I

Rzvan MIFTODE

Medicina social i a familiei

I. Indicatori demografici semnificaii medico-sociale

1) Natalitatea (N)

Natalitatea, ca indicator demografic, se definete prin raportul dintre numrul de nscui vii nregistrai ntr-o perioad definit de timp i numrul de locuitori ai teritoriului n care s-a produs acest fenomen.

Natalitatea ca fenomen demografic reprezint suma unor evenimente demografice (naterea de fei vii), produse ntr-o perioad bine determinat (semestru, an, deceniu) i ntr-o populaie bine definit (cea care a generat evenimentul demografic). De obicei se utilizeaz natalitatea anual, a crei valoare este semnificativ pentru analiza exact a amplorii fenomenului demografic respectiv.

Nscutul viu este definit, conform Organizaiei Mondiale a Sntii, ca fiind produsul de concepie extras sau expulzat din corpul mamei, indiferent de vrsta sarcinii, care dup separare prezint cel puin unul din urmtoarele semne de via: respiraii spontane, bti ale cordului, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia unui muchi supus voinei, indiferent dac placenta a fost expulzat sau nu i indiferent dac cordonul ombilical a fost secionat sau nu *).

Naterea este asistat n instituii medicale specializate n asistena gravidei i nou-nascutului (materniti) i doar n cazuri excepionale (natere precipitat, imposibilitatea gravidei de a se adresa spitalului, calamiti naturale care mpiedic accesul) la domiciliu sau n servicii medicale de prim linie (dispensare medicale). n aceste situaii, personalul medical care acord ngrijiri gravidei n aceste circumstane (medicul generalist i/sau moaa) este obligat sa ia legtura cu serviciile de ambulan pentru trimiterea n condiii de siguran a mamei i copilului la maternitatea cea mai apropiat. Internarea n serviciile specializate de obstetric-ginecologie se impune datorit evoluiei naturale imprevizibile a strii de sntate a mamei i nou-nscutului precum i pentru realizarea unor manopere medicale preventive (vaccinare etc.).

Unitatea medicala n care s-au acordat ngrijiri la natere elibereaz certificatul constatator al naterii, unde se va face meniunea de nscut viu. Pe baza acestui act, mama copilului (sau tatl copilului, dac mama nu este cstorit) este obligat s nregistreze copilul la oficiul de stare civil pe raza cruia s-a produs evenimentul. nregistrarea se face n termen de 15 zile de la natere.

n cazul copilului care a decedat dup natere nuntrul termenului de 15 zile, declararea se va face n termen de 24 ore de la deces.

Valori nregistrate n Romania i pe plan mondial

n Romania.

Ultimele date ale Centrului de Statistic a Ministerului Sntii indic o tendin de scdere a natalitii n Romnia pentru anul 2006 (de la 10,3 n anul 2005 la 10,2 n primele 9 luni ale anului 2006). Pe judee, natalitatea a fost cea mai ridicat n Iai (12,6) iar cea mai mic n Teleorman (7,7). Regiunile Nord- Est (Botoani, Suceava, Iai, Vaslui i Bacu) i Centru (Mure, Harghita, Covasna, Bistria-Nsud) au prezentat valori ale natalitii de 11 12,6. La polul opus, cu valori sub 8,6 s-au nregistrat judeele Olt, Hunedoara, Brila, Mehedini i Teleorman. Natalitatea a fost mai ridicat n mediul rural 10,4 fa de urban 10,1.Valorile acestui indicator au nregistrat o scdere important fa de 1991, de la 11,9 (1991) la 9,7 n 2003, dup care s-a constatat o uoar cretere, n jurul valorii de 10,00.

Dei nivelul natalitii se menine mai ridicat n mediul rural fa de urban, evoluia din ultimii ani nregistreaz o tendin de cretere n urban i de diminuare n mediul rural (posibil n paralel cu procesul mai accentuat de mbtrnire nregistrat n acest mediu).

Pe plan mondial. Valorile natalitii nregistrate n perioada 1995-2000 sunt redate n tabelul nr. 1. La nivel global, n perioada 1995-2000 natalitatea a fost de 22,3, cu variaii considerabile ntre regiunile slab dezvoltate economico-social (25,5) i regiunile avansate economic (11,3). n Europa natalitatea a fost de 10,2 pentru aceeai perioad, nregistrndu-se diferene ntre regiunile europene: cele mai mici nivele ale natalitii constatndu-se n Europa de Est. Romania (10,4) a prezentat un nivel al natalitii peste media european i peste media regional.

Factorii care influeneaz fenomenul natalitatii ntr-un teritoriu

a) proporia populaiei feminine de vrst fertil (15-49 ani);

b) vrsta medie a femeilor la cstorie; o vrst medie ridicat scade ansele fertilitii maritale.

c) Tradiiile culturale, morale i religioase ale populaiei;

d) Educaia populaiei feminine fertile; se constat o rata a natalitii mai ridicat la populaia feminin cu educaie medie sau bazal;

e) Gradul de ocupare a populaiei feminine n activiti sociale, educaionale, de formare profesional, de promovare pe scala social;

f) Frecvena utilizrii metodelor contraceptive de ctre populaie;

g) Rata avorturilor (spontane, terapeutice sau la cerere)

h) Rata nupialitii (numrul de cstorii). n mod tradiional, natalitatea este un fenomen consecutiv nupialitii, n sensul c naterea este rezultatul concepiei copilului n cadrul unei familii. Exist de asemenea situaia naterii copilului nafara unei familii ntemeiate oficial (concubinaj sau mame singure necstorite i ne-angajate ntr-o relaie de concubinaj). Se constat c naterile n familii oficializate civil i religios sunt cele mai numeroase.

i) Comportamentul demografic specific populaiei respective. Un comportament demografic natural (fr utilizarea metodelor contraceptive) asigur o rat ridicat a natalitii, comparativ cu comportamentul demografic contient (utilizarea de metode contraceptive) care determin un numr sczut ne nateri.

j) Gradul de dezvoltare socio-economic a regiunii/rii. O societate dezvoltat economic asigur instrumente de stimulare a natalitii prin servicii medico-sociale de calitate pentru mam i copil, mijloace fianciare de susinere (ajutoare, premii pentru mame, indemnizaii pentru copii i natere), faciliti legislative i administrative privind asigurarea cu locuine, protecie a locurilor de munc, faciliti educaionale etc.). Paradoxal, actualmente se constat o rat a natalitii mult mai ridicat n regiunile slab dezvoltate economic (25,5 fa de 11,3 n rile dezvoltate) (Tabel 1), cu valori peste medie n ri confruntate n ultimul deceniu cu catastrofe politice, economice i sociale (Irak 37,3, Rwanda 44,5, Somalia 52,4). Aceast situaie poate fi explicat att prin tradiia religioas, cultural a regiunilor respective, ct i prin proporia relativ ridicat a populaiei tinere, asociat cu o durat medie de via redus i cu o supramortalitate a populaiei adulte i vrstnice;

k) Politica demografic a statului. Exist ri cu politic demografic antinatalist, explicat prin explozia demografic dublat de o limitare a resurselor financiare, medicale i de asigurare a hranei (India, China), exist ri cu politic pronatalist (ex. Frana, Italia, Germania, Austria, Suedia) justificat prin raiuni demografice i economice, precum i ri fr o politic natalist bine definit (politic natalist indiferent).Tabel 1: Natalitatea nregistrat n diferite regiuni ale lumii (sursa: Organizaia Mondial a Sntii)

REGIUNE/ARNATALITATEA

() (1995-2000)

Mondial22,7

Regiunile cele mai dezvoltate11,3

Regiunile cel mai puin dezvoltate25,5

America de Nord14,4

America Latin i Caraibe23,3

Africa38,8

Asia22,4

Oceania18,7

Europa10,2

Europa de est9,3

Europa de Nord11,9

Europa de sud10,1

Romania10,4

Bulgaria8

Ungaria9,9

Moldova11,9

Serbia i Muntenegru12,4

Turcia23

Rusia8,9

Bosnia-Heregovina10,5

Frana12,6

Germania9,5

Italia9,2

Iran19,5

Irak37,3

Rwanda44,5

Somalia52,4

Natalitatea reprezint un indicator demografic important, a crei valoare are nultimple semnificaii, att din punct de vedere social, economic ct si medical.

Semnificaia social a indicatorului Natalitate

Dei nu se poate realiza o paralela ntre gradul de dezvoltare economico-sociala i a serviciilor comunitare i rata natalitaii, totui nivele diferite ale acesteia din urm ofer conductorilor societaii indicii cu valoare de prognoz asupra resurselor de care grupul populaional respectiv (local, regional, popor, naionalitate, naiune) va beneficia n viitor. n prezent, nu exist o relaie direct proporional ntre dezvoltarea unei societi i rata natalitii nregistrat n populaia respectiv. n rile dezvoltate economic se constat nivele reduse ale natalitii (Frana 12,6, Germania 9,5, Italia 9,2), comparativ cu rile lumii a 3-a unde natalitatea foarte ridicat reprezint o surs continu de probleme foarte greu de soluionat. Se remarc nivele foarte ridicate ale natalitii n ri confruntate att cu probleme economice aproape insurmontabile ct i cu probleme politice, rzboi, foamete, epurare etnic (Rwanda 44,5, Somalia 52,4, Irak 37,3). Pe de alt parte, se estimeaz c rile dezvoltate se vor confrunta n viitorul apropiat cu un deficit al forei de munc care va adnci deja actuala criz a sistemului de pensii i a politicii emigraiei, n timp ce pentru rile subdezvoltate natalitatea crescut, luat ca fenomen socio-demografic ca atare, nu va reui singur s rezolve problemele grave de dezvoltare uman, economic i educaional cu care se confrunt n prezent.

Semnificaia economic

O natalitate ridicat asigur o ntinerire a populaiei, fenomen benefic pentru dezvoltarea economic general prin asigurarea forei de munc, primenirea potenialului creator i lucrativ al naiunii, scderea cheltuielilor pentru sntate, handicap, asisten social sau pensii. Pe de alt parte, o natalitate ridicat n contextul unei societi napoiate economic, cultural-educativ, social i politic reprezint o problem mpovrtoare, dificil n a fi asistat i soluionat. Creterea populaiei tinere atrage dup sine o serie de cheltuieli importante necesare pentru asistena mamei prenatal i postnatal, asisten medical preventiv i curativ a copilului, asisten social, aezminte pentru educaie (cree, coli, licee) precum i probleme sociale necesar a fi prognozate (locuri de munc n viitor, asigurarea accesului la studii superioare etc). O societate srac va face fa cu greu cerinelor ridicate de o asisten a copilului conform normelor internaionale, iar problemele sociale, educaionale i medicale grave ar putea fi lsate nerezolvate n acest context. Se impune, mai ales n regiunile/rile cu astfel de probleme, intervenia administraiei centrale pentru reglarea ratei naterilor i adoptarea unei politici nataliste adecvate obiectivelor de dezvoltare viitoare, problemelor curente sau dificultilor prognozate.

Semnificaia medical

Natalitatea ridicat impune rezolvarea unor probleme specifice din punct de vedere medical/sanitar. O populaie tnr numeroas necesit o serie de servicii medicale particulare, cum ar fi activitatea preventiv (vaccinri-imunizri, profilaxia rahitismului, a bolilor endocrine sau nutritionale medicina copilului, medicina colar) i curativ (servicii de pediatrie la toate nivelele), precum i servicii specializate (asistena medical a copiilor cu handicap neuro-motor, a copiilor orfani sau abandonai, a copiilor cu cancer sau HIV pozitivi). Aceste activiti presupun fonduri mari dar absolut necesare pentru respectarea standardelor internaionale. Subfinanarea acestor domenii are repercursiuni grave asupra meninerii unei stri de sntate bune a copiilor i adolescenilor i pentru meninerea sub control a unor boli infecto-contagioase severe.

