SCHIZOFRENIILSCHIZOFRENIILEE

Dr. C. ŞTEFĂNESCUDr. C. ŞTEFĂNESCU

DEFINIŢIEDEFINIŢIE

Schizofreniile sunt caracterizate prin Schizofreniile sunt caracterizate prin distorsiuni fundamentale şi specifice ale distorsiuni fundamentale şi specifice ale gândirii, percepţiei şi ale afectelor care gândirii, percepţiei şi ale afectelor care sunt neadecvate sau tocite. Câmpul de sunt neadecvate sau tocite. Câmpul de conştiinţă clar şi capacitatea intelectuală conştiinţă clar şi capacitatea intelectuală sunt de obicei menţinute, deşi unele sunt de obicei menţinute, deşi unele deficite cognitive se pot instala în decursul deficite cognitive se pot instala în decursul timpului. Tulburarea implică funcţiile de timpului. Tulburarea implică funcţiile de bază, care dau unei persoane sentimentul bază, care dau unei persoane sentimentul unicităţii, identităţii şi autonomiei sale. unicităţii, identităţii şi autonomiei sale.

Date etiologice şi Date etiologice şi fiziopatologicefiziopatologice

boală multifactorială similară din boală multifactorială similară din acest punct de vedere cu cancerulacest punct de vedere cu cancerul

Modelul stress-vulnerabilitate - o Modelul stress-vulnerabilitate - o vulnerabilitate pentru schizofrenie vulnerabilitate pentru schizofrenie prezentă din copilăria timpurie, are prezentă din copilăria timpurie, are un efect patologic asupra dezvoltării un efect patologic asupra dezvoltării până în adolescenţă şi se exprimă ca până în adolescenţă şi se exprimă ca boală în jurul vârstei de 20 de aniboală în jurul vârstei de 20 de ani

Dezvoltarea celulară :Anomalii multiple, subtile la

nivel sinaptic

Sistem nervos:

Anomalii circuitale

GeneAlele ce conferă

suscebilitate, fiecare cu

efecte reduse

Programarea genetică celulară şi expresia

proteinelor Adaptat după Manji and Weinberger, 2002, Freedman 2003

Patogenia schizofreniei

“Factori de mediu” (e.g. traume, toxine)

Factorii posibil implicaţiFactorii posibil implicaţi GeneticiGenetici AnatomiciAnatomici circuite neuro-funcţionalecircuite neuro-funcţionale ElectrofiziologiciElectrofiziologici neurochimici şi neurofarmacologicineurochimici şi neurofarmacologici dezvoltarea neuronalădezvoltarea neuronală ImunologiciImunologici EndocriniEndocrini socio-familiali etcsocio-familiali etc

Factorii geneticiFactorii genetici

Studiile pe gemeni şi cele de adopţiiStudiile pe gemeni şi cele de adopţii izolarea unei “gene a schizofreniei ” izolarea unei “gene a schizofreniei ”

(sau mai multe gene)(sau mai multe gene) cromozomul 5, 6, 11, 18 şi cromozomul cromozomul 5, 6, 11, 18 şi cromozomul

XX braţul scurt al cromozomului 6 a fost braţul scurt al cromozomului 6 a fost

cel mai studiatcel mai studiat absenţa unor rezultate clare nu infirmă absenţa unor rezultate clare nu infirmă

ipoteza genetică ci demonstrează ipoteza genetică ci demonstrează heterogenitatea genetică a schizofrenieiheterogenitatea genetică a schizofreniei

Prevalenţa schizofreniei în Prevalenţa schizofreniei în grupuri populaţionale grupuri populaţionale

specificespecifice

PopulaţiaPopulaţia Prevalenţa (%)Prevalenţa (%)

Populaţia generalăPopulaţia generală 1,01,0

Rude biologice (în afara gemenilor) Rude biologice (în afara gemenilor) 8,08,0

Copil cu un părinte schizofrenCopil cu un părinte schizofren 12,012,0

Geamăn dizigot al unui schizofrenGeamăn dizigot al unui schizofren 12,012,0

Copil cu ambii părinţi schizofreniCopil cu ambii părinţi schizofreni 40,040,0

Geamăn monozigot al unui schizofrenGeamăn monozigot al unui schizofren 47,047,0

Cercetările genetice Cercetările genetice demonstrează o cauză demonstrează o cauză

comună în schizofreniicomună în schizofrenii?? Genele implicate în Genele implicate în schizofreniischizofrenii ( (NRG1, NRG1, DTNBP1, G72) DTNBP1, G72) codifică o codifică o serie de proteine cu serie de proteine cu potenţial impactpotenţial impact, , direct direct sau indirectsau indirect, , în în transmitia sinapticătransmitia sinaptică Harrison and Owen, Lancet, 2003.Harrison and Owen, Lancet, 2003.

Atitudine rezervatăAtitudine rezervată!! Proteinele implicate sunt Proteinele implicate sunt

insuficient cunoscuteinsuficient cunoscute Există mai multe procese Există mai multe procese

implicate în cazulimplicate în cazul NRG1 NRG1 and and DTNBP1DTNBP1

Factorii neuroanatomici şi Factorii neuroanatomici şi neuroimagistica structuralăneuroimagistica structurală CTCT

lărgirea ventriculilor cerebralilărgirea ventriculilor cerebrali atrofie atrofie cerebeloasă sau îngroşarea cerebeloasă sau îngroşarea

corpului caloscorpului calos RMNRMN

reducere de volum a cortexului frontal reducere de volum a cortexului frontal reducere a dimensiunilor regiunilor reducere a dimensiunilor regiunilor

temporale temporale reducerea de volum a talamusuluireducerea de volum a talamusului

Lărgirea ventricularăLărgirea ventriculară

ControlControl SchizoSchizoffrenireniee

Factorii neurofiziologici Factorii neurofiziologici (circuitele func(circuitele funcţţionale) şi ionale) şi

neuroimagistica neuroimagistica funcţionalăfuncţională

Tomografia prin emisie de pozitroniTomografia prin emisie de pozitroni cortexul frontal (orbital, dorsolateral, cortexul frontal (orbital, dorsolateral,

medial)medial) girusul cingular anteriorgirusul cingular anterior talamusultalamusul unele subregiuni temporaleunele subregiuni temporale cerebelulcerebelul

PET – a măsurat nivelul consumului de PET – a măsurat nivelul consumului de glucoză şi debitele sangvine cerebraleglucoză şi debitele sangvine cerebrale

HHiipofrontalitpofrontalitateate

Ipotezele Ipotezele neuropatologiceneuropatologice

tulburări care apar în fazele de maturare tulburări care apar în fazele de maturare cerebrală, de la procesul de migraţie neuronală cerebrală, de la procesul de migraţie neuronală până la cel de apoptozăpână la cel de apoptoză

dislocări selective ale neuronilor cortexului frontaldislocări selective ale neuronilor cortexului frontal o reducere a densităţii celulelor substanţei albe o reducere a densităţii celulelor substanţei albe

superficialesuperficiale o creştere a densităţii în profunzimea substanţei o creştere a densităţii în profunzimea substanţei

albealbe consecinţa migrării defectuoase a neuronilor consecinţa migrării defectuoase a neuronilor

subiacenţi sau anomaliilor programului de moarte subiacenţi sau anomaliilor programului de moarte celularăcelulară

Alte modificări Alte modificări neuropatologiceneuropatologice

anomalii în regiuni cheie cum ar fi talamusul şi anomalii în regiuni cheie cum ar fi talamusul şi cortexul prefrontalcortexul prefrontal

o scădere a densităţii celulare în nucleul o scădere a densităţii celulare în nucleul dorsal medial din talamus, nucleu cu dorsal medial din talamus, nucleu cu importanţă crucială în proiecţia prefrontală a importanţă crucială în proiecţia prefrontală a impulsurilorimpulsurilor

o creştere a densităţii neuronilor la nivelul o creştere a densităţii neuronilor la nivelul cortexului prefrontal, cu o scădere a neuropil-cortexului prefrontal, cu o scădere a neuropil-ului din jur şi o reducere consecutivă a ului din jur şi o reducere consecutivă a spaţiului interneuronalspaţiului interneuronal

o convergenţă a datelor studiilor rezultată din o convergenţă a datelor studiilor rezultată din analiza şi compararea aspectelor imagistice analiza şi compararea aspectelor imagistice structurale şi funcţionale cu cele oferite de structurale şi funcţionale cu cele oferite de neuropatologieneuropatologie

