Curs Diabet 1-3

8/3/2019 Curs Diabet 1-3

1/202

Diabetul zaharat:O chemare la ac iune


2/202


3/202


4/202

Prima cauza de orbire

Prima cauza de insuficienta renala si boala renala care necesita

dializa si transplant

Prima cauza de amputatie

2 4 ori mai frecvente bolile coronariene & strokes la diabetici fata de

nediabetici 15 ani scurtarea sperantei de viata fata de nediabetici

A 6-a cauza de deces dintre toate bolile

2007 diabetul zaharat

The Centers for Disease Control and Prevention, USA


5/202

Source: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org. Last accessed 25 January 2007

Proiectii globale ale epidemiei de diabet:2007-2030 (milioane)


6/202

~9 0% dintre persoanelecu diabet zaharat de tip 2sunt supraponderale sau

obeze

World Health Organization, 2005. http://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/facts/obesity


7/202

Mortalitatea diabeticilor este dubla fatade nediabetici

0

5

10

15

20

25

30

35

ControlDiabetes

10,025 61 6629 279 631 24(Patient Numbers)

R atio 2.5 R atio 2.2 R atio 2.1

10.8

26.9

12.5

26.9

15.5

32.0

Whitehall

Study

MortalityR ate

ParisProspective Study

Helsinki

Policemen Study

(Deaths per1000patient years)

Balkau. Lancet 1997; 350 : 1680 .


8/202

Diabetul zaharat de tip 2 cauza majorade mortalitate

3.4

5.4

6.66.16.0

2.2

4.8

6.9

5.1

8.88.6

2.5

0

1

23

4

5

6

78

9

10

E

x c e s s m o r t a

l i t y

a t t r i b u

t a b l e t o d i a b e

t e s ( % )

Africa Americas EasternMediterranean

Europe SoutheastAsia

WesternPacific

MenWomen

Roglic G, et al . Diabetes Care 2005;28:2130 5

F ifth leading cause of death after infections,CVD, cancer, and accidents


9/202

Supravie uirea post-IM la femeile i b rba iidiabetici este mult mai mic dect la non - diabetic

Sprafka et al. Diabetes Care . 1991; 14: 537-543.

100908070605040

0 10 20 30 40 50 60

100908070605040

0 10 20 30 40 50 60Luni Post-IM

B rba i Femei

DiabeticiNon-diabetici

% s

u p r a v i e

u i t o r i

l o r

% s u p r a v i e

u i t o r i l o r

n=228

n=1628

n=156

n=568


10/202

Inciden aIM fatal i non-fatal de-a lungul a 7 ani de urm rire ntr-o cohort finlandez

18.8%

3.5%

45.0%

20.2%

0%

10%

20%

30%

40%50%

Cu IM F r IM CuIM F r IM

I

n c i d e n

a n %

P < 0.001

P < 0.001

P < 0.001

Haffner SM et al, N Engl J Med 1998;339:229-234

Cu DiabetF r Diabet

R iscul coronarian este echivalent pentrudiabetici i pentru nediabeticii cu un IM in

antecedente


11/202

McKinlay J et al.Lancet. 2000;356:757,761.

Cre terea num rului de decese datoritDiabetului

Anul

140

1980

Accident vascular cerebralBoal CardiovascularCancer Diabet

130

120

110100

90

80

70

601982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996


12/202

Design-ul cursului

Background fiziopatologicDefinitia diabetului zaharat si a altor categorii deintoleranta la glucozaDiagnosticul diabetuluiTipurile de diabet zaharat: definitie, etiopatogeneza, istorienaturalaTratamentul diabetului zaharatComplicatiile acute specifice ale DZ

Complicatiile croniceObezitateaDislipidemiileHiperuricemiileSd. metabolic


13/202


14/202


15/202


16/202


17/202


18/202


19/202


20/202


21/202

Pancreasul endocrin - no iuni de anatomie i

fiziologie Insulele Langerhans

800 .000 1.500 .0001 2 % din masa

pancreatic total

Celule: A, B, C, D


22/202


23/202


24/202

Adapted from Pratley RE, Weyer C. Diabetologia 2001; 44: 929 45.

0

100

200

300

400

0 20 40 60 80 100 120T ime (min)

P l a s m a

i n s u l i n

( p m o

l / l

primafaz

A douafaz

Insulinosecre ia normal , bifazic


25/202

R OLUL CENTRA LAL CANALELOR R OLUL CENTRA LAL CANALELOR K K ATPATP IN INSULINOSECR ETIEIN INSULINOSECR ETIE


26/202

SEMNIFICA IA FIZIOLOGICA CELULELOR BETA

Celula F-pancreatic func ioneazca un senzor energetic

Glucokinaza M etabolismulglucozei

ATP

Declan areainsulino-secre iei


27/202

INCHIDER EA CANALULUI K INCHIDER EA CANALULUI K ATPATP PR INPR INLEGAR EA UNEI MOLECULE DEATP LA LEGAR EA UNEI MOLECULE DEATP LA

UNUL DIN CELE 4 SITUSUR I DE PE SUR 1UNUL DIN CELE 4 SITUSUR I DE PE SUR 1


28/202

Secre ia insulinei

Pulsatorie

Bifazic


29/202

Insulinosecre ia fiziologic profil 24 ore


30/202

-30

-10

10

3050

70

90

0 15 30 45 60 75 90TIME (min)

0

50

100

150

200

0 15 30 45 60 75 90TIME (min)

McIntyre et al 1964

( G L U C O S E ( m g /

1 0 0 m

l )

( I N S U L I N ( m U / L )

oralintravenous

INSULIN SEC RETION FOLLO WINGINTR ADUODENAL O R INTR AVENOUS GLUCOSE

Gut factors termed incretins


31/202

A DOUA CALE INSULINOSTIMULATOR IEINDEPENDENTA DE CANALELE K ATP

GLP-1

N

Exocitozainsulinei

Intestin

Acizi grasi cu lant lung(acid palmitic acid miristic)

PK A - ProteinkinazaAPKC Proteinkinaza C

PKCPK A

Esteri Acetil CoAcu lant lung

Vezicule de Ca2+

M ecanisminsulinosecretor

de avarie


32/202


33/202

Controlul hormonal al glicemieiInsulina

Ef ect net: sc derea glicemieiHormoni de contrareglare

Ef ect net: cre terea glicemiei

o nl tur rii glucozei din snge

-o intr rii glucozei n celule-o glicogenezeiq eliber rii glucozei din depozite-q glicogenolizei

-q gluconeogenezei-q lipolizei i cetogenezei-q catabolismului proteic

q nl tur rii glucozei din snge

-q intr rii glucozei n celule-q glicogenezeio eliber rii glucozei din depozite-o glicogenolizei

-o gluconeogenezei-o lipolizei i cetogenezei-o catabolismului proteic


34/202


35/202


36/202


37/202


38/202


39/202


40/202


41/202


42/202

Posibilele defecte cauzatoare de insulino-rezisten

La nivel de prereceptor Insulin anormalDegradarea crescut a insulineiPrezen a n snge a antagoni tilor hormonali

La nivel de receptor Sc derea num rului de receptori R eceptori anormali

A lterarea unor func ii ale receptorului

(q activit ii tirozinkinazei , autofosforilarea receptorului)La nivel postreceptor

A lter ri ale sistemului efectorilor (transportorii de glucoz )Defecte ale enzimelor i.c. implicate n metab. intermediare


43/202


44/202

insulina

R c. Insul.

