Infectii mycobacterieneInfectii mycobacteriene

Familia MycobacteriaceeFamilia Mycobacteriacee

Gen Mycobacteria:Gen Mycobacteria:BAAR, slab G+, imobili, nesporulatiBAAR, slab G+, imobili, nesporulati

– specii obligator-patogene pentru omspecii obligator-patogene pentru om

M. tuberculosisM. tuberculosis

M. bovisM. bovis

M. africanumM. africanum

M. lepraeM. leprae

- specii facultativ patogene sau nepatogene- specii facultativ patogene sau nepatogene

TUBERCULOZATUBERCULOZArezumatrezumat

Tbc cutanataTbc cutanata – leziuni diferite clinic si prg , provocate de b.K – leziuni diferite clinic si prg , provocate de b.K

- polimorfismul clinic det. – grd de virulenta a susei infectante - polimorfismul clinic det. – grd de virulenta a susei infectante - modul de propagare a infectiei- modul de propagare a infectiei - statusul imun al gazdei - statusul imun al gazdei

IncidentaIncidenta : :

tbc 60-100/100 000 loc. tbc 60-100/100 000 loc. tbc cutanat doar 1/100 000 loc.tbc cutanat doar 1/100 000 loc.

EpidemiologieEpidemiologie : : - oriunde ; mai frecv in climatul rece ,- oriunde ; mai frecv in climatul rece , - in conditii socio-economice precare ,- in conditii socio-economice precare , - sursa: om /animal bolnav,- sursa: om /animal bolnav, - gazda primitoare- gazda primitoare

Agent patogenAgent patogen

- - μμorg G+ , L= 2.5-3.5 org G+ , L= 2.5-3.5 μμm/ 0.3-0.6 m/ 0.3-0.6 μμm m - creste incet , nu formeaza spori , fara miscari- creste incet , nu formeaza spori , fara miscari- invelis bogat lipidic → rezistenta la acizi , alcool- invelis bogat lipidic → rezistenta la acizi , alcool- rezista - 6-8 luni la adapost de lumina , - rezista - 6-8 luni la adapost de lumina ,

- 30 h la U.V. ; - 30 h la U.V. ; - 10-20 zile la lumina solara si uscaciune- 10-20 zile la lumina solara si uscaciune - 10’ la 60 grd C si 80 ” la 80 grd C- 10’ la 60 grd C si 80 ” la 80 grd C

TransmitereTransmitere : - exogen : inoculare : - exogen : inoculare - endogen : limfogen , hematogen , prin - endogen : limfogen , hematogen , prin

contiguitatecontiguitate - autoinoculare - autoinoculare

Tbc primareTbc primare

Sancrul tuberculosSancrul tuberculos

Tbc de reinfectieTbc de reinfectie

lupusul vulgarlupusul vulgar

Tbc verucoasaTbc verucoasa

Scrofuloderma (goma tbc)Scrofuloderma (goma tbc)

Tbc periorificialaTbc periorificiala

Histopatologie Histopatologie - status anergic → r. inflamatorie nespecifica (cu - status anergic → r. inflamatorie nespecifica (cu

PMN si Mo)PMN si Mo)- status alergic/hiperergic → granulom tipic , bK - status alergic/hiperergic → granulom tipic , bK

rar .rar .

Dg+Dg+ - de suspiciune : - de suspiciune : - clinic ,- clinic ,

- hp,- hp, - IDR.- IDR.

- de certitudine : - de certitudine : bK+ - direct,bK+ - direct,

- culturi,- culturi, - sobolan.- sobolan.