Studiile electrofiziologiceStudiile electrofiziologice

Traseele EEG relevă variate Traseele EEG relevă variate modificări: modificări: vârfuri după deprivarea la somnvârfuri după deprivarea la somn activitate alfa scăzutăactivitate alfa scăzută activitate theta şi delta crescutăactivitate theta şi delta crescută

Asemănarea schizofreniei cu tabloul clinic Asemănarea schizofreniei cu tabloul clinic al epilepsiei de lob temporal a condus la al epilepsiei de lob temporal a condus la ipoteza localizării unei leziuni posibile la ipoteza localizării unei leziuni posibile la acest nivelacest nivel

NeurodezvoltareaNeurodezvoltarea prematuritateaprematuritatea hipoxia hipoxia travaliul de lungă durată travaliul de lungă durată infecţie viralăinfecţie virală incompatibilitate Rhincompatibilitate Rh factorii nutriţionalifactorii nutriţionali

o creştere de volum a ventriculilor o creştere de volum a ventriculilor cerebrali la 7 din 8 pacienţi cu istoric de cerebrali la 7 din 8 pacienţi cu istoric de complicaţii obstetricale sau traumatisme complicaţii obstetricale sau traumatisme craniene perinatalecraniene perinatale

Factorii neurochimici şi Factorii neurochimici şi neurofarmacologicineurofarmacologici

hiperactivitatea sistemului dopaminergic – neuroleptice vs hiperactivitatea sistemului dopaminergic – neuroleptice vs amfetamine amfetamine

D1 sunt localizaţi în cortex şi ganglionii bazaliD1 sunt localizaţi în cortex şi ganglionii bazali D2 predomină în striatD2 predomină în striat D3 şi D4 au o densitate mare în regiunile limbiceD3 şi D4 au o densitate mare în regiunile limbice postmortem - o creştere a receptorilor D2 la nivel caudat şi postmortem - o creştere a receptorilor D2 la nivel caudat şi

în nucleul accumbens a dopaminei şi acidului homovanilic în nucleul accumbens a dopaminei şi acidului homovanilic în aceste regiuni precum şi în amigdala stângă la pacienţii în aceste regiuni precum şi în amigdala stângă la pacienţii schizofrenischizofreni

serotonina - cercetărilor efectuate cu neurolepticele atipice serotonina - cercetărilor efectuate cu neurolepticele atipice care au demonstrat o potentă activitate antiserotoninergicăcare au demonstrat o potentă activitate antiserotoninergică

noradrenalina, prin intermediul receptorilor alfa1 şi alfa2, noradrenalina, prin intermediul receptorilor alfa1 şi alfa2, modulează sistemul dopaminergic. modulează sistemul dopaminergic.

pierderea neuronilor GABA-ergici cu efect inhibitor poate pierderea neuronilor GABA-ergici cu efect inhibitor poate duce la o hiperactivitate dopaminergică şi noradrenergică.duce la o hiperactivitate dopaminergică şi noradrenergică.

Teoriile imunologiceTeoriile imunologice scăderea producerii interleukinei 2 de scăderea producerii interleukinei 2 de

către limfocitele Tcătre limfocitele T reducerea numărului şi reactivităţii reducerea numărului şi reactivităţii

limfocitelor perifericelimfocitelor periferice existenţa anticorpilor anti-ţesut cerebralexistenţa anticorpilor anti-ţesut cerebral sunt considerate expresia unei infecţii sunt considerate expresia unei infecţii

cu un virus neurotrop sau o afecţiune cu un virus neurotrop sau o afecţiune autoimunăautoimună

nu au valoare diagnostică şi nu pot nu au valoare diagnostică şi nu pot explica toate cazurile.explica toate cazurile.