IRS

P i3 - Kinaza

M AP K

NO, vasodilatatie

Ef. anti AT S

migrare , prolif. cel.mus. netede

sintezei matriciale

Ef. aterogenic

scazutIn cazuri de IR sauinsulino defic.

crescut

K ing GL, 1999

C I DEAC IUNEALE INSULINEI LA NIVELULCMN


45/202

DZ tip 2 deficitul insulinosecre ieipostprandiale

timp6 am 10 am 2 pm 6 pm 10 pm 2 am 6 am

800

600

400

200

i n

s u

l i n o s e c r e

t i e

( p m o

l / m i n )

0

DZ tip 2Persoane nediabetice

Polonsky K S et al. N Engl J M ed 199 6; 334 : 777 -783


46/202

Diagnosticul diabetului zaharatLa bolnav simptomatic- cu simptome tipice de diabet zaharat- cu semne atipice sau a unor complicatii (acute saucronice)La bolnav asimptomatic- intimplator - bilant al starii de sanatate

- in cadrul unui screening. populational. pe grupuri de risc


47/202


48/202

Diagnosticul clinic al DZ

Poliurie

PolidipsiePolifagie

Sc dere ponderal

A stenie


49/202


50/202

CRIT ERIIL E PENT RU DIAG NOSTI CUL


51/202

CRIT ERIIL E PENT RU DIAG NOSTI CUL DIABETULUI ZAHARAT

simptome clasice de diabet + glicemie plasmatic ntmpl toare u 200mg/dl (11,1 mmol/l)

- simptomele clasice de diabet includ poliuria, polidi psia, polifagia i sc derea inex plicabil n greutate;

- glicemiantm pl toare se refer la recoltare f r rela ie cu ultimul prnz.Sau

glicemie plasmatic pe nemncate u 126mg/dl (7,0 mmol/l);- starea pe nemncate (fasting sau jeun) este definit la minim 8 ore de la

ultima ingestie caloric .Sau

glicemie plasmatic u 200mg/dl (11,1 mmol/l) la 2 ore de laingestia de glucoz n cadrul unui test de toleran laglucoz (TTGO);

- testul se execut utiliznd 75g de glucoz dizolvate n 300 ml ap . n absen a unei hi perglicemii cu semne acute de decom pensare

metabolic , diagnosticul trebuie confirmat prin re petarea glicemiei plasmatice pe nemncate ntr-o alt zi.


52/202

Criterii de interpretare a glicemiei bazale

70 -110 mg/dl normal

110 -125 mg/dl glicemie bazal modificat

12 6 mg/dl diabet zaharat probabil ; confirmarease face dup a doua dozare la bolnavul asimptomatic


53/202


54/202

Criterii de interpretare a TTGOGlicemie n plasma venoas

Diabet zaharat- bazal- la 2 h dup glucoz

12 6 mg/dl (7 mmol/l) 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Sc derea toleran ei la glucoz- bazal- la 2 h dup glucoz

< 12 6 mg/dl (7 mmol/l) 140 mg/dl (7, 8 mmol/l) i

< 200 mg/dl (11,1 mmol/l)

Normal- bazal- la 2 h dup glucoz

< 110 mg/dl (7 mmol/l)< 140 mg/dl (7, 8 mmol/l)


55/202

VAL ORI DIAG NOSTI CE PENT RU DIABET ZAHARAT I ALT E CAT EG ORII DE HIPERGLI CEMIE

Snge integral Plasmavenoas

mg/dl (mmol/l)venos capilar

mg/dl (mmol/l)Diabet zaharat

Pe nemncate sauL a 2 ore dup glucoz

u 110 (u 6,1)u 180 (u 10,9)

u 110 (u 6,1)u 200 (u 11,1)

u 126 (u 7,0)u 200 (u 11,1)

Sc derea toleran ei la glucozPe nemncate iL a 2 ore dup glucoz

< 110 (


56/202

CL ASIFI CAREA DIABETULUI ZAHARAT

Tip 1 (distruc ia celulelor beta care conduce de obicei la insulinodeficien aabsolut )

autoimunidiopatic

Tip 2 (datorat predominant insulinorezisten ei cu relativ insulinodeficienpn la defect predominant de secre ie cu sau f r insulinorezisten )

Alte tipuri specificedefecte genetice ale func iei celulei betadefecte genetice ale ac iunii insulineiboli ale pancreasului exocrinendocrinopatiiindus de administrarea de medicamente sau chimiceinfec iiforme rare de diabet mediat imunalte sindroame genetice care se pot asocia cu diabetul

Diabetul gesta ional


57/202

Masa cel-

proliferare

neogeneza

hy pertrofie atrofie

a po ptoza

Masa cel in dinamica

Ackermann AM , Gannon M . J. M olec. Endocrin. 2007; 38:19 3-20 6.


58/202

AutoimunitateProgresia distructiei beta celulare Insuficienta functiei beta celulareDependenta de insulina exogena R isc de ceto acidoza

Patogeneza diabetului zaharat de tip 1


59/202

Etiopatogenia DZ 1 autoimun

Predispozi ie genetic

Factor de mediu (viral , toxic , alimentar)Activare autoimun p insulit

Sc derea capacit ii -secretoare ; afectarea fazei secretoriiini iale, dar insulinemia plasmatic este normal

Diabet clinic manifest ; insulinemie plasmatic sc zut ,

hiperglicemie , apar simptomeleA pari ia complica iilor


60/202

Diagnosis and types


61/202

Slides current until 2008

Diagnosis and typesCurriculum Module II-1

Slide 15 of 48

Beta-cellmass

Pathogenesis of type 1 diabetes

Time (months - years)

Trigger

Genetic

Pre-diabetes Honeymoon

Chronicphase

Clinicaldiabetes

Immunologicalabnormalities


62/202


63/202

F ii d i i li i l iF ii d i i li i l i


64/202

Modified from Kahn R . Diabetes. 1994;43:1066-1084.

60

50

40

30

20

G eneG ene AmbientAmbient

Diabetogene primare secundare

Gene legate de diabet

Normal

Deficienta de secretie

a insulinei

Insulino-rezisten

Diabet tipIIDiabet tipII

ObezitateDiet

Activitate fizic

vrst (ani)

Factorii de risc implica i n patologiadiabetului zaharat tip 2

Factorii de risc implica i n patologiadiabetului zaharat tip 2


65/202

Peste 80% dintre pacientii care evolueaza sprediabet zaharat de tip 2 sunt insulino-rezistenti

Insulin resistant;

low insulin secretion (54%)

Insulin resistant;good insulin secretion

(29%)

Insulin sensitive;good insulinsecretion (1%)

Insulin sensitive;low insulin secretion (16%)

83%83%Haffner SM, et al . Circulation 2000; 101:975 980.


66/202


67/202

ACANTHOSIS NIGR ICANS


68/202


69/202

Diagnosis and types


70/202


g ypCurriculum Module II-1

Slide 9 of 48

Glucose uptakeGlycogenolysisGluconeogenesis (amino acids)Ketone production (fatty acids)

Glucose uptakeProtein degradation p amino acids

Blood glucose

I nsulin deficiency intype 1 diabetes

Triglyceride degradation p fatty acids

Diagnosis and types


71/202



Slide 10 of 48

Glucose uptake

Glycolysis

Gluconeogenesis (amino acids)


Blood glucose

I nsulin insensitivity in

ttype 2 diabetes

Diagnosis and types


72/202



Slide 11 of 48

Blood glucose

Glucose uptake

I nsensitivity to insulin in

ttype 2 diabetes Glucose uptakeGlycolysis



Diagnosis and types


73/202


ag os s a d typesCurriculum Module II-1

Slide 12 of 48

Blood glucoseConverted to triglycerides

E ffect of insulin resistance in

ttype 2 diabetes

Glucose uptake

Glycolysis



Glucose uptake


74/202

P fi i l i di b l i h


75/202

Patofiziologia diabetului zaharatde tip 2

Decreased glucose uptakeImpaired insulin action

U nsuppressed glucose productionImpaired insulin action

Hyperglycemia

Impaired insulin secretion


76/202


77/202

Cum se combina insulino-rezistenta si disfunctiaF-celulara in geneza diabetului zaharat de tip 2?

Abnormalglucose tolerance

Hyperinsulinemia,then F-cell failure

Normal IGT* T ype 2 diabetes

Post-prandialglucose

Insulin

resistance

Increased insulin

resistance

F astingglucose Hyperglycemia

Insulinsecretion

*IGT = impaired glucose tolerance

Adapted from Typ e 2 Diabetes BASICS . International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, 2000.

