CURS Leucemia Acuta

7/26/2019 CURS Leucemia Acuta

1/16

LEUCEMIA ACUT

Leucemiile acute (LA) reprezint un grup heterogen de proliferri maligne ale celulelor stem

pluri-/unipotente, caracterizate prin expansiunea clonal a unor celule imature care i -au pierdut

capacitatea de difereniere i proliferare. Incidena LA variaz ntre 1-6.5 cazuri/100000

locuitori/an. Leucemia acut limfoblastic (LAL) este mai frecvent la copii (cea mai des

diagnosticat neoplazie, x 4 ori fa de LA non-limfoide) i tineri (60% din cazuri la vrste


2/16

limfoblastice i non-limfoblastice (mieloide). Apoi se efectueaz o caracterizare ct mai

complet a diferitelor stadii de maturare, att pe linia limfoid ct i pe cea mieloid. Pentru

aceasta, n afara analizei morfologice a celulelor leucemice se folosesc tehnici citochimice,

imunofenotipice, citogenetice i de biologie molecular.

Clasificarea FAB

Clasificarea FAB descrie gradul de difereniere a celulei leucemice pe baza aspectului

morfologic. Pentru diagnosticul pozitiv i precizarea subtipului, examenul medular este

indispensabil. Diagnosticul de LA este stabilit n prezena celulelor blastice ntr-un procent >

30% din totalul celulelor nucleate medulare.

Leucemiile acute limfoblastice

Clasificarea FAB recunoate 3 subtipuri de leucemii acute limfoblastice (LAL), definite pe baza

caracterelor morfologice ale celulelor leucemice (mrimea celulei, aspectul cromatinei nucleare,forma nucleului, aspectul nucleolilor, cantitatea de citoplasm).

L1 populaie limfoblastic cvasiomogen, cu celule mici (dublul dimensiunii

limfocitelor normale) cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut. Reprezint 80% din

LAL la copil idoar 30% din cele ale adultului.

L2populaie celular mai heterogen ca dimensiuni i aspect, cu celule mai mari ca n

L1; nucleu neregulat, cu cromatina mai heterogen, unul sau mai muli nucleoli

proemineni. Reprezint 67% din LAL la adult i doar 18-20% din cazurile la copil.

L3 (de tip Burkitt, cu celule similare celor din limfomul Burkitt)celule mari, cu nucleu

regulat, cromatin fin granular i dispus omogen, nucleoli mari; citoplasm moderat

abundent, intens bazofil i vacuolar. Este forma cea mairar (sub 3% din cazuri) i cu

prognosticul cel mai rezervat.

Leucemiile acute mieloblastice

Sistemul de clasificare FAB recunoate 8 subtipuri de leucemii acute mieloblastice (LAM) sau

non-limfoblastice.

Mo (LAM fr maturaie, 2-3% din cazuri) populaie blastic format din mieloblati

mari, agranulari ce pot fi uneori confundai cu ceidin LAL2. Diagnosticul nu poate fi

stabilit n microscopie optic (MO), ci doar pe baza demonstrrii prezenei granulaiilor

citoplasmatice n microscopia electronic (ME), a exprimrii de ctre celulele blastice a


3/16

unor antigene aparinnd liniei mieloide (CD13, CD33, mieloperoxidaza), ca i absena

exprimrii antigenelorspecifice liniei limfoide.

M1 (LAM cu maturare minim, 20% din cazuri) populaia blastic (80-90% din

celulele non-eritroide) este format din mieloblati mari cu rare granulaii azurofile fine;

n jumtatedin cazuri sunt prezeni corpii Auer. Diagnosticul este pozitiv dac >3-5%

din cellule reacioneaz pozitiv pentru mieloperoxidaz sau negru Sudan.

M2 (LAM cu maturare, 20-25% din cazuri) circa 30-80% dintre celulele non-eritroide

sunt mieloblati bine difereniai, cu citoplasma bogat, cu numr variabil de granulaii

azurofile; n 65% din cazuri sunt prezeni corpii Auer, iar n 10% dintre celule maturaia

depete stadiul blastic. Reacia pentru mieloperoxidaz este intens pozitiv, ca i cea

cu negru Sudan.

