Curs Introductiv Despre Diabet

7/30/2019 Curs Introductiv Despre Diabet

1/47

DIABETUL ZAHARATNOIUNI INTRODUCTIVE

Dr.Mirela Culman


2/47

DIABETUL ZAHARAT este un grup heterogen de boli

metabolice caracterizat printr-o tulburare complex ametabolismului energetic care afecteaz utilizarea glucidelor,lipidelori proteinelor precum i a celorlalte metabolisme.

Mecanisme fiziopatologice

- defect insulinosecretor

- insulinorezistena variabil

The Expert Committee on the Diagn.and Classif. of Diabetes Mellitus (from the ADA) Diab.Care 2004; Vol 27, suppl 1 S5 to S10

Diabetul zaharat

Boal sau Sindrom?


3/47

CLASIFICARE

Diabetul zaharat tip 1: autoimun idiopatic

Diabetul zaharat tip 2: cu predominanta insulinorezistentei asociata

cu deficit relativ de insulina cu predominanta deficitului secretor asociat cu

insulinorezistenta

Diabetul gestational cu debut sau diagnosticat in cursul sarcinii


4/47

CLASIFICARE

Diabetul zaharat secundar:

Defecte genetice ale functiei beta celulare (MODY)

Defecte genetice ale actiunii insulinei

Pancreatopatii (pancreatita,fibrozachistic,hemocromatoza)

Endocrinopatii (Cushing,acromegalia,feocromocitomul,

hipertiroidismul, sindromul Conn)

Diabet indus medicamentos/substante chimice(acid nicotinic,glucocorticoizi,tiazide)

Forme rare induse imun

Sindroame genetice asociate cu diabet


5/47

complicatii

Cardiovascular

disease

Stroke

AVC-creste de 2 pana la4 ori mortalitateacardiovasculara 3-4

Diabetic

neuropathy

1

Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99S102.2

Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94S98.3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. DiabetesCare 2003; 26(Suppl. 1):S78S79.


6/47

DIABETUL ZAHARAT

EPIDEMIA SECOLULUI ?


7/47

La fiecare 21 secunde apare un

caz nou de diabet !


8/47

Pandemie de DZ 2,

occidentalizarea modului de via

mbtrnirea populaiei

urbanizaremodificarea alimentaiei

sedentarism

obezitate

Cel putin 30% din cazuri cu DZ tip 2 sunt nediagnosticate

Predicia pentru anul 2025: prevalenta de 9% a DZ

PREVALENTA DIABETULUI ZAHARAT


9/47

DIABETUL ZAHARAT Epidemie deproportii

International Diabetes Federation. Diabetes Atlas Executive Summary. Second Edition. IDF publ. 2003; 7-14

0

50

100

150

200

250

300

1995 2000 2025

Populatie (milioane)

135154

300

220

201085-95% diabet tip 2


10/47

10

Controlul glicemic este

un proces multiorganic

Sistemul nervos central1

Aport alimentar i saietate

Reglare hormonal

esuturi int periferice2

Absorbia i utilizarea glucozei

Gluconeogenez Ficat i rinichi

Pancreas2

Celule : secreie de insulin

Celule : secreie de glucagon Sistemul digestiv2

Absorbia glucozei

Hormoni incretinici1

1. Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.2. Giugliano D,et al. Am J Clin Nutr. 2008;87:217S-222S.


11/47

Rata de

preluare a

glucozei

11

Homeostazia glicemic

perspectiva clasic

Glucoz

Consumenergetic

Insulin

Insulin

Glucagon

Producie deglucoz hepatic

Comportamentalimentar

Muchi

Stomac

esutadipos

Pancreas

Intestin Vassanguin

Ficat

Adapted from: Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190.


12/47

Echilibrul secretor ntre insulin i glucagon meninecontrolul normal postprandial al glicemiei

Unger RH. N Eng J Med. 1971;285:443-449.Copyright 1971 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Translated with permission 2006.