2) Fertilitatea

Este un indicator mult mai specific al fenomenului naterilor, raportnd numrul de nscui vii la numrul populaiei feminine de vrst fertil (15 49 ani).

Fertilitatea specific pe grupe de vrst raporteaz numrul de nscui vii din mame de o anumit vrst la numrul mamelor de vrsta respectiv.

De exemplu, fertilitatea specific pentru grupa de vrst 20-24 ani se calculeaz raportnd numrul de nscui vii din mame n vrst de 20-24 ani la numrul total al femeilor cu vrsta cuprins ntre 20-24 ani. Astfel se poate evalua mai exact care grupe de vrst au fertilitatea cea mai mare (respectiv cea mai mic), i, n consecin, care ar putea fi explicaiile unor astfel de rezultate.Fertilitatea trebuie deosebit de fecunditate, care se refer la capacitatea de reproducere a unui cuplu, persoane sau populaii. Fertilitatea face referire la o sum de evenimente (nateri) care s-au produs, n timp ce fecunditatea reprezint o prognoz a unui fenomen care s-ar putea produce n timp (nateri preconizate).

Se pot face aprecieri asupra fertilitii la adolescente sau la femeile >35 ani precum i n funcie de anumite caracteristici socio-profesionale i educaionale (femei celibatare, femei cu studii medii sau superioare, femei cu ncadrare profesional sau casnice etc.).

n funcie de amploarea fenomenului la aceste categorii populaionale, serviciile de asisten social pot pune n aplicare programe de sprijin, asisten i consiliere destinate acestora (consiliere pentru adolescentele gravide, pentru femeile singure sau fr venituri).

De asemenea, pot fi dezvoltate servicii de planificare familial, intite pe aceste categorii de populaie feminin, cu scopul de evitare a sarcinilor nedorite sau de spaiere adecvat a sarcinilor n timp.

Aceste msuri se impun avnd n vedere i situaia concret la unele categorii populaionale feminine cu risc (Raportul Naional de Dezvoltare Uman 2001-2002):

1% din copii au fost nscui din mame sub 16 ani;

procentul mamelor singure a ajuns, n 1999 la 24 %

peste 1/3 din familiile cu 3 copii i aproape 45% din familiile cu 4 copii triesc n srcie.

Tabel 2: Servicii sociale pentru categorii populaionale cu risc

Categoria cu riscTipuri de servicii de asisten comunitar

Mame adolescente Asistena social a copilului i mamei

Reinseria socio-profesional a mamei

Reinseria n procesul de educaie/calificare

Evitarea abandonului copilului

Planning familial

Femei singure (celibatare/divorate) Asistena economic a mamei i copilului

Protecia mamei

Asistena juridic

Asisten profesional (de protecie a locului de munc)

Planning familial

Femei fr venituri Asisten financiar a mamei

Asigurarea locuinei pentru mam i copil

Inseria social i profesional a mamei

Planning familial

Naterea prematur

Naterea prematur reprezint o problem major de sntate public, fiind asociat cu mortalitate perinatal, morbiditate neonatal i handicap, fiind ntlnit la aproximativ 20% din sarcini (Pierzynski P 2007).

n ultimii 15 ani s-a constatat o cretere a incidenei naterilor premature, n special nainte de 28 sptmni de sarcin.

Factorii de risc asociai sunt sarcinile aprute prin terapie reproductiv asistat, ovulaie indus medicamentos, nateri multiple, vrsta mamei 34 ani, stressul i stilul de via. mbuntirea asistenei medicale n sfera neonatologiei a permis creterea ratei de supraveuire a nscuilor prematur, n special n ultimii 15 ani.

Pe de alt parte, se suspicioneaz implicarea infeciei puerperale n declanarea prematur a naterii. Infecia la femeia gravid pare a induce un risc crescut nc din primele luni de sarcin (infecia ar favoriza instalarea unor anomalii ale produsului de concepie, defecte n jonciunea feto-placentar etc.).

Exist 3 situaii principale de natere prematur: naterea indus medical (iatrogen declanarea este recomandat de echipa medical 25% din total), ruptura prematur a membranelor (25% din total) i declanarea spontan prematur a naterii (50% din cazuri).

Naterea prematur este clasificat n:

naterea prematur foarte precoce (< 28 sptmni de sarin) (asociat cu mortalitate i morbiditate neonatal foarte ridicate)

natere prematur precoce (28 31 sptmni)

natere prematur propriu-zis (32 36 sptmni).

Studii recente apreciaz c naterea prematur foarte precoce este determinat n special de infeciile puerperale, cea precoce de stress i de stilul de via al mamei, iar cea tardiv de asocierea dintre factorii de risc menionai.

Modaliti de prevenie:

- depistarea i tratarea infeciei urinare asimptomatice (bacteriuria asimptomatica) la gravide;

- tratarea infeciilor vaginale precum i a vaginozei bacteriene

- administrare preventiv de ulei de pete

- suplimente cu magneziu i zinc, calciu la gravidele cu deficit (Villar J - 2003)3) Avortul

Definiie

Dac nu se poate aprecia corect vrsta sarcinii, ntreruperea cursului acesteia este considerat avort dac produsul de concepie expulzat (extras) a avut o greutate mai mic de 500 grame.

Aceast definire a avortului este diferit de cea recomandat de OMS n urm cu aproximativ 2 decenii (i n care se considera avort ntreruperea cursului sarcinii nainte de 28 saptmni sau eliminarea unui produs de concepie cu greutatea mai mic de 1000 grame i talia < 35 cm).

Noua definiie deriv din observaiile nregistrate n serviciile de obstetric i neo-natologie care au certificat viabilitatea produsului de concepie expulzat nainte de vrsta de 28 sptmni a sarcinii sau avnd o greutate corporal sub 1000 grame.

Clasificarea avortului

1. Avortul spontan

2. Avortul provocat:

a. avortul terapeutic

b. avortul la cerere

c. avortul ilegal

3.1. Avortul spontan

Definiie:

Riscul unui avort spontan la o femeie, care nu prezint antecedente, este de 15%. La femeile care au prezentat un avort spontan n antecedente, riscul unui AS repetat este de 20%, iar dac a prezentat dou AS consecutive acest risc ajunge la 35%.

Boala abortiv: succesiune de avorturi spontane

Exist mai multe forme clinice ale avortului spontan: iminena de avort, avortul spontan incipient, n evoluie, incomplet sau complet.

Conform termenului de gestatie cnd s-a produs avortul, deosebim AS: precoce (nainte de 12 saptamni de gestatie) i tardiv (ntre 13 si 22 saptamni).

Ereditatea are o pondere important n apariia riscului de avort: s-a observat c avortul este mai frecvent la femeile ale cror mame au avut la rndul lor avorturi. De asemenea, istoricul personal al femeii este relevant n augmentarea riscului de producere a avortului: femeile cu antecedente de avort spontan prezint un risc mai mare de repetare a acestui eveniment.

Incidena avortului spontan este mare: din numarul total de sarcini uterine, circa 10% se termin prin avort.

Cauze

a) Materne: afeciuni uterine (anomalii anatomice ale uterului, endometritele, insuficiena istmicocervical, modificri anatomice ale miometrului); afeciuni anexiale (inflamaii sau tumori ale anexelor uterine), cauze generale (boli infecioase sau endocrine materne, factori imunologici).

b) Externe: carenele alimentare, intoxicaiile exogene, traumatismele.

Factori de risc

- antecedente personale, afeciunile inflamatorii ale uterului, chiuretajele cavitii uterine n antecedente, evoluia complicat a perioadei de luzie sau post-avort.

Tabel 3: Cauzele avortului spontan; factori de risc

Cauze materne boli uterine (tumori, inflamaii, infecii, malformaii)

anomalii ereditare

boli anexiale i ovariene

boli generale (infecioase, endocrine, metabolice)

Cauze externe intoxicaii exogene

traumatismele

carene alimentare

Factori de risc antecedentele personale (de AS)

chiuretajele uterine repetate

sarcini anterioare cu risc

3.2 Avortul provocat

Reprezint ntreruperea voit a cursului sarcinii, prin voina mamei sau dictat de raiuni medicale, morale sau bioetice.

Se deosebesc 3 tipuri de avort provocat:

a. avortul provocat la cerere

b. avortul terapeutic

c. avortul provocat ilegal

a. Avortul la cerere

Se realizeaz prin intervenia medicului, la cererea mamei. Motivaiile care stau la baza unei astfel de opiuni sunt n principal de natur psiho-afectiv, fiind consecina unui comportament sexual neprotejat i a unei neglijri a regulilor planificrii familiale/ lipsei unei conduite contraceptive.

Tabel 4: Cauzele avortului la cerere

CauzParticulariti

Psiho-afectiv relaie perturbat cu partenerul

lipsa instinctului matern

lipsa unei casnicii (sarcin din flori)

tulburare afectiv

Socio-profesional status socio-profesional instabil, nesigur

educaie profesional n derulare

planificare profesional anterioar

dificulti socio-profesionale ale consortului

Economic resurse financiare limitate

omaj/pauperizare

femeie singur

Moral adulter

sarcin n afara cstoriei

Planificare familial avortul ca metod de planificare familial

b. Avortul terapeutic

Const n ntreruperea cursului sarcinii n urmtoarele circumstane:

continuarea sarcinii pune n pericol evident sntatea sau viaa mamei (sarcina agraveaz boli pre-existente ale mamei sau declaneaz afeciuni grave a cror evoluie este exacerbat prin meninerea n continuare a sarcinii);

exist indicii solide c sarcina se poate solda cu naterea unui produs de concepie neviabil sau cu malformaii grave (date certe despre incidente cu potential teratogen n cursul sarcinii prezente: infecii virale, expunerea la substane nocive, expunere la radiaii etc. precum i teste pre-natale elocvente pentru o anomalie genetic sau malformaie congenital);

sarcina este consecina unui viol, incest sau abuz sexual fa de o minor sau o femeie lipsit de discernmnt

c. Avortul provocat ilegal

Avortul presupune o intervenie chirurgical, cu toate regulile de siguran aferente. Realizarea avortului n afara acestor reguli mbrac caracter ilegal.

n practic, se consider un avort ca fiind ilegal:

a. dac este practicat de ctre o persoan care nu are calificarea de medic ginecolog

b. dac este practicat n afara serviciilor medicale specializate (de obstetric-ginecologie)

Existena a cel puin uneia din aceste situaii certific caracterul ilegal al manevrei. Altfel spus, un avort este considerat ilegal chiar dac este, de exemplu, efectuat de ctre un medic ginecolog, dar n condiii improprii care pot pune n pericol viaa femeii; n aceeai msur, o manevr abortiv efectuat de ctre o persoan necalificat ntr-o unitate specializat de obstetric-ginecologie este considerat ilegal.

Manevra abortiv trebuie s fie considerat o manoper chirurgical, n consecin trebuie respectate toate regulile i protocoalele aferente unei astfel de intervenii.

Avortul provocat trebuie s fie efectuat ntr-o unitate medical prevzut inclusiv cu serviciu de terapie intensiv i anestezie, echip de medici, aparatur i instrumente de asisten medical de urgen.

Chiar efectuate n serviciile specializate, manopera abortiv este grevat de o serie de riscuri. Din acest motiv, trebuie insistat ca aceast manevr s fie fcut numai n serviciile specializate (spitale de obsteric-ginecologie).

nclcarea acestor reguli transform manopera ntr-un act ilegal, de gravitate penal.

n cele ce urmeaz se citeaz extrase din Codul Penal referitor la avortul provocat ilegal.

