la vitropresiune se reface.

Cauze:• Cauze respiratorii: pneumonii, TBC,

fibroze pulmonare, pleurezii, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, boli laringo-traheale, astmul bronşic, BPCO etc.;

• Cauze cardiace: insuficienţa cardiacă stângă, infarctul miocardic, HTA, valvulopatii, tulburări de ritm şi conducere, cardiopatii congenitale complexe;

• cauze mixte, cardiace şi respiratorii: cordul pulmonar cronic (este o insuficiență cardiacă consecutivă unei afecţiuni bronhopulmonare).

Cianoza periferică este produsă prin staza sanguină în capilarele cutanate.

• Interesează de obicei doar tegumentele. • Este o cianoză rece Apare în:• expunerea la frig; • insuficienţa cardiacă congestivă;• pericardita constrictivă; • tromboflebite.

Cianoza prin modificări ale compoziţiei sângelui apare în policitemii, reacţii de aglutinare la rece, carcinoame.

Coloraţia cianotică

Cauza: prezenţa în sânge a compuşilor hemoglobinici anormali.

Apare în:• intoxicaţia cu oxid de carbon (tentă

carminată);• policitemia vera (aspect roşu-vineţiu);• intoxicaţia cu nitriţi, nitrotoluen, benzen

(culoare brun – ciocolatie);

Pseudocianoza

Pseudocianoza = coloraţia albăstruie a tegumentelor, determinată de depunerea unor substanţe străine la acest nivel.

Apare în:• depunerea de săruri de argint – coloraţie

care se numeşte argiroză; • depunerea de săruri de aur - coloraţie

care se numeşte crinoză; • poliglobulii, când apare o coloraţie roşie

intensă care se numeşte eritroză.

a.4. IcterulIcterul = coloraţia galbenă a pielii şi mucoaselor

determinată de impregnarea cu bilirubină, datorită creșterii acesteia în sânge peste valoarea normală de 1 mg la 100 ml sânge.

După nuanţa culorii, se întâlnesc 4 tipuri de icter:

• icter flavinic = galben deschis (anemii hemolitice;

• icter verdinic = nuanţă verzuie (icterele hepatocelulare grave şi icterele mecanice);

• icter rubinic = galben-roşiatic (ictere febrile);

• icterul melanic (icterul negru) = galben închis spre negru (cancerul de cap de pancreas).

• După mecanismul fiziopatologic icterele se clasifică în:

• icter hemolitic este un icter flavinic, cu BI crescută, urini şi scaune hipercrome, splenomegalie (sferocitoza congenitală, talasemii, transfuzii de sânge incompatibil);

• icter mecanic este un icter verdinic, cu BD crescută, urini de culoarea berii brune şi spumoase, scaune decolorate, prurit cutanat, cu splină în limite normale (litiaza coledociană şi cancerul de cap de pancreas);

• icter hepato-celular este un icter moderat, rar verdinic, cu BI şi BD crescute, urini hipercrome şi scaune decolorate (hepatitele virale acute, hepatita cronică şi ciroză).

Icterele trebuie diferenţiate de culoarea galbenă a tegumentelor care, mai poate să apară în:

• intoxicaţia cu atebrină; • tratamentul îndelungat cu

mepacrină;• depozitarea tisulară a carotenilor (se

întâlneşte la persoanele care consumă cantităţi mari de morcov şi mămăligă);

• insuficienţa renală cronică (prin retenţia cromogenilor urinari).

b. Leziunile elementare cutanate

• b1) Leziunile discromiceIau naştere prin lipsă/exces de pigment

melanic.Ele sunt:• pete pigmentare hipercrome = pete

brune sau negre, produse prin exces de pigment;

• - congenitale: naevii pigmentari, • - dobândite: efelidele, cloasma gravidică

şi melanodermiile;

• pete acromice: pete de culoare albă prin lipsa pigmentului melanic

• - congenitale: albinismul şi naevii acromici

• - dobândite: vitiligo• pete artificiale: cele produse prin

depunerea unor substanţe străine în tegumente: tatuajele;

• macula = pată netedă, de culoare roz sau roşiatică, de dimensiuni mici (sub 1cm) ce nu depăşeşte planul tegumentar; apare în rujeola, rubeola, febra tifoidă.

b2) Petele vasculo-sanguine

Apar prin înmulţirea/dilatarea/extravazarea vaselor de sânge de la nivelul pielii.

Ele sunt:• pete vasculare: se produc prin

înmulţirea/dilatarea vaselor: angioamele, teleangiectaziile;

• pete purpurice: se produc prin revărsarea sângelui: peteşii (sunt punctiforme), vibices (sunt liniare), echimoze (sunt sufuziuni sanguine difuze, întinse);

b3) Papula

Papula este o proeminenţă de mici dimensiuni, rotundă, cu diametrul mai mic de 0,5 cm, de culoare diferită, palpabilă.

Poate fi:• epidermică: veruca vulgară;• dermică: papula sifilitică (sifilide);• epidermo-dermică: lichenul plan.

b4) Placa urticariană

• Placa urticariană este o leziune proeminentă, de culoare roz-roşie, net delimitată, de dimensiuni variabile, de consistenţă elastică sau dură, care apare, dispare şi reapare rapid.

• Apare în alergii alimentare, alergii medicamentoase, înţepături de insecte.

b5) Tuberculul

• Tuberculul este o formaţiune dermică, circumscrisă, de mici dimensiuni (mm) de consistenţă moale sau dură, proeminentă sau nu, de culoare roşie-violacee sau maroniu-gălbuie, care evoluează spre ulceraţie şi se vindecă cu cicatrice.

• Apare în: TBC, lues, lepră

b6) Nodulul şi nodozitatea

• Nodulul şi nodozitatea sunt formaţiuni dermice sau hipodermice, solide, profunde, care cuprind toate straturile pielii, de dimensiuni variate, palpabile.

• Apar în: eritemul nodos, sifilis, lepră, xantomatoză, lipomatoză.

b7) Goma

• Goma este o leziune hipodermică, proliferativă şi necrozantă, nodulară, ovalară sau rotundă, de consistenţă fermă.

• Apare în sifilisul terţiar şi în tuberculoză.

b8) Keratoza

• Keratoza este îngroşarea localizată a stratului cornos al epidermei.

• Apare în: • - keratoza senilă, • - keratoza solară, • - clavus, • - ihtioză.

b9) Tumora

• Tumora = o masă de ţesut neoformat, circumscrisă, care se dezvoltă în organism prin înmulţirea exagerată a unor celule.

• Ea poate fi:• - benignă (adenom) • - malignă (epiteliom, sarcomelanom).

b10) Vezicula

• Vezicula = o leziune de mici dimensiuni, proeminentă, cu diametrul mai mic de un centimetru, cu conţinut lichidian, cu lichid serocitrin clar.

• Apare în: • - herpes, • - herpes zoster, • - varicelă, • - eczemă.

b11) Bula

• Bula (flictena) este o veziculă mai mare, rotundă, fragilă, cu conţinut serocitrin sau hemoragic.

• Apare în: • - acnee, • - variolă, • - impetigo, • - pemfigus, • - dermatite.

b12) Pustula

• Pustula = o leziune cu conţinut purulent, de dimensiuni variabile.

• Apare în: • - piodermite, • - psoriazis pustulos, • - pustuloza palmo-plantara, • - septicemie.

b13) Escoriaţia

• Escoriaţia = o pierdere de substanţă liniară, superficială sau profundă, accidentală sau postgrataj.

• Apare în: • - scabie, • - pediculoză, • - prurigo, • - eczemă.

b14) Fisura

• Fisura = o soluţie de continuitate liniară, localizată la plicile de flexiune sau orificiile naturale.

