Infectii mycobacterieneFamilia MycobacteriaceeGen Mycobacteria:BAAR, slab G+, imobili, nesporulati specii obligator-patogene pentru om M. tuberculosis M. bovis M. africanum M. leprae- specii facultativ patogene sau nepatogene

TUBERCULOZA

Tbc cutanata leziuni diferite clinic si prg , provocate de b.K

- polimorfismul clinic det. grd de virulenta a susei infectante - modul de propagare a infectiei - statusul imun al gazdei

Incidenta :

tbc 60-100/100 000 loc. tbc cutanat doar 1/100 000 loc.

Epidemiologie : - oriunde ; mai frecv in climatul rece , - in conditii socio-economice precare , - sursa: om /animal bolnav, - gazda primitoare

Agent patogen

- org G+ , L= 2.5-3.5 m/ 0.3-0.6 m - creste incet , nu formeaza spori , fara miscari- invelis bogat lipidic rezistenta la acizi , alcool- rezista - 6-8 luni la adapost de lumina , - 30 h la U.V. ; - 10-20 zile la lumina solara si uscaciune - 10 la 60 grd C si 80 la 80 grd C

Transmitere : - exogen : inoculare - endogen : limfogen , hematogen , prin contiguitate - autoinoculare

Status imun virulenta bK factor cord - capacitatea antigenica tuberculo-proteine (30 subst. diferite)

R la tuberculina (IV Gell si Coombs)- anergie pozitiva- alergie/hiperergie - anergie negativaClasificare :

Status imun RT Cant. PatogManifestari cutanate Manifestari subcutanate Anergie pozitiva 0+++complex primar -Anergie negativa 0+++TBC cutis orificialis TBC miliara cutanata TBC fongoasa si serpiginoasa -Alergie++Lupus vulgar TBC verucoasa Scrofuloderma Hiperergie(reactii id) ++0/+Lichen scrofulosorumTuberculide papulo-necrotice Eritem indurat Bazin

Histopatologie - status anergic r. inflam. nespec. (cu PMN si Mo)- status alergic/hiperergic granulom tipic , bK rar .

cheilita granulomatoasa , rozacee , sarcoidoza , lepra , micoze profunde

Dg+ - de suspiciune : - clinic , - hp, - IDR. - de certitudine : bK+ - direct, - culturi, - sobolan.

Complex primar tuberculos (sancru)Conditii necesare pt aparitie

Absenta contactului anterior cu BKPrezenta unor bacili in contact direct cu pacientulExistenta unei leziuni cutanate=poarta de intrareClinic : - incubatie 3-4 sapt. papula inflamatorie ulceratielimfadenopatie

- vindecare spontana in 2-3 luni

- virajul reactiei la PPD dupa 3-8 saptamani

Dg +: copil + ulceratie unilaterala fara tendinta la vindecare + adenopatie , + hp. necesar + PPD negativ (initial) - bK in leziune Forme speciale : - amigdale + ggl limfatici gat abcese cicatrici - circumcizati + ggl inghinali

Lupus vulgarforma cronica distructii mari

Pat. - uneori la locul inocularii (ORL , scrofuloderma) - contiguitate de la focare subiacente (articulatii) - diseminare limfatica ; rar hematogena - poate ramane in piele latent o modificare inflam. locala poate reactiva germenul - zone cu circulatie proasta (nas , obraji, vf. urechii)

Clinic - cutanat : - lez primara : nodul lupic, rosu brun , moale-gelatinosextindere lenta periferica forma girata / discoida eritematoasa , cu descuamari pe suprafata si cicatrici atrofice , in care apar tuberculi de recidiva diascopie jeleu de mere / nu se vede in lues / sarcoidoza 3 forme majore : - plane - hipertrofice - ulcerate (ulcero-crustos, ulcero-vegetant, ulcero-serpiginos,terebrant-lupus vorax) 2 forme care nu ulcereaza : - tumidus - mixomatos

- mucoase : - 50 % caz. afectate primar/secundar de la piele - muc. nazala , vestibul, sept cartilaginos, cavitate bucala, conjunctiva - noduli mari, albi-gri, moi ulcerare (sangerare) cicatrici deformante - respiratie dificila , sangerare nazala ; stenoze , fistule