Art. 185. (1) ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n vreuna dintre urmtoarele mprejurri:

a) n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate n acest scop;

b) de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate;

c) dac vrsta sarcinii a depit patrusprezece sptmni, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 3 ani.

(2) ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul femeii nsrcinate, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi.

(3) Dac prin faptele prevzute n aliniatul (1) i (2) s-a cauzat femeii nsrcinate vreo vtmare corporal grav, pedeapsa este nchisoare de la 3 la 10 ani i interzicerea unor drepturi, iar dac fapta a avut ca urmare moartea femeii nsrcinate, pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani i interzicerea unor drepturi.

(4) n cazul cnd fapta prevazut n aliniatul (2) i (3) a fost svrit de medic, pe lng pedeapsa nchisorii, se va aplica i interdicia exercitrii profesiei de medic.

(5) Tentativa se pedepsete.

(6) Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuat de medic:

a) dac ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva viaa, sntatea sau integritatea corporal a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea fi nlturat altfel;

b) n cazul prevzut n aliniatul (1) litera c), cnd ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispozitiilor legale;

c) n cazul prevzutin aliniatul (2), cnd femeia nsrcinat s-a aflat n imposibilitatea de a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale.

Date statistice

Romnia deine un nedorit loc frunta n topul rilor cu rata cea mai mare a avorturilor. Dup Revoluia din decembrie 1989 s-a ridicat interdicia de efectuare a avortului la cerere. n consecin, n anul 1990 s-au nregistrat peste 1 milion de avorturi la cerere. Dup aceast dat, se constat o scdere progresiv a amplorii acestui fenomen, proporional cu creterea eficienei aciunilor de educaie sanitar i planificare familial, implementrii unei noi conduite demografice (comportament demografic contient) i apariiei de generaii tinere de femei, mai puin dispuse s apeleze la astfel de metode.

Dac n prima parte a deceniului trecut rata avorturilor s-a meninut la valori mari, peste 50.000 anual, din 1996 numrul avorturilor a sczut permanent, n 2000 ajungnd la 250000. Cu toat aceast scdere impresionant, ara noastr se menine nc n topul rilor cu cea mai mare rat a avorturilor. Explicaiile acestei stri de fapt pot fi urmtoarele:

existena nc a unei slabe educaii sanitare a populaiei feminine (contientizarea nc insuficient a riscurilor manevrei, a repercusiunilor asupra sntii fizice, psihice i reproductive etc.)

receptivitatea redus a populaiei feminine la mesajele educaiei sanitare, stare de fapt care este n strns legtur cu nivelul precar al cunotinelor n acest domeniu.

slaba instruire n ceea ce priveste regulile planificrii familiale

accesibilitatea i adresabilitatea reduse fa dee metodele contraceptive moderne, datorit costurilor ridicate, persistenei unei mentaliti nc tradiionale n ceea ce privete utilizarea lor, nencrederii n eficiena acestora etc.

Precaritatea asistenei de planning familial la nivelul teritoriului, datorit instruirii defectuoase a medicilor din reteaua de medicin primar, comunicrii ineficiente medic pacient, lipsei programelor de educaie medical continu pe acest subiect.

Spre exemplificare, citm din Raportul Naional de Dezvoltare Uman 2001 2002, ntocmit sub patronajul OMS:

numrul femeilor care utilizeaz metode contraceptive este de numai 30%

9% din cupluri utilizeaz prezervativul

8% din femei utilizeaz pilula contraceptiv

Mortalitatea matern prin avort, dei a sczut comparativ cu perioada de pn n 1989 (1,5 decese la 1000 femei), se menine nc ridicat. Interesant este comparaia cu anul 1965, n care s-a nregistrat o mortalitate mater rpin avort de numai 0,17 decese la 1000 femei. Explicaia const n creterea exploziv, dup 1966, a avorturilor efectuate ilegal, consecin a interzicerii avorturilor la cerere i a instituirii unei prohibiii fa de alte metode contraceptive.

Numrul mare de avorturi nregistrat n ara noastr poate fi judecat i prin prisma comportamentului demografic al populaiei feminine. Am citat anterior cauzele afinitii sczute a romncelor fa de mijloacele contraceptive. Acest lucru se reflect i n nivelul prevalenei contracepiei la nivelul populaiei feminine de vrste fertil (tabel 5).Tabel 5: Prevalena contracepiei

REGIUNEPREVALENA CONTRACEPIEI (%)

Mondial61,9

Regiunile cele mai srace60,2

Regiunile cele mai bogate70,4

America de Nord76,2

America Central i Caraibe68,8

Africa25,2

Asia65,6

Europa70,1

Europa de Est63,2

Bulgaria85,9

Frana74,6

Italia60,2

Germania74,7

Moldova73,7

Romnia63,8

Serbia55

Turcia63,9

Ukraina67,5

Ungaria77,4

Marea Britanie82

SUA76,4

Iran72,9

Irak13,7

Numai 63,8% din femeile de vrst fertil din Romnia au utilizat n cursul unui an o metod de contracepie, nivel mai mic dect media european (70,1%) i chiar fa de rile nvecinate (Bulgaria 85,9%, Moldova 73,7%, Ukraina 67,5%, Ungaria 77,4%).

Amploarea fenomenului poate fi evaluat utiliznd urmtorii indicatori:

numrul total de avorturi

numrul de avorturi raportat la 1000 nscui vii

numrul de avorturi raportat la 1000 femei de vrst fertil

Se constat o scdere a valorilor tuturor indicatorilor, n 2005 nregistrndu-se o inciden a avorturilor cu aproximativ 25% mai mic fa de 2003.

Tabelul 6: Incidenta avorturilor in Romania in perioada 2003 2005 (sursa: Ministerul Sanatatii din Romania - CCSS)AnIndicatorRomaniaBucurestiCele mai mari valori

(judete)Cele mai mici valori

(judete)

2003Nr.total avorturi22480734100Constanta

11178Arges

10784Iasi

10715SatuMare

1182Salaj

577Tulcea

493

Nr.avort/1000 femei fertile4060,43Ialomita

104,75Olt

82,82Braila

69,1Hunedoara

11,67Salaj

9,55Tulcea

7,36

Nr.avort/1000 nascuti vii10582206Ialomita

2528Olt

2259Braila

1959Satu Mare

298Salaj 223Tulcea

198

2004Nr.total avorturi19103830823Bacau

10090Iasi

9392Arges

7578Satu Mare

823Salaj

432Tulcea

417

Nr.avort/1000 femei fertile32,8451,95Ialomita

92,49Braila

56,39Covasna

56,29Satu Mare

7,9Salaj

7,01Tulcea

5,98

Nr.avort/1000 nascuti vii883,31822Ialomita

2410Braila

1662Olt

1499Satu Mare

202,42Tulcea

170Salaj

167

2005Nr.total avorturi16335928647Bacau

8354Iasi

7464Brasov

6574Bistrita

938Salaj

420Tulcea

379

Nr.avort/1000 femei fertile28,0848,28Ialomita

82,96Covasna

46,25Braila

45,44Satu Mare

9,53Salaj

6,82Tulcea

5,43

Nr.avort/1000 nascuti vii735,81545Ialomita

1975Braila

1331Valcea

1134Suceava

286Bistrita

266Satu Mare

237

Tabel 7: Avorturi la cerere (2003 - 2005)

AnIndicatoriValoare%

2003Nr. Total avorturi la cerere16667274,1%

Nr.avort/1000 femei fertile29,71%o72,5%

Nr. Avort/1000 nascui vii784,49%o74,1%

2004Nr. Total avorturi la cerere13516170,6%

Nr.avort/1000 femei fertile23,24%o71%

Nr. Avort/1000 nascui vii624,99%o70,68%

205Nr. Total avorturi la cerere11195068,1%

Nr.avort/1000 femei fertile19,25%o67,8%

Nr. Avort/1000 nascui vii504,24%o68,5%

Avorturile la cerere au inregistrat, de asemenea, scaderi att n valoare absolut ct i pe indicatori specifici: n 2005 s-au nregistrat cu aproximativ 35% mai puine avorturi la cerere comparativ cu 2003, ceea ce poate sugera o modificare a comportamentului demografic att n sensul renunrii din ce n ce mai mult la avort ca msur de reglare a maternitii ct i de reorientare a populaiei feminine ctre alte metode de planning familial.

Consecinele avortului

a) Consecine fizice

la nivelul aparatului reproductor: leziuni ale organelor genitale (sinechii uterine, leziuni ale mucoasei i peretelui uterin, inflamaii cronice, infecii locale, hemoragii)

generale: sterilitate secundar, hemoragii masive cu oc, infecii generalizate septicemii)

b) Consecine psiho-afective i familiale

femeia poate dezvolta un sindrom post-avort, caracterizat prin tulburri de somn, de afectivitate, stri depresive cu grade variate de intensitate (mergnd pn la tendine suicidare), tulburri de alimentaie. Aceste manifestri pot influena ntr-att calitatea vieii, nct s fie necesar intervenia psihologului sau a psihiatrului pentru rezolvarea acestor probleme. Se impune, de asemenea, consilierea pre- i post-avort.

Afectarea relaiilor n cuplu; un avort efectuat fr consimmntul partenerului (care totui nu este obligatoriu!) poate determina o criz conjugal conducnd chiar la ruptur afectiv. Acest risc trebuie abordat n cadrul consilierii pre-avort.

Avortul mpiedic dezvoltarea familiei i limiteaz dimensiunile ei;

Relaia cu ceilali copii. Avorturile repetate determin o perturbare a sentimentelor materne, astfel nct n timp se poate dezvolta la femeie o aa-numit stare de anestezie afectiv manifestat specific asupra copiilor. Dac avortul (avorturile) nu au fost precedate de naterea unui copil, exist riscul ca femeia respectiv s nu mai dezvolte ulterior dorina de a procrea (disiparea instinctului matern).

c) Efectele asupra societii

avortul implic cheltuieli suplimentare din bugetul familiei si al sistemului sanitar. Indiferent de motiv, ntreruperea sarcinii presupune manopere medicale care cost. Chiar dac, de exemplu, avortul la cerere se pltete, tariful este mult mai mic dect costurile pe care le implic (aici excludem responsabilitatea medicului, care nu poate fi cuantificat n bani). Complicaiile care apar necesit, deasemenea, mari cheltuieli.

O rat mare a avorturilor determin un spor natural redus al populaiei, implicit un retard n procesul de ntinerire, creterea ponderii populaiei vrstnice, o criz viitoare a forei de munc i a sistemului de pensii.

TEME:

Evaluai impactul medico-social pe termen scurt i mediu al creterii/scderii natalitii n Romnia.

Listai mijloacele de ncurajare a natalitii, specific pentru ara noastr.

Stabilii mijloacele cele mai eficiente de scdere a ratei avorturilor provocate n Romnia.

Evaluai consecinele pentru ara noastr a meninerii unei rate ridicate a avorturilor.

Realizai o analiz pro- i contra- a fertilizrii artificiale.

II. Morbiditatea

Prin morbiditate se nelege fenomenul mbolnvirilor nregistrat ntr-o populaie dat.

n evaluarea fenomenului mbolnvirii, neleas ca o nrutire a strii de sntate a unui individ, se utilizeaz 2 repere: boala i persoana bolnav. O boal se poate instala, evolua i vindeca fr urmri (de obicei-bolile infecioase, traumatismele uoare sau moderate), sau dimpotriv, poate evolua pn la decesul persoanei afectate (este cazul bolilor cronice: boli cronice cardiace, digestive, pulmonare, cancerul i diabetul zaharat).