I di iil i g l i t DZ l bi ii


78/202

Indica iile screening-ului pentru DZ la subiec iiasimptomatici cu ajutorul glicemiei bazale

To i subiec ii cu vrsta 45 ani ; se va repeta la intervale de 3 aniTestarea se va face la vrste sub 45 ani i se va repeta la intervalemai scurte la:

- persoane cu IM C 27 kg/m 2

- cei care au rude de gradul I cu DZ- grupuri etnice cu risc crescut- femeile care au n scut copii cu greutatea peste 4,5 kg- femeile care au avut diabet gesta ional- hipertensivii- cei cu HDL e 35 mg/dl i/sau trigliceride 250 mg/dl- cei cu GB M sau cu STG la test ri anterioare


79/202

Boala poligenicaHiperinsulinemiaM alnutritie fetala formarii celulelor

beta Copil cu greutate mica la nasterethrifty gene7% scaderea celuilelor beta/an

Patogeneza diabetului zaharat de tip 2


80/202


81/202

Etiopatogenia DZ 2F actori genetici transmitere poligenic Rezisten crescut la ac iunea insulinei Hi perinsulinism func ional

Deficienn secre ia insulinic

p

hi perglicemie persistentT ulbur ri insulinosecretorii - q caracterului pulsator al insulinei- dispari ia fazei precoce a r spunsului insulinic

- ntrzierea secre iei de insulin Sc derea absolut a secre iei insulinice p

p DZ 2 insulinonecesitant

DECLINUL FUNCIEI BETA-CELULAR E N


82/202

Adapted from Lebovitz. Diabetes Reviews 1999;7(3)

UKPDS Grou p. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.

2-2-10 -6 0 6 10 14

F u n c

i a

b e

t a c e

l u l a r

( % )

50

100

75

25

IFG /IGT

Ani de la diagnostic

DZ tip 2

DECLINUL FUNCIEI BETA CELULAR E NDIABETUL ZAHARA T TIP 2


83/202

Lebovitz H. Diabetes Rev 1999;7:139 153.Holman RR . Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl):S21-S25.

F-Cell

function(%)PostprandialHyperglycemia

IGT Type 2DiabetesPhase I Type 2

DiabetesPhase II

Type 2 DiabetesPhase III25

100

75

0

50

-1 2 -10 -6 - 2 0 2 6 10 14

Years from diagnosisDiagnosis

Dashed line shows extrapolation forward and backward from years 0 to 6 based on HOMA data from UKPDS.

F-Cell Function

N i f t i t ib i l d li l g i


84/202

Numero i factori contribuie la declinul progresival func iei celulei pancreatice

Celula

Hiperglicemie(glicotoxicitatea)

Insulinorezisten

L

ipotoxicitate(cre terea AGL , T g)G

licareaproteinelor


85/202

Prentki M ., Nolan CJ. J.Clin. Invest. 200 6; 11 6:1802 -1812 .

Pierderea masei celulare in istoria naturala a DZ2

INSULINO REZISTENTA SI


86/202

InsulinResistance

Type 2Diabetes

F-cellDysfunction

InsulinResistance

InsulinConcentration

Euglycaemia

-cellF ailure

Normal IGT obesity Diagnosis of type 2 diabetes

Progression of type 2 diabetes

DeF ronzo R et al.Diabetes Care 1992;15:318-68

I NSULI NO R EZISTENTA SI I NSULI NODE FICIENTA I N DZ 2

9

FI Z IOPA T O L O GI A D IABE TULUI ZAHARA T


87/202

G l u c o s e ( G )

Carbohydrate

GlucoseDIGESTIVE ENZYMES

Insulin(I)

I

I

I

I I

I

I

I

G

G

G

G

G

G

G

G I

G

G

G

DefectiveF cell secretion

Excess glucoseproduction

Excessivefatty acid release

insulinorezisten

R educed glucoseuptake

FI Z IOPA T O L O GI A D IABE TULUI ZAHARA T

TI P 2

A dipose Tissue

Liver

Pancreas

Muscle

Epidemiologia i riscul CV n diabet


88/202

Diabet

STG

Limita glicemiei

normale

R isc pentruochi , rinichi , nervi

R iscCV

Disglicemia este un factor de risc progresiv pentru evenimente CV

Gerstein H. 200 3

Epidemiologia i riscul CV n diabet


89/202

Type 2 DM is the T ip of the Iceberg

Beck-Nielsen H, Groop LC. J Clin Invest . 1994;94:1714 1721.

Type 2 Diabetes MellitusStage III

Stage IIImpairedglucosetolerance

Stage INormalglucose

tolerance

Macroangiopathy MicroangiopathyPostprandialplasma glucose oG lucose production o

G lucose transport qInsulin secretory deficiency

AtherogenesisHyperinsulinemia

Insulinresistance

Diabetes G enes

L ipogenesisObesity

Waist/hip ratio

TG

HDL

HT N


90/202

The M etabolic Syndrome: H istorical Perspective

R eaven G. Diabetes 1988;37:1565-1607.

I nsulinI nsulinResistanceResistance

GlucoseGlucoseI ntoleranceI ntolerance HyperinsulinemiaHyperinsulinemia TGTG HDL-C Hypertension

1988: Syndrome X1988: Syndrome X

Coronary Heart DiseaseCoronary Heart Disease

The M etabolic Syndrome:


91/202

The etabolic Syndrome:C urrent Perspective

A dapted from R eaven G. Drugs 1999;58(suppl):19-20 with permission from WolthersKluwer Health.

B ody SizeB ody SizeBMIBMI

Central AdiposityCentral Adiposity

GlucoseGlucoseM etabolismM etabolism

Uric AcidUric AcidM etabolismM etabolism DyslipidemiaDyslipidemia Hemodynamic

Novel RiskFactors

I nsulin ResistanceI nsulin Resistance

HyperinsulinemiaHyperinsulinemia++

TGTGPP lipemiaPP lipemiaHDLHDL--CCPHLAPHLA

Small, dense LDLSmall, dense LDL

GlucoseGlucoseintoleranceintolerance

Uric acidUric acidUrinary uricUrinary uricacidacidclearanceclearance

SNS activitySNS activityNa retentionNa retention

HypertensionHypertension

CR PCR PPA IPA I--11FibrinogenFibrinogen


Defining the metabolic syndrome


92/202

Defining the metabolic syndromeWHO a EGIR b NCEPc IDFdInsulin

resistance&/or FPG

Insulin resistance(hyperinsulinaemia

FPG Centralobesity

P lus 2 or more of Centralobesity

Central obesity Centralobesity

FPGe

BP BP BP BPe,f

TG, HDL- C TG

, HDL- C

f TG

TG

f

M icroalbuminuria

HDL- C HDL- Cf

aWorld Health Organisation; bEuropeanG roup for the study of Insulin resistance;cNational Cholesterol Education Program; dInternational DiabetesF ederation

eor diagnosis of diabetes or hypertension as applicable; fand/or treatmentEschwege E. Diabetes Metab 2003;29:6S19-27;International DiabetesF ederation

M etabolic Syndrome Increases Risk for CHD


93/202

Ex pert Panel on Detection, E valuation, and Treatment of High Blood Cholesterol inA dults. JAMA 2001;285:2486-2497.