Evolutie : - lunga , cu recurente (decade) - cicatrici , atrofii, deformari ; ! Osul nu este afectat ! ( ectropion, microstomie, epiteliom spinocelular cu metastazare rapida , sarcoame )

Hp: - granulom dermic + cazeificare - bK rar

Dg : - alte granuloame : sarcoidoza , rozacee, lepra, sifilis, LE

Dg+ : - anamneza, noduli lupici (diascopie) , - Hp, - inoculare cobai , cultura pt bK + .

Trat.: - polichimioterapie : HIN (5-10mg/kgc/zi) + RFM (10mg/kgc/zi) + EMB (15-25 mg/kgc/zi ) , timp de 9 luni

TBC verucoasaSuprainfectie exogena la cei imunizati

Patog.-suprainf accidentala (anatomisti, veterinari, chirurgi, stud.)--autoinoculare cu sputa (la bolnavi)

Clinic:-pe zone expuse->papule->papulo-pustule cu halo inflamator si hiperkeratoza (asem. verucilor); creste lent - 3 zone -central-cicatrice atrofica, fara recidive -mijlociu: papilomatos, verucos; puroi la presiune -periferic: halo rosu-violaceu

Trat: chimioterapie generala; chirurgical

Tuberculoza periorificiala rar, prin autoinoculare in jurul orificiilor de deschidere ale unor organe afectate TBC , la anergici negativi; posibila inoculare limfatica / hematogena (traumatism).Clinic - cav orofaringiana - meat uretral nodul galbui-rosietic f dureros - rect, anus ramolireulceratie cu noduli in - vulva perif extensie Dg+ - bolnav TBC active cu leziuni periorificiale, stare generala proasta - IDR - , hp-nespecific, - bK +++ direct .Prg semn de boala avansata de organ intern nefavorabilTrat - polichimioterapie + local

Tuberculoza miliara cutanata

rara, prin diseminare hematogena la anergie negativa , adesea dupa infectii intercurente sau dupa bolile copilariei Clinic : - brusc disemin. macule papule rosii-brune ulcereaza (necrotic) sangerare - pe mucoase .Prg : (f) boala pulmonara Dg+ - clinic :eruptie la un individ TBC activ , - hp ; - multi bK in leziuni.Dg - pitiriazis lichenoid , eruptii postmedicamentoase , lues secundar .Tratament polichimioterapie tuberculostatica .

Scrofuloderma (goma TBC) Def.- forma subacuta de TBC cut. la cei ce au avut primo inf; IDR+; nodul subcut ferm, mobil, nedureros fluctuent,ramolire perforare secundara ulceratie, fistule, cicatrici bizare.

Aparitie: tineri, la cei cu inf cu M. bovis (TBC gangl. limf. gat); si la batrani cu rezistenta imunologica scazuta.

Pat: - exogen (introducere prin ac); - contiguitate (de la gangl. limfatici, oase, artic., muschi, epididim), - hematogen (de la un organ intern afectat, la imunocompromisi).

Hp: - cazeificare centrata, - granuloame tuberculoide in periferie; - ocazional se vad Mycob.

Dg+: - clinic, - identif. bK. in secretiile purulente sau in materialul excizat (microscopie, cultura, inoculare la animale).

Progn. - favorabil: raspuns bun la tratament; - cicatrici inestetice; - evol. cr. recidivanta.

Trat: polichimioterapie ; chir. pl. gangl. copii.