Frecvena mbolnvirilor n populaie este calculat i n funcie de caracterul evolutiv precum i de existena strii de vindecare.

Serviciile de sntate public utilizeaz n principal 2 instrumente n aceast evaluare:

Incidena mbolnvirilor: reprezin cazurile noi de mbolnvire aprute n populaia unui teritoriu ntr-o perioad de timp bine definit;

Prevalena mbolnvirilor: cazurile existente de mbolvire ntr-o populaie dat, la un moment dat sau ntr-o perioad de timp. Incidena bolilor se poate calcula att pentru bolile acute care se vindec complet, ct i pentru bolile care o dat aprute nu se vindec (bolile cu evoluie cronic).

Prevalena bolilor, semnificnd persistena mbolnvirii n populaia respectiv, nu poate lua n calcul dect bolile cronice; prevalena nu se poate aplica n cazul bolilor acute, care dispar dup o anumit perioad de timp (bolnavul sevindec).

Cazul nou de mbolnvire este evenimentul nou aprut i nregistrat o singur dat pe toat perioada de evoluie a sa.

Din punct de vedere al succesiunii i persistenei unei anumite boli, se identific:

boli a cror apariie se repet de-alungul vieii, dup ce s-a vindecat prima apariie: infecii, traumatisme etc;

boli care, o dat aparute, nu se mai repet, deoareceprima mbolnvire nu s-a vindecat (boli cronice).

Incidena general a tuturor mbolnvirilor se calculeaz raportnd suma tuturor cazurilor noi nregistrate ntr-o perioad de timp ntr-o populaie la numrul populaiei respective.

Incidena specific a unei boli se calculeaz raportnd numrul de cazuri noi de mbolnvireprintr-oanumit boalla numrul populaiei respective.

De exemplu, Incidena specific a virozelor respiratorii = (Nr.cazuri noi de viroze nregistrate ntr-un an/Numrul populaiei ) x 1000.

Cazul existent de mbolnvire reprezint cazul de mbolnvire aprut i rmas nevindecat la momentul evalurii sau ntr-o perioad de timp, i se evalueaz prin prevalen.

ntr-o perioad de timp dat, o persoan se poate mbolnvi de mai multe ori, uneori prin aceeai cauz (ex.virozele respiratorii, pneumonii, traumatisme), fiecare episod vindecndu-se tot n acest interval. Se explic valorile supraunitare ale incidenei unei boli care pot fi nregistrate la o persoan sau chiar la o populaie. n alte situaii,cum ar fi bolile cronice (care nu se vindec), incidena lor n populaie este subunitar (nu toat populaia dezvolt n aceeai perioad de timp boala respectiv), la fel i prevalena (nu toat populaia are, de exemplu, hipertensiune).

Dac ne referim la prevalena tuturor bolilor n populaie, este posibil ca valoarea acesteia s fie supraunitar (numrul total de boli cronice dintr-o populaie este mai mare dect numrul populaiei respective).

La analiza pe grupe de vrste a incidenei i prevalenei, se constat:

incidena mbolnvirilor este mai ridicat la grupele extreme de vrst (copii i vrstnici);

prevalena mbolnvirilor crete proportional cu naintarea n vrst; prevalena la vrstele nintate este de regul supraunitar (fenomenul de acumulare a patologiilor).

n populaia general, cea mai mare inciden o au: bolile infecioase respiratorii i digestive, bolile parazitare la copii, infeciile genito-urinare, bolile dermatologice, caria dentar, traumatismele, accidentele i intoxicaiile, alergiiile

Prevalena general este dominat de bolile cronice cardio-vasculare i cerebro-vasculare, bolile digestive cronice, tumorile, dislipidemiile i alte boli de metabolism (diabet zaharat).

Se pot calcula valorile specifice ale incidenei i prevalenei, n funcie de grupa de vrst, sex, boal, ntotdeauna lund n calcul populaia creia i se adreseaz evaluarea.

n Romnia, prevalena principalelor boli cronice este redat n tabelul 7.

Tabelul7: Prevalena principalelor boli cronice n Romnia

BoalaNr. Cazuri (total) RomniaPrevalena (nr.cazuri/100.000 locuitori)

Boli cerebro-vasculare196533908,9

Boli pulmonare cronice2580731193,5

Ulcer3005141389,7

Ciroza2307911067,3

Nefrite34216158,2

Calculoza125288579,4

Malformaii aparat circulator1770081,9

Epilepsie89029411,7

Reumatism AA1827784,5

Cardiopatii85178393,9

Boli hipertensive16033657414,8

Cardiopatia ischemic cronic8806284072,5

Cord pulmonar cronic47484219,6

Gusa tiroidiana114630530,1

Diabetul zaharat4088081890,5

Malnutritia1533570,9

Rahitism1140552,7

Anemii123638571,8

Tulburari mintale2260621054,4

(sursa: Ministerul Sntii, Centrul de Statistic)Topul primelor 5 probleme de sntate cu prevalena cea mai mare n Romnia este urmtorul:

1. Boala hipertensiv (HTA): 1.603.365 cazuri

2. Cardiopatia ischemic cronic: 880.628 cazuri

3. Diabetul zaharat: 408.808 cazuri

4. Ulcerul gastro-duodenal: 303.514 cazuri

5. Bolile pulmonare cronice: 258.073 cazuri

Aceste date provin din registrele de eviden primar, furnizate de cabinetele de medicin de familie, precum i din registrele naionale pentru anumite boli cronice. Nu exist o concordan perfect ntre aceste date i situaia real de la nivelul populaiei (de exemplu, pentru diabetul zaharat estimrile reprezint dublul fa de ceea ce se cunoate oficial n prezent). Cauzele acestei neconcordane sunt reprezentate pe de o parte de deficiene ale sistemului (lipsa informatizrii i a unui program unitar naional de monitorizare-dispensarizare a populaiei) ct i de anumite atitudini ale populaiei fa de propria sntate: adresabilitate sczut a unor grupe populaionale ctre servicii medicale, lipsa unei culturi sanitare , ncredere sczut n sistemul sanitar etc.

Programul Naional de Evaluare a Strii de Sntate a Populaiei (PESSP), iniiat de Ministerul Sntii i demarat n luna iulie 2007 are ca scop, ntre altele, i o cretere a gradului de adresabilitate ctre serviciile medicale. Dup finalizarea acestui proiect este posibil ca datele referitoare la incidena, prevalena bolilor cronice s sufere modificri importante.TEME:

Stabilii cauzele care favorizeaz morbiditatea crescut n rndul populaiei Romniei.

Stabilii principiile i coninutul unei aciuni de educaie sanitar destinate tinerilor.

Evaluai importana pentru serviciile de sntate public a cunoaterii exacte a tabloului morbiditii pe grupe de vrst.

III. Mortalitatea

Mortalitatea reprezint, ca fenomen demografic, suma tuturor deceselor (evenimente demografice) nregistrate ntr-o perioad de timp ntr-o populaie dat.

Unitatea de msur a mortalitii este decesul, care a fost definit de specialitii medico-legali i de sntate public ca fiind ncetarea definitiv a oricrei evidene a vieii, n orice moment de timp dup ce a avut loc naterea vie (V.Rugin).

Termenul de moarte se refer la dispariia semnelor vitale independent de momentul sau de existena naterii (cuprinde att moartea antenatal -avortul i nscutul mort ct i moartea postnatal -decesul).

1. Mortalitatea general

Mortalitatea general reflect frecvena deceselor ntr-o populaie dat, ntr-o perioad de timp bine definit.

Se calculeaz raportnd numrul total de decese ntr-o populaie la numrulo populaiei respective.

Mortalitatea general ia n calcul toate decesele nregistrate ntr-un teritoriu, indiferent de vrsta la care s-a produs, sex, cauze ale morii.

Mortalitatea general depinde de:

structura pe vrste a populaiei: cu ct populaia este mai tnr, cu att mortalitatea general este mai redus;

tipul de morbiditate nregistrat n populaia respectiv. Prevalena ridicat a bolilor cronice degenerative predispune la un nivel mai ridicat al mortalitii generale.

nivelul de dezvoltare socio-economic a populaiei respective; rile dezvoltate au o mortalitate general mai redus, n ciuda ponderii importante a populaiei vrstnice;

gradul de dezvoltare a serviciilor medicale de urgen i al ngrijirilor la domiciliu;

nivelul de educaie i instruire a populaiei.

n funcie de mediul social, mortalitatea este mai ridicat la populaia din rural, situaie explicat prin ponderea mare a populaiei vrstnice, nivelul de trai i gradul de asisten medical.

Datele statistice ale Ministerului Sntii arat o tendin de scdere a mortalitii generale , de la 12 n 2005 la 11,8 n 2006. Cele mai ridica valori sunt nregistrate n Teleorman (16,4) i Giurgiu (15,5) iar cele mai mici n judeul Iai (9,6). Mortalitatea general rmne mult mai ridicat n rural (14,4) fa de urban (9,7 n 2006).

Pe plan mondial, din topul primelor 10 ri cu mortalitatea cea mai ridicat, 9 sunt africane (Botswana, cu MG = 28,92, fiind pe primul loc, urmat fiind de Angola, Lesotho, Zimbabwe).

2. Mortalitatea specific pe sexe, grupe de vrst

i cauze ale morii

Se apreciaz c sexul masculin are o mortalitate specific mai mare dect sexul feminin; supramortalitatea masculin se evideniaz nc din primul an de via.

Aa cum s-a afirmat anterior, mortalitatea este mai mare n rndul populaiei vrstnice. Analizndu- se evoluia mortalitii pe grupe de vrst, se constat c valorile cele mai mari sunt ntlnite la grupele de vrst extreme (0 5 ani i respectiv > 60 ani).

Mortalitatea specific prin cauz de deces se calculeaz raportnd numrul de decese determinate de ctre o anumit boal/situaie (accident, intoxicaie etc.) la numrul populaiei n care s-a nregistrat fenomenul.

Cele mai multe decese n Romnia sunt produse prin boli ale aparatului circulator (cardiovasculare i cerebrovasculare), boli respiratorii cronice, digestive, accidente i intoxicaii, boli metabolice i boli infecioase.

n continuare prezentm 2 tipuri de mortalitate specific, care au o semnificaie particular pentru stadiul actual de dezvoltare economico-social i a serviciilor de sntate.

3. Mortalitatea infantil

Mortalitatea infantil reprezint numrul de decese nregistrate la copiii 0 1 an raportat la numrul de nascui vii ntr-o perioada de timp determinat (semestru, an, deceniu). n mod obinuit, pentru evaluare se utilizeaz MI anual.

Mortalitatea infantil (MI) este unul dintre cele mai semnificativi indicatori medicali i demografici pentru aprecierea gradului de dezvoltare socio-economic i a serviciilor medicale a unei populaii/regiuni/ri. Alturi de indicatorii mortalitate matern, speran de via la natere i durata de via cu sntate deplin, MI poate oferi chiar la o analiz sumar indicii apropiate de certitudine a strii sistemului de asisten socio-medical dintr-o ar.

Deoarece cauzele care determin decesul nou-nscutului sau sugarului sunt ntructva diferite la diverse vrste cuprinse n intervalul 0 1 an, n practica medical i statistic se apeleaz la sub-indicatori ai MI, specifici perioadelor de vrst din intervalul 0 1 an, i anume:

a. Mortalitatea infantil precoce (MIp) reprezint numrul de decese ale nou-nscuilor n primele 6 zile de via;

b. Mortalitatea infantil neo-natal (Min) reprezint numrul de decese ale copiilor cu vrsta ntre 7 28 zile;

c. Mortalitatea infantil post-neonatal (Mipn) reprezint numrul de decese ale sugarilor ntre 1 12 luni de via.