Complex primar tuberculos (sancru)Complex primar tuberculos (sancru)

Conditii necesare pt aparitieConditii necesare pt aparitie

- Absenta contactului anterior cu BKAbsenta contactului anterior cu BK- Prezenta unor bacili in contact direct cu pacientulPrezenta unor bacili in contact direct cu pacientul- Existenta unei leziuni cutanate=poarta de intrareExistenta unei leziuni cutanate=poarta de intrare

Clinic Clinic : - incubatie 3-4 sapt. →papula inflamatorie : - incubatie 3-4 sapt. →papula inflamatorie →ulceratie→limfadenopatie→ulceratie→limfadenopatie

- vindecare spontana in 2-3 luni- vindecare spontana in 2-3 luni

- virajul reactiei la PPD dupa 3-8 saptamani- virajul reactiei la PPD dupa 3-8 saptamani

Sancru tuberculosSancru tuberculos

Lupus vulgarLupus vulgar

forma cronica forma cronica → distructii mari→ distructii mari

Pat. -Pat. - uneori la locul inocularii (ORL , scrofuloderma) uneori la locul inocularii (ORL , scrofuloderma)

- contiguitate de la focare subiacente (articulatii)- contiguitate de la focare subiacente (articulatii)

- diseminare limfatica ; rar hematogena - diseminare limfatica ; rar hematogena

- poate ramane in piele latent→ o modificare inflam. locala poate reactiva germenul- poate ramane in piele latent→ o modificare inflam. locala poate reactiva germenul

- zone cu circulatie proasta (nas , obraji, vf. urechii)- zone cu circulatie proasta (nas , obraji, vf. urechii)

Clinic Clinic

- cutanat : - - cutanat : - lez primara : nodul lupic, rosu brun , moale-gelatinoslez primara : nodul lupic, rosu brun , moale-gelatinos

– extindere lenta periferica → forma girata / discoida extindere lenta periferica → forma girata / discoida eritematoasa , cu descuamari pe suprafata si cicatrici atrofice , eritematoasa , cu descuamari pe suprafata si cicatrici atrofice , in care apar tuberculi de recidiva in care apar tuberculi de recidiva

– diascopie → ‘ jeleu de mere ’ / nu se vede in lues / sarcoidoza diascopie → ‘ jeleu de mere ’ / nu se vede in lues / sarcoidoza

– 3 forme majore : - plane 3 forme majore : - plane

- hipertrofice - hipertrofice

- ulcerate (ulcero-crustos, ulcero-vegetant, - ulcerate (ulcero-crustos, ulcero-vegetant, ulcero-serpiginos,terebrant-lupus vorax) ulcero-serpiginos,terebrant-lupus vorax)

– 2 forme care nu ulcereaza : - tumidus 2 forme care nu ulcereaza : - tumidus

- mixomatos- mixomatos

-- mucoase mucoase : - 50 % caz. afectate primar/secundar de la piele : - 50 % caz. afectate primar/secundar de la piele

- muc. nazala , vestibul, sept cartilaginos, cavitate bucala, - muc. nazala , vestibul, sept cartilaginos, cavitate bucala, conjunctiva conjunctiva

- noduli mari, albi-gri, moi → ulcerare (sangerare) → cicatrici - noduli mari, albi-gri, moi → ulcerare (sangerare) → cicatrici deformante deformante

- respiratie dificila , sangerare nazala ; stenoze , fistule - respiratie dificila , sangerare nazala ; stenoze , fistule

Evolutie Evolutie : - lunga , cu recurente (decade): - lunga , cu recurente (decade) - cicatrici , atrofii, deformari ; ! Osul nu este afectat ! - cicatrici , atrofii, deformari ; ! Osul nu este afectat ! ( ectropion, microstomie, epiteliom spinocelular cu ( ectropion, microstomie, epiteliom spinocelular cu metastazare rapida , sarcoame )metastazare rapida , sarcoame )

Hp:Hp: - granulom dermic + cazeificare - granulom dermic + cazeificare - bK rar - bK rar

Dg+Dg+ : - anamneza, noduli lupici (diascopie) , : - anamneza, noduli lupici (diascopie) , - Hp, - Hp, - inoculare cobai , cultura pt bK + .- inoculare cobai , cultura pt bK + .

Trat.:Trat.: - polichimioterapie : HIN (5-10mg/kgc/zi) + RFM (10mg/kgc/zi) + - polichimioterapie : HIN (5-10mg/kgc/zi) + RFM (10mg/kgc/zi) +

EMB (15-25 mg/kgc/zi ) , timp de 9 luni EMB (15-25 mg/kgc/zi ) , timp de 9 luni

TBC verucoasaTBC verucoasa

Suprainfectie exogena la cei imunizatiSuprainfectie exogena la cei imunizati

PatoPato.-suprainfe. accidentala (anatomisti, veterinari, chirurgi, stud.).-suprainfe. accidentala (anatomisti, veterinari, chirurgi, stud.)-- --autoinoculare cu sputa (la bolnavi)autoinoculare cu sputa (la bolnavi)

ClinicClinic:-pe zone expuse-:-pe zone expuse->papule->papulo-pustule cu halo inflamator si >papule->papulo-pustule cu halo inflamator si hiperkeratoza (asem. verucilor); creste lent hiperkeratoza (asem. verucilor); creste lent

- - 3 zone -central-cicatrice atrofica, fara recidive3 zone -central-cicatrice atrofica, fara recidive

-mijlociu: papilomatos, verucos; puroi la presiune-mijlociu: papilomatos, verucos; puroi la presiune

-periferic: halo rosu-violaceu-periferic: halo rosu-violaceu

HpHp.-prolif. Epidermica pseudoepiteliomatoasa, fara tuberculi tipici;.-prolif. Epidermica pseudoepiteliomatoasa, fara tuberculi tipici;

-bK ocazional-bK ocazional

Dg.difDg.dif:veruci, spino, piodermita vegetanta, LP hipertrofic, lues III:veruci, spino, piodermita vegetanta, LP hipertrofic, lues III

TratTrat: : chimioterapie generala;chimioterapie generala;

-local: dermatocorticoizi, Rx, chirurgical-local: dermatocorticoizi, Rx, chirurgical

Tuberculoza periorificialaTuberculoza periorificiala

rar,rar, prin autoinoculare in jurul orificiilor de deschidere ale prin autoinoculare in jurul orificiilor de deschidere ale unor organe afectate TBC , la anergici negativi; posibila unor organe afectate TBC , la anergici negativi; posibila inoculare limfatica / hematogena (traumatism).inoculare limfatica / hematogena (traumatism).

Clinic Clinic - cav orofaringiana │- cav orofaringiana │ - meat uretral │- meat uretral │→ nodul galbui-rosietic f dureros→→ nodul galbui-rosietic f dureros→ - rect, anus │- rect, anus │ramolire→ulceratie curamolire→ulceratie cu noduli in noduli in - vulva │ perif- vulva │ perif→ extensie → extensie Dg+Dg+ - bolnav TBC active cu leziuni periorificiale, stare - bolnav TBC active cu leziuni periorificiale, stare generala proasta generala proasta - IDR - , hp-nespecific, - IDR - , hp-nespecific, - bK +++ direct .- bK +++ direct .PrgPrg→ semn de boala avansata de organ intern→ nefavorabil→ semn de boala avansata de organ intern→ nefavorabilTrat Trat - polichimioterapie + local - polichimioterapie + local

Scrofuloderma (goma TBC)Scrofuloderma (goma TBC)

Def.-Def.- forma subacuta de TBC cut. la cei ce au avut primo inf; IDR+; forma subacuta de TBC cut. la cei ce au avut primo inf; IDR+; nodul subcut ferm, mobil, nedurerosnodul subcut ferm, mobil, nedureros→→ fluctuent,ramolire fluctuent,ramolire

perforare secundara perforare secundara →→ ulceratie, fistule, cicatrici bizare. ulceratie, fistule, cicatrici bizare.

Aparitie:Aparitie: tineri, la cei cu inf cu M. bovis (TBC gangl. limf. gat); si la tineri, la cei cu inf cu M. bovis (TBC gangl. limf. gat); si la batrani cu rezistenta imunologica scazuta.batrani cu rezistenta imunologica scazuta.

Pat:Pat: - exogen (introducere prin ac); - exogen (introducere prin ac);

- contiguitate (de la gangl. limfatici, oase, artic., muschi, epididim),- contiguitate (de la gangl. limfatici, oase, artic., muschi, epididim),

- hematogen (de la un organ intern afectat, la imunocompromisi).- hematogen (de la un organ intern afectat, la imunocompromisi).

