CURS Diabet Zaharat Tip II
-
Upload
dobrincu-mirela -
Category
Documents
-
view
268 -
download
2
Transcript of CURS Diabet Zaharat Tip II
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
1/35
DIABETUL ZAHARAT
Definiie. Clasificare
Diabetul zaharat definete o tulburare metabolic care poate avea etiopatogenie
multipl, caracterizat prin modificri ale metabolismului glucidic, lipidic i proteic,
rezultate din deficiena n insulinosecreie, insulinorezisten sau ambele i care are ca
element de definire pn n prezent valoarea glicemiei. (OMS-1999).
Clasificarea etiologica diabetului zaharat (DZ)
Diabet Zaharat tip1
autoimun
idiopatic
Diabet Zaharat tip2
cu predominana insulinorezistentei asociat cu deficit relativ de insulin
cu predominana deficitului secretor asociat cu insulinorezisten
Alte tipuri specifice de diabet zaharat (rare)
Diabet Gestaional (cu debut sau diagnosticat n cursul sarcinii)
Modificri etiologice, stadii evolutive
Stadii evolutive Normoglicemie Hiperglicemie
Tipuri de
diabet
Glicoreglare
normal
Alterarea
toleranei
la gluc.
Glicemie
bazal
modificat
Diabet zaharat
Nu
necesit
insulin
Necesit
insulin
pentru
control
Necesit
insulin
pentru
supravieuire
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
2/35
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri
specifice
Diabet
gestaional
Etiopatogenia DZ tip 2 (non-insulinodependent)
DZ tip2 are un caracter heredo-familial demonstrabil in numeroase cazuri,
agregarea familial explicndu-se insatt prin factori genetici ct i prin transmiterea unui
mod de via riscant, caracterizat prin obiceiuri alimentare nocive i neglijarea activitii
fizice (sedentarism).
Ereditatea pare a fi de tip poligenic, dei a fost sugerat i o transmitere de tip
autosomal dominant. Defectele genetice ar fi responsabile de un anumit grad deinsulinorezisten periferic datorit anomaliilor transportorilor glucozei si defectelor
enzimatice intracelulare cu impact asupra metabolismului intermediar. Insulinorezistena
perifericar determina consum redus de glucozla periferie, cu hiperglicemie consecutiv,
ceea ce ar provoca un hiperinsulinism funcional reacional care ar putea induce episoade
hipoglicemice cu creterea consecutiva aportului alimentar.
Instalarea hiperglicemiei persistente s-ar explica prin 2 fenomene:
1. insulino-deficiena hiperglicemia ar traduce iniial o insulino-deficien
relativ (valori ale insulinemiei a jeun crescute in comparaie cu persoanele
normale, dar totui prea mici pentru a contracara hiperglicemia creia trebuie s-
i fac fa); suprasolicitarea ndelungat a celulelor beta ar fi urmatn timp de
epuizare secretorie, deci de insulino-deficien absolut, veritabil.
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
3/35
2. hiposensibilizarea celulelor beta acestea vor tolera valori glicemice crescute
(deci o deplasare a mecanismelor homeostazice printr-o veritabilresetare spre
niveluri glicemice mai ridicate.
Factorii declanatori ar fi reprezentai de:
- obiceiuri alimentare nocive (de obicei dobndite in mediul familial)
o aport hipercaloric
o exces de glucide concentrate (responsabile de picuri hiperglicemice care
suprasolicit celulele beta) i deficit de fibre alimentare (cereale, legume
care previn picurile hiperglicemice postprandiale, crund celulele
beta)
o exces lipidic (care determin creterea rezistenei periferice la insulin
prin utilizare preferenialde acizi grai liberi n defavoarea glucozei acrei ardere este inhibat= efect Randle)
- sedentarismulscade sensibilitatea perifericla insulinsi toleranla glucoz
(antrenamentul fizic are efect invers);
- stresulprin hipersecreia hormonilor hiperglicemiani; catecolamine, cortizol,
sth, glucagon
- factori chimici:
o alimentari: alcool, colorani, conservani, stabilizatori
o medicamentoi: hormoni ( corticoizi, contraceptive ), diuretice tiazidice,
antidepresive triciclice
o toxici industriali sau de uz gospodresc (ex. pesticide )
FIZIOPATOLOGIE
Rolul insulinein organism:
- favorizeazptrunderea transmembranara glucozei n celule;
- asigurmetabolizarea glucozei, intervenind n:
o
fosforilarea acesteia prin activarea hexokinazei
o formarea de fructozo-1-6-difosfat prin activarea fosfo-fructokinazei;
- inhib neoglucogeneza, deci scade catabolismul proteic i lipidic i implicit
cetogeneza (proteinoliza ar elibera aminoacizi glucoformatori: glicocol, alanin,
serin, cistein, acid aspartic, acid glutamic, arnitin, prolin, hidroxiprolin,
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
4/35
treonin, valin, care prin dezaminare trec in cetozacizi; lipoliza conduce la
formarea de cetoacizi prin betaoxidarea acizilor grai liberi);
- inhib glicogenoliza (prin inhibarea fosforilazei) stimulnd glicogenosinteza
(prin stimularea glicogen-sintetazei).
Efectele deficitului de insulin:
Deficitul de insulinpoate fi absolut carenasau relativ exces de activitate a
hormonilor hiperglicemiani, avnd drept consecin utilizarea periferic insuficient a
insulinei cu dublu efect: hiperglicemiant i de foame celular.
Deficitul energetic celular va determina activarea surselor de glucoz ale
organismului:
- stimularea glicogenolizeiaccentuarea hiperglicemiei;
-
proteinoliza (cu eliberare de aminoacizi cetogeni) si lipoliza (cu cretereaacizilor grai liberi)cetogeneza.
Hiperglicemia produsprin utilizare insuficientsau prin catabolism exagerat are ca
efect o diurez osmotic exagerat (poliurie + glucozurie) cu pierderi excesive de ap
(deshidratare extracelular), electrolii (K, Na, Ca, Mg) i baze tampon, la aceste pierderi
contribuind de asemenea vrsturile, diareea, transpiraia excesiv(n caz de febrse pierd
cca 350 ml apla fiecare grad suplimentar), polipneea acidotic(150 ml/h)
Hipercetonemia (>5 mEq/l 15 20 mEq/l, N< 1 mEq/l) este consecina:
- hiperproduciei (cetogeneza consecutivproteinolizei i lipolizei);
- utilizrii insuficiente la periferie.
Deshidratarea excesiv produs consecutiv poliuriei i pierderilor asociate
(digestive, respiratorii) conduce la hTA:
- hipoirigare renala insuficien renalfuncional
- hipoirigare periferic hipoxie tisular scade utilizarea periferica glucozei
hiperlactacidemie pH sczut
-
hipoirigare cerebral care asociazhipoxia i foamea energetic coma.
Acidoza este consecutiv:
1. hiperproduciei de cetoacizi i acid lactic, accentund tulburrile
hidroelectrolitice (ieirea din celula K la schimb cu Na i H) i determinnd
dispnee Kussmaul i astenie muscular(prin hipokaliciie);
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
5/35
2. pierderilor de baze tampon consecutiv poliuriei.
Dezechilibrarea diabetului declaneaztriada poliurie-polidipsie-polifagie la care se
adaugscderea ponderal (prin proteinolizi lipoliz); decompensarea diabetului
asociaz semne de dezechilibru hidro-electrolitic (deshidratarea accentund
pierderea n greutate) i acido-bazic (acidoza metabolicnecompensat).