• Apare în:• - infecţiile streptococice, • - sifilis congenital.

b15) Scuama

• Scuama = un deşeu cutanat care rezultă din exfolierea celulelor cornoase ale pielii, de culoare albă sau cenuşie, care se detaşează de pe suprafaţa pielii în lamele fine (pitiriazis), lame (psoriazis) sau lambouri (scarlatină).

b16) Crusta

• Crusta = un deşeu cutanat care se produce prin solidificarea unor secreţii (serozitate, sânge, puroi) de pe suprafaţa ulceraţiilor sau eroziunilor şi din interiorul veziculelor, bulelor, pustulelor.

• Culoarea poate fi:• - galbenă în impetigo, • - maronie în escoriaţii.

b17) Escara• Escara (sfacel) = un deşeu cutanat

care rezultă din necroza circumscrisă a pielii; are culoare neagră-cenuşie.

• Apare la nivelul zonelor supuse presiunii externe (fese, regiunea sacrală, călcâie).

• Apare în:• - radiodermite • - la pacienţii imobilizaţi timp îndelungat

şi prost îngrijiţi.

b18) Cicatricea• Cicatricea = un ţesut de neoformaţie

(fibros) ce apare la locul unde a existat o pierdere de substanţă, de culoare violacee (cicatricea recentă) sau albă (cicatricea veche).

• Cicatricea poate fi:• normală: netedă, suplă, neaderentă;• vicioasă: retractilă şi aderentă la planurile

subiacente;• cheloidă: o cicatrice monstruoasă,

groasă, dură, roşie.

b19) Vergeturile• Vergeturile = benzi de atrofie la nivelul

cărora pielea este subţiată şi încreţită, produse prin ruperea fibrelor elastice din derm.

• Apar în: • sarcină, • ascită • obezitate, • edeme• slăbire rapidă şi accentuată.

b20) Peteşiile

• Peteşiile = pete hemoragice de dimensiuni mici (sub un centimetru), de formă rotundă sau ovală, care apar pe piele sau mucoase.

b21) Echimozele

• Echimozele = pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de un centimetru.

b22) Circulaţia venoasă colaterală superficială

• Circulaţia venoasă colaterală superficială poate fi observată la inspecţia tegumentelor; ea reprezintă un desen venos superficial foarte evident.

b23) Edemul

Edemul = o acumulare de lichid în ţesutul celular subcutanat, cu infiltraţia hidrică a pielii.

Clasificare:După extindere:• - edem generalizat;• - edem localizat;După etiologie:• edem cardiac;• edem renal;• edem carenţial;• edem hepatic;• edem de sarcină;• edem catamenial;• edem iatrogen;• edem inflamator;• edem alergic;• edem venos;• limfedem;• edem gravitaţional.

Parametrii de apreciere:• tegumentele iniţial întinse şi lucioase, apoi,

prezintă pliuri longitudinale sau vergeturi; aspre, descuamate;

• temperatura este crescută în edemul inflamator şi în cel alergic; este normală în edemul renal şi scăzută în edemul cardiac;.

• consistenţa este moale-pufoasă în edemul renal şi în cel carenţial şi dură în edemul inflamator şi în cel venos;

• godeul este o mică depresiune care apare la o presiune exterioară efectuată pe un plan dur (pretibial, maleolar);

• localizarea poate fi retromaleolară, pretibială, sacrată, la nivelul feţei sau generalizată.

c) Tulburări trofice ale unghiilor

• Leuconichia = este culoarea albă a unghiei.

• Melanonichia = culoarea neagră sau brună a unghiei.

• Platonichia = unghiile plate, turtite prin dispariţia convexităţii.

• Coilonichia = unghiile concave, cu aspect de ”lingură” sau ”solniţă”, subţiate, fragile.

• Unghiile hipocratice = unghiile îngroşate, bombate, cianotice, însoţite de hipertrofia falangelor distale.

• Onicogrifoza = îngroşarea uneia sau mai multor unghii, care iau aspect de ”gheară” sau ”cioc de papagal”.

• Anonichie = lipsa unghiei.• Onicoliza = desprinderea unghiei din

patul unghial.• Pahionichia = unghiile îngroşate.• Onicofagia = obiceiul de a roade cu

dinţii marginea liberă a unghiilor.

d) Tulburări trofice ale părului

• Alopecia = pierderea pilozităţii datorită distrucţiei rădăcinii părului.

• Cauze: • - genetice, • - exces de secreţie seboreică, • - dezechilibre psihice sau

neurovegetative, • - boli infecţioase (tifos exantematic), • - boli sistemice (lupus eritematos

sistemic), • - după radioterapie, citostatice;

• Calviţia = pierderea părului numai în regiunea păroasă a capului, mai ales pe vertex, frunte, occiput, regiunea parietală; popular se numeşte chelie;

• Pelada sau alopecia insulară este o cădere a părului din regiunea păroasă a capului, pe zone delimitate, formând mici insule lipsite de păr, de formă rotundă.

• Hipotricoza sau hipopilozitatea = dezvoltarea insuficientă a părului în zonele normal piloase. Ea poate fi congenitală sau dobândită în. hipotiroidism, boala Addison, hipoparatiroidism, insuficienţă gonadică.

• Hiperpilozitatea = dezvoltarea excesivă a pilozităţii.

• Are două forme:• + hipertricoza = o hiperpilozitate cu topografie

normală pentru sexul respectiv; poate fi ereditară sau câştigată în porfirie, neoplasme;

• + hirsutismul = o hiperpilozitate care depăşeşte zonele normal piloase: la femei - barbă, mustaţă, pilozitate pubiană de tip masculin; apare în neoplasme, menopauză, castrare, distrofii ovariene, administrare unor medicamente (contraceptive orale, androgeni, spironolactonă) cu creşterea densităţii părului în zonele de distribuţie normală a pilozităţii.

e) Pruritul• Pruritul = constă în mâncărimea intensă

la nivelul pielii sau mucoaselor, provocată de tulburări funcţionale ale nervilor cutanați.

• Este o senzaţie neplăcută pe piele, care provoacă dorinţa intensă de scărpinare.

• În cazurile severe, pruritul poate duce la tulburări de somn, anxietate şi depresie, iar scărpinarea permanentă poate provoca leziuni pe piele.

f) Noduli subcutanaţi

• Xantomul = o mică tumoare benignă formată din macrofage bogate în depuneri lipidice; xantoamele formează pete sau noduli subcutanaţi, adesea de culoare galbenă, uneori roşie sau brună;

• Xantelasma = un ansamblu de pete mici gălbui, cu margini regulate, localizate la nivelul pleoapelor către partea nazală; ele pot fi rezultatul unor niveluri crescute de colesterol; au o evoluţie benignă şi foarte lentă.

b) Xantelasma

• Xantelasma = un ansamblu de pete mici gălbui, cu margini regulate, localizate la nivelul pleoapelor către partea nazală;

• Ele pot fi rezultatul unor niveluri crescute de colesterol;

• Au o evoluţie benignă şi foarte lentă.

Starea de nutriţie

Starea de nutriţie normală

• Aprecierea stării de nutriţie este subiectivă deoarece nu există criterii precise de apreciere. Starea de nutriţie se apreciază prin cercetarea ţesutului celulo-adipos subcutanat, a musculaturii şi prin cântărire.

• Ţesutul adipos reprezintă 10% din G la F şi 17% din G la B.

• Ţesutul adipos se depune:• în ţesutul subcutanat (panicul adipos);• retroperitoneal;• la nivelul epiploonului;• perirenal (grăsimea pararenală Gerota);• la obraz (bula lui Bichat).• Un criteriu clinic important pentru

aprecierea stării de nutriţie îl constituie grosimea pliului cutanat (normal, mai mic de 1,5 cm în regiunea toracică, abdominală şi coapse).

• Formule de calcul a greutăţii corporale ideale:

• Formula lui Broca: G (în kg) = T (în cm) – 100

• Formula lui Lorentz: G = T – 100 – (T – 150)/4

• Formula OMS: G = 50 + 0,75(T – 150) + (V – 20)/4

• Indicele de masă corporală: IMC = G actuală/T2

Modificări patologice ale stării de nutriţie

Obezitatea• Obezitatea = creşterea greutăţii

corporale pe seama ţesutului gras cu peste 20% din greutatea ideală.

• Cauze– aport alimentar exagerat; – sedentarism;– tulburări endocrine; – teren genetic; – factori neuro-psihici;

• Clasificare• gradul I (uşoară) – un plus ponderal sub

30 % (până în 10 kg peste greutatea ideală);

• gradul II (medie) – un plus ponderal între 30-50% (aproximativ 20 kg peste greutatea ideală);

• gradul III (severă) – un plus ponderal peste 50% (aproximativ 30 kg peste greutatea ideală);

• Tipuri:• Obezitatea de tip android: mai

frecventă la B, la F apărând după menopauză; grăsimea se depune pe trunchi, ceafă şi partea superioară a abdomenului, membrele părând subţiri.

• Obezitatea de tip ginoid: mai frecventă la F, la B apărând în caz de hipofuncţie gonadică; grăsimea se depune pe sâni, fese, abdomen, şolduri şi coapse.

• Obezitatea din boala Cushing: este de tip android + facies de ”lună plină”, virilism primar la femei, acnee, vergeturi purpurii, HTA, diabet zaharat, atrofie musculară, osteoporoză.

• Obezitatea din sindromul adipozo-genital: mai frecventă la B, este de tip ginoid + faţă albă, rotundă, genu valgum, hipodezvoltarea organelor genitale.

• Obezitatea din hiperinsulinism: este o obezitate însoţită de crize de hipoglicemie, anxietate, transpiraţii, tahicardie, convulsii, comă.

• Obezitatea din sindromul Pickwick: este obezitate grotescă, însoţită de apnee obstructivă moderată, sforăit nocturn, somnolenţă şi debilitate postdisfuncţie pulmonară (hipoventilaţie alveolară).

Subnutriţia• Subnutriţia = scăderea în greutate cu mai

mult de 10% din greutatea ideală.• Cauze• Stări toxico-septice• Arsuri întinse.• Sindrom nefrotic, tuberculoză,

neoplasme, diabet zaharat.• Stenoză esofagiană, stenoză pilorică.• Anorexie psihică.• Aport alimentar insuficient.

Clasificare

• a) Slăbirea = o scădere a G corporale cu peste 10 – 20% faţă de G ideală: diminuarea ţesutului adipos, astenie şi fatigabilitate.

• b) Emacierea = o scădere a G corporale de 20 – 30% faţă de G ideală: dispariţia totală a ţesutului adipos, inclusiv bula lui Bichat, paloare, păr uscat, unghii friabile, scăderea capacităţii de efort.

• c) Caşexia = o scădere a G corporale de peste 30% faţă de G ideală; dispariţia completă a ţesutului adipos, atrofie musculară generalizată, edeme carenţiale şi anemie.

• d) Marasmul = stadiul final al deficitului ponderal, caracterizat prin grave tulburări hidro-electrolitice şi acido-bazice, de obicei ireversibile.

Statura şi tipul constituţional

Statura normală

• Statura sau talia este înălţimea corpului uman. Se măsoară cu ajutorul unui taliometru (pentru adult) sau pediometru (pentru sugar) şi se exprimă în metri (m) sau centimetri (cm).

• De subliniat că până la vârsta de 14 ani, băieţii şi fetele au statură similară.

• Creşterea în înălţime încetează la fete în jurul vârstei la care se instalează menarha, iar la băieţi după maturizarea sexuală.

• În România, valorile medii ale înălţimii sunt considerate următoarele:

• la bărbaţi: 175 – 180 cm;• la femei: 165 – 175 cm.

Nanismul• Este o statură cu mult inferioară celei

medii, realizată prin creştere insuficientă în înălţime

• Înălţimea sub 160 cm (la bărbaţi) şi sub 150 cm (la femei) reprezintă nanismul.

• Cauze: • cauze genetice (acondroplazia); • cauze endocrine (mixedemul, boala

Cushing, sindromul adreno-genital, pubertatea precoce sau disgenezia gonadică);

• cauze metabolice (diabet zaharat);• alte cauze: carenţe alimentare, tbc, boli

digestive, de rinichi, cardiace şi infecţii cronice)

Gigantismul• Gigantismul = statura care depăşeşte cu

20% talia normală pentru vârstă, sex şi rasă.

• Are drept cauză hipersecreţia de hormon somatotrop (STH).

• Asociază: cifoză, scolioză, torace înfundat, visceromegalie, caractere sexuale secundare insuficient dezvoltate, pubertatea tardivă şi incompletă, cefalee, retard sau debilitate mintală, diverse tulburări psihice.

Tipul constituţional

• Tipul constituţional = totalitatea caracterelor morfologice, funcţionale şi psihice care definesc o anumită fiinţă umană, luată ca un tot unitar.

• Tipul constituţional este influenţat de:

• - ereditate;• - factorii de mediu extern.

Clasificare• a) Tipul muscular: dezvoltarea

puternică a extremităţilor şi a musculaturii; cutia toracica bine dezvoltată, în formă de trapez, proporţională faţă de abdomen; scheletul este robust, cu umerii laţi; membrele sunt relativ lungi şi puternice; pilozitatea este accentuată; faţa este dreptunghiulară; fără tendinţe spre îngrăşare.

• Se întâlneşte la cei care efectuează activităţi fizice;

• b) Tipul respirator: preponderenţa părţii superioare a trunchiului asupra celei inferioare; cutia toracica este bine dezvoltată, în formă de trapez, dar mai lungă, faţa are formă romboidală; şoldurile sunt înguste; greutatea este mijlocie, cu tendinţă de îngrăşare.

• Se întâlneşte mai ales la nomazi, care trăiesc în spaţii deschise, sub cerul liber;

• c) Tipul digestiv: abdomen mare; linia taliei este uşor conturată; scheletul osos este subţire, cu încheieturi fine, bazin lat şi umeri înguşti; membrele sunt scurte şi slab muscularizate; faţa este triunghiulară, cu trăsături armonioase, cu maxilarele puternic dezvoltate, cu tenul alb; gâtul este scurt si gros; statura este mignonă; întreaga înfăţişare este delicată; are tendinţă spre îngrăşare.

• Se întâlneşte la clasele sociale privilegiate şi la cei din zone agricole;

• d) Tipul cerebral–nervos: cap mare; partea inferioară a feţei este slab dezvoltată, ceea ce îi dă o formă de triunghi, dar în poziţie opusa tipului digestiv; construcţia generală este zveltă, delicată; trunchiul şi bazinul sunt înguste; membrele relativ lungi; trupul este longilin; schelet este îngust; toracele este puţin dezvoltat; şoldurile sunt strâmte; fără tendinţă de îngrăşare.

• Este specific intelectualilor.

Starea de conştienţă

Definiţie

• Starea de conştienţă = suma abilităţilor şi capacităţilor omului de a fi permanent în contact cu realitatea înconjurătoare.

Tulburările stării de conştienţă

a) Sincopa• Sincopa = pierderea bruscă de durată

foarte scurtă (secunde, minute) a conştienţei şi a tonusului muscular, cu abolirea funcţiilor vitale, reversibilă având aspect de moarte aparentă.

• Cauze • Ischemie cerebrală tranzitorie • Modificări ale compoziţiei sanguine • Reflexe care acţionează asupra centrilor

nervoşi

• Poate apărea în: • cardiopatii • tulburări de ritm sau de conducere

cardiace• embolii pulmonare• asfixie • electrocutare• trecerea bruscă din decubit în ortostatism • Hipokaliemie• durere intensa, emoţie, compresie pe

sinusul carotidian, micţiune sau de deglutiţie (numită sincopă "vagală“).

