DIABET ZAHARAT principii

Consumul de ap va fi dup senzaia de sete, fr restricii. Se permit 1-2 cafele pe zi, slabe, ndulcite cu zaharin sau alt edulcorant. Se recomand ceaiul de teci de fasole alb-uscate, frunze de dud alb, afin. Se va limita consumul de alcool, ntruct acesta poate induce hipoglicemii, poate masca hipoglicemia, poate da tulburri de comportament cu perturbarea tratamentului, poate duce la cretere ponderal prin aportul caloric, poate agrava neuropatia i hepatopatia dismetabolic.Fumatul se va interzice cu desvrire Glucidele sau hidraii de carbon asigur 50-60% din caloriile zilnice (3-5g/Kgc/zi, fa de 4-8g/Kgc/zi la nediabetici) reprezentnd 120-350gHC/zi. Prin ardere 1g de HC elibereaz 4 calorii.Dup coninutul n HC alimentele se clasific astfel:a. Alimente consumate fr restricie (necntrite): legumele i fructele cu coninut sub 5g HC%.b. Alimente consumate cntrite zilnic: pinea (50% HC); finoasele i cartofii fierte (20% HC), orezul, grisul (20% HC fierte); legu-minoasele uscate (5o% HC nefierte); fructele (10% HC); legumele cu coninut peste 5% HC, laptele, caul, urda, brnza de vaci (4% HC).Alimente interzise: zahrul, prjiturile cu zahr, bomboanele, cio-colata, rahatul, halvaua, siropurile, biscuiii cu zahr i miere, fructele cu coninut peste 10% HC, strugurii, prunele, bananele, buturile rcoritoare cu zahr.Consumul de colesterol nu trebuie s depeasc 300mg/ziTabelul 5. Coninutul n colesterol al alimentelor (mg/100g).Aliment/100gColesterol (mg)

Creier de bovin2300

Glbenu de ou de gin1480-2000

Glbenu (1 ou)230

Creier de porc800

Ficat de bovin320

Ficat de porc180

Rinichi de bovin410

Brnzeturi200

Carne gras125

Smntn100

Lapte de vac110

Unt120-280

Din totalul de proteine ingerate se recomand ca 50% s fie de origine animal (carne, brnz, albu, lapte), restul de 50% fiind de origine vegetal (pine, cartofi, legumoniase, cereale). Vitaminele vor fi suplimentate numai n regimurile alimentare hipocalorice ale obezului Fibrele alimentare sunt substane de balast, neabsorbabile, provenite din: fructe, legume, cereale, fasole, mazre uscat etc. Ele au rolul de a mri bolul fecal, normaliznd astfel scaunul, scad glicemia, colesterolemia, insulinemia, incidena cancerului de colon, n cantitate de 20-30g/zi. O cantitate mare de fibre alimentare crete incidena cancerului gastric, scade absorbia intestinal de calciu, zinc, magneziu, fosfor. Edulcorantele (nlocuitorii de zahr): fructoza, sorbitolul, xylitolul. Se gsesc n fructe i unele legume i au aceiai putere caloric ca zahrul, capacitate edulcorant puin mai mare fructoza (doza 30-40g/zi) sau mai mic sorbitolul i xylitolul (doza 10-20g/zi). Astfel, un pacient sub tratament cu insulin va mnca dimineaa i seara cte 20% (24-70g)din HC, la prnz 30%(36-105g) din HC iar la cele 3 gustri cte 10%(12-35g) din HC. ntocmirea meniului funcie de preferinele alimentare ale pacientului.HC =120-350g/zi Tabelul 6. Coninutul n principii nutritive la 100 g produs comestibil.AlimentulHCProteineLipide