M etabolic Syndrome Increases R isk for CHDand Type 2 Diabetes


Type 2Type 2DiabetesDiabetes

HighHighLDLLDL--CC

MetabolicMetabolicSyndromeSyndrome


94/202

OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI DZ

Mentinerea sau obtinerea unei stari generale bune, a uneicalitati optime a vietiiDisparitia sau ameliorarea simptomelor de hiperglicemieAtingerea tintelor controlului metabolic fara riscuriR ealizarea unei HbA1c


95/202

OBIECTI VE BIOMEDICAL E PENT RU CONT ROLUL DIABETULUI ZAHARAT

Bun L a limit Precar G licemia(autodeterminare)

pe nemncate/preprandialpostprandial [mg/dl (mmol/l)]

80-110 (4,4-6,1)100-145 (5,5-8,0)

111-140 (6,2-7,8)146-180 (8,1-10,0)

> 140 (>7,8)> 180 (>10,0)

HbA1c(%) < 6,5 6,5-7,5 > 7,5HbA1(%) < 8,00 8,0-9,5 > 9,5Colesterol seric totalmg/dl (mmol/l)

< 200 (< 5,2) 200-250 (5,2-6,5) > 250 (>6,5)

T

rigliceridemg/dl (mmol/l) < 150 (< 1,7) 150-200 (1,7-2,2) > 200 (> 2,2)

Index mas corporal (kg/m 2)BF

< 25,4< 24,0

25,0-27,024,0-26,0

> 27,0> 26,0


96/202

Glicozilarea neenzimatic a proteinelor

Propor ional cu - conc. glucozei din sg.- durata men inerii ei

Glucoz + Protein Baz Schiff Produs Amadori AGE(advanced glycation end-products)

- stabili- se acumuleaz ca atare ( R D, ND , mb trnire )- au locusuri specifice de ac iune- pot fi identifica i n diferite structuri datorit

fluorescen eilor caracteristice

Hemoglobina glicat


97/202

Hemoglobina glicat

Evalueaz controlul pe termen lung al diabetului (4-6 s pt.)

memorie diabetic de lung durat

Subfrac iuni: A1 a, A1 b , A1 c

Valori normale: Hb A1 = 8%

HbA1 c = 4-6%

Determinarea Hb A1 c - cromatografic

- colorimetric

- radioimunologic


98/202

Corela ii ntre valorileA1c i glicemie

A1c (%) Media nivelelor glicemice6 135 mg/dl (7,5 mmol/l)7 170 mg/dl (9 ,5 mmol/l)8 205 mg/dl (11,5 mmol/l)9 240 mg/dl (13,5 mmol/l)10 275 mg/dl (15,5 mmol/l)

11 310 mg/dl (17,5 mmol/l)12 345 mg/dl ( 19 ,5 mmol/l)

ADA. Tests o f glycemia in diabetes . D iabetes C are 2003; 26 (Suppl 1): S106-S108 .


99/202

PPGPostprandial

glucose

FPGFasting Glucose

HbA 1c

G lucoseT RIADE

T riada explorarii glicemice


100/202

Post-prandialhyperglycaemia

Post-prandialhyperglycaemia

contributes HbA1c ~1%

B=breakfast; L=lunch; D=dinner. Adapted from R iddle MC. Diabetes Care. 1990;13:676-686.

P l a s m a g

l u c o s e

( m g

/ d L )

300

200

100

0

T ime of day (h)6 12 18 24 6

U ncontrolled Diabetes HbA1c 8%

F astinghyperglycaemia

Basal hyperglycaemiacontributes ~2%

oB

oL

oD

NormalHbA1c ~5%

Componentele cresterii Hb A1 c

DCCT : microvascular complications


101/202

DCCT Group. Diabetes 1995;44:968 83.

24

20

16

12

8

4

01 2 3 4 5 6 7 8 9

Mean Hb A 1c = 11%10%

9%

8%

7%

DCCT study time (y)

P r o g r e s s

i o n r a

t e

p e r

1 0 0 p a

t i e n

t - y e a r s

R isk of retinopathy progression vs. mean Hb A 1c

stratified by Hb A 1c

DCCT: glycaemic control with conventional


102/202

0.05

0.00

0.15

0.10

0.45

0.20

D e n s i

t y e s

t i m

a t e

0.25

0.30

0.35

0.40

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Glycosylated haemoglobin (%)

I ntensive group :

Mean Hb A 1c 7.1%Mean blood glucose 8.6 mmol/l

Conventional group:

Mean Hb A 1c 9.0%Mean blood glucose 12.8 mmol/l

DCCT: glycaemic control with conventionaland intensive insulin treatment

DCCT Group. Diabetes 1995;44:968 83.

IC


103/202

Conventional groupIntensive group12

10

8

6

DCCTCloseout

1 2 3 4 5 6 7 8

p


104/202

E DIC study time (y)

0 1 2 3 4 5 6 70

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

C u m u l a t

i v e i n c i

d e n c e

Conventional groupIntensive group

improved control

DCCT/ E DIC Group. JAMA 2002;287:2563.


105/202


106/202

ECHILIBR UL ENER GETIC

Glucide

Lipide

Proteine

M etabolismul bazal

Efort fizic

TEF


107/202

Macronutrien i(trofine calorigene)- glucide- proteine- lipide

Micronutrien i(trofine necalorigene)- vitamine- liposolubile

- hidrosolubile

- minerale- macroelemente- microelemente

Apa (hidratare)

Surse de energie


108/202

A petitul, foamea i sa ietatea constituie trei poli opu iai necesit ii fiziologice de supravie uire.

F oamea reprezint dorin a i necesitatea imperioas de a ingeraalimente, n special energetice, far discriminare.

Sa ietatea constituie senza ia de plenitudine sau de satisfac ie,att fizic ct i psihic , dat de ingestia alimentelor.

A petitul este o dorin pentru un anume aliment bogat ntr-ovarietate de nutrimente cum ar fi proteine, carbohidra i. Apetitul areo conota ie personal care ine de un model cultural de alimenta ie


109/202

R ECOMAND R I NUTR I IONALE

CANTITATIVE pentru popula ia s n toas exist standarde,repere pentru categorii de indivizi n func ie de vrst , sex i activitfizic .

CALITATIVE- n func ie de reparti ia nutrimentelor n ra ia energetic- in cont de anumite caracteristici pentru fiecare categorie de

nutriment energetic- propor ia P animale/vegetale- propor ia acizi gra i satura i/mononesatura i/polinesatura i- indexul glicemic al alimentelor (puterea hiperglicemiant )

NECESARUL CAL ORIC I DE PRINCIPII


110/202

ALI MENTAREL A DIF ERIT E VRST EVrsta Greutate

Necesar caloric(kcal/zi)

Necesar deproteine (%)

Necesar deglucide (%)

Necesar delipide (%)

1 an 7,3 8201 3 ani 13,4 1300 15 55 304 6 ani 20,2 1830 14 54 317 9 ani 28,1 219 0 13 55 32

B ie i 10 12 ani 36,9 2600 13 55 32B ie i 13 15 ani 49 ,9 249 0 13 58 32

B ie i 16 19 ani 54,4 2310 13 58 30B rba i adul i

(activitate medie) 65,0 29 00 13 58 30

Femei adulte(activitate medie) 55,0 2200 13 58 30

Femei gravide(ultimile 5 luni) - +350 15 57 28

Femei care al pteaz

(primele 6 luni)+550 14 57 29


111/202

Proteine Glucide Lipide

Sa ietateSuprimarea senza iei de foameAport energetic (kcal/g)% din aportul energetic zilnicCapacitatea de depozitareC i metabolice spre alte compartimenteAutoreglarea(capacitatea de stimulare aoxid rii n cazul aportului excesiv)

++++++

4+

+

+++

+++++

4++++

++

9

++++++

0

0

CARACT EREL E MACRONUT RIEN IL OR


112/202

DENS I TATE ENE RG ET IC - procentajul de kcal pentru 100 g de aliment- determinant esen ial al sa iet ii- este invers propor ional cu volumul alimentelor- cu ct un aliment este mai s rac n lipide densitatea sa energetic este m

mic DENS I TATE NUT RI IO NA L

- con inutul n nutrimente nonenergetice (sau de proteine) pentru 100 kcal daliment- pentru fiecare por ie de 100 kcal este preferabil ca densitatea nutri ionalfie nalt- un aliment avnd o densitate nutri ional optim pentru un nutriment dat vcon ine o mare cantitate din acel nutriment i un slab aport de lipide.

R EGULI NALC TUIR EA UNEI DIETE


113/202

ALIMENTA IA S N TOAS 5 CR ITER II

Adecvat alimentele consumate s aduc nutrien i esen iali, fibreenergie n cantit i suficiente pentru men inerea s n t ii i a greutcorpului.

E chilibrat nu trebuie s prevaleze un nutriment sau aliment ndefavoarea altuia (respectarea propor iilor).

Controlat caloric se refer la aportul energetic care trebuie scorespund nevoilor metabolice; astfel se asigur controlul greut icorporale.

M oderat aten ie la posibile excese alimentare precum sarea, gr simile,zah rul sau alt component peste anumite limite.

modera ie, nu abstinen !