100

120

140

mg%

Masa

Dup mas

Insulin Glucagon

Acest echilibru controleazstrict creterile glicemicecare apar dup ingestia dealimente

GlucagonInsulin

Glicemie

Timp (min)

pg/m

l

-60 0 60 120 180 2400

90

100

110

120

130

40

80

120

160

mU/m

l

n condiii normale, homeostaziaglicemica se auto-regleaz


13/47

Producie deglucoz hepatic

Rata deabsorbie

a glucozei

13

Perspectiv contemporan

Glucoz i ali metabolii n fluxulsanguin

Glucoz

Lipide

Consum deenergie

Insulin

Insulin

Glucagon

Obicei alimentar

Leptin

- -

AdiponectinAmilin

- -

Grelin

++

esutadipos

Muchi

Stomac

Creier

GLP-1

- -

Intestin

Pancreas

Vassanguin

Ficat

Deacon C. Diabetes. 2004;53:2181-2189. Fasshauer M, Paschke R. Diabetologia. 2003;46:1594-1603. Aronoff SL, et al. Diabetes Spectrum. 2004;17:183-190. Horvath TL, et al. Endocrinology. 2001;142:4163-4169.


14/47

CRITERII DE DIAGNOSTIC

Simptomatologie specifica:

poliurie, polidipsie, polifagie,scadere ponderala

Cel putin 2 determinri ale glicemiei din plasma venoas

- Glicemie a jeun >126 mg/dl (7mmol)

- Glicemie >200mg/dl (11,1 mmol/l)

in orice moment al zilei

- Glicemie >200mg/dl

la 2 ore dupa 75 g glucoz- HbA1c 6,5%


15/47

15

Pacienii cu diabet zaharat au niveluri glicemice

crescute att preprandial ct i postprandial

Nivelul glicemiei bazale

i postprandiale estesemnificativ mai mare la

pacienii cu diabetzaharat tip 2 (P


16/47

16

Masa celulelor este semnificativ mai sczut la

persoanele cu diabet tip 2

*P.05 vs NGT. **P.01 vs TNG.GBM = glicemie bazal modificat TNG= toleran normal la glucoz.Butler AE, et al. Diabetes. 2003;52:102-110.

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

TNG(n=31)

GBM(n=19)

Diabet zaharat tip 2(n=41)

Volumulcelule

lor

(%)

*

**

Normoponderali

Obezi Diabet zaharat tip 2


17/47

Istoria natural a diabetului tip 2

Ani

Glucoz(mmol/

L)

Acti

vitatearelativ

(%

dinnormal)

-10 -5 0 5 10 15 20 25 30

2,8

5,6

8,3

11,1

13,916,7

19,4

Diagnostic clinic

Rezistena la insulin

Funcia celulei

Glicemia postprandial

Glicemia bazal

Prediabet (GBM, STG)

0

50

100

150

200

250

Debutul

diabetului

17Lilly DiabetesCompany ConfidentialCopyright 2007 Eli Lilly and Company

IFG = glicemie a jeune alterat. IGT = toleran alterat la glucoz.Adapted from: Simonson GD, Kendall DM. Coron Artery Dis. 2005;16:465-472.

Diagnostic clinic

GBM- glicemie bazal modificat; STG scderea toleranei la glucoz


18/47

Secretia bifazica de insulina

dupa injectare iv de glucoza


19/47

Timp (min)

Faza precoce a secretiei de insulin estealterat n DZ tip 2

Glucoz IV

Glucoz IV

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30

0

20

40

60

80

100

Porte D. Diabetes. 1991;40;166-180.Copyright 1991 American Diabetes Association. From Diabetes, Vol 40, 1991; 166-180. Reprinted with permission from The American DiabetesAssociation.

Timp (min)

-40 -30 -20 -10 0 10 20 30

0

20

40

60

80

100

120

E

liberare

de

insulin

(mU/ml)

E

liberare

de

insulin

(mU/ml)

Lot de control

Pacieni cu DZ tip 2


20/47

20

Hiperglicemia postprandial se datoreaz deficienei

de insulin i excesului de glucagon

Mitrakou A, et al. Diabetes. 1990;39:1381-1390.