Cereale i produse de cereale

pine alb50102

pine neagr5081

pine Graham50101

pine hipoglucidic23301

fin alb75101

fin neagr70101

mlai72101

mmligu pripit12,52-

Biscuii

741010

fidea, macaroane, spa-ghete, orez, gri, tiei nefierte

75

10

-

fidea, macaroane, spa-ghete, orez, gri, tiei fierte

20

3

-

porumb uscat709-

porumb crud fiert203-

Legume

fasole, mazre, linte uscat47 - 5321 - 252

usturoi uscat257-

cartofi17 - 201-

hrean202-

mazre verde boabe158-

pstrnac151-

roii n bulion124-

ceap uscat101-

morcovi cruzi101-

ptrunjel rdcin101-

sfecl roie101-

elin rdcin101-

ptrunjel frunze74-

urzici71-

gulii61-

ardei gras51-

dovleac (semine)52847

fasole verde52-

ridichi51-

varz crud52-

vinete52-

ceap verde41-

roii41-

castravei31-

dovlecei3--

salat verde31-

spanac32-

sparanghel21-

ciuperci25-

conopid2--

Fructe

curmale802-

prune uscate71--

stafide7127

castane70117

smochine uscate5841

cacao4023-

struguri201-

banane fr coaje201-

prune201-

caise nectar171-

smochine proaspete16--

zmeur1611

piersici151-

dude1511

caise1511

mure1511

gutui15--

viine1511

afine151-

pere151-

floarea soarelui (semine)151532

portocale suc131-

ananas12--

arahide, alune12934

portocale, mandarine10--

ciree, corcodue101-

fragi1011

mere10 - 15--

pepene galben10--

cpuni811

lmi suc8--

msline7235

grepefruit suc6--

pepene verde (lubeni)6--

nuci uscate52060

grapefruit4--

Lapte i produse lactate

lapte praf402724

lapte vac442

lapte acru vac442

brnz de vaci din lapte degresat, urd4171

smntn3320

telemea11720

brnz topit12930

cacaval12025

fric--40

Zahr i produse zaharoase

glucoz, zahr100--

drageuri99--

caramele96--

miere80--

marmelad71 - 731-

dulceuri i gem73--

ciocolat55635

rahat551-

halva431931

ciocolat amar18553

Carne i preparate din carne

carne de vit-203

carne de porc-206 35

carne de oaie-206

carne de gin-205 10

carne de miel-2020

carne de gsc-16 - 1820 35

carne de ra-206

carne de curc-2115

carne de iepure-221

carne de cprioar-202

crnai-1535

creier12213

ficat4206

lebervuti11724

limb-1615

muchi ignesc-2626

parizer, cremvurti-1025

pate ficat11523

plmni-20-

rinichi-185

salam-15 - 2015 20

salam sibiu-2643

slnin-1074

unc presat-1827

tob-2322

Pete

crab, hering, icre crab, pstrv, morun-192 - 6

icre negre32515

nisetru-1817

somn-1817

tiuc, alu-197

Grsimi

unt3880

margarin--80

untur, seu, ulei--100

smntn3320

Ou

ou de gin (50g)-76

glbenu (18g)-46

albu (27g)-3-

ou ra (60g)-78

praf de ou (100g)24570

2.6.1.2.Exerciiul fizicExerciiul fizic este parte integrant a tratamentului DZ.Rolul exerciiului fizic: Scade glicemia i implicit hemoglobina glicozilat, prin cre-terea consumului de glucoz dar i prin creterea sensibilitii la insulin; Exerciiul fizic efectuat constant mbuntete profilul lipidelor i al lipoproteinelor. Astfel crete HDL colesterolul, n timp ce colesterolul total are tendina la scdere. Acest lucru se explic prin creterea activitii lipoproteinlipazei, care accentueaz conversia VLDL n HDL. S-a constatat i o scdere a nivelului trigliceridelor serice. Crete consumul energetic, prevenind obezitatea; Tonific cordul i aparatul respirator; D sens i calitate vieii.Se recomand efectuarea lui regulat, cu evitarea sporturilor de per-forman. Se prefer mersul pe jos (2-3 km), gimnastica, nnotul (cu nsoitor), tenisul etc.Contraindicaiile efortului fizic: Prezena corpilor cetonici, cnd efortul fizic are aciune advers; Complicaii severe: retinopatie hemoragic, nefropatie diabe-tic, cardiopatie ischemic, HTA sever, plgi la nivelul membrelor inferioare etc.Precauii:Riscul major n efortul fizic este hipoglicemia, care trebuie s fie prevenit, prin: Ingerarea suplimentar a 20-40 g hidrai de carbon pentru fiecare or de efort fizic i suplimentarea acestora n caz de hipoglicemie.Scderea dozelor de insulin anticipat, cu 5-50%, cnd efortul este previzibil sau cnd pacienii sunt supraponderali. Prin efectul su hipoglicemiant exerciiul fizic este recomandat ca o component a tratamentului diabetului zaharat. Exerciiul fizic efectuat cons-tant crete sensibilitatea esuturilor periferice i a ficatului la aciunea insulinei.n ultimii ani au fost acumulate noi informaii cu privire la beneficiile dar i la posibilele efecte adverse ale exerciiilor fizice la pacienii cu diabet zaharat.

