CURS 9SCHIZOFRENIA

Este o tulburare psihotic cu evoluie cronic, cu potenial evolutiv deficitar (srcire progresiv a vieii psihice), caracterizat prin existena a trei faze: prodromal, activ i rezidual.Fazele prodromal i rezidual sunt caracterizate prin forme atenuate ale simptomelor active (convingeri stranii, gndire magica), precum i prin deficite de autngrijire i n relaionarea interpersonal.Este poate cea mai sever i invalidant dintre tulburrile psihice.EPIDEMIOLOGIE PREVALENA Este estimata la 1 - 1,5% (0,2 1,9) din populatia generala, peste tot in lume; cifrele pot varia n funcie de criteriile diagnostice utilizate sau populaia studiat .Prevalena este similar la brbai/femei.Debutul se produce cu 3-5 ani mai devreme la brbai. Vrsta medie de debut este: 25 de ani pentru brbai (21-27 ani) 30 de ani pentru femei (25-35 ani)90% din cazuri debuteaza ntre 15 si 55 ani.Schizofrenia, la pacienii de sex masculin, se caracterizeaz prin urmatoarele: mai slab adaptare premorbid debut mai precoce mai multe simptome negative i tulburri cognitive evoluie mai sever (un procent mai mic de remisiuni, mai multe spitalizri, durata mai lung a spitalizrii) prognostic mai sumbru (rata de supravieuire n comunitate mai mic) probabil un rezultat terapeutic mai slab, mai multe anomalii cerebrale.FACTORI SOCIALI DE RISC habitatul urban/rural: urban - prevalen crescut fenomenul de emigrare: prevale crescut omajul, crizele economice: prevalen crescut fr locuin: 1/3 - 2/3 dintre acetia sunt persoane cu schizofrenie ASOCIEREA CONSUMULUI/ABUZULUI DE SUBSTANE Fumatul (3/4 din cazuri) 30-50% din cazuri: abuz/dependen de alcool 10-25% din cazuri: consum de cannabis 5-10% din cazuri: consum de cocain SUICIDUL Reprezint o cauz frecvent de deces n schizofrenie 50% dintre schizofreni au cel puin o tentativ sucidar de-a lungul vieii10-15% decedeaz prin suicid (pe o perioad de 20 ani)Factori de risc: simptome depresive tnr necstorit un nivel bun al funcionrii premorbide ETIOLOGIA SCHIZOFRENIEI multipl, neelucidat complet heterogenitate simptomatic i prognostic FACTORI DE RISC IMPLICAI N SCHIZOFRENIE Dezechilibrul sezonier cei nscui iarna/primavara Complicaii obstetricale, agenti infecioi, carene nutriionale Factorul infecios: gripa (pandemia gripal din 1957, alte fluctuaii ale gripei) n trimestrul doi - luna 6 de sarcina Complicaiile obstetricale: greutate redus la natere, anomalii de cordon ombilical, preeclampsia, suferina fetal, hipoxia sunt asociate cu debut timpuriu, simptome negative, sex masculin

Model diatez-stress - presupune existena unei vulnerabiliti biologice pe care intervine stresul, acesta putnd fi genetic, biologic, psihologic sau social. Declanarea unui episod psihotic decurge din interaciunea dintre gradul de vulnerabilitate individual, stresori i variabile moderatoare sau protectoare. Dou componente majore ale vulnerabilitii:1. vulnerabilitatea nnascut (genetic) se reflecta n neurofiziologia organismului2. vulnerabilitatea dobndit (extern): influena traumatismelor, complicaiilor perinatale, experienelor familiale, complicarii relaiilor la adolescen, alte evenimente de via.

Teorii genetice: poligenice, inciden crescut a bolii n familiile de schizofreni; inciden mai mare la monozigoi fa de dizigoi; studii de adopie - riscul este corespunztor cu printele biologic, nu cu cel adoptiv. Ipoteza biologic: dopaminergic: hiperdopaminergismul limbic se asociaz cu prezena de simptome pozitive, hipodopaminergismul frontal cu prezena de simptome negative. Ipoteza psihosocial- atitudini intruzive, ostile, critice, de control in mediul familial ar favoriza dezvoltarea bolii.MODELE ETIOLOGICE INTEGRATOARE Vulnerabilitatea abordare bio-psiho-scocial apariia schizofreniei - determinat de interaciunea complex dintre diferii factori (modele multifactoriale) deschide perspective propunnd ipoteze att pentru etiopatogenia bolii, ct i pentru variabilitatea clinic i evolutiv.

CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC

1

6

Conforme cu DSM IV TR/ DSM-5 - clasificarea Asociatiei Americane de Psihiatrie (APA)

CRITERII GENERALE 2 din urmatoarele prezente pe o portiune semnificativa dintr-o perioda de cel putin 1 luna (cel putin una fiind halucinatii, idei delirante sau vorbire dezorganizata): idei delirante halucinaii dezorganizarea vorbirii (deraiere, tangentialitate, incoerena afectand in mod sever comunicarea efectiva) dezorganizarea activitii (agitaie, catatonie) simptome negative: aplatizare afectiv ( reducerea expresivitatii mimico-pantomimice; facies hipomimic, privire inexpresiva, aprozodie), apatie, avoliie, anhedonie, asociabilitate (lipsa aparenta de interes in interactiunile sociale, putand fi cauza abuliei, dar manifestandu-se si ca urmare a scaderii oportunitatlor de interactiuni sociale), alogie (srcirea limbajului) Incapacitarea social, profesional, familial Simptomatologia persist 6 luni, incluznd semnele prodromale i reziduale, pe lng cele active, ale fazei de stare.

TIPURI DE SCHIZOFRENIE1. Schizofrenie paranoid2. Schizofrenie dezorganizat (hebefren)3. Schizofrenie catatonic4. Schizofrenie nedifereniat5. Schizofrenie rezidual1. SCHIZOFRENIE PARANOID Idei delirante i halucinaii auditive tensionai, suspicioi, ostili, agresivi debut mai tardiv decat n schizofrenia dezorganizat sau catatonic (spre 30 ani) prognostic favorabil rspuns mai bun la tratament2. SCHIZOFRENIE DEZORGANIZAT (HEBEFREN) Dezorganizarea vorbirii (incoerena ideo-verbal) Dezorganizarea comportamentului Tocire afectiv i/sau incongruen afectiv Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zmbet ntng Debut timpuriu: sub 25 ani Prognostic slab, evoluie deteriorativ3. SCHIZOFRENIE CATATONIC Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroas, stupor Agitaie psihomotorie Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism Stereotipii, bizarerii, manierisme Ecolalie, ecopraxie Form actualmente rar Evoluie bun, dar atenie la risc de malnutriie, chiar risc vital 4. SCHIZOFRENIE NEDIFERENIATSunt ndeplinite criteriile generale de diagnostic, dar niciunul din simptome nu este proeminent. 5. SCHIZOFRENIE REZIDUAL simptome predominant negative lentoare, tocire afectiv, apatie, avoliie, alogie, mimic redus, igien deficitar, dezinserie social

TABLOU CLINIC N SCHIZOFRENIENu exist simptome patognomonice.Este deosebit de important anamneza, durata simptomatologiei, debutul deseori mult anterior spitalizarii.Atentie la proveniena socio-cultural - care poate nuana tabloul clinic.Aspect: bizar, manierisme, nelinite, ostilitate pn la atitudini catatonice Frecvent: igien deficitar Contactul psihic: dificil de realizat, distant, impersonal Percepie: halucinaii, pseudohalucinaii, iluziiAtenie i memorie: diminuate (tulburri cognitive de intensitate variabil). Contiina bolii este absent sau relativ.Gndire: tulburri formale (incoeren, slbirea asociaiilor, baraj, tangenialitate, neologisme, circumstanialitate) i de coninut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitii de abstractizare, a sesizrii absurdului.Dispoziie: tocire, inadecvare, inversiune afectiv, ostilitate.. Ritm nictemeral: insomniiActivitate: apatie, avoliie: dificultatea de a iniia activiti i de a le duce la bun sfrit, nelinite, agitaie.Risc de violen: idei delirante de persecuie, halucinaii auditive imperative etcRisc de suicid: mare! 50% au o tentativ suicidara, 10-15% reuesc.

SIMPTOME POZITIVE halucinaii idei delirante comportament bizar: stereotipii, agitaie, igien precar, aspect bizar tulburri formale de gndire: slbirea asociaiilor, tangenialitate, incoeren, lipsa de logic, circumstanialitate, deraiere, ilogicitate.