Formulele de calcul sunt prezentate mai jos.

Valorile acestor indicatori specifici ai MI variaz n funcie de zona geografic i gradul de dezvoltare general a societii. Astfel, n rile europene din Uniunea European, cele mai mari valori le prezint MI precoce (decese 0-6 zile), urmnd n ordine descresctoare MI neo-natal, pentru ca cele mai mici valori s se nregistreze n cazul MI post-neonatale. n Romania, nivelul MI precoce este asemntor celui nregistrat n rile dezvoltate, n schimb MI neo-natal i MI post-neonatal nregistreaz valori mai ridicate. Pentru MI precoce, cauzele deceselor sunt aceleai (cauze genetice, malformaii congenitale, complicaii obstericale); n cazul MI neo-natale i mai ales postneonatale (cuprinznd perioada de timp n care sugarul este ngrijit la domiciliul prinilor sau n uniti de ocrotire a copilului), valorile ridicate se datoreaz i existenei unor factori favorizani: ngrijiri deficitare din partea prinilor, situaie economic i educaional precare ale acestora, dezvoltare defectuoas a reelei de asisten medical pediatric i de urgen prespitaliceasc, lipsa de educaie i atitudine preventiv a adulilor fa de accidentele, intoxicaiile i otrvirile n mediul domestic, dezordinea n regimul de eliberare a medicamentelor, persistena tradiiilor de medicina popular dar percepute i aplicate deformat, proliferarea aa-zisei medicine alternative etc.

Mortalitatea infantil n Romania

Mortalitatea infantil n ara noastr a cunoscut o scdere treptat n anii de dup Revoluia din 1989, dar continu s se menin la nivelele cele mai ridicate din Europa (inclusiv fa de rile candidate la aderarea la UE).

n anul 2003, rata mortalitatii neonatale (din prima luna de viata) a depit 50% din structura mortalitii infantile. Acest fenomen s-a datorat ponderii ridicate (aproximativ 47%) a copiilor nscui prematur din totalul copiilor decedai sub 1 an. Principalele cauze de deces le-au constituit: bolile respiratorii, cauzele perinatale (malformatii i defecte genetice precum i prematuritatea* sau dismaturitatea**.

Analizele efectuate de Ministerul Sntaii arat c majoritatea deceselor < 1 an s-au petrecut n mediul spitalicesc (70%), iar 25,3% s-au produs la domiciliul copilului.

Decesul sugarului la domiciliu este un fenomen frecvent i ngrijortor, cauzele identificate fiind legate de evoluia supraacut a bolii (53,5% din cazuri), accidente soldate cu decesul subit al copilului (10,1%), lipsa de adresabilitate a prinilor la serviciile medicale, tratamentul iniiat de prini sau binevoitori fr consultul unui medic. O pondere alarmant o reprezint accidentele domestice crora le caz victim inclusiv sugarii ( intoxicaie cu monoxid de carbon mai ales n mediul rural, incendii, asfixie prin inhalare de corpi strini sau cu obiecte, traumatisme soldate cu contuzii grave etc.). Judeele unde s-au semnalat cele mai multe decese 0-1 an la domiciliu, au fost, n anul 2002: Brila, Giurgiu, Iai, Bacu, Ialomia i Constana.

Mortalitatea nregistrat la domiciliu este favorizat n primul rnd de lipsa de educaie i de prevedere a prinilor sau persoanelor care au n ngrijire pe sugari, lipsa unei culturi sanitare solide,utilarea defectoas, primitiv chiar a multor locuine (n special n mediul rural), nivelul de trai foarte sczut, alcoolismul i violena prinilor. n al doilea rnd, accesibilitatea redus la serviciile medicale n unele localiti rurale constituie, de asemenea, o cauz a acestui fenomen.

Datele statistice ale Ministerului Sntii arat o scdere a MI pentru anul 2006, de la 14,9 n 2005 la 13,5 n 2006. Judeul Olt a prezentat MI cea mai ridicat 21,1 (2006), cele mai mici valori nregistrndu-se n Sibiu, Tulcea (9,7), Bucureti (8,4), Cluj i Vlcea (7,6). Mediul rural nregistreaz n continuare nivele mai ridicate ale MI (16,3) comparativ cu urbanul (12,2), datorit pe de o parte nivelului nc precar al reelei medicale rurale i, pe de alt parte, educaiei sanitare deficitare a populaiei.

Pentru anul 2006, se remarc o tendin de scdere pentru toate grupele de vrst: MI precoce de la 6,2 (2005) la 5,3 (2006), MI neonatal de la 8,6 la 7,5

Iar MI nostneonatal de la 6,1 n 2005 la 5,8 n 2006.

Mortalitatea infantil pe plan mondial

n perioada 1995-2000, la nivel mondial n s-a nregistrat o MI de 61 , cu variaii mari ntre continente i regiuni: n Europa (10) i America de Nord (7) s-au nregistrat nivele mici ale MI, n timp ce Africa (97) i Asia (60) au prezentat valori foarte ridicate ale MI. Nivele ridicate s-au nregistrat i n Oceania (29) i America Latin i Caraibe (36).

Tabel 8: Mortalitatea infantil n diferite regiuni ale globului, nregistrat n perioada 1995-2000 (OMS)

Regiune/arMortalitatea infantil ()

(1995-2000)

Mondial61

Regiunile cele mai dezvoltate8

Regiunile cel mai puin dezvoltate67

America de Nord7

America Latin i Caraibe36

Africa97

Asia60

Oceania29

Europa10

Europa de est15

Europa de Nord6

Europa de sud8

Romania20

Bulgaria15

Ungaria10

Moldova20

Serbia i Muntenegru15

Turcia47

Rusia17

Bosnia-Heregovina15

Frana6

Germania5

Italia6

Iran41

Irak95

Rwanda121

Somalia133

Un raport al Consiliului Europei arat c pe continentul european MI a sczut n ultimii ani, dar cu toate acestea variaz ntre limite largi, de la 2,7 n Islanda la 39,4% o n Turcia. Majoritatea rilor europene occidentale au MI a 4-a natere)

Bolile mamei (diabet, TBC, sifilis)

Medicamente utilizate n sarcin

Carene alimentare

Accidente obstetricale

Operaia cezarian

Vrsta copilului

Sexul masculin

Greutatea copilului la natere (prematuritatea i dismaturitatea)

Exogeni Factori de mediu (radiaii, temperaturi sczute/excesiv de ridicate, bacterii, virusuri, substane chimice etc.)

Factori socio-economici:

Familie dezorganizat

Locuin insalubr

Educaie precar a prinilor

Msuri pentru scderea mortalitii copilului

1) mbuntirea asistenei medico-sociale pentru femeia gravid necesit msuri:

a) de ordin legislativ in sfera proteciei sociale, a medicinei muncii, a concediilor medicale i prenatale, definirea clar a responsabiliilor ce revin angajatorilor i serviciilor de asisten sociale locale fa de femeia gravid, definirea clar a obligaiilor femeii gravide fa de propria sntate etc.

b) de ordin medical creterea performanei asistenei medicale primare n acordarea ngrijirilor i urmrirea femeii gravide, dezvoltarea reelei de asisten medical de specialitate (obstetric), creterea accesibilitii gravidelor la aceste servicii, promovarea de ghiduri de practic bazate pe dovezi tiinifice, destinate att medicilor de familie ct i specialitilor obstetricieni, formarea uni corp profesional nalt calificat de moae;

c) de ordin social msuri de ocrotire a femeii gravide prin programe cu finanare guvernamental i privat, dezvoltarea unui sistem de asisten social calificat n aceast problem, creterea ajutoarelor financiare, sprijin acordat n situaii particulare: gravide singure, gravide aflate n conflict marital, adolescente gravide etc.

2) optimizarea asistentei medico-sociale a copilului prin:

a) msuri legislative:

ntrirea legislaiei privind ocrotirea copilului (msuri de prevenire a maltratrii, neglijrii sau lipsei de ocrotire a copilului);

implicarea direct a autoritilor statului n prevenirea i rezolvarea problemelor sus menionate;

definirea prin lege a obligaiilor printeti/tutoriale precum i a obligaiilor statului privind ocrotirea, sprijinirea i asistena multilateral acordate copiilor;b) msuri medicale:

creterea performanei serviciilor primare de sntate precum i a serviciilor specializate de neo-natologie i pediatrie;

dezvoltarea depistrii precoce a anomaliilor congenitale, defectelor genetice, creterea accesibilitii gravidelor fa de aceste investigaii;

dezvoltarea de ghiduri de practic pentru ngrijirea sugarului i a copilului prescolar;

programe naionale de educaie sanitar destinate familiilor cu copii;

ncurajarea alptrii la sn;

prevenia malnutritiei (distribuire de lapte praf la femeile care nu pot alapta, de suplimente nutritive i vitamine pentru copii din medii defavorizate etc.);

ntrirea sistemului de supraveghere epidemiologic i preventiv (vaccinri, imunizri, igien prescolar, igienamediului).

c) msuri educaionale: educaia sanitar a femeii, instruirea prinilor sau altor persoane adulte care au n grij copii, sensibilizarea asupra situaiilor care pun n pericol sntatea sau viaa copilului etc.

5. Mortalitatea matern

Definiie (OMS):

Decesul unei femei n timpul sarcinii sau ntr-o perioad de 42 zile dup terminarea sa, oricare ar fi durata sau localizarea ei, prin orice cauz determinat sau agravat de sarcin sau de ngrijirile pe care le-a solicitat, dar nici accidental, nici ntmpltoare

Mortalitatea matern se calculeaz raportnd numrul de decese mam nregistrate ntr-o perioad de timp definit (semestru, an, deceniu) la numrul total de nateri (vii i mori) nregistrat n aceei perioad de timp.

n mod obinuit, mortalitatea matern se calculeaz la nivelul unui an.

Tabelul 11 arat nivelul mortalitii materne nregistrat n diverse regiuni ale lumii (Sursa:OMS)

Tabel 11: Mortalitatea matern (1995-2000)

RegiuneMortalitatea matern

Nr. Decese mam% (la 100.000 nateri)

Mondial529000400

America Central i Caraibe22000190

Africa251000830

Asia253000330

Europa170024

Bulgaria2032

Frana12017

Italia255

Germania558

Moldova2036

Romnia11049

Serbia1511

Turcia100070

Ukraina14035

Ungaria1516

Marea Britanie8513

SUA66017

Iran120076

Irak20005

n perioada 1995-2000, nivelul mortalitii materne n Romnia a fost de 49 decese la 100000 nateri (0,49), cu mult peste media european (0,24) i chiar fa de rile nvecinate.

n 2002, indicele de mortalitate matern a fost de 0,22, numrul de decese-mam fiind de 75.

n anul 2006 s-a nregistrat o scdere a indicelui Mortalitii materne dependente de numrul de nscui vii, de la 0,168 n 2005 la 0,145 n 2006. De asemenea, mortalitatea matern consecin a avortului a sczut de la 0,084 (2005) la 0,067 n 2006. La fel, mortalitatea matern prin risc obstetrical direct (vezi mai jos) are aceeai tendin de reducere, situaie care s-a semnalat i n cazul mortalitii materne prin cauze indirecte.

Explicaia acestei tendine generale de scdere a numrului de decese-mam const n intensificarea activitilor de educaie sanitar n rndul tinerelor mame, mbuntirii sistemului de depistare precoce, urmrire i dispensarizare a gravidei precum i creterii calitii serviciilor de obsteric-ginecologie.