Mecanismele declanrii complicaiilor degenerative
Hiperglicemia cronic este factorul patogenic cheie al mecanismelor implicate,
gravitatea leziunilor fiind proporionalcu gradul i durata hiperglicemiei:
- glicozilarea proteinelor;
- activarea cii poliol;
- stresul oxidativ al ROL;
-
alterrile dislipidemice.1. Glicozilarea proteinelor:
a. Glicozilarea neenzimatica proteinelor se face proporional cu amploarea i
durata hiperglicemiei, cu formarea unei cetoamine stabile fructozamina;
albuminele glicozilate trec uor membrana bazal endotelial spre spaiul
extracelular i spre lumenul nefronului (albuminurie); glicozilarea
lipoproteinelor ar favoriza att alterri dislipidemice (LDL HDL) ct i
infiltratul inflamator implicat n aterogenez;
b. Glicozilarea enzimatic a proteinelor structurale, n special a
proteoglicanilor (lanuri polizaharidice ataate de un lan peptidic) duce la
ngroarea membranei bazale a capilarelor (microangiopatie) cu tulburri de
permeabilitate i la creterea sintezei de colagen (explicnd unele tulburri
trofice), scderea ncrcrii electronegative a proteinelor determin alterri
ale permeabilitii endoteliale i stimularea adezivitii plachetare i a
coagulabilitii, iniiind procese angiopatice.
2.
Activarea cii poliol, care in mod normal metabolizeaz doar 5% din glucoz (cu
ajutorul aldozo-reductazei i al sorbitol dehidrogenazei i n prezena sistemului
NADPH NADH ), cu producere excesivde sorbitol i fructoz, va conduce la
scderea mioinozitolului intracelular, cu alterarea potenialului redox, implicnd:
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
6/35
a. la nivel nervos scderea vitezei de conducere, demielinizare i distrucii
axonice;
b. la nivel renalar favoriza albuminuria;
c. la nivel ocularcataboliii intermediari ai acestei ci ar favoriza cataracta i
retinopatia.
3. Creterea radicalilor oxigenai liberi prin autooxidarea glucozei (care vor altera att
acizii nucleici ct i lipoproteinele circulante i pe cele de membran).
4. Modificrile lipoproteice vor conduce la hipertrigliceridemie, hiperVLDL/LDL i
hipoHDL, cu consecine aterogenetice.
5. Modificarile rheologice sunt legate de scderea deformabilitii eritrocitare
consecutiv glicozilrii proteinelor (inclusiv a hemoglobinei)
6.
Modificarea coagulabilitii- creterea agregabilitii i adezivitii plachetare TxA2
- sinteza crescutde factori I, VII, VIII, X
- scderea factorilor antitrombotici i fibrinolitici
VALORI DIAGNOSTICE PENTRU DIABET ZAHARAT I
ALTE CATEGORII DE HIPERGLICEMIE
< 126 (
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
7/35
SCREENING I DIAGNOSTIC
Principii standard:
Fiecare serviciu de sntate publictrebuie sanalizeze necesitatea unui program de
depistare activa persoanelor diabetice nediagnosticate, n funcie de prevalena acestora i
de resursele disponibile. Screening-ul se adreseazunor categorii de persoane care asociaz
o serie de factori de risc diabetogeni.
Categorii de persoane la risc propuse pentru screening:
toat populaia peste 45 ani o dat la 3 ani
populaia sub 45 ani dac intr n una din urmatoarele categorii:
- Persoanele obeze, mai ales cele cu obezitate abdominal;
- Persoanele cu antecedente heredocolaterale de diabet zaharat;
-
Persoane cu afectare coronarian preexistent, afectare cerebrovascular, boal
arterialperiferic
- Persoanele hipertensive
- Persoane cu dislipidemie, mai ales persoanele cu trigliceride >250 mg/dl i cu
HDL-colesterol
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
8/35
Procedura const n recoltarea unei glicemii bazale i apoi, ingestia n 3-5min. a 75g
glucoz anhidr dizolvat n 300ml ap. La 2 ore se recolteaz a doua glicemie.
Conform recomandrilor OMS (1999), pentru stabilirea diagnosticului de diabet
zaharat sunt necesare cel puin doudeterminri ale glicemiei bazale cu valori 126 mg/dl
n absena simptomatologiei sau se efectueazTTGO.
Interpretarea TTGO:
Glicemie bazal < 100mg/dl; la 2h < 140mg/dl NORMAL
110-126 ; < 140 GBM
110-126 ; 140-199 GBM+STG
i/sau 126 200 Diabet Zaharat
Fig.1 Algoritm pentru diagnosticul diabetului zaharat
Simptomatologia
clasic +Glicemie 100-200 mg/dl
Glicemie 200 mg/dl
Glicemie jeun 126mg/dl
Glicemie jeun 109-125 mg/dlrsimptomatologie
Diabet
Glicemie la 2h in TTGO
200 mg/dlsi/sau
Glicemie jeun 126 mg/dlGlicemie postprandial
200 mg/dl
Glicemie 200 mg/dl,,, ntmpltoare
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
9/35
Pacienii diagnosticai cu diabet zaharat sunt inclui ntr-un program special de urmrire i
tratament. O dispensarizare corect a pacientului cu diabet se poate realiza doar ntr-o
echipmultidisciplinar.
EDUCAIA TERAPEUTIC
Educarea terapeutic a pacientului face parte integrant din managementul diabetului
zaharat. Se face la momentul diagnosticrii, anual sau la cerere. De fapt, acest proces
educaional se desfoar continuu, sub diferite forme i este absolut necesar pentru
obinerea unui bun control metabolic i ameliorarea calitii vieii. Scopul acestui efort este
acela de a ajuta persoana cu diabet sse adapteze ct mai bine la noua sa condiie de via
i de a mpiedica apariia complicaiillor.
Educaia poate fi individualsau n grup i este susinutde persoane special instruite(diabetologul, medicul de familie, asistente medicale educatoare, dietetician, cadrul
medical antrenat n ngrijirea piciorului, eventual psihologul).
Trebuie s ne asigurm c educaia terapeutic este accesibil tuturor pacienilor cu
diabet zaharat, innd cont de apartenena cultural, etnic, psihosocialetc.
La fiecare vizit medical trebuie reluat educaia medical. Dac pacientul are carene
importante de exemplu n domeniul dietei, el trebuie trimis la un dietetician.
Managementul stilului de via
Pacienii cu DZ 2 sunt n majoritate supraponderali sau obezi i au, n general, un stil de
via nesntos (alimentaie hipercaloric, obiceiuri alimentare nesntoase, sedentarism)
care a contribuit, alturi de ali factori, la apariia afeciunii. De aceea, se impune ca imediat
dupdiagnosticare s se identifice modalitile de intervenie asupra stilului de via. Prin
optimizarea stilului de viase urmrete atingerea i meninerea greutii corporale ideale,
scderea valorilor glicemice, normalizarea valorilor lipidelor serice i a acidului uric (sau
aducerea ct mai aproape de normal), meninerea unor valori optime ale tensiunii arteriale,
uneori n asociere cu medicaia specific. Fumatul reprezint un factor de risc
cardiovascular independent, de aceea se va insista pentru renunare la fumat. Consumul de
etanol va fi permis cu moderaie.