Teoriile endocrineTeoriile endocrine testul de supresie cu dexametazonă este testul de supresie cu dexametazonă este

anormal la subgrupuri de schizofreni. anormal la subgrupuri de schizofreni. o scădere a concentraţiei hormonilor o scădere a concentraţiei hormonilor

luteinizant şi stimulant folicular (LH şi luteinizant şi stimulant folicular (LH şi FSH)FSH)

scăderea secreţiei de prolactină şi a scăderea secreţiei de prolactină şi a hormonului de creştere în paralel cu hormonului de creştere în paralel cu stimularea hormonului eliberator de stimularea hormonului eliberator de gonadotrofine (GnRH) şi a hormonului gonadotrofine (GnRH) şi a hormonului eliberator de tirotropină (TRH) eliberator de tirotropină (TRH)

scăderea eliberării hormonului de creştere scăderea eliberării hormonului de creştere în paralel cu stimularea apomorfinei, în paralel cu stimularea apomorfinei, substanţă asociată cu simptomele negativesubstanţă asociată cu simptomele negative

Factorii socio-familiali şi Factorii socio-familiali şi individualiindividuali

mediul socio-familial stresant, mediul socio-familial stresant, dezorganizat, economic defavorizatdezorganizat, economic defavorizat

S. Freud - defect al ego-ului cu o S. Freud - defect al ego-ului cu o regresie într-un stadiu inferior al regresie într-un stadiu inferior al dezvoltării, ceea ce duce la un conflict dezvoltării, ceea ce duce la un conflict intrapsihic, consecinţa fiind o slabire a intrapsihic, consecinţa fiind o slabire a legăturii cu obiectele exterioarelegăturii cu obiectele exterioare

sciziune între părinţisciziune între părinţi familii “schizofrenogene”familii “schizofrenogene”

Estimări epidemiologiceEstimări epidemiologice

o rată de aproximativ 1% a prevalenţei o rată de aproximativ 1% a prevalenţei schizofreniei indiferent de zona geografică sau schizofreniei indiferent de zona geografică sau culturăcultură

în prezent criteriile studiului mai sus citat sunt în prezent criteriile studiului mai sus citat sunt criticatecriticate

o prevalenţă a schizofreniei la un anumit moment o prevalenţă a schizofreniei la un anumit moment de 3,2 la 1000 de 3,2 la 1000

Incidenţa anuală este de 0,2 la 1000 (numărul de Incidenţa anuală este de 0,2 la 1000 (numărul de cazuri noi diagnosticate într-un an). Se acceptă o cazuri noi diagnosticate într-un an). Se acceptă o proporţie relativ egală a tulburării la ambele sexe.proporţie relativ egală a tulburării la ambele sexe.

bărbaţii - 15 şi 24 de anibărbaţii - 15 şi 24 de ani Femei - 24 şi 34 de aniFemei - 24 şi 34 de ani

Estimări epidemiologiceEstimări epidemiologice

Debutul mai tardiv şi evoluţia mai Debutul mai tardiv şi evoluţia mai bună raportată la sexul feminin bună raportată la sexul feminin

numărul pacienţilor sub tratament numărul pacienţilor sub tratament este maximum între 35 şi 44 de ani, este maximum între 35 şi 44 de ani, aspect ce reflectă cronicizarea boliiaspect ce reflectă cronicizarea bolii

Majoritatea schizofrenilor care Majoritatea schizofrenilor care depăşesc vârsta de 60 de ani nu mai depăşesc vârsta de 60 de ani nu mai au nevoie de tratament activ deoarece au nevoie de tratament activ deoarece boala se atenuează cu vârstaboala se atenuează cu vârsta

Estimări epidemiologiceEstimări epidemiologice

Pacienţii cu schizofrenie au, în Pacienţii cu schizofrenie au, în general, o situaţie socio-economică general, o situaţie socio-economică defavorabilă, situaţie similară defavorabilă, situaţie similară indiferent de populaţia studiată.indiferent de populaţia studiată.