Clinic: z. afectate, bogate in vase si gangl. limf: reg. parotidiana, submandib. , supraclav., zone laterale gat, presternal, axilar;

la debut, nodul subcutanat, bine delimitat, mobil adera la piele, culoare rosie-violacee fluctuenta, ramolitie ulceratie adanca, anfractuoasa, fund murdar, margini neregulate, decolate, fistule cicatrici vicioase.la copii - la gangl. TBC de la gat in timpul complex primar (inf. primara a amigdalelor); infectie de la lapte (M. bovis) sau plamani; exacerbare continua si regresie cu formare de noi leziuni cicatrici inestetice dezvolt. de Lv prin penetrarea bacteriei in derm. adulti, de regula batrani imunocompr. - disem.hematog. focare multiple (gat, torace, fese, abdomen, limba) fluctuenta, perforatie, fistule, cicatrici inestetice

forma speciala: TBC subcut. si fistuloasa (reg. anogenitala); se identifica mycobact. in culturi si la inoculare animala;

M. marinum

M marinum rezistenta- isoniazid, pyrazinamide, para-aminosalicylic acid

Sensibilitate intermediara-streptomycin

Sensibilitate- rifampin, rifabutin, ethambutol, clarithromycin, sulfonamides, including trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) Sensibilitate intermediara sau completa- doxycycline ,minocycline.

Fluoroquinolone -active impotriva M marinum.

Se recom 2 agenti activi 1-2 luni dupa disparitia leziunilor sau cel putin 6 luni

LEPRA

Definitie -maladia Hansen = b. infecto-contag. cr.; afectare cutanata si neurologica, produsa de M. lepraemanif. det. de raspunsul gazdei (nu de multiplicarea ag.cauzal)vindecare posibila cu trat. precoce; fara trat. evolueaza grav sistemic; b.mutilanta.

Agent patogen:bacil G+; 0.5-1.5 ; acid-alcoolo-rezistent (Ziehl-Neelsen) obligatorie parazitare intracelulara ( macrofag )se multiplica f lent (15-20 zile)nu se poate cultiva pe medii artificiale animale de exper.: tatoo , soarece timectomizat , maimuta are tropism pt piele si celule nervoase periferice (c. Schwann) rezervorul principal de b.H este bolnavul eliminator (LL) si mai rar maimute / tatoo salbatici

Epidemiologie : incidenta in scadere (~ 2mil. In 1995) 75% in tari tropicale (India , Bangladesh, Indonezia , Myanmar, Brasilia) in Europa persista focare de obicei populatie saraca , igiena precara , malnutritie, aglomerariincubatie 3-5-20 ani

Patogenie :bolnav eliminator (LL; secr nazale , lapte matern , plagi deschise cond de temperatura si umiditate primitor - cu leziuni mucoase/cutanate - IMC deficitar la bH raspuns Th1-ck proinflamatorii (LT) - raspuns Th2 ck inhiba macrofage

Clasificarea Ridley si Jopling : elimina spontanNomenclatura OMS, destinata simplificarii terapiei : Grup PB (paucibacilar) coresp. TT si BT Grup MB (multibacilar) cu IB 1+/> BB, BL, LL, +/- BT

CLINIC leziuni cutanate + leziuni neurologice +/- leziuni visceraleCutanat :

TT lez putine (< 10); asimetrice; talie mare ( > 5 15-20 cm )lez maculare hipocrome , supraf neteda/uscatalez infiltrate au relief net in totalitate/inelar; hipocrome/ eritematoase ; - supraf neteda/uscata intotdeauna hipo/anestezice ( la 1,2,3 feluri de sensibilitate )

LL lez multe ( > 20 > 100 ) ; bilateral simetric ; lez maculare talie mica ( 0.5 2 cm ) , >/< hipocrome/aramii , contur flu lez infiltrate global (leproame) ; mici (0.5- 2 cm ) ; hipocroma/ eritemat inelare , 5-6 cm (borduri de 2 cm) confluente facies leonin det. alopecia 1/3 sprancenoasa si ciliara nu sunt /putin hipoestezice BB lez strict inelare ; nr 10-20 ; talie 5-10 cm ; margini flu BL lez tip leprom si tip inelar Lepra histoida a lui Wade noduli subcutanati Lepra difuza a lui Lucio ( lepra bonita)- infiltrare difuza Lepra indeterminata 1-2 lez , 2-5 cm , discret hipocrome , margini flu, - fara tulb sens.