V ariat evitarea consumului unui anumit aliment, chiar nalt nutritiv,zi dup zi, pentru perioade lungi de timp.

R ECOMAND R INUTR I IONALE (AHA)


114/202

( )Pine, cereale, orez, paste f inoase, m m lig , 6-11 por ii/zaceste alimente ofer glucide complexe, fibre alimentare, riboflavin , tiamin ,niacin , fier, proteine, magneziu i al i nutrien i;Legume, zarzavaturi, cartofi, 3-5 por ii/zi;aceste alimente con in fibre,vitaminaA, vitamina C, fola i, potasiu i magneziu. Se recomand a fi folosite, de cteori este posibil, proaspete i crude.Fructe, 2-4 por ii/zi;sunt o surs bogat de fibre, vitaminaA, vitamina C ipotasiu. Se recomand a fi consumate, pe ct este posibil, crude i proaspete.

Carne, pe te, fasole boabe, ou i fructe oleaginoase, 2-por ii/zi;aceste alimente sunt bogate n proteine, fosfor, vitamina B6, vitaminaB12, zinc, magneziu, fier, niacin i tiamin . Se recomand consumul de carne de puicurcan, carne slab de porc sau de vit i pe te.Lapte, iaurt, brnz , 2-3 por ii/zi;aceste produse au avantajul de a fibogate n calciu, riboflavin , proteine, vitamina B12, iar cnd sunt fortificate i nvitamina D iA.Gr simi, uleiuri i dulciuri, moderat,zah rul i gr simea sunt bogatecaloric dar, n acela i timp, sunt s race n nutrimente, ceea ce justific limitareaconsumului lor.


115/202

R ECOMAND R I NUTR I IONALE (OMS)

Lipide e 30%- lipide saturate 7-10%

- lipide mononesaturate 10-15%- lipide polinesaturate e 10%- colesterol 300 mg/zi

Glucide 50-55%Proteine 15-20%NaCl 5 g/zi

ECHIVAL EN E ALI MENTARE CANTIT ATI VE


116/202

PENT RU O POR IEAlimentele Echivalen ele cantitative pentru o por ie

Pine, cereale, orez, pastef inoase, m m lig

1 felie de pine, can * cereale, orez sau pastef inoase (fierte), 1 biscuit

Legume, zarzavaturi, cartofi can vegetale proaspete sau fierte, 1 canlegume frunze fierte, can zarzavaturi fierte,

can suc de ro ii, 1 cartof mijlociuFructe 1 fruct mediu (m r, banan , portocal ), grapefruit, can suc, can cire e, 1 felie

medie de pepene, 1 ciorchine mijlociu destrugure

Carne, pe te, fasole boabe, ou

i fructe oleaginoase

100g carne g tit , 1 ou, can leguminoase

uscate fierteLapte, iaurt, brnz 1 can de lapte sau iaurt, can brnz de vac ,

50g telemea

Gr simi, uleiuri i dulciuri 1 linguri * ulei, margarin , unt sau zah r


117/202


118/202


119/202

d f l d


120/202

Cte por ii din fiecare etaj al piramideiar trebui s consuma i zilnic?

1 por ie 1 uncie

Pentru 1.600kcal. Pentru 2.200kcal. Pentru 2.800kcal.

CON INUTUL PROT EIC AL DIVERSEL OR


121/202

Alimentul Proteine(g/100g aliment consumabil)1. Carne ( vit , porc, pas re, pe te) 15-22

2. Mezeluri ( salam, crna i, unc ) 10-203. Brnzeturi 15-304. Lapte de vac 3,55. Ou 146. Pine 7-87. Paste f inoase, gris, orez, f in de gru 9 -128. Fasole, linte, maz re, soia (boabe uscate) 20-349 . Nuci 17

CON INUTUL PROT EIC AL DIVERSEL ORG RU PE DE ALI MENT E


122/202

Aminoacidg/100 g

necesarmg/kg/zi gru Soia Cartof Orez Fasole

Combina iecereale +

leguminoaseFenilalanin 14 4,9 4,9 4,0 5,3 5,2 5,25Izoleucin 10,5 3,6 4,5 3,8 4,6 4,2 4,4Leucin 14 7,3 7,3 6,0 9 ,0 7,6 8,4Lizin 12 3,1 6,4 4,8 3,9 7,2 5,55Metionin +cistin

13 1,6 1,3 1,3 2,3 1,0 1,65

Triptofan 3,5 1,2 1,3 3,8 1,5 1,0 1,25Valin 10 4,8 4,8 1,6 6,3 4,6 5,45

CON INUTUL DE AMINOACIZI ESEN IALI


123/202

Tipuri de acizigra i Carne

Uleiurii alte

gr simi

Lapte iproduselactate

Leguminoaseuscate i fructe

oleaginoaseOu Altealimente

Acizi gra isatura i 3

9 34 20 2 2 3

Acizi gra imononesatura i 35 48 8 4 2 3

Acizi gra ipolinesatura i 18 68 2 6 2 6

CON INUTUL LI PIDIC AL DIVERSEL ORG RU PEDE ALI MENT E

Acizi gra i Natura gr simiiPorc Vit Pas re Unt Ou Porumb Soia M sline


124/202

1.Acizi gra i satura i- butiric 5,5- capric 3- lauric 2 3,5

- miristic 1,5 3 7 12- palmitic 27 29 25 28 25 12,5 11,5 13

- stearic 13,5 21 6 13 10 2,5 4 2,5- arahic 0,5 0,52.Acizi gra i mono-

nesatura i- palmit oleic 3 3 8 3 1

- oleic 43,5 41 36 28,5 50 29 24,5 743. Acizi gra ipolinesatura i

- linoleic 10,5 2 14 1 10 55 53 9

- linolenic 0,5 0,5 2 0,5 7 0,5


125/202


126/202

138 Glucoza126 Mierea115 Cornflakes

100% Glucoz 100% Pine alb


127/202

Pine integralPiure de cartofi

9 1-99 % Muesli

Biscui iPiure de cartofiMorcovi

80-9 0% CornflakesMiere

Cartofi80-9 0% Banane

Zaharoz

Pine integral70-79 % Orez

Cartofi

70-79 % Chipsuri

Pine alb

Banane60-69 % MuesliBiscui iPatiserie

Macaroane

60-69 % Spaghete fierte 15 minSuc de portocale

Spaghete fierte 5 min50-59 % Chipsuri

Zaharoz

Mere, portocale50-59 % Iaurt

nghe atMaz re uscat

Maz re uscat40-49 % Portocale

Suc de portocale

Spaghete fierte 5 min40-49 % Piersici

Lapte

Piersici30-39 % nghe at

MereLapte, iaurt

30-39 % Fructoz

20-29 % Fasole p st iFructoz

10-19 % ArahideSoia

10-19 % ArahideSoia

Exemple deindex glicemic


128/202


129/202

R EPAR TI IA NUTR IMENTELOR PE


130/202

MESE

Glucide cu indexglicemic mic

Glucide cu indexglicemic mare Lipide Proteine

Mic dejun

Prnz

Cina

Da

Da

Moderat

Moderat

Moderat(dup o mas

bogat n fibre)

Nu

Moderat

(colesterolalimentar)

Cantitateredus

Da(acizi gra i

polinesatura i)

Da

Da

Da

Ch evallier L, 2003

EGULI N LC TUI E UNEI DIETE


131/202

R EGULI NALC TUIR EA UNEI DIETE

Dieta prescris nu trebuie s fie nociv :- s aduc nutrimentele plastice i energetice n cantit i adecvate;- valoare nutri ional bun .

Modific ri prudente ale obiceiurilor alimentare:- obiceiuri determinate prin interogatoriul alimentar;- evitarea producerii frustra iilor inutile.

R ezultate controlate periodic.