Subieci de control

Pacieni cu diabet zaharat tip 2

Prnz cu Glucoz

Glucoz(mmol/L)

Timp (minute)-60 0 60 120 180 240 300

0

5

10

15

20

Insulin

(pmol/L)

Timp (minute)-60 0 60 120 180 240 300

0

60

120

180

240

300

360

420 Prnz cu Glucoz Prnz cu Glucoz

Glucagon(fmol/L)

-60 0 60 120 180 240 30015

30

45

60

75

Timp (minute)


21/47

EFECTUL INCRETINIC


22/47

Efectul incretinic

Rspuns insulinic mai puternic la glucoza per

os dect i.v

MediaSE. N=6. *P.05. 01-02 = rata de infuzie a glucozei.Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.

PeptidC(n

mol/L)

01 60 120 1800,0

0,5

1,0

1,5

2,0

Timp (minute)

02

Glucozplasmaticvenoas

(mmol/L)

Timp (minute)

11

5,5

0,0

01 60 120 18002

Glucoz oral

Glucoz intravenoas

*

Efect incretinic** *

* *

*

22


23/47

GLP-1 i GIP

Efectul incretinic asigur ~60-70% dineliberarea total de insulin dup o mas ieste mediat de:

Glucagon-like peptide 1 (GLP-1)

Sintetizat i eliberat de celulele endocrine L localizate n ileon i colon

Locuri multiple de aciune: celulele pancreatice i, tractul GI, SNC,i cordul

Efectele sunt mediate de receptori specifici

Glucose-dependent insulinotropic polypeptide (GIP)

Sintetizat i eliberat de celulele endocrine K localizate n duoden i jejun

Locul de aciune: predominant celulele pancreatice; de asemenea acioneazla nivelul adipocitelor, celulelor progenitoare neurale i osteoblastelor

Efectele sunt mediate de receptori specificiDrucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940; Thorens B. Diabetes Metab. 1995;21:311-318; Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology. 2007;132:2131-

2157; Nyberg J, et al. J Neurosci. 2005;25:1816-1825.


24/47

Efectele GLP-1: rolul glucoreglator al

incretinelor

Induce saietate ireduce apetitul

celule :

amplific secreia deinsulin dependent de

glucoz

1. Adapted from Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.

2. Adapted from Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.

3. Adapted from Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.

4. Adapted from Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

Ficat:glucagonului reduceproducia hepatic de

glucoz

celule :secreia

postprandial aglucagonului

Stomac:ntrzie evacuarea

gastric

24

GLP-1 este secretat nintestin la ingerareahranei


25/47

25

Efectele GLP-1 la nivelul celulelor la

subiecii sntoi

Eliberare deinsulin

Insulin


26/47

ReceptorulGLP-1

Granule deinsulin

Secreia fiziologic de insulin

Celula pancreatic

ATP/ADP

Transportorulglucozei

Canal deK/ATP

Canal de Ca2+

dependent de voltaj

Ca2+

Ca2+

Eliberareainsulinei

Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.


27/47

ReceptorulGLP-1

Granule deinsulin

Aciunile insulinotrope ale GLP-1 suntdependente de glucoz

Celula pancreatic

ATP/ADP

Transportorulglucozei

Canal deK/ATP

Canal de Ca2+

dependent de voltaj

cAMP

ATP

Ca2+

Ca2+

Eliberareainsulinei

Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.


28/47

Efectul incretinic este redus la pacienii cu

diabet zaharat tip 2

Insulin(mU

/L)

Timp (minute)

*P.05 comparativ cu valoarea dup administrarea oral.Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.