M3 (LA promielocitar, 8-15% din cazuri) populaia mieloid este dominat deprezena promielocitelor (patologice), celule mari cu nucleu rotund sau ancoat,

citoplasma abundent cu numeroase granulaii azurofile, mai mari ca cele normale, cu

corpi Auer aezai n snopi, mascnd adesea nucleul. Reacia mieloperoxidazic este

foarte intens.Exist i o variant microgranular (20-25% din M3) celule cu nucleu

neregulat, lobulat, reniform sau similar celui monocitar; citoplasma conine granulaii

fine. Dei confundabil cu M5, analizele citogenetice, citochimice i ultrastructurale

permit ncadrarea acestei forme n M3.

M4 (LA mielomonocitar, 20-25% din cazuri) n mduv sunt prezeni precursori ai

liniilor granulocitare i monocitare n proporii variabile, fiecare linie reprezentnd

>20%, dar nu >80% din celulele nucleate. Mieloblatii conin corpi Auer. Monoblatii

sunt cellule mai mari dect mieloblatii, cu nucleu rotund/ovalar, cu cromatina fin

dispersat, nucleoli evideni, citoplasma este abundent, cu granulaii azurofile. Exist

un numr crescut demonocite i promonocite n snge. Diagnosticul este completat de

citochimie, cu reaciipentru mieloperoxidaz i esteraze specifice i nespecifice.

M5 (LA monoblastic, 5% din cazuri) monoblatii, promonocitele i monocitele

reprezint 80% din celulele non-eritroide. Reacia pentru mieloperoxidaz este negativ,

cea pentru esteraza nespecific fiind intens pozitiv. Exist dou variante:

o M5a80% din celulele monocitare sunt monoblati, cu nucleu cu cromatina fin

granular i citoplasm abundent,bazofil, agranular.


4/16

o M5b monoblatii sunt n numr mai redus, iar 20% dintre celule prezint

maturaie, avnd nuclei plicaturai,citoplasma albastr-cenuie i granulaii fine.

M6 (eritroleucemia acut, 5% din cazuri) precursorii eritrocitari reprezint >50% din

celulele nucleate medulare, fiind caracterizai prin modificri megaloblastice i anomalii

nucleare, similare celor din mielodisplazii. Peste 20% din celulele nucleate sunt

mieloblati(sub aceast cifr, se consider a fi un sindrom mielodisplazic). Corpii Auer

pot fi ntlnii n 2/3 din cazuri. Citochimic, eritroblatii sunt pozitivi pentru PAS i

esteraz.Este descris i o form de eritroleucemie pur, fr prezena de mieloblati n

mduvaosoas.

M7 (LA megakariocitar, 1% din cazuri)numeroi megakarioblati cu stadii diferite de

difereniere: forme nedifereniate, mai mici, cu nucleu cu cromatina dens, omogen i

nucleoli greu vizibili, cu citoplasma redus, sau forme difereniate, mai mari, cucromatina fin granular, citoplasma abundent cu granulaii azurofile. Se asociaz cu

creterea fibrelorde reticulin, ceea ce face adesea dificil puncia medular. n general

diagnosticul este dat de examenele citochimice, imunofenotipice (prezena markerilor

specifici) iultrastructurale (prezena peroxidazei plachetare).

CLASIFICAREA IMUNOLOGIC

Permite diferenierea n funcie de markerii antigenici exprimai pe suprafaa sau n citoplasma

blatilor ntre LAL i LAM, i identific diferite subtipuri corespunztoare stadiilor de

difereniere celular.

DIAGNOSTIC

Diagnosticul leucemiei acute limfoblastice

Semnele i simptomele prezente la pacienii cu LAL sunt expresia creterii necontrolate a

celulelor leucemice n mduva osoas, organele limfoide sau la nivelul altor determinri

extramedulare.

Debutul bolii poate fi insidios sau acut, uneori LAL fiind descoperit ntmpltor. Simptomele

pot apare cu cteva zile pn la cteva luni naintea diagnosticului, dar sunt nespecifice

(diagnosticul este uneori tardiv sau neclar).

Semne i simptome generale: febra (50%) este de obicei indus de citokinele pirogene

eliminate de celulele leucemice (IL-1, IL-6, TNF) sau de origine infecioas (30%).


5/16

Semne i simptome datorate insuficienei medulare: astenia (o manifestare frecvent a

anemiei la diagnostic); la pacienii vrstnici anemia se poate manifesta prin dispnee,

dureri anginoase, ameeli.