Neurologic : hipertrofie nervoasa a nervilor periferici : cubital , median, radial , sciatic popliteu extern , tibial posterior , plex cervical superficial

asimptomatica , dureroasa spontan / la presiune

deficit senzitivo-motor hiper/hipo/anestezie de la periferie spre centru care determina : ulcere suprainfectii amputatii maltulb motorii (paralizie) amiotrofie , maini de maimuta , picior in ciocan , mers stepat forme tuberculoide ( TT, BT ) granulom epitelioid la nivelul nervilor necroza cel nerv forme lepromatoase ( BB, BL, LL ) atingere multipla bilat simetrica ; mult timp silentioasa forma neurologica pura atins 1/> nervi ; nec. IDR + hp pt incadrare

Alte manifestari : LT exclusiv cutanata si/sau nervoasa LL tulb trofice piele uscata , scuamoasa , atrofica , - anexe - alopecia sprancene/gene ; gl sudoripare ; unghii - mucoase rinita cronica , epistaxis , perforatie sept - ochi n. corneeni , keratita , uveita panoftalmie - ficat + splina ciroza , amiloidoza - rinichi GN (amiloidoza) - glande tiroida , SR (amiloidoza) - gonade epididimita si orhita bilaterala fibroza sterilitate - os ulceratii plantare suprainfectii fistule osteomielita procese resorbtive mutilari

Stari reactionale = complicatii imunologice Reactii tip 1 . reactia de reversie (RR; up-grading reaction) - IMC la bH spontan - sub tratament - tardiv - edem si turgescenta lez preexistente - gravitatea e data de nevrita acuta reactia de degradare ( down grading reaction) - in lipsa terapiei evol. spre pol lepromatos

Reactii tip 2.ENL prin CIC la pac. lepromatosi , in pusee recidivante de febra , alterarea starii generale , noduli dermo-hipodermici durerosi + tablou nevrita acuta dureroasa , dar putin deficitara +/- adenopatii , artrita , iridociclita , orhiepididimita , GN - gravitatea dat. repetarii puseelor nevrita cu deficite , infertilitate , ginecomastie , IRen., cecitate fenomen Lucio forma severa de r. tip II , cu vasculita cutanata si sistemica

PARACLINIC ex bacteriologic (din sucul dermic din lobul urechii/lez) - index morfologic (IM) = % forme omogene la 100 bH - index bacteriologic (IB) = nr bH vazuti in campul MO

( - ) abs.; 1+ 1-10 bH/100c ; 2+ 1-10 bH/10c ; 3+ 1-10 bH/c ; LT : IM ( - ) ; IB< 2+ 4+ 10-100 bH/c ; LL : IM ( + ); IB > 2+ 5+ 100-1000 bH/c ; 6+ > 1000 bH/c

ex histopatologic (nec. clasificarii Ridley) LT infiltrat tuberculoid perianexial si perinervos distrugere - col ZN bH rari / deloc LL infiltrat sarac in lc., apar cel histiocitare Wirchow perianexial si perinervos , fara distructie - col ZN bH in gramezi (globi) imunologie IDR la lepromina (Mitsuda) permite incadrarea LT + LL - raspunsul umoral la bH este cu atc neprotectori NU e util in dg

TRATAMENT RMP : 10-20 mg/kgc/zi PB : RMP + DDS/CLO 6 luni / >DDS : 1-2 mg/kgc/zi MB : RMP + DDS + CLO 2 ani / > CLO : 1-2 mg/kgc/zi

perspective : - quinolone : ofloxacin 400 mg/zi ; pefloxacin 800 mg/zi ; sparfloxacin 200 mg/zi - macrolide : claritromicina 500 mg/zi - cicline : minociclina 100 mg/zi

Tratamentul starilor reactionale : tip 1. reversie URGENTA MEDICALA ( deficit neurologic) corticoterapie 1 mg/kgc/zi neuroliza AINS - degradare cere initierea tratamentului tip 2. ENL thalidomida 400 mg/zi /AINS; APS ; colchicina (1-2 mg/zi) ; corticoterapie; Cy; plasmafereza/ schimburi plasmatice - CLO 100 mg/zi (de fond) - fen. Lucio difcil : thalidomida + corticoterapie

Tratamentul tulb. neurologice - chirurgie corectoare - proteze , orteze.

***