Hp:Hp: - - cazeificare centrata, cazeificare centrata, - granuloame tuberculoide in periferie; - granuloame tuberculoide in periferie; - ocazional se vad Mycob.- ocazional se vad Mycob.

Dg+:Dg+: - clinic, - clinic, - identif. bK. in secretiile purulente sau in - identif. bK. in secretiile purulente sau in

materialul excizat materialul excizat (microscopie, cultura, inoculare la (microscopie, cultura, inoculare la

animale).animale).

Progn.Progn. - favorabil: raspuns bun la tratament; - favorabil: raspuns bun la tratament; - cicatrici inestetice; - cicatrici inestetice; - evol. cr. recidivanta.- evol. cr. recidivanta.

Trat:Trat: polichimioterapie polichimioterapie

LEPRALEPRA rezumatrezumat

Definitie Definitie -maladia Hansen = b. infecto-contag. cr.; afectare cutanata si neurologica, produsa de M. leprae-maladia Hansen = b. infecto-contag. cr.; afectare cutanata si neurologica, produsa de M. leprae

manif. det. de raspunsul gazdei (nu de multiplicarea ag.cauzal)manif. det. de raspunsul gazdei (nu de multiplicarea ag.cauzal) vindecare posibila cu trat. precoce; fara trat. evolueaza grav sistemic; b.mutilanta.vindecare posibila cu trat. precoce; fara trat. evolueaza grav sistemic; b.mutilanta.

Agent patogen:Agent patogen: bacil G+; 0.5-1.5 bacil G+; 0.5-1.5 μμ; acid-alcoolo-rezistent (Ziehl-Neelsen) ; acid-alcoolo-rezistent (Ziehl-Neelsen) obligatorie parazitare intracelulara ( macrofag )obligatorie parazitare intracelulara ( macrofag ) se multiplica f lent (15-20 zile)se multiplica f lent (15-20 zile) nu se poate cultiva pe medii artificiale nu se poate cultiva pe medii artificiale animale de exper.: tatoo , soarece timectomizat , maimuta animale de exper.: tatoo , soarece timectomizat , maimuta are tropism pt piele si celule nervoase periferice (c. Schwann) are tropism pt piele si celule nervoase periferice (c. Schwann) rezervorul principal de b.H este bolnavul eliminator (LL) si mai rar maimute / tatoo rezervorul principal de b.H este bolnavul eliminator (LL) si mai rar maimute / tatoo

salbatici salbatici

Epidemiologie :Epidemiologie : incidenta in scadere (~ 2mil. incidenta in scadere (~ 2mil. In 1995) In 1995) 75% in tari tropicale (India , Bangladesh, Indonezia , Myanmar, Brasilia) 75% in tari tropicale (India , Bangladesh, Indonezia , Myanmar, Brasilia) in Europa persista focare in Europa persista focare de obicei populatie saraca , igiena precara , malnutritie, aglomeraride obicei populatie saraca , igiena precara , malnutritie, aglomerari incubatie 3-5-20 aniincubatie 3-5-20 ani

Patogenie :Patogenie : bolnav eliminator (LL; secr nazale , lapte matern , plagi deschise bolnav eliminator (LL; secr nazale , lapte matern , plagi deschise ↓↓ cond de temperatura si umiditate cond de temperatura si umiditate primitor - cu leziuni mucoase/cutanate primitor - cu leziuni mucoase/cutanate - IMC deficitar la bH – raspuns Th1-ck proinflamatorii (LT)- IMC deficitar la bH – raspuns Th1-ck proinflamatorii (LT)

- raspuns Th2 – ck inhiba macrofage- raspuns Th2 – ck inhiba macrofage

Clasificarea Ridley si Jopling : Clasificarea Ridley si Jopling :

elimina spontanelimina spontan

Nomenclatura OMS, destinata simplificarii terapiei :Nomenclatura OMS, destinata simplificarii terapiei : Grup PB (paucibacilar) → coresp. TT si BTGrup PB (paucibacilar) → coresp. TT si BT