Rata mortalităţii este ridicată printre Rata mortalităţii este ridicată printre pacienţii schizofrenipacienţii schizofreni DeshidratăriiDeshidratării TuberculozeiTuberculozei infecţiilor intercurente sau malnutriţieiinfecţiilor intercurente sau malnutriţiei suicidul şi accidentelesuicidul şi accidentele

Estimări epidemiologiceEstimări epidemiologiceSuicidulSuicidul

mortalitatea - de 3 ori mai mare în comparaţie cu restul mortalitatea - de 3 ori mai mare în comparaţie cu restul populaţieipopulaţiei

Riscul cel mai mare - pacienţii cu vârsta sub 40 de ani şi Riscul cel mai mare - pacienţii cu vârsta sub 40 de ani şi cei aflaţi în primii ani de evoluţie.cei aflaţi în primii ani de evoluţie.

Riscul suicidar este foarte crescut în schizofrenieRiscul suicidar este foarte crescut în schizofrenie Aproximativ o treime dintre pacienţi prezintă o tentativă Aproximativ o treime dintre pacienţi prezintă o tentativă

autolitică în antecedente, iar 10% reuşesc suicidulautolitică în antecedente, iar 10% reuşesc suicidul Factorii de risc suicidar sunt: Factorii de risc suicidar sunt:

sexul masculinsexul masculin vârsta sub 30 de anivârsta sub 30 de ani celibatar care locuieşte singur, fără ocupaţiecelibatar care locuieşte singur, fără ocupaţie evoluţie cu frecvente recăderievoluţie cu frecvente recăderi dispoziţie depresivă pe parcursul ultimului episoddispoziţie depresivă pe parcursul ultimului episod ToxicomanieToxicomanie externarea recentă din spitalexternarea recentă din spital

Estimări epidemiologiceEstimări epidemiologice pacienţii cu schizofrenie paranoidă şi cei cu nivel pacienţii cu schizofrenie paranoidă şi cei cu nivel

educaţional ridicat au un risc crescut de educaţional ridicat au un risc crescut de comportament suicidarcomportament suicidar

schizofrenii prezintă o rată înaltă a infracţionalităţii schizofrenii prezintă o rată înaltă a infracţionalităţii şi comportamentului violent. şi comportamentului violent.

manifestările violente – de 5 ori mai frecvent întâlnite manifestările violente – de 5 ori mai frecvent întâlnite la schizofreni faţă de persoanele fără tulburări la schizofreni faţă de persoanele fără tulburări psihicepsihice

Pacienţii cu schizofrenie - 40% din cazurile spitalizate Pacienţii cu schizofrenie - 40% din cazurile spitalizate în unităţi psihiatriceîn unităţi psihiatrice

Datorită cronicizării şi profundei invalidări a Datorită cronicizării şi profundei invalidări a pacientului, schizofrenia este considerată cea pacientului, schizofrenia este considerată cea mai severă şi invalidantă tulburare psihică, mai severă şi invalidantă tulburare psihică, oriunde în lume (mania are un tablou clinic la oriunde în lume (mania are un tablou clinic la fel de sever, dar evoluţie episodică, iar demenţa fel de sever, dar evoluţie episodică, iar demenţa debutează, de obicei, la o vârstă înaintatădebutează, de obicei, la o vârstă înaintată))

Tablou clinicTablou clinic

Afectarea unor procese psihice:

Perceptie – halucinaţii Perceptie – halucinaţii Ideaţie şi ancorare în realitate – delir Ideaţie şi ancorare în realitate – delir Judecata – eronată Judecata – eronată Procesele gândirii – pierderea asociaţiilor Procesele gândirii – pierderea asociaţiilor Afect – aplatizare, inversiuneAfect – aplatizare, inversiune Comportament – catatonie, dezorganizare, Comportament – catatonie, dezorganizare,

manierisme, stereotipii, bizarmanierisme, stereotipii, bizareriierii Atenţie – lipsa concentrăriiAtenţie – lipsa concentrării Motivaţie – abulie, scăderea intenţionalităţii, lipsa Motivaţie – abulie, scăderea intenţionalităţii, lipsa

planificăriiplanificării

Asociată cu:

Afectarea funcţionalităţii sociale şi ocupaţionale până Afectarea funcţionalităţii sociale şi ocupaţionale până la deteriorarela deteriorare