Cauzele mortalitii materne:

a) cauze obstetricale directe (generate de complicaiile obstetricale survenite n sarcin, natere,lehuzie, secundare interveniilor medicale, omisiunilor sau tratamentului incorect); aceast categorie cuprinde inclusiv decesele prin avort. Exemple: hemoragii uterine, apoplexia utero-placentar, distocii severe, embolia amniotic, tromboflebita, septicemia postpartum/abortum etc.b) cauze obstetricale indirecte,reprezentate de boli preexistente sarcinii sau aparute n cursul sarcinii (dar fr s fie determinate de cauzele obstetricale directe) i care au fost agravate prin efectele fiziologice ale sarcinii. Exemple: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac cronic, diabetul zaharat, insuficiena renal cronic, astmul bronic etc.

Consecinele mortalitii materne:

pierderea prococe de persoane tinere, cu efecte asupra natalitii, sporului natural i duratei medii de via;

traume familiale majore

risc sporit de instituionalizare a copiilor orfani

TEME

Care este semnificaia mortalitii infantile crescute

Ce domenii ar trebui vizate ntr-un posibil program naional de scdere a mortalitii materne

IV. Indicatorii de apreciere a strii de sntate

a populaiei

Starea de sntate a unei colectiviti umane se analizeaz apelnd la o sum de indicatori care vizeaz diferite componente ale acesteia: gradul de sntate fizic, psihic, reproducerea, confortul social i economic, relaiile inter-umane etc.

Evoluia uman are att laturi pozitive, care in de procesul de dezvoltare general a organismului (att fizic, psiho-afectiv ct i cognitiv) dar i negative, care in de apariia suferinei, instalarea unei boli, handicap sau invaliditi.

Se poate concluziona c analiza complex a sntii populaiei necesit evaluarea att a indicatorilor pozitivi (natalitate, fertilitate, gradul de dezvoltare a organismului, perioadele din via cu sntate, dezvoltarea psihic i intelectiv a individului), ct i negativi (morbiditatea general i specific, invaliditatea i handicapul, mortalitatea general, infantil i matern, avortul, sterilitatea etc).

Aceti indicatori sunt analizai pe grupe de vrst i sexe, cauze, teritoriu, prin comparaie cu indicatorii corespunztori de la nivel continental i mondial.

O parte din aceti indicatori au fost analizai n cadrul acestui capitol (natalitatea, fertilitatea, avortul, morbiditatea i mortalitatea). In cele ce urmeaz, vor fi amintii ali indicatori care vin s completeze caracteristicile strii de sntate a unei populaii.

1. Sperana de via la natere (durata medie de via)

Definiie:

Sperana de via la natere (SVN) (durata medie de via) (DMV) reprezinta durata medie prognozat a supraveuirii unei persoane care ar fi supus riscurilor de mbolnvire i deces evaluate pentru anul naterii sale.

Sperana de via la natere este prognozat n fiecare an, valoarea acesteia avnd semnificaie numai pentru generaia nscut n anul respectiv. Altfel spus, fiecare persoan are o speran de supraveuire dup natere stabilit n anul naterii sale. Valorile prognozate ale SVN (DMV) calculate n anii care urmeaz naterii persoanei respective nu pot fi valabile pentru aceasta, deoarece riscurile de deces variaz de la an la an.

Tabel 12: Sperana de via la natere, n unele ri europene

araSperana de via la natere masculin (ani)Sperana de via la natere feminin (ani)

Ungaria68,476,8

Bulgaria68,775,3

Romania6875

Serbia69,774,9

Bosnia69,376,4

Frana75,983,5

Germania75,686

Italia76,882,5

Afganistan41,943,4

Irak59,163,1

Iran66,571,7

Somalia4345,7

Rwanda41,946,8

Se observ valori apropiate ale SVN n ri din Europa de Est i Balcani, n schimb exist decalaje importante fa de rile din Europa de Vest. Comparativ cu aceste valori, indicatorii SNV n ri din Asia i Africa se situeaz la nivele reduse semnificativ.

Aceste diferene se explic att prin decalajele n ceea ce privete dezvoltarea general (Est versus Vestul Europei) ct i prin grave probleme sociale, politice i economice (exemplul rilor citate din Orientul Mijlociu ct i din Africa).

Referitor la diferenele nregistrate la cele dou sexe, cu o supraveuire medie mai mare pentru sexul feminin, pot exista mai multe explicaii:

configuraia morbiditii, specific fiecrei grupe de sex; dei morbiditatea general este mai mare la populaia feminin, mortalitatea general este mai redus. Acest fapt nu reprezint n mod obligatoriu un paradox, ci explic de ce femeile supraveuiesc mai mult dect brbaii: ele se prezint mai des la medic, n acest fel riscul descoperirii precoce de noi boli este mai mare (morbiditate ridicat); n acest fel, instituindu-se un tratament precoce, scad riscurile de apariie a complicaiilor i cresc ansele de vindecare.

caracteristicile genetice, care par a proteja femeia fa de dezvoltarea unor boli degenerative grave ct i fa de complicaiile grave ale unor boli cronice cu evoluie ndelungat;

adresabilitatea mai mare a populaiei feminine ctre serviciile medicale, conduita preventiv dovedit la aceast categorie populaional (rata mai sczut a alcoolismului i tabagismului la femei, controale preventive mai dese);

specificul profesiei la cele dou sexe: brbaii sunt angrenai mult mai des n munci i profesii dificile, periculoase, generatoare de accidente de munc, intoxicaii cronice sau boli profesionale (minerit, siderurgie, trnasporturi, poliie, serviciul militar etc.).

Se poate afirma c acest indicator reprezint un bun reper de evaluare a nivelului general de dezvoltare a societii respective (nivel de trai, venituri, infrastructur, sistem medico-sanitar, legislaie, educaie i cultur).

2. Sperana de via cu sntate deplin (SVSD)

Definiie:

Sperana de via la natere cu sntate deplin (SVNS) deriv din indicatorul Sperana de via la natere dar include ajustrile corespunztoare duratei de timp cu sntate deteriorat.

Acest indicator msoar numrul echivalent de ani cu sntate deplin pe care un nou-nscut I-ar putea tri n condiiile expunerii la riscuri asociate mortalitii i prevalenei mbolnvirilor caracteristice populaiei din care provine.

Tabel 13: Sperana de via cu sntate deplin

araSperana de via cu sntate deplin masculin (ani)Sperana de via cu sanatate deplin feminin (ani)

Ungaria61,565,6

Bulgaria62,566,3

Romania6165

Serbia62,764,4

Bosnia62,365,1

Frana7174,7

Germania7074

Italia70,774,7

Se observ valori aproape egale ale acestui indicator att pentru rile din Estul Europei, ct i pentru cele din Vest. De asemenea, decalajul nregistrat ntre cele dou regiuni la indicatorul SVN se menine i n ceea ce privete sperana de via cu sntaate deplin (9-10 ani diferen). Explicaia trebuie cutat att n ceea ce privete gradul de dezvoltare a serviciilor medicale din cele dou regiuni, dar i diferenele privind nivelul de trai, calitatea serviciilor de medicina muncii, caracteristicile locurilor de munc, i nu n ultimul rnd, diferenele de educaie referitoare la atitudinea persoanei fa de propria sntate.

3. Estimarea la natere a anilor

cu sntate deplin pierdui (ASDP)

Definiie: acest indicator se calculeaz prin diferena ntre valoarea indicatorului SVN (sperana de via la natere) i SVSD (sperana de via cu sntate deplin), valoarea rezultat reprezentnd estimarea numrului de ani cu sntate deplin pierdui de ctre un individ care triete n condiii de risc care nu-I permit pstrarea unei stri complete de sntate.

Tabel 14: Estimarea la natere a anilor cu sntate deplin pierdui de-a lungul vieii

araAnii cu sntate deplin pierdui masculin (ani)Anii cu sntate deplin pierdui feminin (ani)

Ungaria6,98,6

Bulgaria6,28,5

Romania710

Serbia710,1

Bosnia710

Frana6,68,8

Germania5,97,6

Italia67,8

Apar decalaje ntre rile care fac parte din Europa de Est (exemplu Ungaria i Bulgaria versus Romania, Serbia si Bosnia). Valorile mai mari ale indicatorului, nregistrate la populaia de sex feminin se explic prin sperana de via la natere, care este n mod constant mai ridicat la acest grup populaional, posibilele argumente fiind deja enumerate.

4. Proporia de persoane sntoase

Unitatea statistic a indicatorului este persoana considerat sntoas.

Indicatorul raporteaz numrul de persoane sntoase la 100 persoane examinate.

Modalitile practice de evaluare a acestui indicator sunt:

Anchetele medicale efectuate n populaia unui teritoriu sau n unele colectiviti: grdinie, coli, uniti militare, uniti economice etc. (cuprinznd toat populaia sau numai un eantion). Aceste anchete se pot realiza retrospectiv (n urm), transversal (la un moment dat) sau prospectiv (n evoluie).

Examenele medicale realizate la grupuri populaionale specifice:

La copii, la intrarea n colectiviti (cree, grdinie, coli)

La studeni

Cu ocazia ncorporrii pentru cadrele militare

La ncadrarea n munc

Cu ocazia cstoriei

controalele medicale periodice efectuate de ctre medicii de familie

5. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copiilor i adolescenilor

Semnific o nsumare a efectelor factorilor endogeni (ereditari) i exogeni (de mediu, social-economici) asupra sntii acestei categorii populaionale. Nu n ultimul rnd, reprezint i o certificare a eficienei msurilor preventive luate de-a lungul timpului (asistena mamei i copilului mic, programele naionale de combatere a unor boli la copii rahitism, anemie, malnutriie etc.).

Se utilizeaz:

indicatori somatometrici

indicatori fiziometrici

indicatori ai dezvoltrii neuro-psihice

Indicatorii somatometrici sunt: nimea (talia), greutatea corporal, circumferina toracelui, circumferina cutiei craniene, lungimea membrelor superioare i inferioare etc. Se urmrete constatarea unei proporii armonioase ntre diverse segmente ale corpului, gradul de dezvoltare a masei musculare, etc. Se pot face comparaii cu indicatorii somatometrici la generaiile anterioare stabilindu-se evoluia, stagnarea sau involuia generaiei studiate la momentul respectiv.

Indicatorii fiziometrici (dezvoltarea funcional):

capacitatea respiratorie

fora muscular

frecvena cardiac

tensiunea arterial

prima menstruaie la fetie (menarha)

constante biologice sanguine i urinare

Aceti indicatori sunt colectai cu ocazia controalelor medicale periodice, a anchetelor medicale n colectiviti, pe eantioane, pe vrste, pe sexe sau mediu de provenien.

Indicatorii dezvoltrii neuro-psihice

a) pentru copiii mici: vrsta la care ncepe s in capul, la care st n ezut, la care ncepe s articuleze primele cuvinte, primii pai, dezvoltarea echilibrului ortostatic etc.b) pentru copiii mari: teste de inteligen, personalitate, afectivitate, sintez, analiz, observaie, memorare etc.

6. Proporia de supraveuitori la diferite vrste

Se refer la proporia persoanelor rmase n via din numrul iniial de nscui dintr-o generaie la diverse aniversri (la 5, a0, 20, 30 ani, etc).

Se analizeaz comparnd cu rezultatele specifice altor generaii i n contextul factorilor de risc de mbolnvire sau deces caracteristici generaiei respective.