132/202

PR ESCR IP II DIETETICE POSIBILE

Prescrip ia pozitiv a tuturor alimentelor indispensabile iechivalen ele lor- las subiectului posibilitatea de a le adapta la gusturile i obiceiurile sal

Prescrierea n ntregime a unui regim personalizat- porne te de la prescrip iile medicale- ine cont de datele i preferin ele pacientului

- necesit o perioad lung de timp i programe computerizate


133/202

TRA TAMENTUL DIETETIC N


134/202

R espectarea etapelor alc tuirii unei dieteAten ie distribuirea caloriilor pe cele 3 principii energetice ipe meseSuplimentarea cu vitamine i minerale este necesar doar la- pacien ii ce urmeaz un regim hipocaloric perioade lungide timp- n condi iile cre terii necesarului energetic (sarcinlacta ie, afec iuni intercurente)

Cntarul instrument indis pensabil persoanei cu DZ !

TRA TAMENTUL DIETETIC NDIABETUL ZAHARA T

ETAPELE ALC TUIRII UNEI DIETE


135/202

ETAPELE ALC TUIR II UNEI DIETE

Precizarea caracteristicilor generale ale dieteiCalculul aportului caloricDistribu ia caloriilor pe cele trei principii energetice i macronutrien ilor n grame.Alegerea alimentelorDistribu ia principiilor energetice pe num rul de mesePreg tirea corect a alimentelor (reguli de gastrotehnie)

INDIVIDUALIZAR EA DIETEI!

TRA TAMENTUL DIETETIC NDIABETUL ZAHARA T TIP 2


136/202

DIABETUL ZAHARA T TIP 2

Monitorizeazglicemia i

medica ie

Cre teactivitatea fizic

Controlul glicemic

Modific cant.de gr simiingerat

Respect orarulmeselor

Cre te preocupareade selec ie aalimentelor

Restrnge caloriilepentru normalizarea

greut ii

Schimbstilul de via


137/202

Valori int DZ tip 2 (IDF)


138/202

Va o t t p ( )

R iscredus

R iscarterial

R iscmicrovascular

HbA1c (%) 6,5 >6,5 > 7,5Glicemia jeun/preprandial

mmol/lmg/dl 6,0< 110 > 6,0110 7,0> 125Automonitorizare

jeun/preprandialmmol/lmg/dl

postprandialmmol/lmg/dl

5,5< 100

< 7,5 135

> 5,5100

> 7,5135

> 6110

> 9 ,0> 160

IDF Guidelines. Diabet Med 1999;16:716-30

TRA TAMENTUL DIABETULUI ZAHARA T TIP 2


139/202

Dup DeFronzo R A . B

r J D

iabetes Vasc D

is.

200 3;3(suppl 1):S24 S40

Hiperglicemie progresia bolii

Sulfonilureice

Meglitinide

Insulino-rezisten

Disfunc ie-celular

( secre ia deglucagon)

Aportul alimentar de glucide

Inhibitori de-G lucozidaz

T ZD

Metformin

Declin cronic-celular

Insulino-deficien

? ?

New Drug Targets for Type 2 Diabetes


140/202

N ature 414, 821 - 827 (2001)

DIABETUL ZAHARA T TIP 2


141/202

OP IUNI TERA PEUTICEinsulinorezisten a disfunc ieF-celular

M etformin SulfonilureeTZDs M eglitinide

Hiperglicemieinhibitori de insulinoterapie

glucozidaz TZD?

Digestia i absorb ia HC reducerea maseiF-celulare

tratamentul obezit ii i al dislipidemiei

CARA CTER ISTICI DEZIRA BILEALEMEDICA IEI ANTIHIPERGLICEMICE ORA LE


142/202

MEDICA IEI ANTIHIPER GLICEMICE ORA LE

Control glicemic durabil

F r risc de hipoglicemie

Ac iuni benefice asupra metabolismului lipidicTolerabilitate bun i profil de siguran

R egim simplu de dozare

Util la un num r mare de pacien i cu DZ 2R educerea morbidit ii/mortalit ii cardiovasculare i

microvasculare

Terapia n DZ tip 2


143/202

p pTratamentnefarmacologic

ADOmonoterapie

ADOcombina ii

Insulin la culcare+/- ADO

Insulinoterapie

Decompensaremetabolic acut

I NSULI NO R EZISTENTA SI I NSULI NODE FICIENTA I N DZ 2


144/202

InsulinResistance

Type 2Diabetes

F-cellDysfunction

InsulinResistance

InsulinConcentration

Euglycaemia

-cellF

ailure

Normal IGT obesity Diagnosis of type 2 diabetes

Progression of type 2 diabetes

DeF ronzo R et al.Diabetes Care 1992;15:318-68

Type-2 Diabetes - A Question of Balance -


145/202

Chris Rhodes Ph.D.PNRI, Seattle, WA.

yp Q

PERIPHERAL INSULI NRESISTANCE

-CELL MASS&FU NCTI ON

Non-Diabetic State

Diabetic State

C ?


146/202

Ce este exact ?disfunctia -

celulara

Reducerea maseicelulare

Disfunctia progresiva acelulei

ambele

sau

sau

DZTI P 2 AF EC IU NE PROG RESIV


147/202

DZTI P 2 AF EC IU NE PROG RESIV

n evolu ie, majoritatea persoanelor cu diabet vor

necesita insulin pentru ob inerea controlului

glicemic o ptim!


148/202

SuIfonilureeleSuIfonilureele mod de ac iune pancreatic mod de ac iune pancreatic


149/202

Secre ie deinsulin

Depolarizare

Canale K ATP nchise K+

Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919

Sulfoniluree

Influx deCa 2+

Ca2+

g lucoz

Caracteristicile principalelor SU utilizate n diabetul zaharat de tip 2

Compusul i anulintroducerii pe pia

T (ore)

Durata deac iune (ore)

Doza zilnic(mg)

Metaboli i Excre ia


150/202

Genera ia nti

Tolbutamid 19 56Clorpropamid - 19 57 736-48 6-1024-72 500-2000100-500 InactiviActivi saunemodificat

R enalR enal

Genera ia a douaGliclazid 19 72

Glipizid 19 71Glipizid GITS

Gliquidona

Glibenclamid 19 69

Glibenclamid micronizat

8

2-4

1.3-1.5

15-20

1.5-3.3

6-12

16-24Nivel const.dup ctevazile5-8

20-24

20-24

80-320

2.5-55-20

15-120

2.5-20

2.5-15

Inactivi

InactiviInactivi

Inactivi

Inactivi sauslab activiInactivi sauslab activi

R enal 75%Bil 25%R enal 80%Bil 20%

R enal 5%Bil 9 5%R enal 50%Bil 50%

Genera ia a treiaGlimepirid 199 5 7 12-24 2-8

2 metaboli i unul activ

R enal 60%Bil 40%

Sulfamidahipoglicemiant

A lte denumiricomerciale

T 1/2(ore)

Duratadeac iune

Doza zilnic(mg)

Eliminare urinar(%)

R ischipo

Sulfonilureice din genera ia I


151/202

Sulfonilureice din genera ia I Tolbutamid Orinaze 7 6-10 500-3000 100 +++

Clorpropamid Diabinese 3 5 24-72 100-500 90 -95 ++++Sulfonilureice din genera ia II GlibenclamidGlibenclamid micronizat

M aninil , DaonilEuglucon

Maninil 1,75; 3,55 12-16 2,5 -15

1,75 10,550 ++++

Glipizid

Glipizid GITS

M inidiab

GlucotrolGlucotrol XL 6 12-14 5-40 2,5 - 20 70 +Gliclazida

Gliclazid MR

DiamicronDiaprel , Predian D iaprel MR 30

10 6-12 40-320 30 - 120

60-70 +

Gliquidona Glurenorm 2 5-7 15-90 5 +Glimepirida* Amaryl 7 10-12 3-6 8 0 +

* Considerat de unii autori prima sulfamid hipoglicemiant de genera ia a treia

dat fiind existen a unor efecte periferice (sc dere glicemic cu minim cre tere a

insulinemiei).