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
10/35
Principii standard:
se recomandmodificarea obiceiurilor alimentare anterioare i se asiguraccesul la un
dietetician;
se individualizeazdieta n funcie de vrst, sex, nlime, greutate, gradul de efort fizic,
preferine, tradiia local, nivelul de cultur;
se restricioneaz consumul de alcool i alimentele cu un coninut bogat n zaharuri,
grsimi i sare;
pacienii sunt informai asupra coninutului n hidrai de carbon al diverselor alimente i a
modalitii de calcul a glucidelor ingerate sau indexul glicemic;
sunt instruii pentru prevenirea i corectarea hipoglicemiilor;
exerciiul fizic se introduce treptat, n funcie de abilitile individuale;se ncurajeazprelungirea duratei i creterea frecvenei activitii fizice (acolo unde este
necesar) pn la 30-45 min/zi, 3-5 zile/sptmnsau 150 min/sptmn;
n cazul efortului fizic susinut, pacientul tratat cu insulin sau medicaie oral, este
instruit s-i ajusteze medicaia sau dozele de insulin, ori s suplimenteze hidraii de
carbon;
la pacienii obezi se pot lua n considerare, ca terapie adjuvant i medicamentele
specifice ce ajutla scderea n greutate.
se interzice fumatul.
inte terapeutice actuale
Meninerea valorilor glicemice n limite ct mai apropiate de persoanele nondiabetice a
avut un impact pozitiv demonstrat asupra complicaiilor cronice ale diabetului zaharat.
Echilibrarea metabolic urmrete valorile glicemiei bazale, glicemia postprandial,
hemoglobina glicat, valorile lipidelor serice, acidului uric dar i optimizarea valorilor
tensiunii arteriale sau a greutii corporale.
Principii standard:
meninerea HbA1c < 6,5% reduce semnificativ riscul de apariie a complicaiilor cronice;
se insistpentru asigurarea suportului educaional i terapeutic ce permite pacientului cu
diabet zaharat s ating inta terapeutic HbA1c
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
11/35
se monitorizeaz controlul glicemic cu ajutorul HbA1c efectuat la fiecare 3-6 luni,
individualizat;
uneori, atingerea intei terapeutice la pacienii cu diabet zaharat insulinotratat sau cu
sulfonilureice poate crete riscul de apariie a episoadelor hipoglicemice, ceea ce reprezint
o adevratproblempentru persoanele vrstnice sau cu tulburri psihice;
nivelele int echivalente pentru glucoza plasmatic sunt < 6mmol/l (110mg/dl)
preprandial i
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
12/35
recomandat cnd apar afeciuni intercurente, n sarcin, cnd exist simptome sugestive
pentru cetoacidozi n general, cnd se constatglicemii peste 250 mg/dl.
Protocolul terapeutic n diabetul zaharat tip 2
Ghidurile terapeutice elaborate de diverse organizaii internaionale au la baz
numeroase studii clinice care au urmrit diferite modaliti de tratament n DZ 2, avndu-se
n vedere atingerea intelor terapeutice.
Tratamentul diabetului zaharat tip 2 poate cuprinde tratament nonfarmacologic i
tratamentul medicamentos.
Tratamentul nefarmacologic se refer la modificarea stilului de via, viznd n
principal recomandrile dietetice i exerciiul fizic.
n cazul pacienilor cu DZ 2, importana i ponderea mijloacelor terapeutice este
ealonatastfel: diet, exerciiu fizic, medicaie oral.S-a demonstrat c prin diet controlat i exerciiu fizic susinut se poate reduce
riscul de apariie a diabetului zaharat tip 2 n rndul persoanelor cu alterarea toleranei la
glucoz cu 60%. (2)
Utilizarea tratamentului nefarmacologic ca modalitate unica terapiei este indicat
n diabetul zaharat tip 2 nou descoperit cu valori uor sau moderat crescute ale glicemiei:
glicemie < 180 mg/dl, HbA1c < 8%.
Eficiena terapiei este evaluat dup 2-3 luni de tratament nonfarmacologic iar
atitudinea terapeuticse menine nemodificatdacse ating intele glicemice.
n cazul n care obiectivele nu sunt atinse prin lipsa complianei, se reia procesul de
educaie terapeutic. Dacnu se obin rezultatele dorite din lipsa eficienei numai a dietei i
exercitiului fizic, se recurge la asocierea tratamentului medicamentos (medicaie oralsau
insulinoterapie).
Prima etap de tratament o reprezint modificarea stilului de via, sugerat de
unele ghiduri ca unic tratament pentru primele 1-2 luni de la diagnosticare. Din pcate
pentru cei mai muli pacieni cu DZ 2 aceast intervenie este insuficient, fie datorit
complianei reduse a pacienilor, fie datorit progresiei bolii sau ambelor. Dieta i exerciiul
fizic rmn o constant a tratamentului diabetului zaharat alturi de medicaie.
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
13/35
Medicaia oral
Alegerea medicaiei se face n funcie de valoarea glicemiei jeun, a HbA1c, de
durata diabetului, medicaia concomitent i ali factori individuali.
Iniierea monoterapiei se efectueaz cu ajutorul unor preparate mai potente n
scderea glicemiei dacHbA1c > 8,5% (4).
n cazul n care HbA1c < 7,5% se opteaz pentru preparate cu un potenial mai
sczut n reducerea glicemiei. De obicei, alegerea preparatului trebuie individualizat, innd
cont de eficiena preparatului asupra scderii glicemiei, de reaciile adverse, comorbiditi,
tolerabilitate, aderena la tratament, preul de cost i efectele nonglicemice ale medicaiei.
Diabetul zaharat tip 2 este o afeciune cronic cu evoluie progresiv care
nregistreaz n timp o deteriorare a echilibrului glicemic. De aceea, terapia oral
combinateste frecvent utilizatn scopul meninerii intelor terapeutice.1. Monoterapia: se instituie n lipsa echilibrrii la nivelul intelor propuse exclusiv
prin modificarea stilului de via sau la pacienii cu diabet zaharat nou descoperit, cu
glicemia > 180 mg/dl i/sau HbA1c > 8% dar < 9%.
Medicaia se va alege n funcie de prezena comorbiditilor i IMC, respectnd
contraindicaiile.
Biguanidele (metforminul) sunt prima opiune mai ales la pacieni cu IMC 25
kg/m. Iniial dozele vor fi mai mici, cu posibilitatea creterii ulterioare a dozajului n
funcie de toleran i rspuns, iar titrarea se face la 5-7 zile. Daca la 3 luni nu se ating
intele terapeutice cu doz maximde metformin, n condiii de complianla tratament, se
poate trece la terapie combinat prin adugarea unui secretagog insulinic, unei glitazone
sau a insulinoterapiei.
Biguanidele. Biguanidele, derivate de guanidin, diminu rezistena periferic la
insulin frnnd producia hepatic de glucoz (inhib neoglucogeneza) i pe de alt parte
favorizeaz captarea de glucoz de ctre muchi (stimuleaz glicoliza anaerob). Li se
atribuie de asemenea o intervenie benefic asupra profilului lipidic i echilibrului
coagulare-fibrinoliz, ceea ce le-ar putea recomanda diabeticilor cu complicaii
macrovasculare. Biguanidele nu au nici un efect asupra secreiei de insulin de ctre celula
. Metforminul este eliminat pe cale renal.