Efecte metabolice ale exerciiului fizic la individul sntos. n primele 5-10 minute de exerciiu fizic principala surs de energie este glicogenul muscular. Pe msur ce exerciiul continu sunt utilizate ca substraturi energetice glucoza sanguin i acizii grai liberi nesaturai. Dac exerciiul continu pentru cteva ore, acizii grai liberi nesaturai devin combustibilul principal. n cursul primei ore de exerciiu nivelul sanguin al glucozei rmne nemodificat, deoarece crete producia hepatic de glucoz pentru a asigura nevoile muchiului care efectueaz exerciiul fizic. 75% din glucoza eliberat de ficat rezult din glicogenoliz hepatic iar restul din gluconeogenez. Dac exerciiul continu pentru cteva ore, producia hepatic de glucoz nu mai poate asigura nevoile crescnde i glicemia ncepe s scad. La individul normal hipoglicemia poate aprea dup 2-3 ore de exerciiu fizic efectuat fr aport caloric. Dac exerciiul fizic e precedat de ingestia de dulciuri concentrate ce determin hiperinsulinemie, hipoglicemia poate aprea dup primele 30 minute de exerciiu fizic.Efecte metabolice i hormonale ale exerciiului fizic n diabetul zaharat.n diabetul zaharat insulinodependent rspunsul metabolic i hormonal la exerciiul fizic depinde de: intensitatea i durata exerciiului controlul metabolic al pacientului doza i tipul de insulin injectat nainte de exerciiu locul de injectare al insulinei timpul scurs ntre administrarea insulinei i desfurarea exerciiului intervalul de timp scurs de la ultima mas i exerciiu.n timpul exerciiului fizic glicemia poate s scad (cel mai adesea), s creasc sau s rmn nemodificat. Rspunsul glicemic la exerciiul fizic este determinat la pacienii cu diabet zaharat de nivelul insulinemiei.La pacienii cu DZ insulinodependent bine echilibrai metabolic, efectuarea exerciiilor fizice are ca urmare o producie hepatic de glucoz i o utilizare periferic a glucozei la fel ca la indivizii normali.Hipoglicemia poate aprea din cteva motive: Efectuarea exerciiului fizic coincide cu vrful de aciune al insulinei cu durat scurt de aciune. Membrul n care s-a efectuat injecia de insulin particip la exerciiul fizic grbind astfel absorbia insulinei. Utilizarea insulinelor cu durat lung de aciune n general produce n periferie concentraii ale insulinei mult mai mari dect normal.Excesul de insulin duce la creterea captrii periferice a glucozei i reducerea glicogenolizei hepatice ceea ce are ca urmare scderea glicemiei sub normal.La producerea hipoglicemiei mai poate participa i creterea n cursul exerciiilor fizice a sensibilitii esuturilor la insulin.La pacienii cu diabet zaharat insulinodependent hipoinsulinizai efectul inhibitor al insulinei asupra produciei hepatice de glucoz i stimularea captrii periferice a glucozei sunt reduse.n acelai timp rspunsul hormonilor de contrareglare (catecolamine, glucagon, hormon de cretere, cortizol) n timpul exerciiului fizic este mai mare dect normal n condiii de insulinodeficien. Prin urmare crete producia hepatic de glucoz i scade utilizarea periferic a glucozei, toate acestea avnd ca rezultat hiperglicemia.Exerciiile extrem de prelungite pot avea ca rezultat hiperglicemia chiar n absena hipoinsulinemiei, deoarece hormonii de contrareglare n exces pot stimula producia hepatic de glucoz care s depeasc utilizarea periferic a glucozei.Crete mobilizarea lipidelor i cetogeneza la nivelul ficatului astfel nct pacientul hipoinsulinizat poate deveni hipercetonemic i cetonuric dup exerciiul fizic.Hipoglicemia poate aprea la cteva ore sau chiar a doua zi dup exerciii prelungite, acest lucru fiind explicat prin persistena captrii glucozei de ctre muchi, care i reface rezervele de glicogen.n exerciiile efectuate constant, pe o perioad mai lung de timp (antrenament fizic) la pacienii insulinodependeni se constat o mbuntire a sensibilitii la insulin a esuturilor periferice i a ficatului, i o mbuntire a controlului metabolic ( cu condiia adaptrii dietei i insulinoterapiei pentru a evita hipoglicemia).n cursul exerciiilor fizice acute are loc creterea captrii periferice a glucozei, mai mult dect producia hepatic de glucoz, avnd ca urmare scderea glicemiei. n acelai timp se constat i o scdere a insulinemiei, de aceea instalarea hipoglicemiei la pacienii cu DZ tip 2 este foarte rar chiar i n