S d d i i h ti d l i di i

MECANISMELEAC IUNIIANTIHIPER GLICEMICEA METFOR MINULUI


152/202

Sc derea produc iei hepatice de glucoz prin diminuareglicogenolizei i a gluconeogenezeiStimularea capt rii musculare a glucozei mediat de insulinCre terea utiliz rii splanhnice a glucozeiSc derea absorb iei intestinale a glucozei Inhibi ia lipolizesc derea nivelelor de acizi gra i liberi, urmat de ameliorarecicluluiR andleMecanismele celulare ar fi :Cre terea leg rii insulinei de receptoriStimularea activit ii tirozin-kinazei a receptorilor insulinici

Amplificarea transportului celular al glucozei prin activareatransportului GLUT-4Cre terea activit ii glicogen sintetazei

CONTRA INDICA IILE METFOR MINULUI N TERA PIAPERSOANELOR CU DIABET ZAHARA T TIP 2


153/202

PER SOANELOR CU DIABET ZAHARA T TIP 2Insuficien renal : creatinina sericu 1.4 mg/dl la femei sauu 1.5 mg/dl la b rba iInsuficien cardiac congestiv care necesit farmacoterapiHepatopatii cronice cu transaminaze ce dep esc de 3 orivaloarea superioar a normalului

Bolnavii peste 80 ani dac clearance-ul scade sub 70 ml/minSarcina i lacta iaDiabetul zaharat tip 1Persoanele dependente de alcool sau cu consum excesiv de

alcoolTraumatisme severe, infec ii sistemice, ocDeficit de vitamina B12

TIAZOLIDINDIONELE


154/202

TIAZOLIDINDIONELE

Activatori ai PPAR Cresc insulinosensibilitatea la nivel adipocitar ihepatic

Efecte pe metabolismul glucidic i lipidicEfecte asupra adipogenezei i homeostaziei energeticeImplicare n inflama ie i aterotromboz


155/202


156/202


157/202

TZD + PPARin celula adipoasa


158/202

in celula adipoasa

Stocaj mai eficient a AGL in adipociteq nivelul circulator al AGL

imbunatatesc metabolismul glucidicin ficat si muschi

protectie -celulara de efecteletoxice ale AGLreduce suprasarcinapepancreas


159/202

Success of controllingtype 2 diabetes

R eduction in insulinresistance

Improvement in -cellfunction

(delay disease progression)

PPAR iBeneficiile fiziologice ale agonistilor PPAR


160/202

PPAR agonist

stocare mai eficienta a AGL

Mai putini AGL in

Pancreasimbunatatestefunctia -cel

Muschiimbunatatesteactiunea insulinei

creste captareaglucozei

Ficat

descresteproductia de

glucoza

DEFINITION OF INCR ETINS


161/202

Gut-derived factors that increaseglucose-stimulated insulin secretion

In cret inIntestine Secretion Insulin

Creutzfeldt.Diabetologia . 1985;28:565.

Actions of GLP-1


162/202

L cell

GLP-1

GlucoseGlucose

EnterocyteEnterocyte

PancreasPancreas: :oo I nsulinI nsulinqq GlucagonGlucagon

StomachStomach: :qq MotilityMotility

HypothalamusHypothalamus: :qq Appetite Appetite


163/202

Inhibitorii DPP-4


164/202

Aportalimentar

Eliberarede GL P-1

GL P-1 biologic activ

Inhibitor DPP-4 GL P-1 inactiv

R othenberg P et al. Diabetes 2000;49 (suppl 1):A39 .

GLP-1 therapy:M imicking physiology


165/202

Source: Kieffer & Habener (1999): Endocrine Reviews 20: 876-913

PHAR MACOLOGICAGENTS

Drug Class Generic Name Manufacturer Status


166/202

Drug Class,R esearch Name

Generic Name Manufacturer Status

DPP-IV InhibitorsLAF237M K-04 31BM S47711 8

VildagliptinSitagliptinSaxagliptin

NovartisM erck BM S

Phase 3Phase 3Phase 3

GLP-1R eceptorAgonistsMimetics

Exendin- 4Analogues

NN 2211CJC-11 31

ZP10A lbugon

Exenatide

Liraglutide Not determined

Not determined Not determined

Amylin/Lilly

Novo Nordisk Conju Chem

Sanofi- AventisHuman GenomeSciences

FDA-approved

Phase 2Phase 2

Phase 2Phase 2


167/202


168/202

E ndodermal precursor Pancreatic precursor

E ndocrine precursors

Ex ocrine precursor

InsulinGlucagon

Ex ocrine

Ductal

Time

?

Lineage relationships

during pancreaticdevelopment

Liver

Duodenum

Jensen and Jensen, 2002.

SOU RCES OF -CELL S F ORT RANSPL ANTATI ON


169/202

Ackermann AM

, GannonM

. J.M

olec. Endocrin. 2007; 38:19 3-20 6.

AVANTAJ ELE SI DEZAVANTAJ ELE ADO


170/202

Clasa Avantaje DezavantajeSulfonilureice Cresc secretia de insulina

(diabetic normo sausubponderal)Pret scazut

HipoglicemieCrestere ingreutate

Meglitinide Cresc secretia de insulina(diabetic normo sausubponderal)Scad glicemia postprandialaMai putine hipoglicemii decitsulfonilureicele

Necesita dozezilnice multipleScumpe

Biguanide Nu determina hipoglicemie inmonoterapieNu determina crestere ingreutateEfect potential benefic asupraprofilului lipidicAmelioreaza utilizarea insulinei(la obezi)

Efecte secundaregastro-intestinaleContraindicate inafectiuni frecventela virstnici:insuficienta renala,insuficientacardiaca

AVANTAJ ELE SI DEZAVANTAJ ELE ADO(continuare)


171/202

Clasa Avantaje DezavantajeInhibitori dealfa-glucozidaza

Nu determina hipoglicemie inmonoterapieNu determina crestere ingreutateAbsorbtie sistemica redusaScad glicemia postprandiala

Efecte secundaregastrointestinaleNecesita multipledoze zilniceDetermina oscadere mai mica aHbA1c decit alteclase demedicamente

Tiazolidindione Amelioreaza utilizareainsulinei (la obezi)Efect pozitiv asupratrigliceridelor si HDLu determina hipoglicemie inmonoterapie

Crestere ingreutateCrestere a LDLNecesita omonitorizarefrecventa afunctiei hepaticeScumpe

INDICATIILE INSULINOTERA PIEI in DZ2Insulinotera ie definitiva


172/202

Insulinotera pie definitiva

DZ tip 1(LADA)DZ tip 2 la care medicatia orala in asociere si la dozesuficiente nu induce controlul glicemic propusComplicatii cronice evolutive

Insuficienta hepaticaInsuficienta renala Insulinotera pie tem porara

Afectiuni acute: IMA, infectii cu diferite localizariInterventii chirurgicale (pre-, intra- si postoperator)SarcinaComa hiperglicemica hiperosmolara


173/202

Lebovitz HE, T hera py for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004


174/202

I dealized insulin effect provided by flexiblemultiple-dose regimens


175/202


I dealized insulin effect provided by flexiblemultiple-dose regimens


176/202

Lebovitz HE,T hera py for Diabetes Mellitus and Related Disorders, 2004

I dealized insulin effect provided bysplit-mixed insulin regimens


177/202


I dealized basal insulin effect providedby a bedtime injection


178/202



179/202

n 2006, ADA i EASD au elaborat

primul Consens Interna ional privind managementul hi perglicemiei.

INTELE HBA1C PENTR U CONTR OLULGLICEMIC


180/202

Nivelele HbA1c ar trebui s fie ct mai aproape posibil de celenormale Nivelul int minimal: < 7%

Nivelele- int ale HbA1c sunt 6.5%U SA > 7%

NIVELELE HBA1c LA CAR ESE INI IAZ OR I SE MODIFIC

TRA TAMENTUL


181/202

Nathan DM, et al . Diabetologia 2006;49:1711 21

Normal Controlat Necontrolat

< 6%


182/202

Normal Diabet necontrolat

HbA1c < 6% < 7.5% > 8.5%

SEADAUG UNAGENTcu poten ial mai redus desc dere a glicemiei ori cudebut mai lent al ac iunii

SEADAUG UNAGENTcu efect mai puternic desc dere a glicemiei sau seini iaz terapia combinat

Nathan DM, et al . Diabetologia 2006;49:1711 21

2006: MANAGEMENTACTIV I INTR ODUCER EA PR ECOCEA INSULINEI BAZALE


183/202

Modificat dupa Nathan DM, et al . Diabetologia 2006;49:1711 21

HbA1c 7%

HbA1c 7%

HbA1c 7%

OSV+MET

MET + InsulinaBazala

MET + SU MET + T ZD

MET + InsulinaIntensificat

MET + SU +Insulina Bazala

MET + SU

+ T ZDMET + T ZD +

Insulina Bazala

Insulina Intensificat +MET + T ZD

3 TR EPTE PENTR U MEN INER EA CONTR OLULUIPercep ia urgen ei de a trata mai eficient i mai repede


184/202

Adaptat dupa Nathan DM, et al . Diabetologia 2006;49:1711 21

Optimizare stil viata(HbA1c 12%)Metformin(HbA1c 1.5%)

T REAPTA 1terapia ini ial

T REAPTA 2dup 2 3 luni se adaugal doilea agent

T REAPTA 3dup 2 3 luni seajusteaz tratam.