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
14/35
Efectul secundar digestiv este anorexia (benefic - poate antrena o slbire
moderat), dar i gustul metalic, greurile, durerile abdominale i uneori diaree. Aceste
simptome sunt de obicei tranzitorii i atenuate dac se ncepe tratamentul cu doze mici
ingerate n timpul sau la sfritul meselor. Acidoza lactic este o situaie metabolic grav
i rar rezultnd pe de o parte din creterea produciei periferice de acid lactic i pe de alt
parte din inhibiia neoglucogenezei hepatice. Prezena unei insuficiene hepatice i/sau
renale crete considerabil riscul acestei complicaii, ca i alte situaii care cresc producia
(hipoxie, insuficien respiratorie i/sau cardiac) sau reduc utilizarea (alcool) acidului
lactic. Utilizarea Metforminului trebuie ntrerupt cu 48-72 ore naintea oricrui examen
susceptibil de a antrena acidoz lactic, precum utilizarea unui produs de contrast iodat sau
anestezia general. Existena de dureri i crampe musculare n timpul tratamentului este un
eventual semn de hiperlactatemie. Biguanidele sunt proscrise n caz de sarcin.
Biguanidele sunt indicate la diabeticii tip 2 obezi dup eecul regimului igieno -
dietetic. Compuii biguanidici aprobai pentru utilizare n Romnia sunt metforminul
(Meguan, Siofor, Metfogamma, Metformin, Glucophage), condiionat sub form de
comprimate de 500mg, 850mg sau 1000 mg (doza maxim zilnic 3000mg, 2550mg i
respectiv 3000mg) i buforminul (Silubin) condiionat sub form de comprimate de 100mg
(doza maxim zilnic 300mg). n monoterapie riscul de hipoglicemie este nul.
Tratamentul cu metformin este contraindicat la cei cu transaminaze >3 x Normal, la
femeile cu creatinin >1.4 mg/dl i la brbaii cu creatinin >1.5 mg/dl, la cei cu vrsta >80
de ani i la cei cu insuficiencardiaccongestiv.
Sulfonilureicele. Sulfonilureicele au prima opiune la pacieni cu IMC
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
15/35
Sulfonilureice din generaia II
Glibenclamid
Glibenclamid
micronizat
Maninil, Daonil
Euglucon
Maninil 1,75; 3,55 12-16 2,5-15
1,7510,5
50 ++++
Glipizid
Glipizid GITS
Minidiab
Glucotrol
Glucotrol XL
6 12-14 5-40
2,5-20
70 ++
Gliclazida
Gliclazid MR
Diamicron
Diaprel, Predian
Diaprel MR 30
10 6-12 40-320
30-120
60-70 +
Gliquidona Glurenorm 2 5-7 15-90 5 +
Glimepirida* Amaryl 7 10-12 1-6 80 +
Efectul hipoglicemiant al sulfonilureelor se datoreaz, n principal, creterii
secreiei de insulin.Se pare c au un efect similar metforminului asupra scderii HbA1c
cu ~ 1,5 procente. Efectul advers cel mai important n cadrul tratamentului cu
sulfonilureice l reprezint hipoglicemia, ns episoadele de hipoglicemie sever (com)
sunt rare. O atenie deosebit trebuie acordat vrstnicilor cu acest tip de tratamentdeoarece episoadele hipoglicemice pot fi prelungite i amenintoare de via. Exist ns
sulfonilureice de generaie mai noucu un risc sczut de hipoglicemie cum ar fi Diaprel
MR sau Amaryl (4).
Pacienii tratai cu sulfonilureice pot nregistra o cretere ponderalmoderat ~ 2
kg, obezitatea aducnd risc de cretere a insulinorezistenei i a riscului cardiovascular.
Sulfonilureicele sunt transportate n plasm de ctre proteine. Deplasarea lor de pe
proteine prin alt medicament (salicilai, alte sulfamide non-hipoglicemiante, anticoagulante
cumarinice, fibrai, inhibitori ai enzimei de conversie) amplific aciunea hipoglicemiant.
Pe de alt parte hiperglicemia per se diminu absorbia sulfonilureicelor probabil prin
ntrzierea golirii gastrice.
Efectul secundar principal al sulfonilureicelor este hipoglicemia - sever,
prelungit, recurent i puin sensibil la glucagon. La subiecii n vrst coma
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
16/35
hipoglicemic are gravitate sporit, prin pericolul morii i prin antrenarea sechelelor
miocardice i vasculare cerebrale (5). Riscul este mai ridicat pentru sulfonilureice cu lung
durat de aciune. Hipoglicemia este favorizat de creterea dozelor, nerespectarea orarului
meselor, activitate fizic suplimentar i/sau ingerarea de alcool. Insuficiena hepatic
i/sau renal expune de asemenea la supradozaj i constituie o contraindicaie de utilizare a
sulfamidelor . Tratamentul cu sulfonilureice se nsoete de obicei de o cretere ponderal.
Sunt semnalate rare cazuri de alergii, hepatit colestatic i agranulocitoz. Sulfonilureicele
sunt proscrise n caz de sarcin.
Glinide. Glinidele sunt reglatori prandiali ai glicemiei, stimuleaz secreia de
insulin ca i sulfonilureicele, dei au situs-uri de legare diferit la nivel de receptor.
Secreia de insulin indus de glinide se apropie de cea fiziologic, aprnd precoce dup
administrare i revenind relativ rapid la nivelul bazal. Se administreaz cte o doz lafiecare mas principal i se recomand pacienilor cu predominana hiperglicemiilor
postprandiale, precum i celor care duc o via activ cu orar imprevizibil al meselor.
Efectele secundaren principal hipoglicemia i creterea n greutate survin rar i
sunt puin severe.
Singurul reprezentant al clasei nregistrat n Romnia este repaglinida (NovoNorm),
condiionat sub form de tablete de 0,5, 1 i 2mg (doza maxim admis este de
4mg/doz).
I nhi bitori i de alfa glicozidaz. Inhibitorii de -glucozidaz intestinal (acarboza)
sunt de utilizare recent. Majoritatea glucidelor alimentare, constituite din oligo si
polizaharide, suport nainte de a fi absorbite aciunea glucozidazelor (din saliv, suc
pancreatic i marginean perie a enterocitelor) pentru a forma monozaharide. Acarboza, un
tetrapolizaharid de origine microbian, inhib de maniera competitiv amilaza i maltaza
intestinal. Ingestia de acarboz nainte de mas (50-100mg) atenueaz vrful glicemic
postprandial etalnd resorbia glucidelor. Acest medicament este mai puin de 2%
resorbit putnd fi astfel prescris att la diabeticul de tip 1 ct i de tip 2.A fost folosit cu
succes in faza de prediabet scznd numrul cazurilor de apariie a diabetului. El nu
antreneaz inconveniente n afara tulburrilor digestive, cum ar fi flatulena, legat de
fermentarea glucidelor nedigerate prin flora bacterian a colonului. nprezena acestui
inhibitor hipoglicemiile trebuiesc tratate numai cu glucoz, sucroza fiind ru absorbit.
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
17/35
Thiazolidindionele. Glitazonele sau thiazolidinedionele reprezint o nou clas de
ageni insulinosensibilizatori. Aceste medicamente se unesc cu un receptor nuclear
(PPAR peroxizome proliferator activated receptor ) care regleaz transcripia genic.
Receptorul PPAR se gsete n special n adipocite dar la nivele mai sczute este
exprimat i n alte esuturi. Agonitii acestor receptori promoveaz diferenierea
adipocitelor i pot, indirect, crete sensibilitatea la insulin n muchiul scheletic.