TEME:

Care sunt semnifiaiile indicatorului sperana de via la natere

Care sunt problemele medicale cu impact social major fa de care ar trebui s se iniieze controale medicale periodice

Bibliografie

1. Virgil ora, Ilie Hristache, C-tin Mihescu, Demografie i statistic social, Bucureti, Ed. Economic, 1996.

2. Vasile Miftode, Fundamente ale asistenei sociale, Bucureti, Ed. Eminescu, 1999.

3. Holt Romnia, Consilierea gravidei i a tinerilor mame, Iai, Ed. Lumen, 2002.

4. Vasile Miftode, Populaii vulnerabile i fenomenul de auto-marginalizare, Iai, Ed. Lumen, 2002.

5. Ctlin Zamfir, Politici sociale n Romnia, Bucureti, Ed. Expert, 1999

6. Valeriu Rugin, Curs de Medicin Social, 1986, Litografia UMF Iai.

7. Ancel PY, Lelong N, Papiernik E, Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M, History of Induced Abortion as a Risk Factor for Preterm Birth in European Countries: Results of the EUROPOP Survey, EUROPOP, Hum Reprod 2004; 19:734-40 (Epub 2004 Jan 29).

8. Salihu HM, Shumpert MN, Slay M, Kirby RS, Alexander GR, Childbearing Beyond Maternal Age 50 and Fetal Outcomes in the United States, Obstet Gynecol 2003;102(5 Pt 1):1006-1014.

9. Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, et al; Threatened Abortion: A Risk Factor for Poor Pregnancy Outcome, a Population-Based Screening Study, FASTER Consortium, Am J Obstet Gynecol 2004;190:745-750.

10. Friese K, The Role of Infection in Preterm Labour, Br J Obstet Gynaecol 2003; 110 (Suppl 20): 52-54.

11. Burguet A, Kaminski M, Abraham-Lerat L, et al., The Complex Relationship Between Smoking in Pregnancy and Very Preterm Delivery. Results of the Epipage Study EPIPAGE Study Group, Br J Obstet Gynaecol 2004;111:258-265.

12. Hedderson MM, Ferrara A, Sacks DA, Gestational Diabetes Mellitus and Lesser Degrees of Pregnancy Hyperglycemia: Association With Increased Risk of Spontaneous Preterm Birth, Obstet Gynecol 2003;102:850-856.

13. Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Low Maternal Weight, Failure to Thrive in Pregnancy, and Adverse Pregnancy Outcomes, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1726-1730.

14. Smith GC, Pell JP, Dobbie R, Interpregnancy Interval and Risk of Preterm Birth and Neonatal Death: Retrospective Cohort Study, BMJ 2003;327:313.

15. Neggers Y, Goldenberg R, Cliver S, Hauth J, Effects of Domestic Violence on Preterm Birth and Low Birth Weight, Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:455-460.16. Moutquin JM, Socio-Economic and Psychosocial Factors in the Management and Prevention of Preterm Labour, Br J Obstet Gynaecol. 2003;110(Suppl 20):56-60.

17. Saurel-Cubizolles MJ, Zeitlin J, Lelong N, Papiernik E, Di Renzo GC, Breart G, EUROPOP Group Employment, Working Conditions, and Preterm Birth: Results From the EUROPOP Case-Control Survey, J Epidemiol Community Health 2004;58:395-401.

18. Lumley J, Defining the Problem: the Epidemiology of Preterm Birth, Br J Obstet Gynaecol 2003;110(Suppl 20):3-7.

19. Moutquin JM, Classification and Heterogeneity of Preterm Birth, Br J Obstet Gynaecol 2003;110(Suppl 20):30-33.

22. WHO Statistical Information System (WHOSIS).

23. Pierzynski P, Oczeretko E, Laudanski P, Laudanski T. New research models and novel signal analysis in studies on preterm labor: a key to progress? BMC Pregnancy Childbirth. 2007 Jun 1;7 Suppl 1:S6.

24. Villar J, Merialdi M, Glmezoglu AM, Abalos E, Carroli G, Kulier R, de Onis M: Nutritional interventions during pregnancy for the prevention or treatment of maternal morbidity and preterm delivery: an overview of randomized controlled trials. J Nutr. 2003 May;133(5 Suppl 2):1606S-1625S.

25. Serviciul de Statistic al Ministerului Sntii din Romnia..

V. Relaia dintre dezvoltare i sntate

Starea de sntate a comunitii este dependent de o sum de factori care pot fi grupai n 3 categorii:

factori de mediu (externi)

factori interni (care in de individ)

factori socio-economici

1. Factorii de mediu (externi)

sunt factori puin modificabili, ei reprezentnd agenii fizici, chimici, biologici, climatici, geografici caracteristici mediului n care triete individul, care, acionnd asupra acestuia, induce modificarea mai mult sau mai puin vizibil a principalilor parametri fiziologici i biochimici. Sub aciunea lor are loc influenarea strii de sntate a individului, cu ameliorarea sau degradarea strii fizice, psiho-afective i/sau social-profesionale a acestuia.

a. factorii fizici: lumina, temperatura, presiunea atmosferic, radiaiile solare/ cosmice.

b. factorii chimici: totalitatea substanelor chimice care intr n contact cu individul (ingerare, inhalare sau contact cu pielea i mucoasele).

c. factorii biologici:

1) microorganisme virusuri, bacterii, parazii, ciuperci;

2) macroorganisme: animale, psri, insecte, nevertebrate, flora slbatec i agricol, etc. Factorii biologici sunt att cauze ct i vectori ai bolilor infecto-contagioase, unele dintre acestea fiind probleme de maxim urgen pentru ntreaga lume.

d. factorii climatici: gradul de luminozitate solar, gradul de umiditate atmosferic, curenii de aer, variaiile de temparatur (ntre anotimpuri sau zi-noapte), fenomene meteorologice etc.

e. factorii geografici: cursuri de ap, forme de relief, altitudine, zona continental/litoral, munte/es/deal.

n ultimele decenii, factorii de mediu au devenit o ameninare de gravitate crescnd pentru toate zonele lumii. Se semnaleaz modificri de amploare n ceea ce privete clima, calitatea apei i a solului, fauna i flora ecosistemului planetar. Procesul de deertificare, de nclzire global prin accentuarea efectului de ser, epuizarea resurselor naturale de energie, distrugerea unor arii ntinse de flor reprezint cauzele principale ale perturbrilor climaterice, avnd consecine grave asupra sntii populaiei.

Un raport OMS dat publicitii pe 13 iunie 2007 susine c peste 10% din decesele nregistrate n 23 ri ale lumii sunt cauzate de factori de mediu ostili (calitatea proast a apei i aerul poluat) precum i de condiiile precare de trai, principalele victime fiind copiii sub vrsta de 5 ani. Acelai raport arat c un mediu nconjurtor mai sigur ar duce la salvarea a cel puin 13 milioane de viei omeneti pe an, fiind ns necesare eforturi financiare uriae, prohibitive pentru majoritatea rilor care sunt de fapt cele mai afectate de aceste fenomene (rile cu venituri mici nregistreaz cei mai muli factori de mediu ostili sntii).

2. Factorii interni

sunt factori caracteristici individului; ei sunt prezeni din momentul concepiei (factori genetici), n timpul sarcinii sau ulterior n decursul vieii individului. Sunt factori nemodificabili, iar influena lor asupra sntii nu poate fi modificat dect n unele situaii.

a. factori genetici (ereditatea) factorii genetici, mpreun cu factorii de mediu, intervin n mod direct n dezvoltarea fiinei umane, implicit n stabilirea unor caracteristici ale strii de sntate. Zestrea genetic personal este stabilit n momentul concepiei, prin participarea aceluiai numr de cromozomi (cte 23 22 autosomi i 1 cromozom sexual, X de la mam i X sau Y de la tat) din partea ambilor prini. Multe boli generale au probabil o determinare genetic mai mult sau mai puin evident. n acelai timp, factorii de mediu pot interveni i schimba caracteristicile calitative ale produsului de concepie, n mod negativ n imensa majoritate. De exemplu, expunerea la radiaii ionizante determin modificri calitative la nivelul genelor produsului de concepie care iniial avea o zestre genetic perfect transmis de prini. Este mprejurarea cea mai obisnuit despre cum o structur genetic perfect (favorabil dezvoltrii unui individ perfect sanatos) poate fi alterat ireversibil prin intervenie din exterior.

b. sexul Exist particulariti privind morbiditatea general i specific dictate de apartenena la un anumit sex. Exist o morbiditate specific sexului feminin (ex.: patologia genital i cea legat de ciclul menstrual, patologia obstetrical), dup cum la sexul masculin se ntlnesc patologii specifice (ex. patologia prostatei, hemofilia). n acelai timp, unele boli sunt mai frecvent nregistrate la populaia feminin, cum ar fi afeciunile endocrine, unele boli ale osului (osteoporoza), tulburri psiho-afective. La sexul masculin predomin patologia cardio-vascular, digestiv, bolile neurologice i respiratorii cronice.

Referitor la mortalitate, se constat o supramortalitate precoce la populaia masculin, ncepnd cu primul an de via. Sperana de via la natere (durata medie de via) este mai mare la populaia feminin, comparativ cu cea masculin.c. constituia fizic reprezint rezultatul influenei pe care factorii interni (genetici i congenitali) i externi (alimentaie, educaie, condiii de trai) o au asupra sntii i robusteii individului. O motenire genetic impecabil nu reprezint ea singur garania unei stri de sntate bune i a unei longeviti peste medie. Dup natere, individul este supus unor experiene care i vor influena pozitiv sau negativ - dezvoltarea ulterioar i rezistena n faa mbolnvirilor.d. vrsta fiecare grup de vrst prezint aspecte specifice ale morbiditii i mortalitii. Grupele extreme de vrst (copiii i persoanele de vrsta a 3-a) se caracterizeaz prin supramorbiditate i supramortalitate. Unele afeciuni sunt mai frecvent ntlnite la copii i adolesceni (bolile eruptive ale copilriei, tulburri de nutriie etc.) altele apar doar la vrsta a 3-a (boala Parkinson, boala Alzheimer etc.). Perioada din via cuprins ntre copilrie i maturitate se caracterizeaz printr-o stare de sntate bun, cu puine riscuri de dezvoltare a unor boli cronice degenerative severe.

3. Factorii socio-economici

caracterizeaz particularitile comunitii respective i i pune amprenta asupra evoluiei sntii membrilor ei de la nastere pn la moarte. Sunt factori modificabili, depinznd de nivelul de dezvoltare general a societii respective, dictat la rndul ei de trsturile politice, de ornduire social, de politica economic i sanitar, cultural i educaional.

Un raport al OMS (2004) evalueaz relaia ntre dezvoltarea general i situaia socio-economic i politic pe de o parte i starea de sntate la nivel global pe de alt parte.

Se consider c anual milioane de oameni din pturile cele mai srace mor din cauze care ar putea fi prevenite sau tratate (boli infecioase cum ar fi SIDA, tuberculoza sau malaria, complicaii ale sarcinii sau perinatale, boli infecto-contagioase la copii, boli determinate de tutun sau malnutriie).