Lot de control

Glucoz oralGlucoz intravenoas

28

0

20

40

60

80

0 30 60 90 120 150 180

**

*

Pacieni cu diabet zaharat tip 2

0

20

40

60

80

0 30 60 90 120 150 180

Timp (minute)

** *

** **

Insulin(mU

/L)


29/47

Efectele GLP-1 sunt dependente de

glicemie n diabetul zaharat de tip 2

Glucagon(pmol/l)

300

200

100

0Ins

ulin

(pmol/L)

Timp (min)

-30 0 60 120 180 240

*** *

** *

*

Glicemie(mg/dl)

270

180

90

0-30 0 60 120 180 240

*

*

*

*

** *

Timp (min)

-30 0 60 120 180 240

20

10

0

Timp (min)

***

*

PBOGLP-1

PBOGLP-1

PBOGLP-1

Placebo

GLP-1

N=10; Media DS; *p


30/47

Nivelurile postprandiale ale GLP-1 sunt mai sczute

la pacienii cu diabet zaharat tip 2Toleran normal la glucozToleran alterat la glucoz

Diabet zaharat tip 2

MediaSE. N=102. *P


31/47

Creterea rapid a glicemiei dup sistarea

infuziei de GLP-1 n diabetul zaharat tip 2

N=13. Sunt artate doar date de la pacieni cu diabet zaharat de tip 2 .Rachman J, et al. Diabetologia. 1997;40:205-211.

Glucoz(mmol/L)

Timp (ore)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

24 2 4 6 8 10 12 1422 16

Mic dejun Prnz GustareInfuzie de GLP-1

Sistarea infuzieide GLP-1GLP-1

Soluie salin

31


32/47

Control GLP-1

Ziua 1

Ziua 3

Ziua 5

GLP-1 conserv morfologia insulelor pancreatice umane in

vitro

Insulele pancreaticecultivate n absena GLP-1 i-au pierdutorganizarea dup 5 zile

Pn n ziua 5, 45% dininsulele din culturile decontrol i-au pierdutstructura 3-D

Doar 15% dintre insuleletratate cu GLP-1 i-aupierdut structura 3-D n 5

zile(P0,01 fa de control)

Farilla L, et al. Endocrinology.2003;144:5149-5158.

32


33/47

Neogeneza celulelor activat de GLP-1 la

obolanul diabetic

obolani diabetici netratai obolani diabetici tratai cu GLP-1

Insulina prin colorare imunohistochimicla obolanin vrst de 7 zile

Tourrel C, et al. Diabetes. 2002;51:1443-1452.

33


34/47

Aciunile GLP-1 n esuturile periferice

sensibilitate la

insulin

GLP-1

34

esutadipos

Muchi

StomacFicat

Creier

Intestin

Pancreas

Inim

Adapted from: Baggio LL, Drucker DJ. Gastroenterology.2007;132:2131-2157.


35/47

Toate atingerile de organ date de diabet


36/47

AVCOrbire

I MDializ

Amputaie

Toate atingerile de organ date de diabetsuntde naturangiopat Micro/Macro

La fiecare 12 minute


La fiecare 19 minuteLa fiecare 90 minute


Liebl A. et al. Dtsch. Med. Wochenschr. 126,585,2001


37/47


38/47

Afectarea microvascular duce la retinopatie

diabetic

38

Microanevrisme

Neovascularizaie la niveluldiscului cu hemoragie nvitros

Neovascularizaie retiniancu hemoragie n vitros

Vase sanguineanormale

Retin


39/47

Retinopatia diabetic (RD) Stadializarea

realizat de Academia American de Oftalmologie

Retinopatie diabetic

neproliferativ uoarRetinopatie diabetic

proliferativ

39

Edem macular

diabetic

Edem macular diabetic2

Poate coexista cu retinopatiadiabetic neproliferativ saucu cea proliferativ n oriceform

ngroarea retinian poate fievaluat stereoscopic

Retinopatie diabeticneproliferativ uoar2 Doar microanevrisme

Retinopatie diabeticneproliferativ moderat

ntre RD neproliferativuoar i RDneproliferativsever

Retinopatie diabeticneproliferativ sever2Oricare dintre urmtoarele: Peste 20 de hemoragii

intraretiniene n fiecare dintre cele

4 cadrane

Beading venos n cel puin 2cardane

IRMA proeminente n cel puin uncadran i fr semene de RDproliferativ

Retinopatie diabeticproliferativ2Una sau mai multe dintreurmtoarele: Neovascularizaie Hemoragie n

vitros/preretinian

IRMA = anomalii vasculare intraretinale.