• Semne • instalare bruscă prin decontractare

musculară completă, care duce la cădere;• paloare; • absenţa reacţiei la zgomote şi la stimuli

tactili; • uneori puls absent;• uneori pierdere de urină; • uneori mişcări convulsive.

• Revenirea stării de conştienţă este spontană, totală, foarte rapidă.

• Sincopa de scurtă durată nu produce leziuni cerebrale, dar dacă se prelungeşte anoxia apar leziuni cerebrale ireversibile.

Lipotimia• Lipotimia (leşin) = pierderea stării de

conştienţă de scurtă durată, ca urmare a unei insuficienţe circulatorii cerebrale, cu păstrarea funcţiilor vitale.

• Cauze• - durerea puternică și stresul emoţional;• - consum de alcool pe stomacul gol;• - hipotensiunea arterială și sarcina;• - AVC, reflex vagal și hiperventilaţia;• - hipoglicemia, bolile cardiace, epilepsia,

hemoragii, atac de panică, boli pulmonare

• Semne• Instalare treptată sub forma unei

stări de rău.• Semne premonitorii: acufene, greaţă,

ameţeli, tulburări vizuale, senzaţia de cap gol.

• Se manifestă prin: tulburare trecătoare a conştienţei, paloare, transpiraţii abundente, relaxare musculară parţială sau totală.

Confuzia

• Este lipsa de claritate a gândirii, însoţită de alterarea funcţiilor superioare vizând memoria, atenţia şi orientarea temporo-spaţială.

Torpoarea

• Starea de torpoare sau somnolenţa este asemănătoare cu faza de inducere a somnului.

• Se manifestă prin somnolenţă, vorbire cu dificultate şi monotonă.

• Apare în stări febrile, stări de surmenaj.

Obnubilarea

• Se caracterizează prin dezorientare temporo-spaţială; bolnavul răspunde greu la întrebări şi sesizează cu dificultate ce se petrece în jurul lui.

• Apare în stări toxice şi/sau infecţioase.

Stupoarea

• Este o pierdere a stării de conştienţă reversibilă care apare sub acţiunea unor stimuli puternici.

• Se caracterizează prin dezorientare temporo-spaţială, tulburări de memorie, ”privire în gol”.

Coma

• Coma este pierderea persistentă, mai mult sau mai puţin profundă a stării de conştienţă, absenţa reacţiei la stimuli externi, dar cu conservarea parţială a funcţiilor vegetative (circulaţie, respiraţie, metabolism).

• Clasificare• coma de gradul I sau coma superficială

sau coma vigilă: starea de conştienţă este parţial pierdută; obnubilare, reflexele pupilar, cornean şi velopalatin păstrate şi absenţa tulburărilor vegetative;

• Coma de gradul al II-lea sau coma de profunzime medie sau coma propriu-zisă: pierderea marcată a conştienţei, reactivitate foarte redusă, şi absenţa controlului sfincterian;

• Coma de gradul al III-lea sau coma profundă sau coma carus: conştienţă, reactivitate abolită, pupile midriatice, tulburări cardiorespiratorii şi circulatorii pronunţate;

• Coma de gradul al IV-lea sau coma depăşită: suprimarea oricărei activităţi encefalice şi afectarea profundă a funcţiilor vegetative, respiraţia şi circulaţia putând fi menţinute doar prin mijloace artificiale.

• Etiologic, comele se clasifică în:• come de origine cerebrală; • come de origine extracerebrală;

Starea neurologică

1. Echilibrul static

• Staţiunea verticală este asigurată de:• aparatul vestibular;• cerebel;• sistemul extrapiramidal;• sensibilitatea profundă conştientă şi

inconştientă.

Proba Romberg

• Pacientul - în poziţie verticală, cu picioarele apropiate, vârfurile şi călcâiele lipite.

• Inițial pacientul este cu ochii deschişi, apoi cu ochii închişi.

Proba braţelor întinse

• Pacientul stă comod pe un scaun, își întinde braţele orizontal, cu ochii închiși

• În situaţie normală, braţele pacientului nu vor devia.

Tulburări ale echilibrului static

• Sindromul vestibular:• staţiune verticală imposibilă;• mișcarea capului determină ameţeli,

greaţă, vărsături;• în cazuri uşoare, staţiunea verticală

posibilă, dar cu baza de susţinere lărgită şi cu tendinţa de a cădea de aceeaşi parte cu leziunea;

• închiderea ochilor duce la pierderea echilibrului.

• Leziuni cerebeloase:• echilibru instabil, bază de susţinere

lărgită, oscilaţii ale corpului;

2. Echilibrul dinamic

• - este starea organismului asupra căruia se exercită forţe care nu îi schimbă starea de mişcare sau de repaus.

• - afectarea echilibrului dinamic determină mersul patologic şi viciile de postură.

3. Motilitatea voluntară

• Motilitatea este proprietatea anumitor organe de a efectua mişcări.

• Motilitatea voluntară este activitatea motorie cu obiect şi scop bine determinate, rezultată de obicei în urma unui proces de învăţare.

• Ea are ca manifestări: • ortostatismul; • mersul;• deprinderile;

• Pentru aprecierea motilităţii voluntare, se urmăresc:

• - mişcările spontane;• - amplitudinea mişcărilor;• - forţa musculară;

Tulburările de motilitate activă

• monoplegie: paralizia unui membru;• hemiplegie: paralizia unei jumătăţi

de corp cu membrele respective;• paraplegie: paralizia ambelor

membre inferioare;• tetraplegie: paralizia membrelor

superioare şi inferioare.

Mersul• mersul sărind: este un mers ţopăit,

neregulat (coree);• mersul încet, obosit, cu opriri dese

(astenie, boala Addison, miastenie, convalescenţă);

• mersul antalgic datorită durerii, se asociază cu şchiopătatul (tumori, infecţii osteoarticulare, sinovită tranzitorie de şold, sciatică, reumatism si încălţăminte inadecvată);

• mersul spastic este cu membrele inferioare rigide, segmentele fiind în extensie (scleroza în plăci, paraplegie spastică);

• claudicaţia intermitentă - crampă dureroasă indusă de efort şi ameliorată de repaus (arteriopatiile obliterante);

• mersul ebrios (titubant) este un mers ca de om beat (intoxicaţia alcoolică sau cu barbiturice şi în sindroamele cerebeloase);

• mersul cerebelos - nesigur, cu bază largă de susţinere;

• mersul precipitat este un mers cu paşi mărunţi, corp aplecat înainte (boala Parkinson);

• mersul stepat, equin sau mersul pe vârfuri - pacientul atinge pământul cu vârful piciorului şi apoi cu călcâiul, ca un cal de circ (paralizia muşchiului sciatic popliteu extern, poliomielită, sciatica paralizantă); poate fi considerat normal la copilul mic;

• mersul de tip Trendelenburg se datorează insuficienţei muşchiului fesier mijlociu: bazinul basculează de partea opusă, pacientul apleacă toracele de partea afectată (luxaţia congenitală de şold, coxa vara congenitală, distrofia musculară Duchenne);

• mersul cosit, spastic - membrul inferior descrie un arc de cerc, piciorul fiind adus înainte printr-o mişcare de circumducţie ce se datorează imposibilităţii flectării membrului inferior (hemipareze sau hemiplegii spastice);

• mersul rigid – este cu paşi mici şi capul aplecat înainte, cu dificultăţi de oprire (boala Parkinson, ateroscleroză);

• mersul dezordonat (coree, RAA);• mersul talonat – ataxic sau mersul pe

călcâie este cu picioarele ”aruncate” neregulat, călcând pe călcâie (sifilisul localizat la măduva spinării şi în tabes);

• mersul ”de raţă” este un mers legănat (luxaţia congenitală de şold, boli musculare, osteomalacie şi coxartroze);

• mersul ataxic - pacientul merge încet cu picioarele depărtate şi cu privirea în jos (afecţiunile cerebeloase);

• mersul adinamic (miastenia gravis, boala Addison, neoplazii în faze terminale).

4. Coordonarea mişcărilor

• Se realizează prin coordonarea activității mușchilor care iau parte la efectuarea mişcării.

• Tulburările de coordonare se numesc ataxie.

• Sunt 3 tipuri de ataxie:

• Ataxia tabetică: • - determinată de leziuni ale nervilor sau

căilor nervoase care ce informează scoarţa cerebrală, de poziţia diferitelor părţi ale corpului sau membrelor.

• - se caracterizează printr-un mers nesigur, cu lipsa mişcărilor armonioase mai ales ale picioarelor.

• - este întâlnită la tabes, dar şi în alte boli neurologice;

• Ataxia cerebeloasă: • - este determinată de leziuni ale

cerebelului. • - se caracterizează prin mers nesigur

cu oscilaţii în toate sensurile, precum mersul ebrios;

• Ataxia vestibulară: • - este determinată de leziuni ale

aparatului vestibular. • - se caracterizează prin aceea că în

timpul mersului, bolnavul deviază sau cade pe o anumită parte.

• Coordonarea mişcărilor se examinează prin:

• Proba indice nas• Bolnavul este pus să ducă al doilea deget

la vârful nasului de mai multe ori succesiv, cu ochii deschişi, apoi închişi.

• Proba marionetelor• Bolnavul este pus să efectueze mişcări

repezi, alternative, de pronaţie şi supinaţie a mâinii.

• Examinarea reflexelor• Reflexele sunt semne obiective ale

funcţiei neuronale. Reflexele pot fi diminuate sau absente. Reflexele examinate sunt:

a) Reflexele osteotendinoase:

• reflexul bicipital• reflexul tricipital• reflexul brahio-radial• reflexul rotulian • reflexul achilian

b) Reflexele abdominalec) Reflexul plantar (semnul Babinski)

d) Clonusul gleznei

5. Mişcările anormale

• fibrilaţii şi fasciculaţii: contracţii rapide, limitate la suprafaţa muşchilor, fără mobilizarea segmentului (intoxicaţii, uremie, insuficienţă hepatică, insuficienţă respiratorie);

• tremurăturile: mişcări involuntare, fine, ritmice, regulate, rapide, de amplitudine mică şi egală (emoţii, surmenaj, exces de cafea, fumat, hipertiroidism, alcoolism, nevroze, frison, hipoglicemie, frig).

• mişcările atetozice: mişcări permanente, lente, aritmice, sinuoase, de mică amplitudine, continue, limitate la membrele superioare şi faţă; la degete, mişcările sunt vermiculare; împiedică menţinerea unei poziţii stabile (survin în boli degenerative ale SNC);

• convulsii: mişcări ample, repetate, dezorganizate, generalizate, în crize, alternând contracţii şi decontracţii tonico-clonice (epilepsie, hipertensiune intracraniană, encefalitelor, AVC, encefalopatie hipertensivă);

• miocloniile: contracţii (secuse) musculare rapide, parţiale, repetitive ce apar la percuţia musculară uşoară, ca nişte zvâcniri musculare involuntare dar conştiente, asemănătoare cu contracţiile produse prin excitare electrică, scurte, discontinue, repetate la intervale variabile (encefalite, comă hipoglicemică, boli neurologice, hipocalcemie, hipokaliemie);

• spasme: mişcări involuntare ale unui grup muscular (torticolisul spasmodic, hemispasmul facial, crampele profesionale);

• ticurile: mişcări convulsive bruşte, intempestive, instantanee, independente de voinţă şi imposibil de oprit prin voinţă, produse prin contracţia involuntară a unui grup muscular; ele reproduc brusc, involuntar şi repetat un gest curent ce devine stereotip (tulburări de comportament, nervozitate, anxietate, insomnie, stres, emoţii, spasmofilie);

• crampele musculare: spasme musculare dureroase de scurtă durată care se pot repeta paroxistic (DA, hipocalcemie, hipomagneziemie, supraantrenament sportiv, stare de nemişcare îndelungată, varice, picior plat, diabet;

• mişcările coreice: mişcări rapide, bruşte, violente, dezordonate, neregulate, cu caracter de secuse tonice sau clonice, ample, care se produc continuu, luând aspectul unei gesticulaţii neîntrerupte, a unei agitaţii permanente, ilogice, curioase, conştiente, dar imposibil de oprit; deoarece se manifestă şi în cursul mişcărilor voluntare, ele fac imposibilă execuţia acestora (coreea reumatismală, isterie, intoxicaţii cu alcool).

Manifestări cauzate de diferite afecţiuni

1. Simptome cheie

Febra• Temperatura se măsoară cu termometrul,

axilar, bucal sau rectal. • Temperatura normală = de 37oC –

temperatura cutanată şi de 37,5oC – temperatura centrală.

• Temperatura se notează, dimineaţa şi seara, în foaia de temperatură.

• Unirea valorilor notate prin linii determină curba termică.

• Definiţie• Febra = un sindrom clinic caracterizat

prin creşterea temperaturii corpului peste 37,5oC.

• Grade– Starea subfebrilă: temperatura între 37 -

38oC.– Stare febrilă moderată: temperatura între 38

- 39oC.– Stare febrilă ridicată: temperatura între 39 -

40oC.– Hipertermie: temperatura între 41 şi 42oC.

• Etiologie• Boli infecţioase bacteriene şi virale.• Boli parazitare.• Boli tumorale.• Boli endocrine.• Boli metabolice.• Boli de colagen.• Postadministrare de medicamente.• Sindroame hemoragice.

• Etape evolutive• Perioada incipientă (stadium incrementi):

febra creşte lent, progresiv sau brusc.• Perioada de stare (fastigium): curba

termică atinge apogeul.• Perioada de declin (stadium decrementi):

febra scade, fie brusc (”in crisis”), fie lent (”in lisis”).

• Tipuri• Starea subfebrilă: oscilaţii în jurul

valorii de 370C cu diferenţe mici de 0,4 - 0,60C între minimă şi maximă (TBC, infecţii de focar, anexite, infecţii urinare şi respiratorii cronice, colagenoze, hipertiroidism etc.)

• Febra continuă (febra ”în platou”): prezentă pe tot parcursul zilei; creşte la 38 – 39 - 40oC şi se menţine astfel, fără a coborî cu mai mult de 1oC; se menţine mai multe zile şi are valori mai mari vesperal (pneumonie pneumococică, tifos, febra tifoidă etc.)

• Febra intermitentă: febră cu variaţii mari, în cursul aceleaşi zile urcă la 39 - 40oC şi apoi coboară la/sub 37oC, constituind accese febrile care debutează frecvent cu frison (malarie, angiocolite, supuraţii, infecţii urinare acute etc.)

• Febra remitentă: o febră înaltă, cu oscilaţii care nu depăşesc 1 - 2oC, între minimă şi maximă, fără a ajunge la valori normale (TBC activ, supuraţii pulmonare, pleurezii etc.)

• Febra recurentă: perioade febrile cu debut brusc, cu evoluţie în platou sau cu oscilaţii mari, cu durată de 4 – 6 zile, întretăiate de perioade afebrile (leptospiroză, boala Hodgkin, spirochetoză.)

• Febra ondulantă: perioade febrile alternând cu perioade afebrile, de câteva zile fiecare, dând un aspect ondulant (bruceloză, boala Hodgkin.)

• Febra difazică (febra ”în dromader”): un episod febril de mai multe zile, urmat de o perioadă afebrilă de câteva zile sau săptămâni, după care urmează al doilea episod febril (bolile infecţioase)

• Febra de tip invers: febră cu valori mai mari ale febrei dimineaţa (TBC cavitară gravă.)