Semne i simptome datorate proliferrii leucemice (sindromul tumoral): durerile osoase,

artralgiile sau impotena funcional (20-30%, mai rare la aduli) se explic prin

infiltrarea periostal/osoas/articular sau expansiunea medular datorat proliferrii

leucemice. O parte dintre pacieni pot avea necroz medular manifest (dureri osoase

intense i sensibilitate la palpare, febr i valori crescute ale LDH).

Simptome mai rare sunt cefaleea, vrsturile, oligo-/anuria. Rar, pacienii pot prezenta

infecii severe i hemoragiimasive potenial fatale (intracraniene etc.).

La examenul clinic:

o

la nivelul tegumentelor se observ paloare, erupie purpuric de tip peteial, echimoze.La palpare se remarc sensibilitate la compresiunea sternului sau a metafizelor osoase

datorat infiltrrii leucemiceperiostale.

o organomegaliile (hepato-/splenomegalie [50-60%], adenopatii [10-20%]) sunt cele mai

frecvente determinriextramedulare, mult mai pronunate la copii dect la aduli. Masa

tumoral mediastinal (7-10% din copii i15% din aduli, n special cei cu LAL-T) se

poate manifesta prin sindrom de compresiune mediastinal (tuse, dispnee, ortopnee,

stridor, disfagie, cianoz, edem facial, hipertensiune intracranian, sincop).

o infiltrarea leucemic la nivelul SNC (3% la copii, 10% la aduli) este de obicei

asimptomatic sau se poate asocia cupareza nervilor cranieni (mai ales nervul facial).

Compresiunea mduvei spinrii (rar) reprezint o urgen terapeutic pentru a evita

instalarea leziunilor ireversibile neurologice.

o examinarea oftamologic poate evidenia edem papilar, infiltrarea leucemic a nervului

optic, retinei, irisului, corneei, conjunctivei; rar, infiltrarea orbitei poate duce la proptoz.

o mrirea de volum asimptomatic a scrotului poate fi semnul infiltrrii testiculare (1-2%

dintre pacieni, n special copii, cei cu LAL-T i hiperleucocitoz) sau a hidrocelului

datorat obstruciei limfatice.

o alte manifestri rare includ nodulii subcutanai, mrirea de volum a glandelor salivare

(sindromul Mikulicz), priapismul (datorat leucostazei n copul cavernos i venele

dorsale). La copii poate apare o infiltrare amigdalian, adenoidian, apendicular sau a


6/16

ganglionilor mezenterici, putndu-se ajunge la intervenie chirurgical naintea

diagnosticrii leucemiei.

Investigaii paraclinice

Hemograma poate spun n eviden urmtoarele modificri:

hiperleucocitoza (60%; GA>10.000/mm3 la 80-85%), cu

diminuarea net a liniilor celulare normale.

Alte investigaii

evaluare pentru CID apare mai frecvent la pacienii cu LAL pre-B ce asociaz

t(17;19)(q22;p13), sau la cei cu alte coagulopatii (mai rare dect n LAM)

dozarea LDH, vitaminei B12, transcobalaminei crescute datorit turn-over-ului

crescut al celulelor leucemice (creterea LDH corespunde unei mase tumorale mari i

este un factor de prognostic negativ)

ionograma urinar, ureea, creatinina, calcemia, fosforemia, magneziemia, uricemia i

uricozuria

transaminazelecrescute (10-20% din pacieni)

imunoglobulinele serice (mai ales IgA i IgM) uor sczute

bilanul bacteriologic


7/16

puncia lombar sistematic (este obligatorie n toate cazurile de LAL pentru

depistarea unei eventuale infiltrri neuro-meningee ce poate fi prezent chiar n lipsa

unor manifestriclinice neurologice)

Este important puncionarea atraumatic, pentru a evita contaminarea LCR cu celulele

blastice din sngele periferic.

radiografia toracic (mas tumoral n mediastinul anterior revrsat pleural n 5-

10% din cazuri, n special n LAL- T).

radiografii osoase (linii radio-transparente transversale situate la nivel metafizar, n

apropierea zonelor de cretere sau la extremitatea oaselor lungi ale membrelor,

osteoporozdifuz, leziuni osteolitice corticale i trabeculare 50% dintre pacieni)

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

adenopatii febrile/limfocitoze reactive: mononucleoza infecioas, toxoplasmoza, infecia

cu citomegalovirus, bruceloza

artrita reumatoid juvenil, lupusul eritematos sistemic

tumori solide cu metastaze medulare

aplazii medulare (n formele cu pancitopenie)

purpura trombocitopenic idiopatic

LAM puin difereniate (mai ales formele Mo i M7) necesit imunofenotipare

LAL secundare transformrii LMC sau unui SMD

LMNH cu celule din manta (varianta blastic), LMNH hepato-splenic cu celule T /

necesit imunofenotipare

hematogoniile (celule progenitoare limfoide din mduva osoas) prezente n numr

crescut la copil, dar i la adult, mai ales n mduva care regenereaz dup CHT; nu pot fi

difereniate (morfologic) de limfoblati, dar n general celulele leucemice reziduale tind

sse aeze n grmezi (>5 celule), n timp ce hematogoniile sunt dispersate i nu exprimmarkeri aberani (CD7, CD13, CD33).


8/16

Diagnosticul leucemiei acute mieloblastice

Semne i simptome generale:alterarea strii generale, febr sau subfebriliti fr context

infecios evident (datorit proliferatului leucemic), transpiraii, inapeten, scdere n

greutate, dureri osoase.

Semne i simptome datorate insuficienei medulare:

o Sindrom anemic (paloare, astenie, ameeli, dispnee, palpitaii, tahicardie)

o Sindrom infecios (angin ulcero-necrotic, infecii diverse i frecvente, febr)

o Sindrom hemoragic (hemoragii cutanate i mucoase)

Semne i simptome datorate proliferrii leucemice (sindromul tumoral)hipertrofie

gingival dureroas (n special n formele M4 i M5)

o hepato-/splenomegalie moderat (5 cm sub rebord); splenomegalia masiv

sugereaz transformarea unui sindrom mieloproliferativ cronic

o adenopatiile (rare fa de LAL, prezente mai ales n formele M4, M5) pot ating e

un volum tumoral impresionant (diagnostic diferenial cu LMNH sau BH)

o hematodermia sau leucemia cutis (14% din cazuri, mai ales n formele

monocitare)infiltraii blastice dermoepidermice, sub form de leziuni nodulare

violacee, nedureroase; se asociaz adesea cu alte infiltraii extramedulare

o sindromul Sweet (dermatoza acut neutrofilic) sindrom cutanat paraneoplazic

(plci i noduli dureroi n special la nivelul extremitilor) care poate uneori

precede diagnosticul cu cteva luni; apare frecvent n LA monocitar, prin

stimularea de ctre factorii de cretere leucemici (IL-1, IL-6, G-CSF) a celulelor

epidermice i dermice, cu acumularea local de neutrofile, i rspunde la

tratamentul cortizonic

o sarcomul granulocitar (cloromul) tumor unic cu localizare predominant

orbitar i n sinusurile paranazale, dar in tubul digestiv, aparatul genito-urinar,

sni, mediastin, pleur, peritoneu; frecvent (4-12%) n formele M1, M2, seasociaz cu prognostic negativ

o infiltrarea SNC (mai rar ca n LAL; mai frecvent la vrste tinere, n formele cu

hiperleucocitoz i n cele cu component monocitar) asimptomatic sau

manifest: paralizii de nervi cranieni sau mas expansiv intracranian (cefalee,

greuri, vrsturi, letargie, iritabilitate, tulburri vizuale)


9/16

o leucocitoz extrem (GA>200.000/mm3) asociat cu hipervscozitate, leucostaz

i hemoragie cerebral

o tiflit (dureri intense n fosa iliac dreapt, ce pot mima o apendicit)

Investigaii paraclinice

Hemogramapoate pune n eviden:

hiperleucocitoz (>50% din cazuri) cu predominana celulelor blastice cu granulaii i

corpi Auer, la care se asociaz pancitopenie pe liniile normale (anemie normocrom

normocitar aregenerativ, neutropenie, trombopenie); uneori forme hipo- sau aleucemice

sau anomalii moderate (monocitopenii izolate)

numrul GA poate varia de la 1000/mm3 la peste 200.000/mm3, majoritatea pacienilor

avnd ntre 5.000-30.000 GA/mm3 la diagnostic

Mielograma pune n eviden o mduv bogat n care predomin (30% dintre celulele

nucleate) celulele leucemice tinere, cu nucleu nucleolat, raport nucleo-citoplasmatic ridicat,

granulaii azurofile i corpi Auer (mai ales n formel M1, M2, M3, M4). Liniile celulare normale

sunt aproape absente. Caracterul mieloid este dat de prezena granulaiilor i pozitivitatea reaciei

mieloperoxidazice. Se poate identifica seria eritroblastic sau granulocitar cu aspect displazic

(semnificaie prognostic controversat n LA de novo displazia trilinear pare a indica

prognostic negativ, dar este greu de precizat dac este un factor independent).

Biopsia osteo-medular este, n principiu, necesar la toi pacienii cu LAM apreciaz

celularitatea medular, numrul de megacariocite, fibroza reticulinic i este singura manevr

diagnostic n cazul punciei albe dar nu este indicat n mod curent.

Alte investigaii:

lizozim sangvin i medular crescut (M4 i M5) poate leza tubii renali proximali

determinnd hipopotasemie

LDH i acid uric crescute (proliferare celular crescut)

bilanul hemostazei poate evidenia un tablou de CID (constant n M3 i frecvent n M5),

fie la debut, fie precipitat de CHT de inducie datorit eliberrii din granulaiile blatilor

a unor procoagulani de tip factor tisular.

ionogram (hipokaliemie, hipercalcemie), uricemie i uricozurie (crescute), uree i


10/16

creatinina (alterate n sindromul de liz blastic)

bilan bacteriologic

radiografie toracic (focar infecios, plmn hiperleucocitar).

PROGNOSTIC

Prognosticul leucemiei acute limfoblastice

Aprecierea prognosticului unui caz este esenial n stabilirea atitudinii terapeutice. Dou criterii

sunt definitorii n evaluarea prognosticului: obinerea remisiunii complete i durata acesteia. Au

fost identificai o serie de factori prognostici eseniali n LAL, ns rspunsul terapeutic rmne

elementul prognostic principal. Expresia markerilor mieloizi la nivelul blatilor din LAL este

considerat un factor de prognostic negativ, n special la aduli.

Prognosticul leucemiei acute mieloblastice

n absena oricrui tratament, evoluia pacienilor cu LAM este sistematic letal. Obinerea

remisiunii sub tratament este esenial pentru evoluia ulterioar a pacienilor. Studiile efectuate

au evideniat existena unor factori prognostici i predictivi care pot influena negativ rspunsul

terapeutic i durata acestuia.

PRINCIPII DE TRATAMENT

Tratamentul leucemiei limfoblastice acute

Tratamentul LAL ale adultului se inspir, n mare parte, din cel utilizat n cazurile pediatrice

(vindecabile n marea majoritate), dar rezultatele sunt net inferioare celor obinute la copil.

Terapia LAL se adapteaz, ca i la copii, n funcie de claselede risc. n general, exist 4 etape

ale tratamentului: inducia remisiunii, consolidarea/intensificarea, ntreinerea i profilaxia

recderilor n SNC. Pacienii cu LAL Ph1+ i cei cu LAL-B matur (tip Burkitt) necesit

tratament diferit fa de celelalte forme.

Tratamentul de inducie al remisiunii complete

Scopul tratamentului de inducie este de a ameliora semnele i simptomele bolii i de a restaura

hematopoieza normal. Aceste aspecte sunt de obicei obinute prin reducerea numrului de

celule leucemice i instalarea remisiunii complete. Remisiunea complet (RC) este definit prin.


11/16

lipsa oricrui simptom/semn legat de boal


12/16

de tratament includ i administrarea derituximab (MabThera) n LALB, dintre care 80% sunt

CD20+.

Profilaxia recderilor n SNC

LAL cu infiltrarea SNC la diagnostic apare la 6% din cazuri. Unele particulariti (LAL-B matur,

LAL-T, LDH crescut, hiperleucocitoz, index deproliferare leucemic crescut, afectare organic

extramedular) sunt asociate cu o rat mai mare de recdere n SNC. Profilaxia recderilor n

SNC const n administrriintratecale (I.T.) de metotrexat ara-C i metilprednisolon, iradiere

cranian, sau tratament sistemic cu metotrexat high-dose i ara-C. Pacienii cu LAL ce nu

primesc tratament profilactic recad n SNC n proporie de 30%.

Tratamentul de ntreinere

Are scopul de a elimina boala minim rezidual. Durata optim nu este cunoscut, dar n general

se ntinde 24-30 luni. Tratamentul standard este reprezentat de asocierea 6-mercaptopurin 60-75mg/m2 cu metotrexat 20-25 mg/m2. Se asociaz cure scurte, de intensitate mai mare, cu ara-C,

ciclofosfamid, metotrexat, Lasparaginaz, etoposid la intervale diferite (4-8 sptmni).

Tratamentul recderilor

Majoritatea pacienilor cu LAL vor reevolua sub tratament sau la intervale variabile de la

tratament, brutal sau progresiv, medular sau extramedular (mai frecvent la nivel neuromeningean

sau testicular). Recderile extramedulare pot fi izolate, dar sunt rapid i constant urmate de

recderi medulare.

Tratamentul recderilor este mai puin bine standardizat.Rezultatul acestuia depinde de durata

primei remisiuni: pacienii cu remisiune >18 luni au aproape aceeai ans de a obine o

remisiune complet ca i prima dat.

Cnd prima remisiune este lung, se poate utiliza acelai tratament de inducie. Cu ct recderea

este mai precoce, se recomand utilizarea de cure mai intensive, cu citostatice care nu dau

rezisten ncruciat cu cele utilizate iniial. Se recomand folosirea schemelor terapeutice cu

ara-C i/sau metotrexat high-dose, la care se asociaz antracicline (mitoxantron, rubidazon), ce

pot duce la remisiune n proporie de 30%; etoposid, teniposid, amsacrin obin rspunsuri n

proporie de aproximativ 10-15%. Cele mai eficiente protocoale par a fi totui cele cu ara-C

high-dose i idarubicin / fludarabin.

Durata medie a remisiunii este de 5 luni, iar supravieuirea pe termn lung este de aproximativ

5%. Totui, odat recderea instalat, prognosticul este fatal n absena unei grefe de celule stem


13/16

hematopoietice, i dup obinerea unei a doua remisiuni pacienii trebuie orientai spre alogref.

n absena unui donator potenial, se va practica o autogref sau o alogref de la un donor parial

compatibil.

Transplantul de celule stem hematopoietice este principala strategie terapeutic postremisiune.

Rata supravieuirii (posttransplant alogenicde la donor nrudit) la a doua remisiune este de 26%,

iar n cazul formelor refractare de aproximativ 18%.

Tratamentul leucemiei acute mieloblastice

Tratamentul LAM ale adultului se bazeaz n mod esenial pe chimioterapie. Strategia

terapeutic cuprinde 2 etape principale: tratamentul de inducie al remisiunii complete i

tratamentul postinducie (tratamentul de consolidare sau de intensificare, tratamentul de

ntreinere, grefa de celule stem hematopoietice). Scopul principal al tratamentului este obinerea

i meninerea remisiunii complete (RC), definit prin dispariia semnelor clinice de infiltrare

tumoral, a semnelor de insuficien medular (>1.000 neutrofile/mm3 i >100.000

trombocite/mm3 n sngele periferic), absena celulelorblastice din sngele periferic i o mduv

de aspect normal cu


14/16

Acest tip de asociere a fost denumit convenional 3+7, n funcie de numrul de zile de

administrare. Oricare dintre cele dou citostatice se poate utiliza i n mono terapie (RC n 30-

50% din cazuri). Se administreaz 1-3 cicluri, n funcie de obinerea RC.

Pentru a mbunti rata RC dup tratamentul de inducie s-a propus intensificarea dozelor

citostaticelor folosite n regimul standard, n primul rnd doza de ara-C (pn la 2-6 g/m2 [doze

mari] sau 0.4-1 g/m2 [doze intermediare]), de care pot beneficia unele subgupuri de pacieni (ex.

cei cu risc intermediar/ nalt citogenetic). De asemenea, s-a propus administrarea de doze mai

mari de antracicline sau ageni noi, cum ar fi analogii purinici (fludarabin) sau topotecan.

O variant a tratamentului de inducie este tratamentul secvenial intensiv (folosit mai frecvent la

copii) ce presupune administrarea unei a doua cure de inducie la un interval fix de timp,

indiferent de rspunsul medular (ex. dexametazon, ara-C, etoposid, 6-thioguanin i

daunorubicin administrate n zilele 0-4 i 10-14).Tratamentul postremisiune (consolidare i ntreinere)

Tratamentul postremisiune este necesar la toi pacienii pentru a preveni recderea. Protocoalele

recente prefer o terapie intensiv, apropiat de momentul obinerii RC. Cel mai utilizat protocol

const n 2-4 cicluri de ara-C high-dose cu daunorubicin, mitoxantron sau amsacrin, permind

antrenarea unui procentaj important de RC prelungite i supravieuire fr recderi de 20-50%.

Deoarece dozele mari de ara-C pot antrena toxicitate neurologic (somnolen, sindrom

cerebelos), pulmonar sau ocular major, unii autori prefer utilizarea de doze intermediare, cu

eficien posibil comparabil. O alt opiune terapeutic postremisiune este transplantul decelule

stem hematopoietice, n general de la donor histocompatibil din fratrie sau cu propriile celule

stem recoltate n remisiune (autotransplant).

n concluzie se pot afirma urmtoarele n legtur cu tratamentulpostinducie n LAM:

exist un rspuns dependent de doz la tratmentul postinducie cu ara-C la pacienii

tineri

tratamentul postinducie de elecie la pacienii 60 ani numrul optim de cure postinducie este necunoscut; se poate

administra tratament cu ara-C n doze intermediare (1-1.5 g/m2 x 2/zi, zilele1,3,5),

sau chiar doze mai mici


15/16

la pacienii aduli risc intermediar i nalt citogenetic, aflai n prima remisiune

complet,trebuie avut n vedere transplentul alogenic

la copii, tratmentul de elecie este transplantul alogenic de la donor histocompatibil

din fratrie.

Tratamentul recderilor i formelor refractare

Dac exist donor histocompatibil (din fratrie/nenrudit), prima opiune de tratament este

alotransplantul, dac este posibil efectuat chiar nainte de obinerea unei a doua remisiuni la

pacienii cu recdere precoce i procent sczut de blati medulari (supravieuire la 5 ani de 25-

30%), sau dup tratamentul de reinducie.

Dac transplantul nu poate fi efectuat, tratamentul acestor cazuri se bazeaz pe utilizarea

asocierii ntre ara-C high-dose i alte citostatice (n general antracicline) sau fludarabin sau

topotecan.Exist i opiuni terapeutice noi pentru aceti pacieni, ce includ anticorpi monoclonali antiCD33

(gemtuzumab ozogamicin) sau inhibitori de FLT3.

Tratamentul simptomatic

Se adreseaz complicaiilior leucemiei i celor antrenate de chimioterapie.

Tratamentul anemiei const n:

transfuzii de mas eritrocitar cnd hemoglobina (Hb) scade la


16/16

izolarea pacienilor n camere sterile sau cel puin curate, limitarea vizitelor, igiena

special a persoanelor care au acces, obiectelor i alimentelor.

instituirea antibioterapiei n momentul cnd febra depete 38C, dup efectuarea

prelevrilor bacteriologice

tratamentul profilactic antibioticnu se mai recomand

transfuziile de concentrat leucocitar n infecii grave/ abcese/ celulite necontrolate de

antibioterapie; determin reacii alergice i au eficacitate de scurt durat.

Tratamentul hemoragiilor

concentrat plachetar multi-/monodonor, sub controlul anticorpilor antiplachetari, cnd

trombocitele (Tr) ating valoarea-prag de 10.000/mm3

n sdr. de coagulare intravasculardiseminat:transfuzii de concentrat trombocitar pentru

meninerea Tr >20.000/mm3 la pacienii asimptomatici, i >50.000/mm3 la cei caresnger; crioprecipitat sau fibrinogen liofilizat pentru meninerea fibrinogenului >100

mg/dl; plasm proaspt congelat pentru corectarea TQ i aPTT la cei cu sngerare

activ; heparin 500 U/h n lipsa controlului sngerrii i a corectrii parametrilor de

coagulare; antifibrinolitice.

Reechilibrare hidro-electrolitic i acido-bazic

aport hidro-electrolitic I.V., sub controlul ionogramei sangvine i urinare

Profilaxia sindromului de liz i a nefropatiei urice

Pot fi provocate de distrucia celular masiv sub aciunea citostaticelor, mai ales n formele

hiperleucocitare. Se recomand:

aport lichidian I.V. 2-3 l/24h, cu asigurarea unei diureze corespunztoare

alcalinizarea urineibicarbonat de sodiu 42%o (50 ml la fiecare litru de ser glucozat) sau

14%o (o treime din aportul lichidian)

uratoxidaz 1000-3000 U/zi (determin degradarea acidului uric), i ulterior allopurinol

100-300 mg/zi; sau allopurinol 400-600 mg/zi de la nceput.

CURS Leucemia Acuta

Documents

Transcript of CURS Leucemia Acuta