1. National Eye Institute. Available at: http://www.nei.nih.gov/photo/keyword.asp?conditions=Diabetic&match=all. Accessed May 1, 2009.

2. AAO Retinal Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Diabetic Retinopathy; 2008.


40/47

Edemul macular diabetic (DME)

DME este rezultatulexsudrii lichidiene nmacul1

Simptomele DME potvaria: absente pn laafectarea sever avederii1

Poate aprea n oricestadiu al retinopatieidiabetice neproliferativesau proliferative1

Diagnosticul sestabilete la examinareafundului de ochi de ctreoftalmolog1

Tomografie n coeren optic(OCT)

Imagine n seciune a maculei

40

Edem macular

Normal

1. AAO Retinal Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Diabetic Retinopathy; 2008.2. EyeTec.net. Vezi: http://www.eyetec.net/group7/M37S1.htm. Accesat: 1 mai 2009. Utilizat pe baz de permisiune.


41/47

NEFROPATIA DIABETIC


42/47

Semnele i simptomelenefropatiei diabetice

Primul semn este albuminuria crescut, asimptomatic

Spot urinar(Creatinin

ug/mg)

Recoltare pe 24de ore

(mg/24 ore)

Recoltare pe oanumitdurat

(ug/minut)

Normal 200

42

Malaysian Society of Nephrology. Clinical Practice Guidelines: Diabetic Nephropathy.

Vezi: http://www.acadmed.org.my/cpg/Management_of_Type_II_Diabetes.pdf. Accesat: 26 aprilie, 2009.


43/47

Istoria natural a nefropatiei diabetice

Hiperfiltrare(modificri funcionale)

Stadiul 1

NefropatieincipientStadiul 3

Nefropatie clinicmanifestStadiul 4 ESRD

Stadiul 5Faza

silenioas(modificri

funcionale)Stadiul 2

Instalarea

diabetului

Instalarea

proteinuriei

Cretereacreatininei

Dializ/transplant

Timp(ani)

0 2 5 10-30 13-25 20-40

43

ESRD = boal renal n stadiu terminal.Malaysian Society of Nephrology. Clinical Practice Guidelines: Diabetic Nephropathy.



44/47

Evoluia bolii renale diabetice

Nefropatia apare la 20-40% dintre pacienii cu diabet

Factorii de risc cunoscui pentru apariia nefropatiei diabetice includpredispoziiagenetic, controlul glicemic precar, hipertensiunea i fumatul

Stadiul 1 Hipertensiune glomerular i hiperfiltrare Albuminurie normal: rata de excreie urinar a albuminei (AER) 20 ug/min

Rata de filtrare glomerularcrescut, creatinina seric normal

Stadiul 2 Faza silenioas (modificri structurale la biopsie, dar fr manifestareclinic)

Normoalbuminurie

Stadiul 3 Microalbuminurie: AER 20-200 ug/min

Creatinina seric normal

Poate exista hipertensiune

Stadiul 4 Proteinurie evident (macroalbuminurie): AER 200 ug/min Hipertensiune Creatinina seric poate fi normal Creterea creatininei serice odat cu progresia nefropatiei

Stadiul 5 Insuficien renal terminal Este necesar dializ sau transplant pentru supravieuire

44

Malaysian Society of Nephrology. Clinical Practice Guidelines: Diabetic Nephropathy.



45/47

NEUROPATIA DIABETIC


46/47

Afectarea microvascular duce la neuropatie

diabetic periferic Examinarea de esuturi provenite

de la pacieni diabetici aratafectri capilare, cu ocluzii nvasa nervorum

Fluxul sanguin redus ctre esutulnervos duce la deficiene ntransmiterea nervoas care

afecteaz att funcia senzitiv,ct i cea motorie

Adapted from: Vinik AI. Am J Med. 1999;107:17S-26S.

Afectarea fibrelor nervoase

mielinizate i nemielinizate


47/47

Curs Introductiv Despre Diabet

Documents

Transcript of Curs Introductiv Despre Diabet