De asemenea, mortalitatea la copiii mici < 5 ani a atins nivele foarte ridicate, majoritatea deceselor fiind determinate de boli care ar fi putut fi prevenite i tratate; n anul 2000, 11 milioane de copiii sub 5 ani au decedat prin astfel de cauze, din care peste 8 milioane au fost copii sub 1 an (iar din acetia, peste jumatate au murit n prima lun de via). Majoritatea deceselor au fost produse de un numar mic de infecii, factorul predispozant fiind malnutriia (n 60% din decese). OMS apreciaz c mortalitatea infantil ridicat poate fi considerat un factor predictiv asupra falimentului unui stat, alturi de lovitura de stat, razboiul civil sau alte schimbri neconstituionale de regim politic. O soluie pentru reducerea mortalitii infantile este de a scade rata naterilor i de a impulsiona dezvoltarea economic general. O alt concluzie a studiului OMS subliniaz pericolul prezentat de pandemia HIV/SIDA, considerat a fi o catastrof de ne-egalat prin dimensiunea uman i implicaiile pentru dezvotarea economic. Se apreciaz c n 2002 erau 42 milioane de oameni infectai cu HIV (virusul imundeficienei umane, responsabil de apariia SIDA), din care aproape in Africa sub-saharian.

De asemenea, tuberculoza rezistent la tratamentul antibiotic obinuit devine o problem din ce n ce mai dificil de rezolvat inclusiv n trile dezvoltate economic.

O alt problem semnalat de raportul citat se refer la numarul mare de decese prin violen (accidente, rzboaie, calamiti naturale sau sociale etc.) care reflect accesul foarte sczut al majoritii populaiei din regiunile foarte srace la serviciile medicinei de urgen. Morbiditatea i mortalitatea prin violen determin costuri economice i sociale enorme, reflectate prin pierderile de viei, cheltuielile necesare pentru asistena medico-social a supraveuitorilor, recuperarea fizic i psihic a victimelor supraveuitoare, impactul profund negativ asupra bugetelor familiilor respective.

Concluziile finale pentru starea prezent s-ar putea rezuma astfel:

1. bolile dezechilibreaz grav att economia ct i ntreg sistemul politic. Stabilitatea global impune un efort la scar planetar de lupt contra bolii i de asigurare a accesibilitii la nivel satisfctor pentru servicii medicale a pturii celei mai srace a populaiei mondiale.;

2. nu mai exist frontiere sigure n calea rspndirii bolilor contagioase; pandemia HIV/SIDA este un astfel de exemplu, aceast boal afectnd att rile bogate ct i cele srace, att pturile bogate i cele srace. Noile provocri reprezentate de SARS (sindromul respirator acut sever), febrele hemoragice (EBOLA, febra de West-Nile, Hassa) sau tuberculoza multi-rezistent la tratamentul antibiotic nu reprezint n momentul de fa o patologie specific numai unei regiuni geografice, ci, n contextul globalizrii i al dezvoltrii fr precedent a migraiei umane i a transporturilor, tind s devin o ameninare mondial.

3. Mortalitatea infantil are nivele foarte ridicate n rile slab dezvoltate economic; n aceste ri se semnaleaz i o rat foarte ridicat a natalitii, fenomen considerat a fi o contrapondere la fenomenul mortalitii infantile, a mortalitii generale ridicate i a speranei la natere reduse semnalate n aceste zone. Pe de alt parte, numrul foarte ridicat de nscui vii necesit eforturi financiare, logistice, de personal calificat pe care aceste societi nu reuesc s le asigure. n plus, numrul mare de copii/familie reduce posibilitatea familiilor respective de a asigura resurse financiare de investit n sntatea, educaia i viitorul fiecrui copil.

Foarte interesante i n acelai timp ngrijortoare sunt prognozele pentru viitorul apropiat. Se apreciaz c dezvoltarea cercetrii, a tiinelor i tehnologiei asociat cu punerea rezultatelor n slujba omenirii ar putea evita milioane de decese anual. Deja se semnaleaz progrese importante n ceea ce privete tratamentul SIDA i al complicaiilor acesteia, tuberculoza, infeciile respiratorii, bolile cronice cardio-vasculare i cerebro-vasculare, boala diareic i malaria. Punerea la punct a unui program mondial de lupt contra principalelor maladii care sunt responsabile de aa-numita mortalitate precoce ar putea evita 8 milioane de decese n fiecare an, pn n anul 2010. Amnarea unei astfel de lupte ar perpetua ns problemele medicale i de sntate public ale generaiei actuale la generaiile viitoare. Specialitii OMS accentueaz n special pe importana msurilor de medicin preventiv comunitar, cum ar fi vaccinrile, lupta contra vectorilor unor boli grave infecioase, educaia omului sntos, combaterea polurii, msuri care ar avea rezultate benefice n primul rnd la nivel comunitar (nu numai un individ beneficiaz, ci toi). De asemenea, investiiile n domeniul ocrotirii mamei i copilului, a sntii reproducerii, pediatria i obsterica-ginecologia precum i ntrirea rolului medicinei primare n aceste aciuni, se impun a fi msuri de prim impact n transformarea strategiilor n realitate.

mbuntirea principalilor indicatori de sntate presupune ns implicarea pe un front larg a unor resurse financiare, umane i manageriale uriae, imposibile fr asigurarea unui trend al dezvoltrii ridicat i fr schimbarea viziunii despre sntatea comunitar a factorilor de conducere a comunitii respective. Experii OMS aduc dovezi, de exemplu, c pentru creterea cu numai 10% a speranei de via la natere (durata medie de via) necesit o cretere economic de 0,3% 0,4% pe an. Interesant este i evaluarea beneficiilor pe viitor ale investiiilor n domeniul sntii: o cretere a investiiilor cu 66 miliarde $ anual (fa de cheltuielile din prezent) ar aduce beneficii de cel puin 360 miliarde $/an. Jumtate din acest profit ar rezulta din ctigurile economice directe: populaia va tri mai mult, va avea o durat de via cu sntate deplin mai lung, va fi capabil s munceasc mai mult. Beneficiile indirecte ar fi datorate creterii i mbuntirii productivitii individuale.

n ceea ce privete bugetul alocat per locuitor/an de ctre rile srace, se apreciaz c acesta ar trebui s fie de minim 30-40 $ pe an pentru o persoan, sum considerat a fi suficient pentru acoperirea nevoilor de baz n domeniul asistenei medicale. n momentul de fa se aloc in medie, pentru aceste regiuni defavorizate, numai 13 $/locuitor/an, ceea ce este total insuficient. Chiar n perspectiva unei mobilizri de anvergur a fondurilor destinate sntii, se consider c nevoile pentru controlul unor proleme grave, amenintoare (inclusiv pandemia SIDA) depesc cu mult posibilitile actuale, chiar n rile cu dezvoltare economic medie (dar care se confrunt cu astfel de probleme).

Un aspect important al asistenei medicale n rile defavorizate l constituie rezolvarea problemei nregistrrii i analizei datelor epidemiologice. Experii OMS consider c investiia n acest sector ar putea favoriza evaluarea mai exact a nevoilor generale de asisten medical n aceste regiuni i gsirea unor soluii fiabile financiare i manageriale n aceast direcie. Nu n ultimul rnd, se impune o cretere a accesibilitii populaiei din regiunile defavorizate la medicamente moderne descoperite n ultima perioad, al cror pre este prohibitiv pentru majoritatea bolnavilor; la acest aspect se adaug lipsa oricrei dezvoltri a industriei farmaceutice n aceste regiuni (unele ri import pn la 100% din necesarul de medicamente i materiale sanitare). O soluie ar fi ncurajarea industriei farmaceutice pentru producia de generice, mpreun cu suportarea unei pri importante a preului de ctre rile dezvoltate, urmnd ca populaia beneficiar s acopere doar costurile marginale ale acestor produse.

1. Bolile cardiovasculare

Romnia ocup locul I n Europa n ceea ce privete numrul de decese prin boli ale aparatului cardio-vascular. Mortalitatea specific prin boli cardio-vasculare a fost, n 2003, de 670 decese la 100.000 locuitori, comparativ cu 240-250 decese la 100.000 locuitori n rile Uniunii Europene. Practic, bolile cardio-vasculare reprezint aproape 60% din patologia ntlnit la populaia din Romnia, n comparaie cu de exemplu 0,01% ct reprezint tuberculoza, SIDA sau decesele 0-1 an. Bolile cardio-vasculare, mpreuna cu bolile cerebro-vasculare, determin cel mai mare numr de decese n Romnia, ara noastr situndu-se pe un nedorit loc I la nivel mondial. La barbatii intre 45 74 ani, cea mai frecventa cauz de deces este reprezentat de patologia coronarian (conform datelor prezentate de American Heart Association).

Pe plan mondial, bolile cardiovasculare provoac aproximativ 17 milioane decese, reprezentnd aproape 30% din totalul deceselor, conform statisticilor OMS pentru anul 2003. Din acestea, aproape 80% s-au nregistrat n rile cu dezvoltare slab sau medie, i se prognozeaza ca pentru anul 2010, ele s constituie principala cauz de deces n aceste ri.

Prin incidena i prevalena crescute, prin numrul mare de decese produse i prin costurile imense necesitate de tratamentul i recuperarea supraveuitorilor accidentelor cardiace i cerebrale (complicaiile cele mai de temut ale bolilor vasculare), precum i prin costurile derivate din medicaia, urmrirea i asistena medical de urgen impuse, bolile cardio- si cerebro-vasculare reprezint o problem major pentru ntreaga lume.

Dei sunt considerate boli ale civilizaiei moderne, afeciunile vasculare nu mai reprezint de mult timp apanajul rilor dezvoltate; n momentul actual, 86% din incidena total se nregistreaz n rile subdezvoltate sau mediu dezvoltate.

Principalele boli cardio-vasculare includ:

1. boala ischemic coronarian

2. accidentul vascular cerebral

3. hipertensiunea arterial

4. insuficiena cardiac

5. arteriopatiile obliterante periferice

6. cardiopatia reumatismal

Cauzele care determin apariia acestei patologii deriv att din caracteristicile individului (ereditate, constituie fizic, comportament, personalitate, sex, boli asociate) ct i din trsturile societii n care triete acesta (religie, tradiii, sistem socio-economic i politic, sistem educaional i cultural). Majoritatea factorilor de risc implicai n geneza bolilor cardiovasculare sunt modificabili, adic pot fi controlai, ameliorai sau chiar suprimai de ctre intervenia contient a individului.

Factorii de risc pentru bolile cardio-vasculare ar putea fi clasificai n 3 categorii:

I. factori de risc biologici:

a. ereditatea*

b. sexul*

c. vrsta*

d. creterea tensiunii arteriale i boala hipertensiv

e. supraponderalitatea i obezitatea

f. nivel crescut al lipidelor n snge (hiperlipidemii)

g. diabetul zaharat

II. factori de risc comportamentali

a. sedentarismul

b. alimentaia

c. fumatul

d. consumul de alcool

e. stressul negativ prelungit

f. suprancarcarea activitii profesionale i lipsa perioadelor de odihn

g. atitudinea fa de propria sntate i educaia pentru sntate

III. factori de risc ambientali/de mediu

a. industrializarea*

b. urbanizarea*

c. dezvoltarea economic

d. globalizarea pieei alimentare

e. gradul de dezvoltare a serviciilor medicale, inclusiv adresabilitatea i accesibilitatea la servicii medicale

f. traditiile*

g. modelul familial al vietii domestice

*) reprezinta factori de risc nemodificabili, independeni de intervenia individului

I. Factorii de risc biologici

Cuprind att factori nemodificabili (ereditatea, sexul, vrsta) ct i modificabili (HTA, hiperlipidemiile) cu condiia s fie desoperii precoce. Diabetul zaharat poate fi considerat factor de risc nemodificabil n sensul ca aceast boal odat aparut nu se vindec, dar complicaiile vasculare specifice acestei boli pot fi prevenite prin conduit terapeutic adecvat. Ereditatea exist un risc potenial ca un descendent al unei persoane cu BCV s dezvolte la rndul su o astfel de patologie. Antecedentele heredo-cola