exerciiile prelungite.La pacienii cu DZ tip 2 antrenamentul fizic crete sensibilitatea la insulin, aceast sensibilitate meninndu-se 12-16 ore dup exerciiu.Controlul glicemic se mbuntete, HbA1 scade cu 1-1,5% dup 6 sptmni de antrenament.Se modific profilul lipidelor i lipoproteinelor plasmatice, antre-namentul fizic fiind un important mijloc de lupt mpotriva aterogenezei. n primul rnd se constat reducerea VLDL ca urmare a activrii lipopro-teinlipazei musculare. Aceasta faciliteaz totodat transferul proteinelor de la suprafaa VLDL, particulelor de HDL3 i transformrii lor n HDL2. Are loc o reducere a LDL colesterolului.Un alt aspect al antrenamentului fizic l reprezint reducerea valorilor presiunii arteriale. Efectul hipotensiv se datoreaz instalrii n timp a unor mecanisme hemodinamice, nutriionale, metabolice, endocrine i psihice.Cele hemodinamice acioneaz prin scderea frecvenei cardiace, a rezistenei vasculare periferice i / sau a activitii sistemului nervos simpatic.Dup cum am amintit la pacienii cu DZ tip 2 care efectueaz constant efort fizic se modific i obiceiurile alimentare, iar datorit consumului ener-getic din timpul antrenamentului fizic, are loc i o reducere a greutii corporale.Sunt recomandate exerciii fizice uoare sau moderate: mersul pe jos, ciclismul, notul (cu nsoitor), alergatul.Pacienii cu DZ trebuie ns consultai atent clinic i biologic naintea i n timpul antrenamentului fizic, deoarece pot aprea i o serie de complicaii i consecine negative asupra strii de sntate: la pacienii aflai pe sulfonilureice i care fac efort intens poate aprea hipoglicemia; exerciiul fizic intens poate declana la cei cu afeciuni cardio-vasculare crize de angin pectoral, infarct miocardic, aritmii cardiace, chiar moartea subit; la pacienii cu retinopatie diabetic pot aprea hemoragii n vitros, dezlipire de retin; la cei cu nefropatie diabetic - exerciiul fizic poate accentua proteinuria; la cei cu neuropatie periferic - lipsa sensibilitii poate fi urmat de alterarea esuturilor moi sau articulaiilor; la cei cu neuropatie vegetativ: scderea rspunsului cardio-vascular la efort, scderea capacitii aerobe maxime, alterarea rspunsului la deshidratare, hipotensiunea ortostatic, sunt fenomene ce pot s apar.La pacienii cu DZ tip 1 trebuie ajustate permanent dieta i insulino-terapia n condiiile efecturii eforturilor fizice. Fiecare pacient are un rspuns particular la efort fizic i de aceea ajustarea trebuie fcut pentru fiecare n parte. Este absolut necesar monitorizarea glicemiei naintea, n timpul i dup exerciiul fizic.Pentru a preveni hipoglicemia trebuie luate urmtoarele msuri: de preferat ca exerciiul s se desfoare la 1-2 ore dup mas; se inger 20-30gH.C. naintea efortului i la fiecare 45-60 minute de efort fizic; n cazul solicitrilor fizice intense o parte din glucide pot fi luate sub forma buturilor ce conin zaharoz; n eforturile fizice intense i de lung durat se administreaz 40g H.C. naintea i la fiecare or de efort fizic, n asociere cu scderea dozei de insulin. Micul dejun dinaintea acestor eforturi trebuie s conin 20-30g proteine i cel puin 40g glucide; scderea dozei de insulin cu 30-50% naintea efortului; evitarea efecturii efortului fizic n perioada de maxim aciune a insulinei; evitarea injectrii insulinei n muchii care particip la efort.n DZ tip 2 exerciiul fizic determin foarte rar hipoglicemie. De aceea la aceti pacieni nu este nevoie de suplimentarea hidrailor de carbon. 2.6.1.3. Fumatul este recunoscut ca factor de risc independent pentru afeciunile cardio-vasculare att la brbai ct i la femei.Studiile efectuate au artat un risc de 8 ori mai mare pentru boala coronarian la pacienii cu diabet (fumtori sau nefumtori) fa de nediabetici, cu un risc i mai mare pentru infarctul de miocard la diabeticii care fumeaz mai mult de 15 igri/zi.Se discut c fumatul poate nrutii i posibil accelera complicaiilor cronice ale DZ.Este evident c la subiecii nediabetici care se abin de la fumat pentru civa ani se poate reduce progresiv riscul de a dezvolta o boal cardiac coronarian.Efectele opririi fumatului nu au fost sistematic studiate la populaia diabetic, dar studiile preliminare au artat c oprirea fumatului este la fel de benefic pentru pacienii cu diabet i de aceea, trebuie s facem orice efort pentru a descuraja aceti pacieni s fumeze.Pacienii cu diabet zaharat ar trebui ntrebai de rutin dac fumeaz, iar una din intele programelor educaionale ale diabeticului ar trebui s fie renunarea la fumat.Fumatul prin stimularea eliberrii de catecolamine induce endotelio-contracie, aglutinare trombocitar i lezare endotelial.2.6.1.4. Alcoolul. Consecinele metabolice ale oxidrii alcoolului se datoresc n primul rnd modificrii ritmului de transformare a NADH n NAD. Dintre acestea menionm inhibiia gluconeogenezei. Alcoolul este un puternic inhibitor al gluconeogenezei i poate fi cauz de hipoglicemie la pacienii cu DZ.La pacienii diabetici tratai cu insulin sau sulfonilureice mecanismele normale de feedback negativ, care suprim secreia endogen de insulin n cursul hipoglicemiei nu acioneaz. De aceea, la aceti pacieni alcoolul poate provoca hipoglicemii severe.Consumul de alcool trebuie din aceste motive s se nsoeasc ntotdeauna i de o ingestie adecvat de hran.Efectele alcoolului pot masca simptomele hipoglicemiei. Invers, exist situaii n care pacienii diabetici aflai n hipoglicemie pot fi din greeal considerai n stare de ebrietate, nefiind luate msurile imediate de tratament a hipoglicemiei, ce poate avea consecine grave.Coninutul crescut n calorii al buturilor alcoolice, care deriv din coninutul n zahr i din alcool nsui, trebuie luat n considerare la pacienii cu diete de slbire.Ingestia de alcool poate crete nivelul trigliceridelor circulante. De aceea la pacienii cu hipertrigliceridemie alcoolul trebuie stopat.Alcoolul crete concentraia plasmatic de lactat i poate fi un factor ce contribuie la dezvoltarea acidozei lactice la pacienii tratai cu biguanide. De aceea trebuie limitat prescrierea de metformin (Meguan) la pacienii cunoscui consumatori de alcool.La pacienii tratai cu Clorpropamid ingestia de alcool poate fi urmat de roeaa feei (facial flushing).La consumatorii cronici de alcool poate aprea neuropatia alcoolic ce poate agrava simptomele neuropatiei diabetice.British Diabetic Association recomand privitor la consumul de alcool urmtoarele: consumul maxim zilnic s fie de 3 echivaleni pentru brbai, 2 echivaleni pentru femeie.1 echivalent- o singur msur pentru buturi spirtoase- un pahar mic de vin sec- o halb de bere. s se includ coninutul caloric al buturilor n calculul dietelor de slbire, s se evite vinurile dulci, lichiorurile.pacienii tratai cu sulfonilureice s-i limiteze consumul de alcool, cei ce prezint simptome de neuropatie sau hipertrigliceridemie s stopeze consumul de alcoolEfecte secundare ale insulinoterapiei: Hipoglicemia este cea mai sever complicaie a insuli-noterapiei. Ea este favorizat de: supradozarea insulinei consumarea unei cantiti de hidrai de carbon sub cantitatea necesar sau amnarea unei mese efort fizic mai mare dect cel obinuit, fr suplimentarea hidrailor de carbon injectarea insulinei ntr-un vas de snge din eroare apariia unui sindrom emetizant sau diareic ingestie de alcool afectarea funciei renale, etc.Simptomatologia hipoglicemiei este foarte polimorf: cefalee, trans-piraii reci, tremurturi, foame imperioas, parestezii peribucale astenie mar-cat, agitaie, dezorientare, convulsii, com, apariia midriazei i a semnului Babinski bilateral.Hipoglicemia necesit intervenie de urgen, n caz contrar bolnavul putnd deceda prin decerebrare.Cnd bolnavul este contient se administreaz zahr, ciocolat, sirop etc. Cnd bolnavul este incontient se administreaz glucoz 33% intravenos, pn la revenirea contienei, putndu-se atinge 300ml. Familia poate administra glucagon (Glucagen), 1-2mg subcutanat sau intramuscular, el crescnd glicemia prin gluconeogenez. Sunt cazuri n care coma hipoglicemic nu este nsoit de transpiraii, putnd preta la confuzie cu alte come la un diabetic. De aceea, totdeauna la un bolnav diabetic n com se administreaz glucoz intravenos. Dac este o com cetoacidozic, o cretere minor a glicemiei nu agraveaz cu nimic starea bolnavului, pe cnd n caz de hipoglicemie o cretere a glicemiei cu 20-30 mg% salveaz bolnavul. Lipodistrofia atrofic sau hipertrofic pot fi evitate prin schimbarea locului de administrare a insulinei. Lipodistrofia poate modifica absorbia local de insulin. Abcese locale Dureri la locul injectrii Tulburri de vedere Edeme insulinice Insulinorezistena

Medicaia antidiabetic oral (MAO)MAO este indicat n DZ tip 2, cnd numai regimul alimentar i exerciiul fizic nu pot menine glicemia normal. Se folosesc trei mari clase de medicamente orale:1.Stimulante ale secreiei de insulin la nivelul celulelor beta:sulfonilureicele, meglinidele2.Medicamente ce scad insulinorezistena la nivel hepatic (biguanidele si tiazolidindionele) i la nivelul esutului adipos i muscular (tiazolidindionele i biguanidele)3.Medicamente ce ntrzie absobia glucidelor complexe i a glucozei: inhibitorii de alfa glucozidazBiguanideleBiguanidele sunt utilizate n tratamentul DZ tip 2 obez. Ele sunt mult utilizate n prezent, ntruct peste 80% din pacienii cu DZ sunt obezi. Mecanism de aciune: Scad insulinorezistena, prin intervenie la nivel post receptor Scad absorbia intestinal de glucoz Scad gluconeogeneza anaerob Scad apetitul La diabeticii cu hiperlipoproteinemie secundar scad trigliceridele i cresc HDL colesterolul plasmatic. Biguanidele se mpart n trei clase: Fenforminul, care a fost scos din uz datorit riscului de acidoz lactic; Metforminul cu reprezentanii: Meguan, Stagid, Glucophage, Siofor, Metformin, administrate n doze de 500-2550mg/zi , mprite n 2-3 prize pe zi. Buforminul reprezentat de: silubin, diabiten, buformin retard, n doze de 100-400mg/zi, mprite n 1-2 prize.Biguanide frecvent utilizate n practica medical: Meguan de 500mg, Siofor de 500 i de 850 mg, Metformin de 500 i 850 mgEfecte adverse: Acidoza lactic, favorizat de hipoxie, insuficien renal ,consum de alcool etc. Manifestri digestive: diaree, vrsturi, dureri abdominaleContraindicaii: Cetoacidoza diabetic Insuficiena renal Insuficiena hepatic Sarcina n cursul interveniilor chirurgicale Insuficiena cardio- respiratorie