Thiazolidindionele reduc glicemia plasmatic pe nemncate prin mbuntirea utilizrii
periferice a glucozei. Nivelele circulatorii de insulin descresc, indicnd reducerea
insulinorezistenei. Abilitatea glitazonelor de a influena alte trsturi ale insulinorezistenei
este insuficient explicat (ex: induc ovulaie la femeile n premenopauz cu ovar
polichistic). n uz sunt 2 thiazolidindione : pioglitazona (Actos, 15-45 mg/zi) irosiglitazona (Avandia, 2-8 mg/zi) bine tolerate i fr toxicitate hepatic (trebuie totui
urmrite enzimele hepatice la fiecare 2 luni). Ele scad LDL i cresc HDLcolesterolul
(variabil), scad trigliceridele i acizii grai liberi, induc uoar cretere ponderal i a
volumului plasmatic (scad hematocritul). Nu afecteaz funcia cardiac chiar dac se pot
observa edeme periferice.
Insulina. Insulinoterapia n monoterapie la pacientul cu diabet zaharat tip 2 are o
eficiendovedit. n funcie de valoarea glicemiei i a Hb A1c la debut, de comorbiditi,
de anumite stri fiziologice (sarcin, lactaie), de contraindicaiile de administrare a
medicaiei orale sau de intolerana la medicaia oral, de acceptarea pacientului, se poate
opta de la nceput pentru tratamentul cu insulin. Opiunile obinuite de iniiere a
insulinoterapiei sunt: insulina bazal, cu durat de aciune prelungit ( intermediar sau
lung) n administrare unic sau n asociere cu medicaia oral i insulina premixat n
douprize zilnic.
Situaii clinice n care tratamentul cu insulineste obligatoriu :
Insulinoterapie temporar
Sarcin i lactaie;
Pentru echilibrare:
- hiperglicemie important n momentul nregistrrii
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
18/35
- insulinoterapie intensiv pentru a rupe glucotoxicitatea;
n caz de stress:
- infecios (infecii severe, picior diabetic infectat);
- traumatic (traumatisme acute majore);
- chirurgical (marea chirurgie);
- legat de macroangiopatie (AVC, IM);
Alte situaii cu risc de evoluie spre hiperosmolaritate sau cetoacidoz;
Corticoterapie.
Insulinoterapia definitiv
Pentru control (n caz de eec al asociaiei diet+metformin+sulfonilureice);
Contraindicaii pentru medicaia oral:- insuficiena organelor vitale (insuficien hepatic, renal, insuficien cardiac
i respiratorie sever)
- alergie sau alte reacii adverse severe la medicaia oral;
Complicaii cronice evolutive;
Evoluie spre un diabet insulinodeficient;
LADA (10%).
2. Terapia oralcombinat
Se instituie n lipsa echilibrrii metabolice corespunztoare, la nivelul intelor
propuse, exclusiv prin monoterapie.
Se poate utiliza la pacieni cu diabet zaharat tip 2 nou descoperit, cu glicemie jeun
240 mg/dl, dar < 300 mg/dl (corpi cetonici urinari abseni) i/sau HbA1c 9,0% dar
10,5%. n aceast situaie de obicei
spitalizarea este necesari cel puin iniial, se impune tratamentul cu insulin.
Noile ghiduri recomand terapia cu metformin ncde la debut, alturi de dieti
exerciiu fizic. Metforminul este recomandat ca medicaie iniial, dac nu exist
contraindicaii, pentru efectul de scdere a glicemiei, absena riscului de cretere ponderal
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
19/35
i a hipoglicemiei, numrul redus de reacii adverse, acceptabilitate crescuti prede cost
sczut. Tratamentul cu metformin ar trebui titrat la dozmaximaleficientn interval de
1-2 luni, funcie de tolerana individual.
Titrarea dozei de metformin
1. Iniial doze mici de metformin (500 mg) 1-2 ori pe zi la mese (iniial seara)
2. Dup5-7 zile, dacnu au aprut efecte adverse GI, se administreaz850 sau 1000mg x
2 ori pe zi (dimineaa i seara)
3. Dac dup majorare apar reacii adverse GI, se revine la doza anterioar i se mai
ncearculterior.
4. Doza maximal, uzual eficienteste de 850mg x 2/zi, cu o eficienmoderat crescut
la doze 3g/zi.
5. Metformin este considerat prima treapt de tratament prin prisma raportului
cost/eficien.
Treapta a 2-a de tratament: medicaie combinat
Dacn urma modificrii stilului de viai terapiei maximalcu metformin nu seating intele terapeutice, dup 2-3 luni se recomand asocierea unui alt preparat.
Metforminul poate fi utilizat n asociere cu sulfonilureice sau glitazone sau insulinbazal.
Treapta a 3-a de tratament
n condiii de ineficien a combinaiilor anterioare se propune iniierea
insulinoterapiei sau intensificarea acesteia. n rare cazuri se accept tripla asociere de
preparate orale datoritunei eficiene dovedite mai sczute comparativ cu insulinoterapia,
n paralel cu un prede cost ridicat.
De retinut !
Pacientul va fi monitorizat, eficiena schemei terapeutice va fi apreciatpe baza glicemiei
jeun i postprandialiar periodic cu ajutorul HbA1c.
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
20/35
Schemele terapeutice iniiate vor fi meninute doar dac au condus la atingerea intelor
terapeutice i se insistasupra modificrii stilului de via.
Asocierile medicamentoase i trecerea la o treapt superioar de tratament sunt necesare
atunci cnd nu se ating intele glicemice ( inclusiv HbA1c < 7)
Insulinoterapia poate fi iniiat la pacientul cu DZ 2 n urmtoarele condiii: sarcin i
lactaie, intervenii chirurgicale, infecii severe, infarct miocardic, accident vascular
cerebral, afeciuni hepatice i renale ntr-o faz evolutiv avansat, sau cnd nu se poate
obine echilibrarea metaboliccu ajutorul medicaiei orale.
Controlul tensiunii arteriale
Hipertensiunea arterial (HTA) este o afeciune deosebit de frecvent, complicaiile
pe care le poate determina sunt multiple i grave, iar tratamentul dificil de condus i de
urmat, n ciuda existenei unui numr impresionant de medicamente antihipertensive.Hipertensiunea arterial este ntlnit la 30-50% din pacienii cu DZ 2 i este
frecvent asociat cu alte complicaii macro i microvasculare. n studiul UKPDS, peste
40% dintre pacieni erau deja sub tratament hipotensor n momentul descoperirii DZ (5, 9).
HTA este asociat cu insulinorezistena i alte elemente ale sindromului metabolic
(obezitate abdominal, dislipidemie, boli cardiovasculare). HTA este considerat unul
dintre cei mai importani factori de risc cardiovascular, iar prezena DZ i agraveaz
prognosticul i riscul de deces prin evenimente cardiovasculare.
Msurarea tensiunii arteriale se efectueaz standard dup repaus de minim 5
minute, de preferat cu un sfingomanometru cu mercur, cel puin odat pe an sau la fiecare
vizit de rutin, dac valoarea este crescut sau pacientul se afl sub tratament.