SIMPTOME NEGATIVE Aplatizare afectiv: hipomimie, gestica redus, afect inadecvat, scderea rezonanei afective Alogie: srcia limbajului, a coninutului, baraj, lentoare ideativa Avolitie-apatie: igien deficitar, dezinserie socio-profesional Anhedonie-asociabilitate: fr ocupaie, izolare, lipsa interesului sexual Inatenie

DIAGNOSTIC DIFERENIAL 1. Tulburare psihotic dat de o boala somatic (boala Cushing, tumor, boli neurologice, boli infecioase) sau indus de substane (droguri, medicamente)2. Tulburare schizofreniform 3. Tulburare schizoafectiv4. Tulburare de dispoziie cu elemente psihotice 5. Tulburare delirant6. Tulburri de personalitate: schizotipal, schizoid, paranoid

EVOLUIE Debut: lent/insidios sau brutal semne premorbide: izolare, retragere, contact social redus, bizarerii importana nivelului de adaptare premorbid la prima spitalizare - semnele erau prezente de luni sau ani Exacerbri si remisiuni parialeDupa primul episod poate reveni la normal pentru o lung perioad.Dupa fiecare recdere se produce o degradare n funcionarea pacientului.

PROGNOSTIC 20-30% duc o via relativ normal. 20-30% prezint o simptomatologie moderat (internri frecvente). 40-60% disfuncie sever, necesitnd, de multe ori, instituionalizare..

FACTORI DE PROGNOSTIC BUN debut tardiv factori precipitani debut acut, simptome pozitive bun adaptare premorbid istoric familial de tulburri afective cstorit suport social bun FACTORI DE PROGNOSTIC SLAB debut precoce fr factori prcipitani debut insidios, simptome negative slaba adaptare premorbid istoric familial de schizofrenie singur TRATAMENT Spitalizare - presupune: evaluare diagnostic stabilirea tratamentului sigurana pacienilor (idei suicidare, comportament de risc) simptomatologie pozitiv, incapacitatea de a se ngriji (re)stabilirea legturii cu serviciile ambulatorii

Principii terapeutice definirea simptomelor de tratat ce antipsihotic a fost eficient n trecut sau n funcie de efectele secundare se iniiaz tratamentul cu un antipsihotic, care va fi meninut 4 - 6 sptmni cu doze adecvate nainte de a decide dac trebuie schimbat se ncepe cu doze terapeutice suficiente, conform simptomatologiei i apoi se ajusteaz n funcie de evoluia acesteia ameliorarea unor simptome are loc n ore-zile, dar pentru a obine o remisiune este nevoie de 6-8 sptmni un rspuns terapeutic se obine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind blocai; peste acest nivel, creterea dozelor nu pare justificat rspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapin, 4-6 mg risperidon

Farmacoterapie I. Antipsihotice Clasice: a. haloperidol, clorpromazin b. neuroleptice dept (retard): flufenazina, haloperidol, zuclopentixol, flupentixolc. antipsihotice cu eliberare prelungit: rispolept consta, zypadhera, paliperidona Atipice: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, amisulprid, ziprasidona, aripiprazol, sertindol, paliperidona

II. Medicaie adjuvant Benzodiazepine - pentru nelinite, anxietate, insomnie lorazepam, diazepam, clonazepam Antiparkinsoniene - n cazul efectelor secundare de tip extrapiramidal - trihexifenidil 2-4-6 mg/zi Timostabilizatoare poteneaz efectul antipsihoticelor, reduce agresivitatea si labilitatea afectiv acidum valproicum 500-2000 mg/zi, carbamazepina 400-1200 mg/ziTratamentul de ntreinere urmrirea posibilitii recderii i a efectelor secundare primele 3-6 luni (stabilizare), apoi: dup primul episod: 1-2 ani; dup 2 episoade: 5 ani; dup al 3-lea episod: toat viaa. la ntreruperea tratamentului riscul de recdere este de 60% n primele 6 luni. Pentru pacienii noncompliani: tratment cu neuroleptic dept sau cu eliberare prelungit

Terapii psihosociale 1. Terapie cognitiv, comportamental (vizeaz recuperarea abilitilor sociale), 2. Terapii de grup3. Terapie familiala: psihoeducaie, susinere, lucrul cu emoia exprimat4. Reinseria social: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate