FEG Brasov. Prof: Dr. Adrian BurnariuPneumoniile bacteriene si atipice Pneumonia reprezinta o infectie a tractului respirator inferior (la nivelul cailor respiratorii mici), de etiologie bacteriana, virala sau fungica. Tratamentul se face in functie de mai multi factori, dar nu in functie de aspectul radiologic.Saturatia arteriala in O 2 se obtine cu ajutorul pulsoximetrului. Analiza gazelor sangvine are ca scop stabilirea necesitatii ventilatiei la pacientii care au o saturatie in O 2 scazuta sau sunt dispneici (cu respiratie dificila), cianotici (de culoare vinetie), datorita scaderii nivelului de oxigen din sange, etc. Simptomeanifestarile clinice cele mai frecvente cuprind! " febra " tuse seaca sau productiva (cu sau fara expectoratie) " respiratie superficiala " durere toracica de tip pleuritic (cu caracter de jung#i toracic).Investigatii$a examenul fizic se pot evidentia raluri pulmonare (zgomote anormale ale respiratiei in cazulafectiunilor bron#o"pulmonare) cu matitate la percutie (sunete mate la percutarea toracelui) si egofonie (la auscultarea cu stetoscopul a vocii transmise prin peretele toracic %i% se aude ca %ei%). $a examenul radiologic se pot observa infiltratii pulmonare cu sau fara lic#id pleural (pleurele sunt foitele care invelesc plamanii, iar lic#idul pleural este lic#idul care se afla intre cele 2 foite pleurale). &olnavii pot avea doar unele din aceste caracteristici, in principal cei foarte tineri sau varstnicii sau cei cu alte afectiuni cronice coexistente. 'n plus, aceste caracteristici sunt nespecifice, si alte diagnostice ar trebui luate in considerare. $a copii, ta#ipneea (accelerarea ritmului de respiratie) este cel mai important semn fizic si justifica indicarea unui examen radiologic c#iar si in absenta ralurilor si a altor semne patologice la examenul fizic.Diagnostic(iagnosticul se bazeaza pe! " examenul fizic " examenul radiologic (fata si profil) " anamneza. )xamenul fizic, in cazul pneumoniei, poate fi imprecis (c#iar si pentru pneumologi, medicispecialisti in aparatul respirator). 'n cazul in care exista dubii trebuie facuta o radiografie.Aspectul radiologic (lobar " pe bucati sau difuz " larg raspandit) nu diferentiaza cu certitudine pneumonia tipica de cea atipica.Tratament Tratamentul se face in functie de mai multi factori, dar nu in functie de aspectul radiologic. Saturatia arteriala in O 2 se obtine cu ajutorul pulsoximetrului. Analiza gazelor sangvine are ca scop stabilirea necesitatii ventilatiei la pacientii care au o saturatie in O 2 scazuta sau sunt dispneici (cu respiratie dificila), cianotici (de culoare vinetie), datorita scaderii nivelului de oxigen din sange, etc. *entru pacientii din ambulator (nespitalizati) asteptarea rezultatelor examenului microbiologic al sputei nu este eficienta din punct de vedere al timpului sau al costului. *entrupacientii spitalizati, asteptarea rezultatelor este justificata pentru identificarea etiologiei, dar agentul etiologic (cauzator) este identificat doar la +,- din pacienti, c#iar in cazul evaluarii extensive. Astfel ca tratamentul nu ar trebui amanat in timp ce se asteapta rezultatele. Analiza sputei cu coloratia .ram poate fi utila, dar trebuie tinut cont de frecventa rezultatelor fals positive sau fals negative (in special in cazul Streptococului pneumoniae)./ulturile din sputa pot fi si ele imprecise, de asemenea. 0emoculturile sunt obligatorii si sunt frecvent pozitive inpneumonia cu pneumococ (Streptococul pneumoniae). O toracocenteza diagnostica este indicata in cazul in care este prezent lic#idul pleural. Antigenul urinar al $egionellei, anticorpii anti"1coplasma, si alte teste specifice pentru identificarea agentului patogen pot fiutile. 'n cazul pacientilor cu imunosupresie, incidenta pneumoniilor cu agentii patogeni atipici care nu pot fi tratati cu terapiile standard este mare si un lavaj bronsic sau o biopsie bron#oscopica ar trebui luate in considerare de la inceput.Optiuni de medicamente Terapia antimicrobiana se bazeaza pe rezultatul examenului de cultura atunci cand este posibil. Terapia empirica (terapia care tine cont de tratamentul bolilor numai pe baza experientei si cazurilor medicale antecedente) se bazeaza pe rezultatele aparute in populatia regionala de pacienti. )xista si cazuri particulare (ca de exemplu bolnavii cu imunosupresie) care necesita o atentie deosebita. 2irusul 'nfluenza, tipul A sau &, este o cauza comuna de pneumonie, in special in lunile deiarna.'n cazul pneumoniilor bacteriene, durata tratamentului este de 3"24 zile, in functie de etiologie si de severitate. Antibioticele administrate intravenos pot fi inlocuite cu agenti orali dupa 25"56 ore dupa ameliorarea tabloului clinic. Acesti bolnavi (in timpul tratamentului) pot continua sa aiba febra inca 7 zile de la inceperea tratamentului, c#iar si pana la 3 zile in infectiile cu bacili gram"negativi sau cu afectiuni comorbide (boli coexistente care ingreuneaza tratamentul). (e aceea, sc#imbarile in tratament nu sunt indicate decat daca starea pacientului se inrautateste. Aspectul radiografiei toracice se poate modifica dupa ameliorarea simptomelor clinice, dar o sc#imbare in terapie nu este indicata daca pacientul este stabil. 8ezolutia modificarilor radiologice va fi evidenta la un procent de 37- la 9 saptamani de la inceperea tratamentului side :5- la 25 saptamani. ajoritatea pacientilor se monitorizeaza radiologic pentru a se certifica rezolutia pneumoniei.Conduita terapeutica in cazul pacientilor care nu raspund la terapia initiala(aca starea pacientului se deterioreaza (ceea ce semnifica faptul ca pneumonia nu raspunde la tratament), se recomanda continuarea investigatiilor si sc#imbarea tratamentului. Se iau in considerare agenti bacterieni rezistenti la tratament, precum Stap#1lococcus aureus, 0aemop#ilus influenzae, agenti atipici ($egionella, /#lam1dia). (e asemenea, se ia in considerare pneumonia virala determinata de virusul 'nfluenza A and & al carei tratament este altul decat al pneumoniilor bacteriene. Trebuie luati considerare agenti bacterieni neobisnuiti. 0istoplasmoza, coccidioidomicoza, psittacoza in cazul contactului cu pasari (cum ar fi de exemplu personalul din interiorul unei crescatorii de pasari), febra ; in caz de contact cu diverse animale de ferma, tuberculoza< suntcateva dintre exemplele de pneumonii cu bacterii neobisnuite. Trebuie luate in considerare, de asemenea, cauze noninfectioase sugerate de imaginea radiologica de infiltrate unifocale (intr"un singur loc) sau multifocale (larg raspandite).Infiltratele unifocale sugereaza:" contuzii pulmonare " embolism pulmonar " carcinomul celulelor alveolare " #emoragia pulmonara " limfoamele " pneumonita de iradiere " pneumonia lipoida " torsiune lobara, in rare cazuri " corpi straini.Infiltrate multifocale sugereaza:" pneumonitele de #ipersensibilitate " tuberculoza " infectiile fungice " carcinomul alveolar " limfomul 0odg=in " pneumonia cu eozinofile " granulomatoza " angeita alergica " colagenoze " boli in care colagenul se depune in principal, in vasele de sange (de exemplu artrita reumatoida, lupus, sclerodermia, granulomatoza >egener) " silicoza " boala plamanului negru " amiloidoza " sarcoidoza.'n cazul pacientilor care nu raspund la tratament se va face o noua radiografie toracica. Se cauta in special revarsate, abcese, tumori ce determina o pneumonie de obstructie. Alte investigatii care pot fi facute pentru descoperirea motivului ineficientei tratamentului, in cazulacestor pacienti, sunt computer tomografia, bron#oscopia, sau toracotomia cu biopsie pulmonara.Agentii patogeni rezistenti Streptococcus pneumoniae rezistent la penicilina (*8S*) este din ce in ce mai frecvent intalnit, acest lucru depinzand de regiunea geografica. )ste importanta diferentierea intre rezistenta intermediara si rezistenta inalta, intrucat majoritatea antibioticelor beta"lactamice (de exemplu penicilina) ating concentratii inalte in plamani.Studiile au aratat ca si in cazul agentilor cu rezistenta intermediara, rezultatele sunt relativ bune la pacientii tratati cu antibiotice beta"lactamice. 'n cazurile ce provin din zonele endemice, cunoscute ca avand rezistenta inalta se trateaza cu vancomicina sau fluoro?inolone cu spectru larg pana la stabilirea sensibilitatii.Haemofilus influenzae. /olonizeaza caile respiratorii ale fumatorilor. ajoritatea secreta beta"lactamaza (o enzima care protejeaza bacteria de actiunea antibioticului). (in acest motiv sunt indicate antibioticele care contin si in#ibitorii de beta"lactamaza precum clavulanat sau sulbactam. Aceasta bacterie este rezistenta la eritromicina, dar claritromicina si azitromicina sunt eficiente.Staphlococcus aureus. )ste rezistent la majoritatea antibioticelor beta"lactamice, cu exceptia celor sintetice precum meticilina si nafcilina si la cele care contin in#ibitori de beta"lactamaza. 'n cazul pneumoniei cu Stap#1lococcus aureus meticilino"resistent (8SA), se administreaza vancomicina.Tratamentul empiric pe grupe de bolnavi!ou"nascuti cu varsta mai mica de # zile *neumoniile in cazul acestora sunt cauzate de flora vaginala materna, incluzand Streptococcus de .rup A si &, )sc#eric#ia coli, /#lam1dia, Treponema. Tratamentul recomandat este cu ampicilina asociata cu gentamicina sau cefalosporine de generatia a 7"a.!ou"nascuti cu varsta intre # zile pana la $ luna /auzele sunt Streptococcus de .rup A sau &, Stafilococcus aureus, )sc#eric#ia coli, /#lam1dia. Tratamentul se face cu penicilina rezistenta la penicilinaza (nafcilina). Se trateaza cu vancomicina daca Stap#1lococcus aureus meticilino"resistent este prevalent in regiunea geografica. 'n caz de tuse si infiltrate pulmonare fara febra, se ia in considerare /#lam1dia trac#omatis, c#iar in absenta conjunctivitei. Acesti copii trebuie tratati cu macrolide.Copii %$ luna pana la # ani& 6,- din cazurile de pneumonie usoara si moderata sunt de etiologie virala. )tiologia bacteriana cuprinde *neumococcus, 0aemop#ilus 'nfluenzae, ca si /#lam1dia sau 1coplasma. *acientii din ambulator (neinternati) se trateaza cu macrolide cu spectru larg (deexemplu claritromicina, azitromicina) iar pacientii spitalizati cu cefalosporine de generatia a 7"a cu sau fara asociere de aminoglicozid.Copiii cu varsta peste # aniSe face acelasi tratament ca si la adultii fara factori de comorbiditate (fara factori de risc).Adulti din ambulator fara factori de comorbiditate 'n cazul acestora, cei mai comuni agenti etiologici sunt *neumococcus, 1coplasma, /#lam1dia pneumoniae. Se trateaza cu macrolide (in cazul intolerantei la acestea, se recomanda tetraciclina). Trebuie administrate antibiotice care sa fie eficiente si pe 0. influenzae la fumatori, si anume macrolide cu spectru larg (azitromicina sau claritromicina).Adulti din ambulator cu factori de comorbiditate'actorii de comorbititate includ : " @umatul " 2arsta mai mare de 9, de ani " (iabetul " )mfizemul pulmonar " Afectiuni cardiace. 'n cazul in care exista mai multi factori de comorbiditate, se administreaza acelasi tratament ca si in cazul pacientilor internati in spital. )tiologia este comuna cu a celor fara factori de comorbiditate, dar trebuie mentionata prevalenta crescuta a bacteriilor gram"negative si a oraxellei. Se trateaza cu: " trimetoprim"sulfometoxazol asociat cu un macrolid sau " augmentin asociat cu un macrolid. acrolidele cu spectru larg sau fluoro?inolonele cu spectru larg (de exemplu levofloxacina) pot fi folosite in monoterapie.Adulti internati in spital care nu necesita internarea in unitatile de terapie intensiva Agentii etiologici sunt similari, dar incidenta $egionellei si a tulpinilor gram"negative este in crestere. Tratamentul se face cu: " cefalosporine de generatia a 7"a asociate cu macrolide sau " beta"lactaminice asociate cu macrolide. Se pot administra in monoterapie macrolide cu spectru larg (azitromicina intravenos) sau fluoro?uinolone cu spectru larg (de exemplu levofloxacina).Adulti internati in spital care necesita internare in unitatea de terapie intensiva/ei mai frecventi agenti etiologici sunt *neumococcus, bacteriile gram"negative si $egionella. 1coplasma este frecventa la varstnici. Tratamentul include un macrolid plus o cefalosporina de generatia a 7"a. Se adauga un aminoglicozid care sa actioneze pe tulpinile gram"negative mai ales daca pacientii sunt #ipotensivi.Adulti cu pneumonie nosocomiala %dobandita in spital& *e masura ce pacientii stau in spital, orofaringele se colonizeaza din ce in ce mai mult cu tulpini gram"negative si Stap#1lococcus aureus meticilino"resistent. (e aceea, pneumoniile nosocomiale care se dezvolta in primele 2"+ zile de la internarea in spital, se trateaza cu o cefalosporina de generatia a treia sau cu o fluoroc#inolona. (upa aceasta perioada de 2"+ zile,tulpinile gram"negative agresive sunt frecvente, astfel ca se trateaza cu doi agenti anti"pseudomonas! aminoglicozida sau ciprofloxacina asociata cu un beta"lactam antipseudomonas, beta"lactam (ca de exemplu piperacilina, piperacilina"tazobactam, imipenem). 'n cazul asocierii Stap#1lococcus aureus meticilino"resistent, la tratamentul anterior se adauga vancomicina.Sindromul pneumoniei atipiceSimptomele acestei boli includ! " tusea care poate fi neproductiva " durere de tip pleuritic " simptome de infectie respiratorie superioara " febra " cefalee " mialgii. Simptomele sunt de obicei mai usoare decat in pneumonia bacteriana. )ste frecventa la copiii de varsta scolara si la adultii tineri.Agenti etiologici sunt de obicei 1coplasma, si mai rar altii precum /#lam1dia pneumoniae, febra ;, /#lam1dia psittaci (in special la crescatorii de pasari), virusul influenza A and &, adenovirusul, *neumoc1stis carinii la pacientii imunocompromisi, etc. Tratament este acelasi ca pentru toate pneumoniile de mai sus. Totusi, daca diagnosticul bacteriologic e obtinut, se trateaza conform antibiogramei.*rintre pneumoniile atipice se numara urmatoarele!Pneumonia cu (coplasma pneumoniae @recvent apare in epidemii. Se asociaza cu faringita, febra, cefalee (dureri de cap), tuse seaca. Se poate asocia #emoliza autoimuna (distrugerea celulelor sangvine mediata de autoanticorpi), semne meningeale, deficite de nervi cranieni, greata, varsaturi, diaree. Teste de laborator! Aumarul de leucocite (globulele albe din sange) este normal, doar in mai putin de 2+- din cazuri fiind crescut la 4,"2,.,,, leucocite pe microlitru de sange. Titrul de aglutinine %la rece% este de 4!426 (in alte pneumonii, acest titru este mai scazut). Anticorpii 'g. si 'g pozitivi. )xamenul fizic poate fi normal, dar radiografia pulmonara releva infiltrate pulmonare. Tratament! eritromicina, azitromicina, claritromicina.Pneumonia cu Chlamdia Simptomatologia este identica cu pneumoniei cu 1coplasma, cu exceptia simptomelor neurologice si gastrointestinale. 'n plus, poate aparea ragusala. Acesta bacteria poate cauza de asemenea bronsita si astm bronsic. Teste de laborator! numarul de leucocite (globule sangvine albe) de obicei normal, anticorpi anti 'g. pozitivi. Tratament! acesta boala este de obicei autolimitata (se vindeca de la sine) dar se pot folosi antibiotice ca tetraciclina sau macrolide.Pneumoniile fungice *rintre fungii care determina pneumonii se numara /occidioides immitis, &lastom1ces dermatitidis, 0istoplasma capsulatum. Acesti fungi au o distributie geografica exacta. Toate aceste bacterii cauzeaza pneumonii care sunt asemanatoare gripei ca simptomatologie. Teste de laborator " 'n coccidiomicoza, sporii fungilor se gasesc in sputa. Se poate face un testla suprafata pielii. Anticorpii 'g. sunt pozitivi Tratament! fluconazol, itraconazol sau amfotericina &. 'n blastomicoza) agentul microbian este identificat in cultura sputei (rezultatele sunt disponibile in 5 saptamani). Tratament! itraconazol, amfotericina &, =etoconazol. In histoplasmoza) se face cultura sputei. Testele dermice (la nivelul pielii) nu sunt specifice. 'n cazul bolii diseminate (raspandite si in alte regiuni decat plamanii) poliza#aridelevor fi identificate in sange si urina. Tratament! itraconazol in cazurile usoare sau amfoterica & in cazurile moderate sau severe.Pneumonia cu Hantavirus2ectorii acestui grup de virusi sunt soarecii si sobolanii. Simptome! mialgie (dureri musculare), cefalee (dureri de cap), dureri abdominale, tuse, instalarea rapida a insuficientei respiratorii si a sindromului de detresa respiratorie (un sindrom care daca nu este tratat urgent determina moartea). Teste de laborator! #emoconcentratie (concentrarea sangvina), trombocitopenie (scaderea numarului de plac#ete sangvine), #ipoxie (scaderea concentratiei oxigenului in sange), anticorpi 'g. si 'g pozitivi. Tratament! ribavirina poate fi eficienta. )ste obligatoriu consultul unui medic specialist.*oala legionarilor sau pneumonia cu +egionella pneumophila Simptome: debutul este cu dureri de cap si mialgie care dureaza 4"2 zile, dupa care apar febra, frisoanele, tusea seaca si ta#ipnea (cresterea numarului de respiratii pe minut). Se pot asocia varsaturile si diareea. Teste de laborator! numarul de leucocite este crescut moderat (intre 6,,,"4,,,,), aglutinarea la rece negativa (un test special), anticorpi imunofluorescenti prezenti in sputa, anticorpii specifici pozitivi in sange, antigenul $egionella pneumop#ila poate fi prezent in urina (acest teste are o sensibilitate de :,- dar, doar pentru un singur serotip al $). Tratament! eritromicina +,, mg la fiecare 9 ore, claritromicina sau azitromicina.Psitacoza sau pneumonia cu Chlamdia psittaci Acesta boala este frecventa la crescatorii de pasari, deoarece pasarile sunt purtatoarele acestui microorganism. Simptome: cefalee, febra ridicata, tuse seaca, mialgii, dureri toracice, posibil varsaturi si diaree. (iagnosticul este de obicei sugerat de gasirea la examenul fizic a splenomegaliei (crestereain dimensiuni a splinei). )xamenul fizic mai poate releva #epatomegalia (cresterea in dimensiuni a ficatului) si posibil miocardita (afectiunea miocardului, musc#iul inimii). Teste de laborator! numarul de leucocite este de obicei normal, dar in unele cazuri poate fi crescut sau scazut. Anticorpii acestui microorganism sunt pozitivi in sange. Tratament! doxiciclina 4,,mg in administrare de doua ori pe zi. odificarile pulmonare radiologice dispar dupa aproximativ 9 saptamani.'ebra , sau pneumonia cu Co-iella burnetii Apare in special la personalul din macelarii si cei din crescatorii de animale. Simptome: febra, tuse, cefalee, indispozitie. Se pot asocia #epatita acuta si endocardita. Teste de laborator! anticorpii specifici pozitivi in sange. Tratament! tetraciclina +,, mg la fiecare 9 ore.Tularemia sau pneumonia cu 'rancisella tularensis2ectorul este iepurele. Acest microorganism poate determina si alte boli in afara pneumoniei. (iagnosticul se pune prin culturi microbiene si pozitivarea anticorpilor specifici in sange. Tratament! streptomicina.