Derivaii de sulfoniluree (SU)SU se folosesc n tratamentul DZ non obez.Mecanism de aciune: Stimuleaz secreia de insulin la nivelul celulelor beta pancreatice Scad rezistena periferic la insulin prin creterea numrului de receptori insulinici i aciune post receptor Scad producia hepatic de glucozSulfamide folosite curent: exist peste 300 de sulfamide antidiabetice, ce fac parte fie din generaia I (descoperit pn n 1970) cu aciune slab hipoglicemiant (tolbutamidul, clorpropamidul) ,din generaia a II-a, cu aciune hipoglicemiant puter-nic (glibenclamid, glipizid, gliclazid,etc.), sau din generaia a III-a ( glimepiridul)Indicaii DZ non obezReacii adverse: Hipoglicemie, n special la sulfonil ureicele din generaia a doua-a i a treia, cnd hipoglicemia poate fi sever i prelungit; Alergie cutanat; Tulburri gastro intestinale; Efect antabuz; Manifestri hematologice (anemie, pancitopemie);Contraindicaii: Cetoacidoza diabetic Sarcina Reacii alergice Infecii severe Intervenii chirurgicale Afeciuni hepato-renale severe.

Tabelul 7. Derivai de sulfonilureeDCIDenumirea comercialDurata de aciune (ore)Doza / zi

TolbutamidTolbutamid Rastinon6-101000-2000 mg

ClorpropamidDiabinese24-72 250- 500 mg

GlibenclamidGlibenclamidManinil, Daonil, Gilemal, Gluben12-15 2,5-15 mg

Glibenclamid micronizatManinil micronizat24 1,75-10,5 mg

GlipizidMinidiab12-14 2,5-20 mg

Glipizid retardGlucotrol XL24 5-20 mg

GliclazidDiamicron, Diaprel6-12 80-240 mg

Gliclazid retardDiaprel MR24 30-120 mg

GliquidonGlurenorm5-7 30-120 mg

GlimepiridAmaryl16-24 1-8 mg

Cele mai folosite sulfonilurice la ora actual sunt : Maninil micronizat de 1,75 i de 3.75 mg, doza maxim fiind de 10,3 mg/zi;Diaprel de80 mg, n doz de 80-320 mg/zi, sau Diaprel MR de 30mg, n doz de 30-120 mg/zi; Amaryl de 1,2,3 sau 4mg, n doz de 1-8 mg/zi.Medicaia oral se poate asocia, cnd doze maxime dintr-o singur clas nu asigur echilibrul metabolic.

MeglitinideleMeglitinidele se folosesc n tratamentul DZ tip 2 non obez , avnd mecanism de aciune asemntor sulfonilureicelor.Totui, datorit absorbiei lor mai rapide,timpului de njumtire mai mic,ele produc o stimulare a secreiei de insulin mai rapid i mai scurt. Ca urmare, ele vor fi aministrate odat cu masa, vor avea ca rezultat un contol glicemic post prandial mai bun, un risc mai mic de hipoglicemie, de cretere n greutate .Meglinidele nu impun gustrile, fiind un risc mai mic de hipoglicemie. Se elimin 100% biliar, putndu-se administra i n IRC moderat, cnd insulina nu poate fi administrat.Cel mai folosit medicament din aceast clas este NovoNormul, de 0,5, de1 i de 2 mg. Doza variz funcie de numrul meselor, ntre 2-4 tablete/zi.Contraindicaii, precauii-Cetoacidoza diabetic-Sarcina-Infecii severe, intervenii chirurgicale-Reaciile alergice-Alterarea funciei hepatice-Alterarea sever a funciei renale. Tiazolidindionele (Glitazonele)Tiazolidindionele s-au utilizat pentru prima oar n 1997. Ele sunt agoniti ai receptorilor nucleari (Peroxisome Proliferator Activated Receptor) gama., care controleaz expresia a numeroase gene ce intervin n insulinore-zisten i chiar n insulinosecreie.PPAR gama este regulatorul principal al funciei adipocitelor i al homeostaziei lipidice sistemice.Aciune:-Scad semnificativ hiperglicemia, acionnd n principal asupra insulinorezistenei periferice din muchi i esutul adipos, iar secundar asupra insulinorezistenei hepatice.-Scad insulinemia i Peptidul C prin ameliorarea insulinorezistenei.-Efect benefic, de clas, asupra lipidelor serice: reduc LDL mici i dense, intens aterogene, cresc col.HDL.Pioglitazona scade i TG. -Scad tensiunea arterial prin:scderea insulinorezistenei, scderea proliferrii celulelor musculare netede, scderea contractilitii musculare.-Scad aterogeneza, prin: scderea LDL mici i dense, scderea LDL oxidate, scderea fenomenelor inflamatorii, a proliferrii musculaturii netede, ameliorarea vasodilataiei dependente de endoteliu, ameliorarea valorilor ten-sionale, ameliorarea fibrinolizei i a parametrilor legai de coagulare.Indicaii:-Pacinii cu DZ tip 2 cu obezitate abdominal, dislipidemie asociat, tulburri de coagulare, fenomene inflamatorii ale tubului digestiv, HTA.Reacii adverse:-Apariia edemelor, la 5% din pacieni,edeme rapid reversibile la doze mici de diuretice.-Creterea n greutate la 2,8% dintre pacieni.Aceasta se asociaz totui cu ameliorarea controlului glicemic, ntruct are loc numai creterea adipo-zitii subcutanate, cu scderea grsimii viscerale.-Uoar scdere a hemoglobinei, datorit hemodiluiei.-Hepatotoxicitatea nu este un efect de clas, ea s-a descris numai la troglitazon, care a fost scoas de pe pia in 2000 datorit acestor efecte. Din precauie glitazonele nu se vor administra la pacienii cu boli hepatice active, sau celor care au ALT (Alanine aminotrasferase ) de 2,5 mai mare dect normal.Peparatele utilizate actual sunt:Pioglitazoa (Actos),tablete de15, 30 i 45mg. Se administreaz n doz unic, aciunea nefiind influenat de mas; Rosiglitazona ( Avandia ) tablete de 4mg. Doza este de 4-8 mg/zi, n 1-2 prize. Asocierea medicaiei orale cu insulin.Cnd tratamentul submaximal sau maximal cu asociere de biguanide, sulfamide, tiazolidindione, inhibitori de alfa glucoxidaz nu normalizeaz glicemia, se consider c diabetul este insulino-necesitant. Bolnavii pot tri fr insulin, dar cu glicemii a la longue mari, cu risc major de complicaii cronice ireversibile. Se prefer asocierea de insulin lent, n doz unic seara, avnd i rol de inhibiie a gluconeogenezei din a doua jumtate a nopii. Avantaje: o singur neptur pe zi la bolnavi dependeni social, cu tulburri de vedere, memorie; doze minime de insulin, evitnd apariia obezitii prin asocierea cu medicaie antidiabetic oral, care scade insulino-rezistena. Cnd sunt tulburri digestive cu intolerana la medicaia oral sau afeciuni ce contraindic medicaia oral se administreaz numai insulin, preferabil n dou prize pe zi. Dezavantaje: n DZ tip 2 exist n general un grad de insulinorezisten, fiind deci necesare doze mari de insulin pentru a menine euglicemia, cu riscul obezitii i al hiperinsulinizrii, cu toate implicaiile ei negative (HTA, ateroscleroz etc.).Orice pacient cu DZ tip 2 poate deveni insulinodependent n anumite momente: intervenii chirurgicale, traumatisme, infecii, stress repetat i prelungit etc. Introducerea insulinei este obligatorie, cu dispariia n timp a insulinodependenei i posibilitatea relurii medicaiei orale antidiabetice. Perspective n tratamentul diabetului zaharat Transplantul de pancreas, izolat sau concomitent cu cel renal; Grefa de insule Langerhans; Transplantul de pancreas fetal;Toate aceste metode de tratament au un grad de risc, datorit necesitii tratamentului imunosupresor necesar prevenirii rejetului. Tratamentul imunosupresiv, cu indicaii limitate.ntruct DZ este o afeciune cronic, cu un tratament foarte complex i cu posibile reacii adverse nu de puine ori severe, este necesar ca bolnavii diabetici s fie foarte serios instruii s i efectueze singuri, la domiciliu, mai multe glicemii i glicozurii zilnic s i adapteze permanent dozele de medicamente hipoglicemiante, funcie de efortul fizic, alimentaie, prezena infeciilor, vrsturilor, diareei etc. Acesta este autocontrolul, mult extins i n ara noastr n ultimii ani.