Grup MB (multibacilar) → cu IB 1+/> →BB, BL, LL, +/- BTGrup MB (multibacilar) → cu IB 1+/> →BB, BL, LL, +/- BT

CLINIC CLINIC – – leziuni cutanate + leziuni neurologice +/- leziuni visceraleleziuni cutanate + leziuni neurologice +/- leziuni viscerale

Cutanat : Cutanat :

TTTT → → lez putine (< 10); asimetrice; talie mare ( > 5→ 15-20 cm Ø)lez putine (< 10); asimetrice; talie mare ( > 5→ 15-20 cm Ø) lez maculare hipocrome , supraf neteda/uscatalez maculare hipocrome , supraf neteda/uscata lez infiltrate – au relief net in totalitate/inelar; hipocrome/ eritematoase ; lez infiltrate – au relief net in totalitate/inelar; hipocrome/ eritematoase ; - supraf neteda/uscata - supraf neteda/uscata intotdeauna intotdeauna hipo/anestezicehipo/anestezice ( la 1,2,3 feluri de sensibilitate ) ( la 1,2,3 feluri de sensibilitate )

LLLL → → lez multe ( > 20 → > 100 ) ; bilateral simetric lez multe ( > 20 → > 100 ) ; bilateral simetric ; ; lez maculare – talie mica ( 0.5 – 2 cm Ø) , >/< hipocrome/aramii , contur flu lez maculare – talie mica ( 0.5 – 2 cm Ø) , >/< hipocrome/aramii , contur flu lez infiltrate →global (‘leproame’) ; mici (0.5- 2 cm Ø) ; hipocroma/ eritematlez infiltrate →global (‘leproame’) ; mici (0.5- 2 cm Ø) ; hipocroma/ eritemat

→ →inelare , Ø 5-6 cm (borduri de 2 cm) inelare , Ø 5-6 cm (borduri de 2 cm) → → confluente – facies leonin confluente – facies leonin → → det. alopecia 1/3 sprancenoasa si ciliara det. alopecia 1/3 sprancenoasa si ciliara

nu sunt /putin hipoestezice nu sunt /putin hipoestezice BBBB – lez strict inelare ; nr 10-20 ; talie 5-10 cm ; margini flu – lez strict inelare ; nr 10-20 ; talie 5-10 cm ; margini flu BL BL – lez tip leprom si tip inelar – lez tip leprom si tip inelar Lepra histoida a lui WadeLepra histoida a lui Wade – noduli subcutanati – noduli subcutanati Lepra difuza a lui LucioLepra difuza a lui Lucio ( ’lepra bonita’)- infiltrare difuza ( ’lepra bonita’)- infiltrare difuza Lepra indeterminataLepra indeterminata – 1-2 lez , 2-5 cm , discret hipocrome , margini flu, – 1-2 lez , 2-5 cm , discret hipocrome , margini flu, - fara tulb sens. - fara tulb sens.

Lepra lepromatoasa ( LL )Lepra lepromatoasa ( LL )

Alte manifestari :Alte manifestari :

LT LT exclusiv cutanata si/sau nervoasa exclusiv cutanata si/sau nervoasa LLLL – tulb trofice – piele uscata , scuamoasa , atrofica , – tulb trofice – piele uscata , scuamoasa , atrofica ,

- anexe - alopecia sprancene/gene ; gl sudoripare ;- anexe - alopecia sprancene/gene ; gl sudoripare ; unghiiunghii - mucoase – rinita cronica , epistaxis , perforatie sept - mucoase – rinita cronica , epistaxis , perforatie sept - ochi – n. corneeni , keratita , uveita → panoftalmie - ochi – n. corneeni , keratita , uveita → panoftalmie - ficat + splina → ciroza , amiloidoza - ficat + splina → ciroza , amiloidoza - rinichi – GN (amiloidoza) - rinichi – GN (amiloidoza) - glande – tiroida , SR (amiloidoza) - glande – tiroida , SR (amiloidoza) - gonade – epididimita si orhita bilaterala → fibroza - gonade – epididimita si orhita bilaterala → fibroza → → sterilitate sterilitate - os – ulceratii plantare → suprainfectii → fistule - os – ulceratii plantare → suprainfectii → fistule → →osteomielita → procese resorbtive → mutilari osteomielita → procese resorbtive → mutilari

Stari reactionale = complicatii imunologiceStari reactionale = complicatii imunologice

Reactii tip 1 .Reactii tip 1 . reactia de reversie (RR; ‘up-grading reaction’)reactia de reversie (RR; ‘up-grading reaction’)

- ↑ IMC la bH – spontan - ↑ IMC la bH – spontan - sub tratament - sub tratament - tardiv - tardiv - edem si turgescenta lez preexistente- edem si turgescenta lez preexistente - gravitatea e data de nevrita acuta - gravitatea e data de nevrita acuta

reactia de degradare (‘ down grading reaction’) reactia de degradare (‘ down grading reaction’) - in lipsa terapiei evol. spre pol lepromatos - in lipsa terapiei evol. spre pol lepromatos

Reactii tip 2.Reactii tip 2.ENLENL – prin CIC la pac. lepromatosi , in pusee recidivante de febra , alterarea starii – prin CIC la pac. lepromatosi , in pusee recidivante de febra , alterarea starii generale , noduli dermo-hipodermici durerosi generale , noduli dermo-hipodermici durerosi

+ tablou nevrita acuta dureroasa , dar putin deficitara + tablou nevrita acuta dureroasa , dar putin deficitara +/- adenopatii , artrita , iridociclita , orhiepididimita , GN +/- adenopatii , artrita , iridociclita , orhiepididimita , GN - gravitatea dat. repetarii puseelor → nevrita cu deficite , infertilitate , - gravitatea dat. repetarii puseelor → nevrita cu deficite , infertilitate ,

ginecomastie , IRen., cecitate ginecomastie , IRen., cecitate fenomen Luciofenomen Lucio – forma severa de r. tip II , cu vasculita cutanata si sistemica – forma severa de r. tip II , cu vasculita cutanata si sistemica

PARACLINICPARACLINIC ex bacteriologicex bacteriologic (din sucul dermic din lobul urechii/lez) (din sucul dermic din lobul urechii/lez)

- index morfologic (IM) = % forme omogene la 100 bH- index morfologic (IM) = % forme omogene la 100 bH - index bacteriologic (IB) = nr bH vazuti in campul MO - index bacteriologic (IB) = nr bH vazuti in campul MO

( - )→ abs.;( - )→ abs.; 1+ ↔ 1-10 bH/100c ;1+ ↔ 1-10 bH/100c ; 2+ ↔ 1-10 bH/10c ; 2+ ↔ 1-10 bH/10c ; 3+ ↔ 1-10 bH/c ; 3+ ↔ 1-10 bH/c ; LTLT : IM ( - ) ; IB< 2+ : IM ( - ) ; IB< 2+ 4+ ↔ 10-100 bH/c ; 4+ ↔ 10-100 bH/c ; LLLL : IM ( + ); IB > 2+ : IM ( + ); IB > 2+ 5+ ↔ 100-1000 bH/c ; 5+ ↔ 100-1000 bH/c ; 6+↔ > 1000 bH/c6+↔ > 1000 bH/c

ex histopatologicex histopatologic (nec. clasificarii Ridley) (nec. clasificarii Ridley) LT – infiltrat tuberculoid perianexial si perinervos → distrugere LT – infiltrat tuberculoid perianexial si perinervos → distrugere - col ZN – bH rari / deloc - col ZN – bH rari / deloc LL – infiltrat sarac in lc., apar cel histiocitare Wirchow pLL – infiltrat sarac in lc., apar cel histiocitare Wirchow perianexial si erianexial si perinervos , fara distructie perinervos , fara distructie - col ZN – bH in gramezi (‘globi’)- col ZN – bH in gramezi (‘globi’)

imunologieimunologie – – IDR la lepromina (Mitsuda) → permite incadrareaIDR la lepromina (Mitsuda) → permite incadrarea LTLT + + LL LL – – - raspunsul umoral la bH este cu atc neprotectori – NU e util in dg - raspunsul umoral la bH este cu atc neprotectori – NU e util in dg