Controlul tensiunii arteriale, cu meninerea valorilor TA < 130/80 mmHg
reprezint una din intele terapeutice urmrite la pacientul cu DZ 2;
Modificarea stilului de via (scdere ponderal, diet hiposodat, reducerea
consumului de alcool, combaterea sedentarismului) contribuie la scderea TA
sistolice cu 4-10mmHg;
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
21/35
Managementul hiperglicemiei in diabetul zaharat de tip 2
DIAGNOSTIC
OSV + metformin
HbA1c7%Nu Da
TREAPTA 1
Adaugarea de insulina bazala-cel mai eficient
Adaugare sulfoniluree cel mai ieftin
Adaugare glitazone nu hipoglicemie
HbA1c 7%Nu Da
HbA1c 7%Nu Da
HbA1c 7% DaNu
Adauga glitazoneIntensificarea insulinoterapiei Adauga sulfonilureeAdauga insulina bazala
TREAPTA 2
Nu DaDaNu HbA1c 7%
HbA1c 7%TREAPTA
Adauga insulina basala ori intensificareainsulinoterapiei
Insulinoterapie intensiva + metformin glitazone
Se verificHbA1cla 3 luni pncnd HbA1c
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
22/35
Iniierea terapiei hipotensoare cu IEC sau antagoniti angiotensinII;
Blocantele canalelor de calciu din clasa dihidropiridinelor ca i diureticele
tiazidic-like (indapamida) reprezint linia a doua de medicamente ce trebuiesc
folosite la pacienii diabetici;
La pacienii cu angin sau cu cardiopatie ischemic se preferadministrare de
blocante cardioselective, la cei cu antecedente de infarct miocardic blocante sau
IEC, la persoanele cu insuficien cardiacse preferIEC sau diuretic; o alternativ
la blocantele cardioselective o reprezint carvedilolul care este indicat n
insuficiena cardiacpost infarct;
Cel mai frecvent, un control optim se obine cu ajutorul unor asocieri
medicamentoase. Mai mult de 2/3 din pacienii cu DZ necesitdousau mai multe
droguri antihipertensive pentru echilibrare. Controlul optim al tensiunii arterialereprezint cea mai eficient metod de prevenire a complicaiilor vasculare la
pacientul cu diabet zaharat tip 2 (rezultateUKPDS).
Atenie: nu se asociazblocante cardioselective cu verapamilul deoarece exist
riscul de bloc atrio-ventricular total.
Diminuarea riscului cardiovascular
Pacienii cu diabet zaharat au un risc cardiovascular crescut de 2-4 ori comparativ
cu populaia general i este comparabil cu riscul pe care l au persoanele frdiabet, ce au
avut deja un infarct miocardic. Bolile cardiovasculare omoar~ 75% din pacienii cu diabet
zaharat.
Aprecierea riscului cardiovascular trebuie efectuat n momentul diagnosticului i
ulterior anual.
Abordarea riscului cardiovascular global cuprinde n practica clinic mai multe
etape:
- identificarea factorilor de risc, a cardiopatiei ischemice i a bolilor considerate
echivalente de risc ale cardiopatiei ischemice;
- evaluarea riscului global n funcie de care se decide strategia profilacticprimar
sau secundari obiectivele lor;
- intervenia pentru factorii de risc majori identificai: hiperglicemia, hipertensiunea
arterial, dislipidemiile, supraponderea/ obezitatea, sindromul protrombotic.
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
23/35
Obiectivele controlului riscului cardiovascular global n diabetul zaharat, conform
recomandrilor ADA sunt urmtoarele:
Factori de risc
Nivelele
riscului
Sczut Moderat Crescut
Colesterol seric total
mg/dl < 185 185 - 230 > 230
Colesterol LDL seric
mg/dl < 100 100 - 130 > 130Colesterol HDL seric
mg/dl > 46 39 - 46 < 39
Trigliceride serice
mg/dl < 150 150 - 200 > 200
Tensiune arterial mmHg < 130/80 140/90 - > 140/90
IMC kg/m < 25 sau 25 - 29.9 30
si
Talia ( cm ): brbai < 94 94 - 101 102
femei < 80 80 - 87 88
Excreia de albumin
mg/zi < 30 - 30
Fumatul (nr. igri/zi) nefumtor 1 la 10 > 10
Istoric de boli
cardiovasculare absent
Istorie
familial
Istorie
personalpozitiv pozitiv
Infarct miocardic, accident
vascular cerebral, arteriopatie
periferic
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
24/35
O noiune nou n contextul riscului cardiovascular global este cea a ,,echivalenelor
de risc ale cardiopatiei ischemice (12). Ea cuprinde boli aterosclerotice cu manifestare
clinic care confer un risc crescut pentru apariia evenimentelor coronariene. Acestea sunt:
boala carotidian simptomatic, arteriopatia obliterant periferic, anevrismul aortic
abdominal, la care se adaug i diabetul zaharat. n prezent, diabetul zaharat este considerat
ca un echivalent de risc coronarian avnd riscul cuantificat >20% la 10 ani, iar aceasta se
datoreaz asocierii lui frecvente cu multiplii factori de risc.
n concluzie, riscul global din diabet, mai ales cel de tip 2 trebuie abordat precoce i
intensiv, cu mijloacele profilaxiei secundare, adic acelea ce se aplic bolnavilor
coronarieni cunoscui.Se intervine terapeutic pentru normalizarea glicemiei i controlul tensiunii arteriale;
Fumtorilor li se recomandreducerea sau ntreruperea fumatului;
Se recomandadministrarea la toi pacienii cu DZ tip 2 cu vrsta >40 de ani de 75-
100mg aspirin sau plavix(clopidogrel) la cei cu alergie la aspirin;
Seasigurmanagementul profilului lipidic:
Indicaia tratamentului hipolipemiant n dislipidemia diabetic n funcie de
trigliceride i LDL cholesterol:
Trigliceride LDL-colesterol100mg/dl
150-200 Fibrai (fenofibrat) Statine
200-400 Fibrai (fenofibrat) Statine n doze mari sau asociere
>400 Fibrai Asociere (Fibrai+Statine)*
*Asocierea are risc de miopatie
Se ia n considerare revascularizarea la pacienii cu boal arterial periferic
simptomatic, boli coronariene i ale carotidei.
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
25/35
HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia reprezint cea mai frecvent reacie advers a tratamentului hipoglicemiant
oral sau cu insulin.
Principalele cauze de hipoglicemie la pacientul cu DZ tip 2 sunt:
Supradozarea antidiabeticelor orale (n special sulfonil-ureice i glinide) sau a
dozelor de insulin.
Biguanidele sau tiazolidinele nu dau dect excepional hipoglicemie;
Aport sczut de glucide sau omiterea unei mese n contextul n care pacientul i-a
administrat medicaia hipoglicemiant;
Efortul fizic crescut;
Consumul de alcool.
Pacinii trebuiesc educai s recunoasc simptomele hipoglicemiei i s intervin
prompt pentru a corecta hipoglicemia.
Principalele simptome ale hipoglicemiei sunt :
Autonome Neuroglicopenice Neurologice
Transpiraii reci,profuze Ameeal Vedere dubl(diplopie)
Tremurturi Slbiciune nceoarea vederii
Anxietate Somnolen Tulburri de vorbirePalpitaii Cefalee Instabilitate
Confuzie Coordonare proast
Tulburri de concentrare Convulsii, com
Dac pacientul nu poate s-i corecteze singur hipoglicemia prin aport de zahr sau alte
glucide sau dac pacientul este incontient n contextul unei glicemii < 50 mg/dl, se poate
pune diagnosticul de hipoglicemie sever respectiv com hipoglicemic, complicaie grav
care trebuie rapid combtut prin administrarea de glucoz intravenos.n acest caz trebuie
solicitat de urgen serviciul de ambulan.
La pacienii cu DZ tip 2 sub tratament cu sulfonilureice n special cele cu durat lung
de aciune de tipul glibenclamidului coma hipoglicemic se repet in urmatoarele 24-48 de
ore i de aceea se recomand internarea intr-un serviciu de specialitate.
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
26/35
Pacienii vrstnici au risc crescut de com hipoglicemic datorit absenei simptomelor
de hipoglicemie.
Tratamentul hipoglicemiei uoare:
Pacienii trebuie instruii s-i administreze la primele simptome de hipoglicemie 20 de
grame de glucide (10 grame glucide cu absorbie rapid/zahri 10 grame cu absorbie
lent) i eventual s repete administrarea de glucide dac simptomele persist.
Screeningul complicaiilor cronice
Complicaiile cronice microvasculare sunt specifice diabetului zaharat i apar ca
urmare a expunerii ndelungate la hiperglicemie dar i a unor factori genetici recunoscui.
Aceste complicaii includ retinopatia, nefropatia i neuropatia diabetic. Complicaiile
microvasculare pot aprea att la pacienii cu DZ 1 ct i la cei cu DZ 2, dei acetia au n
principal, afectare macrovascular, cauza principalde deces fiind infarctul miocardic sauaccidentul vascular cerebral. Durata de evoluie a diabetului zaharat i nivelul controlului
glicemic sunt elementele determinante n apariia i progresia complicaiilor cronice.
Afectarea ocular n diabetul zaharat
Importana evidenierii precoce i tratamentul afeciunilor oculare la pacieni cu
diabet zaharat rezultdin urmtoarele constatri:
- Retinopatia diabetic reprezint cea mai frecvent cauz de orbire la aduli cu
varsta 20-74 ani, dup20 de ani de evoluie a diabetului zaharat (9);
- Aproape toi pacienii cu DZ 1 dezvolto formde retinopatie i >60% din cei cu
DZ 2 au asemenea modificri;
- ~20% din pacienii cu DZ 2 au retinopatie n momentul diagnosticului;
- Pierderea vederii datorat retinopatiei proliferative i edemului macular poate fi
redusla 50% prin fotocoagulare laser, dacevidenierea i tratamentul se fac la momentul
optim.
Afectarea ocularn diabet cuprinde urmtoarele:
-
Retinopatia background caracterizatprin dilataii ale capilarelor, ocluzii capilare,
microanevrisme, microhemoragii, exudate dure;
- Retinopatia preproliferativasociaz exudate moi, anomalii venoase i arteriale;
- Retinopatia proliferativeste caracterizatde apariia neovaselor, a esutului fibros,
uneori cu retracii i hemoragii in vitros sau dezlipire de retin;
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
27/35
- Maculopatia este mai frecvent ntlnit la pacienii cu DZ 2 i poate determina
scdere marcata vederii;
- Glaucomul trombotic secundar se datoreaz vaselor de neoformaie i esutului
fibros ce prolifereaz n unghiul anterior. Se asociaz cu ,,rubeosis iridis
(neovascularizaie a irisului) ce poate provoca durere i orbire ;
- Prezena diabetului accelereazdezvoltarea cataractei senile care este de 2-3 ori mai
frecventla pacieni cu varsta 50-60 ani (3).
Screening oftalmologic
Principii standard:
Examinarea oftalmologic se efectueaz tuturor pacienilor cu DZ la momentul
diagnosticrii;
Ulterior, se efectueazanual pacienilor cu DZ 2 i constn: msurarea acuitii vizualei examinarea fundului de ochi;
Frecvena examinrii se stabilete funcie de natura leziunilor:
- la 12 luni n absena leziunilor sau cnd se deceleazmodificri minimale;
- la 3- 6 luni cnd se constatagravarea leziunilor fade examinarea anterioar;
- mai frecvent n timpul sarcinii;
Examinare de urgen lamedicul specialist n urmtoarele situaii:
- n aceeai zin cazul pierderii vederii brusc instalat;
- cnd se suspicioneazdezlipire de retin;
- n prima sptmn - cand se bnuiete hemoragie preretinian;
- formare de neovase sau ,,rubeosis iridis;
- n 1-2 lunidegradare inexplicabila acuitii vizuale;
- edem macular;
- cataract;
Se va insista pentru obinerea unui bun control glicemic, optimizarea tensiunii arteriale i
normalizarea lipidelor serice;
Retinopatia diabeticnu contraindicutilizarea aspirinei pentru prevenia evenimentelor
cardiovasculare;
Se recomand determinarea periodici a tensiunii intraoculare.
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
28/35
Afectarea renaln diabetul zaharat
Boala renal diabetic (BRD) este prezent la 20-40% din pacienii cu o durat de
evoluie a diabetului >15 ani (16) i reprezint cauza principal de deces n DZ 1. S-a
constatat c mai mult de 40% din cazurile noi de IRC eviden iate anual sunt datorate
diabetului.
Dezvoltarea iniial a nefropatiei diabetice este asimptomatic i evidenierea sa se
poate face strict prin screening de laborator.
Exist o serie de elemente ce pot precipita instalarea sau progresia nefropatiei diabetice:
-
hipertensiunea poate influena apariia sau agravarea insuficieneirenale;- vezica neurogen predispune la retenie acut de urin sau obstrucie moderat dar
persistent care accelereaz degradarea funciei renale;
- infeciile urinare asociate cu elemente obstructive cresc riscul de pielonefrit i
necroz papilar care se finalizeaz cu agravarea insuficienei renale;
- medicaia nefrotoxic, precum antiinflamatorii nesteroidiene, consum cronic de
analgezice, substanele de contrast, aminoglicozidele, au fost asociate cu creterea
incidenei i accelerarea degradrii funciei renale.
Clasificarea Mogensen a BRD cuprinde 5 stadii care sunt caracterizate astfel:
Stadiul BRD Hiperfuncie-
hiperfiltrare
Silenios
(normoalbuminuric)
BRD
incipient
BRD
clinic
IRC
terminal
caracteristic RFG REA normal microalb. proteinuri
e
RFG
REA normal normal 30-300
(mg/24h)
20-200
(g/min)
>300
mg/24h
>200
g/min
variabil
RFG Hiperfiltrare hiperfiltrare normal scadere sczut
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
29/35
>150ml/min
TA normal normal n cretere HTA HTA
mec.patogen. presiunea
vol.glomerul
idem prolif.
mesangiu;
proc.
inflam;depunere
material
glicoproteic
distrucie
progresiv
a masei
renale
distrucie
avansat
a masei
renale
leziuni
structurale
Hipertrofie
glomerular
ngroare MB idem scleroz
glomerula
r
progresiv
distrucie
avansat
Studiile DCCT i UKPDS au demonstrat o reducere a incidenei microalbuminuriei i
diferitelor stadii de afectare renal odat cu mbuntirea controlului metabolic i al
tensiunii arteriale.
Eliminarea urinar a albuminei prezintvariaii importante de-a lungul zilei, deci cea
mai fiabil (reproductibil) metodde screening pentru microalbuminurie ar trebui s fie
determinarea acesteia din urina colectatn 24 ore. Prin consens internaional, s-a decis calimita inferioar pentru normalitate s fie de 30mg/24h (20g/min). Deoarece aceast
colectare este dificil, n ultimii ani sunt general acceptate alte dou metode: raportul
albumin/creatinin (RAC) dintr-o emisie spontan de urin i colectarea fracionat
(nocturn). Determinarea raportului albumin/creatinindin urina spontaneste metoda cea
mai simpl i pozitiv predictiv. O valoare a raportului >30mg/g (3,5mg/mmol) este
consideratanormal.
Principii standard:
Screeningul microalbuminuriei va fi efectuat tuturor pacienilor nou diagnosticai,
alturi de sumar de urini determinarea creatininei serice;
Anual va fi determinat creatinina seric i se va calcula rata filtrrii glomerulre
(RFG);
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
30/35
n prezena unei infecii urinare se va efectua iniial tratamentul acesteia i ulterior, se
msoar microalbuminuria;
Dacse constato cretere a RAC se repetdoudeterminri n urmtoarele 4 luni.
- rezultate pozitive la dou- trei determinri confirm diagnosticul;
- dacurmtoarele testri nu sunt pozitive se repetanual;
Abordarea terapeutica pacienilor cu RCA, proteinurie sau RFG cuprinde:
- utilizarea IECA sau antagoniti angiotensinII la dozmaximtolerat. Ambele
preparate scad progresia de la micro la macroalbuminurie;
- se intensificcontrolul TA (valoare optim < 130/80mmHg);
- se monitorizeazcontrolul optim glicemic (HbA1c
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
31/35
formele hiperalgice pot fi uneori invalidante pentru pacient, pe de o parte, iar pierderea
sensibilitii protective a picioarelor crete riscul pentru ulceraii i amputaii. Aproximativ
60-70% din pacienii cu diabet zaharat prezintforme medii sau severe de neuropatie.
Clasificarea neuropatiei diabetice periferice:
Neuropatie simetric: - polineuropatie sensitiv-motorie;
- senzitiv distal (de regulla membrele inferioare )
Neuropatie focal/multifocal:
1- mononeuropatie cranial;
2-radiculopatie toracoabdominal;
3- neuropatie focala membrelor/trunchi;4-neuropatie motorie asimetricproximala membrelor pelvine (amiotrofie)
Evidenierea afectrii nervoase periferice se realizeazprin anamnez, examen obiectiv
i msurtori electrofiziologice (viteza de conducere nervoas), determinarea sensibilitii
vibratorii, termice i protective.
Formele cele mai comune de manifestare ale neuropatiei diabetice vegetative
(autonome) sunt:
- neuropatie cardiovascular (tahicardie ,,fix, hipotensiune ortostatic);
- neuropatie vegetativ digestiv (gastroparez, diaree, uneori constipaie, diskinezie
biliarde tip hipoton);
- vezica urinarneurogen(incontinenurinar, retenie de urin, infecii recurente);
- disfuncie erectil;
- tulburri de sudoraie;
- ulceraii trofice plantare;
- osteoartropatie Charcot.
Screening-ul se face la evaluarea iniiali la evalurile anuale.
Diagnosticul de neuropatie senzitivo-motorie se stabilete uzual cu ajutorul
anamnezei, inspecia picioarelor i evalurii sensibilitii tactile, termice, dureroase i
vibratorii (reflexe osteotendinoase, monofilament, ,,pin-prick test, diapazon).
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
32/35
Diagnosticul de neuropatie diabeticsimptomatic - dureroas- se face excluznd alte
cauze posibile.
n tratamentul oricrei forme de neuropatie diabetic, optimizarea echilibrului
metabolic este primul deziderat. n cazul n care terapia analgezicsimplnu drezultate,
se utilizeazantidepresive triciclice. Alte opiuni terapeutice includ: pregabalin/gabapentin
i valproat, apoi tramadol, duloxetine i oxycodone. De asemenea, trebuie avut n vedere
impactul psihologic al simptomatologiei continue, mai ales cnd este perturbat somnul.
Disfuncia erectil se diagnosticheaz cu ajutorul istoricului (inclusiv istoricul
medicamentos), dup excluderea unor probleme endocrine (se msoar prolactina i
testosteronul);
Diagnosticul de neuropatie autonomcardiovascularse stabilete folosind rspunsul
frecvenei cardiace la testele de provocare i msurarea tensiunii arteriale n clino iortostatism;
Gastropareza se evideniazpe baza istoricului, examenului fizic i a rspunsului la
medicaie prokinetic (metoclopramid, domperidon).
Arteriopatia diabetic
Arteriopatia diabetic afecteaz n special vasele de la nivelul distal al membrelor
inferioare.
Simptome:
Claudicaie intermitent (durere aparut la mers)
Durere de repaus
Durere spontan instalatbrusc
Semne:
Absena pulsului
Paloare la ridicarea membrului inferior
Roea la trecerea n ortostatism
Cianoz
Modificri trofice
Pentru diagnosticse folosesc :
Ecografie doppler
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
33/35
Angiografie
Tratament:
Aspirin n doza de 75 mg/zi la cei fr contraindicaie
Vessel-due F (2 tb/zi) la cei far contraindicaii(de exemplu la pacienii fr
retinopatie diabetic proliferativ, fr sngerri active sau AVC hemoragice
in antecedente)
Exerciii fizice
Operaie de by-pass
ngri ji rea piciorul ui
Piciorul diabetic reprezint o asociere de modificri rezultate din polineuropatia
periferic, arteriopatie, traumatisme minore, suprainfecii, deformri ale picioarelor,
care au ca element comun riscul pentru ulceraii i/sau amputaii ale membrelor
inferioare.
Prevenirea i tratamentul precoce i corect al ulceraiilor poate reduce cu 50-80%
numrul amputaiilor. (10). Aceasta se poate realiza numai cu ajutorul unei echipe
multidisciplinare care include: medicul de familie, diabetologul, chirurgul, neurologul,
ortopedul, asistente specializate i, evident, pacientul.
Traumele minore (produse de tierea incorecta unghiilor, nclminte nepotrivit,
calusuri ulcerate), recunoaterea tardiva leziunilor (de ctre pacient sau de ctre medic),tulburrile de vedere i de mers, alterarea sensibilitii periferice, izolarea sociali lipsa de
compliana unor pacieni, sunt factori de risc importani pentru ulceraii i amputaii.
Inspecia picioarelor pacienilor cu diabet zaharat face parte din evaluarea anuali se
urmresc:
- istoricul de ulceraie sau amputaie, simptomatologie sugestiv de boal arterial
periferic, dificultile de ordin fizic sau vizual n autongrijirea piciorului;
- deformrile piciorului (degete n ciocan, proeminene osoase), semne evidente de
neuropatie (anhidroza plantar, calusuri, dilataii venoase) sau de ischemie incipient,
leziuni ale unghiilor;
- evidenierea neuropatiei cu ajutorul monofilamentului, diapazonului i pin-prick test;
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
34/35
- palparea arterelor periferice (dorsal i tibial posterioar), determinarea raportului
presiunii glezn/bra Doppler cnd pulsaiile sunt diminuate (
-
7/26/2019 CURS Diabet Zaharat Tip II
35/35
f) nclminte special, ngrijire ortopedic i discuie individualizat pentru
prevenirea recurenelor.
Se recurge la amputaie :
dupo evaluare vasculardetaliatefectuatde o echipspecializat;
dac durerile datorate ischemiei nu pot fi controlate de analgezice i prin
revascularizare;
daco infecie/ulceraie devine amenintoare de viai nu poate fi tratatcu
celelalte msuri.
Decizia privind efectuarea unei amputaii se va lua n echipa multidisciplinar i
numai dupevaluarea oportunitii i eficienei terapiei conservatoare.