• Febra neregulată (febra anarhică): curbă febrilă care nu se încadrează în niciunul dintre tipurile de febră descrise mai sus (angiocolite, supuraţii cronice, osteomielite.)

• Febra hectică: febră cu oscilaţii foarte mari, de 3 - 50C şi neregulate în cursul a 24 ore, cu valori care scad uneori sub valorile normale, având durata prelungită (septicemii şi TBC.)

• Sindromul febril prelungit: dacă durata febrei depăşeşte trei săptămâni, se vorbeşte de un sindrom febril prelungit (colagenoze, leucemii, limfoame, febră tifoidă, leptospiroză, difterie etc.)

Durerea• Durerea se caracterizează şi se descrie

prin: • sediu şi iradiere; • condiţii de apariţie; • condiţii de retrocedare; • intensitate (atroce, vie, puternică,

difuză); • Durata şi desfăşurarea în timp; • ritmul; • fenomene de însoţire; • impactul durerii asupra calităţii

vieţii.

• Durerea poate fi:

• acută (“semnal de alarmă”) • cronică.

Cefaleea

• Cefaleea sau durerea de cap = durerea resimţită la nivelul regiunii cefalice.

• Cefaleea este un simptom de ordin general care poate fi prezent în: multe boli organice, HTA, anemii; boli neurologice, sinuzite, otite, boli infecţioase, spondiloză cervicală, limfoame maligne.

• Cefaleea poate fi acută sau cronică.

Vertijul

• Vertijul = o senzaţie subiectivă de rotaţie a obiectelor în raport cu persoana sau a persoanei în raport cu obiectele.

• Ameţeala = o senzaţie neplăcută de falsă deplasare a persoanei în raport cu mediul ambiant

• Vertijul poate fi:• periferic: apare datorită unor

tulburări la nivelul sistemului nervos periferic;

• central: apare în tulburări ale sistemului nervos central;

• de alte cauze: apare în tulburări ale altor sisteme al organismului (sistemul vestibular), postmedicamentos, cauze psiholgice etc.

Palpitațiile

• Palpitaţiile = mişcări sau bătăi ale inimii pe care bolnavii le conştientizează şi care îi deranjează.

• Sunt descrise de către pacient ca: senzaţie de „strivire“, de „zbatere“ sau de „săritură“, senzaţie de tulburare a bătăilor inimii.

• Cauze :• aritmii paroxistice, afecţiuni neurologice,

hipertiroidismul, anemiile, stările febrile. etc.;

• Se asociază cu anxietate, tahicardie, fibrilație atrială

Astenia• Astenia = diminuarea forţelor fizice şi

psihice, slăbiciune, oboseală, care nu dispare la repaus şi care poate antrena insuficienţe funcţionale multiple.

• Astenia determină: • oboseală generalizată; dureri musculare;

dificultăţi la trecerea din clinostatism în ortostatism; dificultăţi în respiraţie; tremurături sau frisoane; oboseală intelectuală; intoleranţă la zgomote, la lumină; vâjâit în urechi, ameţeli, vedere înceţoşată; alterări ale somnului.

• Cauze:• chimioterapie, radioterapie etc.;• efecte secundare ale diverselor

tratamente;• Imobilizarea la pat;• suprasolicitare fizică şi intelectuală;• deshidratare şi nutriţie deficitară;• insomnia;• stresul;• durerea necontrolată;• depresia;• boli endocrine; • boli metabolice.

2. Principalele simptome pe aparate și sisteme

1. Aparatul respirator

a) Tusea• Tusea = act respirator reflex care constă într-o

expiraţie bruscă şi zgomotoasă cauzată de iritarea mucoasei căilor respiratorii.

• Se apreciază după:• caracter (uscată/umedă, răguşită, bitonală,

lătrătoare);• frecvenţă (frecventă/rară);• momentul apariţiei (diurnă/nocturnă/matinală);• condiţii de producere (expunere la frig, fum, alte

noxe, abuz vocal);• fenomene asociate (durere toracică, junghi,

greaţă/vărsături, expectoraţie);• situaţii care o influenţează (poziţie, respiraţie,

aer rece, medicaţie).

b) Dispneea• Dispneea = o tulburare a respiraţiei

caracterizată prin modificarea ritmului şi intensităţii mişcărilor respiratorii.

• Se traduce prin "lipsă de aer", "disconfort respirator".

• Tipuri de dispnee:• dispneea obstructivă• dispneea restrictivă • dispneea mixtă• Dispneea poate apărea şi în afecţiuni cardiovasculare

(miocardite, valvulopatii, pericardite), afecţiuni nervoase şi endocrine.

• Caracteristicile dispneei sunt:• - polipneea (hiperpneea) = dispnee prin

accelerarea ritmului respirator;• - tahipneea = respiraţie rapidă şi

superficială;• - bradipneea = diminuare a ritmului

respirator; • - respiraţia neregulată este de 3 tipuri: • respiraţia Cheyne-Stokes = alternanţă de polipnee

neregulată, cu apnee de 10 – 30 sec. (ateroscleroză, hipertensiune intracraniană, hemoragii cerebrale, tumori);

• respiraţia Biot = mişcări respiratorii întrerupte de apnee de 5 – 30 sec. (meningite, septicemii, stări de agonie;

• respiraţia Kussmaul = o respiraţie în patru timpi,

profundă, zgomotoasă.

• Dispneea se clasifică în: • dispneea inspiratorie; • dispneea expiratorie; • dispneea mixtă; • dispnee de efort.

• Debutul dispneei poate fi:• brusc (în pneumotorax); • lent - progresiv (emfizem pulmonar,

scleroză pulmonară, cancer bronho-pulmonar).

c) Durerea toracică• Durerea toracică poate fi un simptom a

mai multor afecțiuni grave și este o urgență medicală.

• Durerea de cauza respiratorie este de mai multe tipuri:

• junghi toracic (durere data de inflamarea cailor respiratorii mari, durere produsa de distensia arterelor pulmonare.

• dureri legate de mediastin, de peretele toracic

Junghiul toracic

• Poate fi de cauza pleurală sau pulmonară• Este localizata pe suprafețe mici, este

unilaterala, poate avea intensitate mare sau foarte mare, are debut acut sau supraacut.

• Se agravează cu mișcările respiratorii, cu tusea, sughițul, mișcarea sau apăsarea.

Durerea datorată inflamării mucoasei

bronșice• In aceasta situație exista 2 faze de

evoluție: • faza de bronșită uscată (se manifestă o

durere retrosternala - ca o arsură severă; se agravează la respirație rapidă sau adâncă și la tuse, care inițială este uscată); câteva zile și se ameliorează treptat.

• faza de bronșită cu tuse productivă

Durere produsă de distensia arterei

pulmonare principale

• Este o durere toracică cu instalare acută, resimțită retrosternal, cu durata variabilă (ore), pusă pe seama distensiei pereților arterei pulmonare datorită hipertensiunii acute pulmonare.

Durerea mediastinală

• Poate fi datorată componentelor cardio-vasculare, digestive și respiratorii sau afectării globale a mediastinului

• In emfizemul mediastinal exista o durere toracică retrosternală extinsă

• In mediastinită există o durere retrosternală întinsă, intensă și se observă o mărire radiologică a mediastinului.

Durerea peretelui toracic si a diafragmului

• Durerea de tip frenic• Nevralgiile intercostale• Dureri parietale legate de mușchi• Durerea legata de afectarea

articulatiei condro-sternale (Boala Tieze)

• Durerea din fibrozită• Sindromul Pancoast Tobias � (durere cu

distributie in plexul brahial)

d) Hemoptizia

• Hemoptizia = expectorația cu sânge. • Cauze frecvente:

- tbc- cancerul bronsic- bronțiectazia- chisturile aeriene- infarctul pulmonar

• Cauze rare: - sindroame hemoragice- supurații pulmonare traheobronșice- tumori benigne- micoze - spirochetoze bronșice- astm bronșic- bronșite alergice- pneumoconioze- traumatisme toracice etc.

e) Expectorația• = expulzia prin tuse a secrețiilor

provenind din căile aeriene inferioare. Se mai numește spută.

• Apare în: • - bronșită acută, • bronșită cronică, • bronșiectazie, • astm bronșic, • pneumonie, • abces pulmonar, • tbc

Aparatul cardio-vascular

a) Durerea precordială

• Poate fi de cauze cardiace sau extracardiace. Durerea precordială cardiacă apare în: aortite, pericardite, miocardite, CID, infarct miocardic.

• Durerea precordială extracardiacă apare în: pneumotorax, pleurită, embolii pulmonare, nevralgii intercostale etc.).

• Caracteristicile durerii anginoase:• localizare: retrosternala, difuza, pe o

zona relativ • iradiere: la nivelul membrului superior

stâng, mandibulă sau regiune cervicală anterioară

• durată:• aspect:• intensitate:• fenomene însoțitoare• reacția la tratament

b) Edemul cardiac• Edemul cardiac = acumulare patologică de

lichid în țesuturi de cauze cardiace.• Cauza: insuficiența cardiacă • Caracteristici: • apare în părțile declive, • inițial este moale, apoi dur, • de culoare violacee, • mai pronunțat seara, • asociat cu turgescența  jugularelor,

hepatomegalie dureroasă, stază pulmonară,  transsudat pleural sau peritoneal, tahicardie, debitul cardiac diminuat.

Aparatul digestiv

a) Vărsăturile

• Vărsăturile = expulzarea pe gură a conținutului gastric prin contracțiile spastice ale diafragmului și mușchilor abdominali.

• Vărsătura se apreciază prin:• condiţii de apariţie;• condiţii de provocare;• frecvenţă;• fenomene asociate.

• Vărsătura poate fi precedată de greaţă, cefalee, ameţeală, dureri abdominale etc.

• Cauze: • bolile aparatului digestiv (gastrita, ulcerul

gastro-duodenal, apendicita, enterocolita, etc.),

• bolile ficatului (colecistita, colica biliară), • intoxicaţiile, • sarcina, • bolile sistemului nervos, • bolile infecţioase acute, • bolile de rinichi etc.

• Vărsăturile pot fi:• alimentare (cu alimente nedigerate

sau incomplet digerate); • bilioase;• hemoragice (hematemeza).

b) Greața

• Greața este senzația de a vomita, urmată sau nu de vărsătură.

• Greața precede adesea o vărsătura. • Apare în:• Boli digestive • Boli snc• Alte boli orgnice

c) Anorexia• Anorexia = tulburare de alimentare

caracterizată prin lipsa poftei de mâncare, reducerea anormală a greutăţii corpului şi printr-o deformare a imaginii propriului corp cu teama puternică şi persistentă, de îngrăşare.

• Cauzele anorexiei nu sunt bine cunoscute. Factorii declanşatori pot fi:

• factori biologici; • factori culturali;• factori familiali;• factori psihologici și factori sociali.

• Simptomele asociate sunt:• teama de îngrăşare;• restricţia consumului de alimente; • G mai mică decât 85% din G ideală;

aprecierea propriului corp ca supraponderal, deşi pacientul are o G sub G ideală;

• exerciţii fizice istovitoare; • tendinţa de a-şi provoca vărsături;• utilizarea de laxative sau diuretice pentru

a pierde in greutate;• distrugerea smaltului dentar ca urmare a

vărsăturilor frecvente.

d) Scaune diareice

• Sunt scaunele cu consistență scăzută (semiconsistent până la apos).

• Cauze:• Infecții enterale bacteriene, virale,

parazitare• Cauze alimentare: cantitative sau

calitative

e) Constipația

• Constipația = creșterea consistenței scaunelor, cu sau fără scăderea frecvenței eliminării lor.

• Se datorează: conținutului scăzut în apă sau unor mișcări lente ale colonului.

• Cauze• Dieta săracă în fibre alimentare• Dieta săracă în lichide• Sedentarismul• Unele medicamente (fier, sedative, unele

antihipertensive etc.)• Lipsa unei rutine a eliminării scaunului• Abuzul de laxative duce în timp la

pierderea funcționării normale a colonului• Unele boli endocrine, neurologice,

metabolice• Constipația constituțională (fără cauză

aparentă)

f) Colica abdominală

• Reprezintă o durere cu caracter violent, spasmodic care survine în crize localizată la nivel abdominal.

• Cauze:• alimentație excesivă, • inflamația mucoasei intestinale• substanțele toxice pe care le conțin

unele alimente• alergii alimentare.

Aparatul renal

Anuria• Anuria = scăderea diurezei sub 50

ml/24 de ore sau incapacitatea de a se forma sau excreta urina la nivelul rinichilor sau suprimarea secreției urinare pentru mai mult de 8 ore.

• Vezica urinară este goală, pacientul urinează de mai puțin de 3 ori pe zi, volumul urinar este mai mic de 100 ml/24 de ore la adult (în cazul nou născuților, se constată lipsa urinii la nivelul scutecului).

•Anuria nu trebuie confundată cu retenția de urină, în care vezica urinară se umple dar nu se golește în mod natural, sondajul vezical permițând extragerea urinii.

Forme etiopatogenicea) Anuria prerenala - cauze:- hemoragii, deshidratare, - scăderea tensiunii arteriale, șoc, - agresiuni nefrotoxice directe, - traumatisme, - interventii chirurgicale, - colici renale, - colici biliare, - infarct renal.

b) Anuria renală - cauze:• glomerulonefrita acută• tubulo-necroze ischemice sau toxice• ciuperci otrăvitoare• tratament incorect cu sulfamide• Șoc posttransfuzional• arsuri întinse• septicemii• leziuni globale de tip scleroză renală• rinichi polichistic• infarct renal bilateral

c) Anurie postrenală - este o anurie "falsă". Se datoreaza blocării drenarii urinei spre vezica urinară și poate fi:

• funcțională - prin spasm ureteral• organică – obstrucție ureterală prin

calculi, cheaguri, stricturi ureterale sau uretrale, compresiuni, ligaturi

Disuria• = dificultate la urinare sau micțiunea

dificilă reprezintă golirea vezicală cu efort, dificilă, dureroasă și incompletă.

• Pacientul descrie disuria ca "ardere" sau durere la urinare.

• Disuria este un simptom tipic al ITU inferioare (cistită și uretrită).

• Poate fi uneori, însoțită de frisoane și febră.

Cauze:• La barbat:• tumorile prostatei, prostatita acuta • scleroza colului vezical • tumori vezicale ce invadează colul vezical• calculi vezicali, stricturi uretrale, tumori

uretrale• calcul inclavat în uretră, corpi străini

uretrali• La femei:• fibrom uterin, cancer de col uterin• scleroza colului vezical• ITU

Hematuria• Hematuria = eliminarea urinei ce

conține sânge provenit din aparatul urinar situat deasupra uretrei anterioare.

• Hematuria poate fi:• - “macroscopică” • - “microscopic㔕 Poate avea drept sediu orice parte a

tractului urinar: rinichi, uretere, vezica urinară, prostata sau uretra.

Cauze:• ITU• Litiaza renală• Creșterea în volum a prostatei • Obstrucția căilor urinare • Traumatismele aparatului urinar • Exerciții fizice intense • Unele medicamente – aspirina, penicilina,

anticoagulantele și citostaticele • Boli renale –glomerulonefrita• Cancer

Poliuria

• Poliuria = diureza mai mare de 2.000 ml în 24 de ore.

• Poliuria poate fi: • - fiziologică, în caz de ingestie a unei

cantități mari de lichide sau a unor alimente cu acțiune diuretică, după emoții, sub influența frigului

• - patologică, în stările febrile, hipertiroidism, după crize dureroase, etc.

• Poliuria trecătoare este întâlnită în faza de defervescență a unor boli infecțioase acute, la sfârșitul crizelor de angină pectorală, tahicardie paroxistică, după colicile renale, după accesele epileptice sau isterice, precum și după tratamentul cu cardiotonice și diuretice.

• Poliuria de durată se întâlnește în insuficiența renală cronică, glomerulonefrita cronică, pielonefrita cronică, scleroza renală, TBC renală, diabetul zaharat decompensat, diabetul insipid, hipertiroidism, hiperparatiroidism.

Nicturia • In mod normal nocturnă este mai redusă

decât cea diurnă. • Diureza nocturnă reprezintă aprox. ¼ din

diureza pe 2 4 ore.• Nicturia = pierderea ritmului circadian

de formare a urinei, adică eliminarea în cursul nopții a unei cantități de urină mai mare decât o 1/3 din diureza totală.

• Nicturia apare în stări patologice renale sau extrarenale (insuficiența cardiacă, ciroza hepatică.

• Nicturia poate fi determinata de mai multi factori:

• - medicația diuretică,• - afecțiuni ale prostatei• - cistite • - diabetul zaharat necontrolat • In acest caz creste nivelul glucozei din

urina si este stimulata producerea unui extra volum urinar.

Trebuie ca medicatia diuretica sa nu fie administrate seara tarziu si deasemenea trebuie evitat un aport mare de lichide seara.

MODIFICĂRI OBSERVABILE ÎN

DIFERITE SINDROAME

A. Sindromul bronsic

• Definiție: reprezintă un complex de simptome și semne determinate de îngustarea/dilatarea izolată lumenului arborelui bronșic, precum și de alterarea mucoasei bronșice.

• Cauze:• - inflamația acută/cronică a căilor

respiratorii • - alterarea mucoasei bronșice, • - tulburări secretorii, • - spasm al musculaturii bronșice. • Apare în:• - bronșiectazie, • - bronșită acută, • - bronșită cronică, etc.

• Semne si simptome:• - simptomul caracteristic este tusea, care

poate fi productivă/seacă (iritativa, chinuitoare sau neobservată de bolnav).

• - dureri toracice datorate tusei.• - dispnee.• - stare generală alterată sau nu • - febră, frisoane, • - astenie,• - inapetență, etc.

B. Sindromul de condensare pulmonară

• Definiții: • Sindromul de condensare pulmonară

cuprinde semne clinice şi radiologice, comune pentru condensarea pulmonară. Condensarea pulmonară reprezintă pierderea aerului din parenchimul pulmonar care devine mai compact.

• Semne clinice:• La inspecţie: nu se observă nici un semn• ⇒ amplitudinea mişcărilor respiratorii redusă de

partea bolnavă• La palpare:• ⇒ vibrații vocale exagerate• La percuţie:• ⇒ matitate la nivelul zonei condensare• La auscultaţie:• ⇒ suflu tubar• ⇒ respirație suflantă• ⇒ raluri crepitante• ⇒ raluri subcrepitante• ⇒ silențiu respirator

• Semne radiologice:• ⇒ umbrirea neomogenă a plămânului

fără deplasarea mediastinului; • ⇒ condensări centro-hilare mici• ⇒ opacitate triunghiulară lobară sau

segmentară

• Apare în:• - pneumonii• - bronhopneumonii• - atelectazie• - tbc pulmonară• - tumori pulmonare

C. Sindromul pleural lichidian

• Definiție: sindromul pleural lichidian se realizează prin acumulare în cavitatea pleurală de lichid (numit exudat sau transudat) serocitrin, purulent, hemoragic, etc. sau de sânge ce determină comprimarea plămânului.

•  

• Semne clinice:• Inspecţie:• •  bombarea hemitoracelui afectat• • lărgirea spaţiului intercostal• • limitarea/abolirea mişcărilor

hemitoracelui respectiv + mărirea amplitudinii respiratorii la hemitoracele sănătos.

• Palpare:• • vibrații vocale diminuate sau abolite• Percuţie:• • matitate localizată la nivelul lichidului• • submatitate deasupra lichidului

• Auscultaţie:• • murmur vezicular

abolit/diminuat• • suflu pleuretic• • respiraţie mai intensă şi aspră

pe plămânul opus

• Semne radiologice:• • opacitate cvasitriunghiulară, de

intensitate costală, omogenă la bază• • mediastinul este deplasat în partea

opusă• • diafragmul coborât

•Apare în:• - pleurezii• - hemotorax• - piotorax• - piopneumotorax

D. Sindromul bronșic din astmul bronșic

• Definiție: sindromul bronşic din astmul bronşic, se datorează obstrucţiei acute, reversibile, incomplete la nivelul bronhiilor medii, bronhiolelor urmată de hiperinflație

•  Semne și simptome: în mare parte comune; cele referitoare la obstrucţia bronşică, hiperinflaţie.

• Inspecţie:• - torace bombat, hiperinflat, cu coaste

orizontalizate• Palpare:• - vibrații vocale accentuate• Percuţie:• - hipersonoritate

• Auscultaţie:• - murmur vezicular diminuat• - expir prelungit • - raluri bronşice (ronflante și

sibilante) • - raluri buloase

E. Sindromul din cancerul

bronhopulmonar• Cancerul bronhopulmonar se

caracterizează prin simptomatologie  pulmonară și extrapulmonară.

• Semne și simptome respiratorii: • • tuse uscată, iritativă• • durerea toracică• • hemoptizie• • dispnee

• Semne și simptome extrapulmonare:• • astenie, slăbire, anemie, febră,

transpiraţii• • sindroame paraneoplazice: endocrine,

neuromusculare, dermatologice• • simptome datorate metastazelor• • obstrucţie bronşică incompletă• • sindrom pleural: matitate, silenţiu,

exudat hemoragic ± celule maligne• • compresiune pe vena cavă superioară,

lanţul simpatic, esofag, n. frenic, laringian, plex brahial + lanţul simpatic

F. Sindromul emfizematos

• Semne și simptome:• - dispnee • - tuse absentă,minimă sau episodică • - expectorația este nesemnificativă.• - semne de hiperinflație • - semne de obstrucție a căilor aeriene • - semne generale. • La inspecție:• - torace dilatat, în formă de ‘’ butoi’’ cu

diametrele anteroposterior și transvers mărite

• - fose supraclaviculare pline• - gâtul ‘’scurtat’’ • - limitarea mișcărilor toracelui in inspir

profund• La percuție:• - hipersonoritate difuză, • - matitatea cardiacă diminuată • - matitatea hepatică micșorată • - La ascultație:• - expirul semnificativ prelungit• - murmurul vezicular diminuat • - rare raluri bronșice, în special sibilante

sau crepitante uscate

G. Sindromul de insuficiență coronariană

• Definiție: sindromul de insuficiență coronariană acută (sindromul intermediar, preinfarct, iminență de infarct, microinfarct) este o formă de trecere de la angina pectorală la infarct.

• Semne și simptome• - senzații de pulsatii puternice, de bătăi

violente ale vaselor gâtului, • - senzații de “pulsații în gât”,• - amețeli la schimbarea de poziție, • - cefalee pulsatilă, • - acufene,• - dispnee de efort,• - hiperpulsalitate arterială• - durere anginoasă• La inspecție:• - șoc apexian amplu,

• La palpare:• - șoc apexian în spațiul VI-VII intercostal

stâng• - șoc “en dôme” (senzația unei mingi de

consistență)• - șoc globulos.• La auscultație:• - suflu diastolic pe marginea stângă a

sternului, cu timbru dulce aspirativ, • - suflu sistolic de intensitate moderată,

aspru, cu iradiere către claviculă, • - uruitură presistolică apexiană• - clacment mezosistolic (zgomot sec,

scurt)