Insulina bazala(HbA1c 1.52.5%)Sulfonilureice(HbA1c 1.5%)T iazolidindione(HbA1c 0.51.4%)

Se incepe ( intensifica)insulino terapiaSe adauga al treileaagent oral daca estecost-eficient

DZ tip 2 este o boal progresiv Ad ugarea medica iei este regula pentru a men ine intele tera peutice

HbA1c 7%

HbA1c 7%

Insulina este cea mai eficace

ABCs of coronary prevention


185/202

Adapted from Cohen JD. L ancet . 2001;357:972-3.

B Beta-blockadeBlood pressure control

AA spirinACE inhibitionA1 C control

C Cholesterol management

D DietDon t smoke

E Exercise


186/202

UR GEN ELE HIPER GLICEMICE NDIABETUL ZAHARA T


187/202

A A ARA

CETOACIDOZA DIABETICSTAR EA HIPER GLICEMIC HIPER OSMOLAR

- elemente comune: - insulinodeficien a- hiperglicemiap deshidratare

- cetoacidoza diabetic - insulinodeficien absolut +o hormonilor de stres- cetoz , acidoz

- starea hiperglicemic hiperosmolar- insulinodeficien relativ- hiperosmolaritate- f r cetoz , f r acidoz

FOR MULE NECESAR E


188/202

Osmolaritatea plasmatic :2[Na+ (mEq/l) + K + (mEq/l)] + glicemia (mmol/l) + ureea

(mmol/l)

Gaura anionic :(Na+ + K +) (Cl- + HCO3- ) = 16

Cauze:

CETOACIDOZA DIABETIC


189/202

Cauze:Insulinodeficien a absolut- ntreruperea insulinoterapiei- cetoacidoz inaugural (20%)Insulinodeficien a relativ- afec iuni intercurente/coexistente:

infec ioase (pneumonii, infec ii urinare, sepsis)accidente vasculare cerebral

infarctul miocardic acutpancreatita acutembolia pulmonar

ocluzia intestinal , tromboza a. mezentericegangrena diabetic- endocrinopatii: tireotoxicoza, sindromul Cushing, acromegalia- iatrogen (corticoizi, simpatomimetice)- sarcin , stres

Acidozb l

TR IADA CETOACIDOZEI DIABETICE


190/202

Cetoacidozadiabetic

Hiperglicemiemetabolic

Cetoz

diabet zaharatHHSSTGhiperglicemia de stres

acidoza lacticacidoza uremicacidoza hipercloremicacidoza drog-indus

cetoza alcooliccetoza de foame

Kitabchi AE i colab , 2001

LipolizInsuficien absolut sau relativ

d i li

CETOACIDOZA DIABETICMecanisme implicate n geneza comei ceto-acidozice


191/202

Lipoliz

Hiperproduc ie decorpi cetonici

Acidoz metabolic

Pierdere de ap , K + PO-4,baze tampon

Proteoliz

Eliberarea de alanin i al iaminoacizi

Cre terea ureei

de insulin

Accelerarea glicogenolizei ineoglucogenozei

Hiperglicemie iglicozurie

Poliurie osmotic

Deshidratare

Hiperosmolaritate

Sete

PolidispsieAritmieColapsCOM

CETOACIDOZA DIABETIC -CETOACIDOZ A DIABETIC

M oderat Avansat (precom ) Sever (com )


192/202

oderat Avansat ( precom ) Sever (com )

Glicemia (mg/dl) pH arterialR A (mEq/l)cc urinaricc sericiOsmolalitatea sericGaura anionicStarea de con tien

" 250 mg/dl7,25 - 7, 3015 20++variabil" 14

vigil

" 250 mg/dl7,00 - 7,2410 - 15++variabil" 14

vigil/astenic

" 250 mg/dl7,00

10

++variabil" 14

obnubilat/rar com

Deficite

hidric Na +

Cl-

K +

PO4

10 % din greutate = 6 8 litri7-10 mEq/kg = 3 50 700 mEq/l3-5 mEq/kg = 200 700 mEq/l3-5 mEq/kg = 210 770 mEq/l5-7 mEq/kg = 3 50 500 mEq/l


193/202

CETOACIDOZA DIABETIC ESTE OUR GEN MAJ OR !

Cetoacidoza diabetic poate ucide darmoartea poate fi prevenit prin:Diagnostic precoce

MonitorizareAplicarea ghidurilor terapeutice

TRA TAMENTUL UR GEN ELOR HIPER GLICEMICE


194/202

HIDRATAR E

INSULIN

GLUCOZ (GIK)POTASIU

Terapie adi ional(antibioterapie, O2, etc)

BicarbonatFosfat

K a h n C R, 2000

TERA PIA DER EHIDRA TAR E LA PACIEN II CU CETOACIDOZ DIABETIC


195/202

SF n primele 4 oreSG la glicemiee 250 mg/dl

Ora VolumPrima h 1hA 2-a orA 3-a orA 4-a or

A 5-a orTotal primele 5 oreOrele 6-12

1litru1l500 ml - 1l500 ml 1l

500 ml 1l3,5 5l250 500 ml/h

Joslins Diabetes M ellitus , 2005

TERA PIA CU INSULIN


196/202

Ini ial 6-10 U insulin rapid iv (sau 0,1 U/kg)Se evalueaz glicemia la fiecare orSc derea glicemiei cu 10% din valoarea ini ial(70 mg/or )Lips de r spuns m rire doza de insulin

Sc dere prea brusc 0,05U/kg/or

TERA PIA CU POTASIU


197/202

Se monitorizeaz la 1-2 oreK + 3,5 mmol/l se administreaz 40mmol/h (diureza prezent

K + = 3,5-4,5 mmol/l se administreaz 20 mmol/hK + = 4,5-5,5 mmol/l se administreaz 10 mmol/hK + " 5,5 mmol/l se ntrerupe administrarea K +

ALTE TERA PII


198/202

bicarbonatul - cu pruden- la pH 6,9 7

Glicemia 250 mg/dl solu ie GIK la pacien ii cu hiperosmolaritate: solu ii hipoosmolaheparin

TA 100 mmHg dup 2 ore de perfuzie solu iicoloidaleSonda gastric , sond urinar

TRA TAMENTUL CETOACIDOZEI- complica ii i efecte adverse -


199/202

Hipoglicemia (glicemiee

50 mg/dl) monitorizare glicemie, doze micide insulin , solu ii GIK;Hipokalemia (K + e 3 mEq/l) monitorizare ecg, laborator din or nor ;Alcaloza metabolic ;acidoza paradoxala a lcr utilizare prudent abicarbonatului;Insuficien a cardiac congestiv monitorizare fluide, diurez ,dispnee, raluri pulmonare, m surare PVC;R ecuren e de cetoacidoz insuficien a tratamentului insulinic;

Edem cerebral evitat prin insulinoterapie n doze mici, pruden n admbicarbonatului i a sol. hipotone;Alte complica ii AVC, IMA, nefropatie acut tubulointersti ial , colaps,tromboembolii, aspira ia de con inut digestiv, sindrom de detres respir.,infec ii.


200/202


201/202


202/202

Curs Diabet 1-3

Documents

Transcript of Curs Diabet 1-3