Exemplu: învăţarea, autoîngrijirea, activitatea lucrativă, Exemplu: învăţarea, autoîngrijirea, activitatea lucrativă, relaţii interpersonale, activităţi cotidienerelaţii interpersonale, activităţi cotidiene

Creşterea incidenţei bolilor somatice (comorbidităţi)Creşterea incidenţei bolilor somatice (comorbidităţi) Scăderea expectanţei de viaţăScăderea expectanţei de viaţă Suicidalitate în creştereSuicidalitate în creştere Patologia indusă de terapia cu neurolepticePatologia indusă de terapia cu neuroleptice

Schizofrenia

!! Nici un simptom nu este patognomonic pentru Nici un simptom nu este patognomonic pentru

schizofrenieschizofrenie

Un grad înalt de heterogenitate individualăUn grad înalt de heterogenitate individuală

Categorii simptomatice(cel mai frecvent concept)

Simptome pozitive – halucinaţii, delirSimptome pozitive – halucinaţii, delir Simptome negative – aplatizare afectivă, scăderea Simptome negative – aplatizare afectivă, scăderea

productivităţii gândirii şi a limbajului (alogie), productivităţii gândirii şi a limbajului (alogie), anhedonie, abulieanhedonie, abulie

Dezorganizarea – fluxul şi conţinutul gândirii, Dezorganizarea – fluxul şi conţinutul gândirii, comportamentul şi atenţiacomportamentul şi atenţia

DSM IV

Subtipurile de schizofrenie sunt definite de Subtipurile de schizofrenie sunt definite de predominanţa unei categorii de simptome în momen-predominanţa unei categorii de simptome în momen-tul examinării, deoarece acestea se pot modifica pe tul examinării, deoarece acestea se pot modifica pe parcursul evoluţiei bolii.parcursul evoluţiei bolii.

Schizofrenie paranoidăSchizofrenie paranoidă Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică)Schizofrenie dezorganizată (hebefrenică) Schizofrenie catatonicăSchizofrenie catatonică Schizofrenie nediferenţiatăSchizofrenie nediferenţiată Schizofrenie rezidualăSchizofrenie reziduală

Evoluţia schizofreniei:

Debut – adolescenţă şi adultul tânărDebut – adolescenţă şi adultul tânăr Alternanţă între episoade psihotice Alternanţă între episoade psihotice acuteacute şi faze de şi faze de

stabilizarestabilizare cu cu remisieremisie parţială sau completă parţială sau completă

Simptome Simptome rezidualereziduale interepisodice interepisodice Evoluţie Evoluţie cronicăcronică cu derularea fazelor acute şi de cu derularea fazelor acute şi de

stabilizare, fără decelarea unor delimitări clare şi stabilizare, fără decelarea unor delimitări clare şi absolute între ele.absolute între ele.

3 Faze evolutive – Ţinte terapeutice

Faza acută Intervenţie de urgenţăFaza acută Intervenţie de urgenţă

Simptome psihiatrice severe Controlul agitaţiei şi secu- Simptome psihiatrice severe Controlul agitaţiei şi secu- rizarea rizarea comportamentuluicomportamentului

Dezorganizarea severă a Scăderea productivităţii Dezorganizarea severă a Scăderea productivităţii

gândirii psihoticegândirii psihotice

Accentuarea simptomatolo- Stabilirea unei relaţii Accentuarea simptomatolo- Stabilirea unei relaţii

giei negative terapeuticegiei negative terapeutice, a, a

funcţionalităţii si a funcţionalităţii si a retragerii în sine retragerii în sine

3 Faze evolutive – Ţinte terapeutice

Faza de stabilizareFaza de stabilizare

Scăderea severităţii Scăderea severităţii simptomelor psihoticesimptomelor psihotice

Durează cel puţin 6 luni de la Durează cel puţin 6 luni de la debut sau episodul acutdebut sau episodul acut

Terapie pe termen mediuTerapie pe termen mediu

Stabilizarea simptomatologiei Stabilizarea simptomatologiei pozitive şi negativepozitive şi negative

Controlul asupra simptomato-Controlul asupra simptomato-logiei depresivelogiei depresive

Stabilirea dozei terapeutice a Stabilirea dozei terapeutice a medicaţiei instauratemedicaţiei instaurate

Măsuri de suport psiho-socialMăsuri de suport psiho-social

Menţinerea complianţei la Menţinerea complianţei la tratamenttratament

3 Faze evolutive – Ţinte terapeutice

Faza de stabilitateFaza de stabilitate

Simptome de severitate Simptome de severitate scăzutăscăzută

Simptome rezidualeSimptome reziduale

AsimptomaticAsimptomatic

Simptome nonpsihoticeSimptome nonpsihotice

Deficit simptomaticDeficit simptomatic

Terapie pe termen lungTerapie pe termen lung

Prevenirea recăderilorPrevenirea recăderilor

Reintegrarea socială, ocupa-Reintegrarea socială, ocupa-ţională, în viaţa cotidianăţională, în viaţa cotidiană

Optimizarea calităţii vieţiiOptimizarea calităţii vieţii

Debutul schiDebutul schizofrenieizofreniei

AbruptAbrupt sau sau InsidiosInsidios

– – polimorfism clinic lipsit de specificitate – polimorfism clinic lipsit de specificitate – Bufeu delirant halucinator – delir polimorf, afect violent, stări Bufeu delirant halucinator – delir polimorf, afect violent, stări

confuziv-oniroide, depersonalizare, derealizare, automatism confuziv-oniroide, depersonalizare, derealizare, automatism mental, perplexitate anxioasămental, perplexitate anxioasă

Stări distimice – alternanţe de aspect mixt excitomotor şi Stări distimice – alternanţe de aspect mixt excitomotor şi depresivdepresiv

Scăderea interesului şi activităţii, indiferentism afectiv, Scăderea interesului şi activităţii, indiferentism afectiv, comportament imprevizibil, mutism şi izolare progresivă, comportament imprevizibil, mutism şi izolare progresivă, fixare în preocupări abstractefixare în preocupări abstracte

Debut medico-legal, pseudonevrotic (obsesivo-fobică, Debut medico-legal, pseudonevrotic (obsesivo-fobică, hipocondriacă, conversivă)hipocondriacă, conversivă)

Discordanţă ideo-afectivăDiscordanţă ideo-afectivă

Faza prodromalăFaza prodromală

Apariţia unui simptom caracteristic fazei acuteApariţia unui simptom caracteristic fazei acute,, dar dar atenuatatenuat

Simptome disforice nonpsihoticeSimptome disforice nonpsihotice Comportament idiosincreticComportament idiosincretic

Câteva zile Câteva săptămâni Câteva luni (debut)Câteva zile Câteva săptămâni Câteva luni (debut)

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial

Tulburările afective de Tulburările afective de intensitate psihoticăintensitate psihotică

Tulburarea schizoafectivăTulburarea schizoafectivă Reacţiile psihotice de Reacţiile psihotice de

scurtă duratăscurtă durată Tulburarea Tulburarea

schizofreniformăschizofreniformă Tulburarea delirantăTulburarea delirantă Tulburarea delirantă Tulburarea delirantă

indusăindusă Tulburarea de panicăTulburarea de panică DepersonalizareaDepersonalizarea

Tulburarea obsesiv-Tulburarea obsesiv-compulsivăcompulsivă

Tulburările de Tulburările de personalitate – personalitate – schizotipală, schizoidă, schizotipală, schizoidă, paranoidă, borderlineparanoidă, borderline

Tulburările de conduită Tulburările de conduită din adolescenţădin adolescenţă

Autismul copilărieiAutismul copilăriei Tulburarea facticeTulburarea factice SimulareaSimularea

TulburăriTulburări psihiatricepsihiatrice

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial

epilepsia de lob epilepsia de lob temporal, tumoritemporal, tumori

traumatismetraumatisme accidente vasculare accidente vasculare

cerebralecerebrale boli metabolice - boli metabolice -

porfiria acută porfiria acută intermitentă, boala intermitentă, boala WilsonWilson

boli endocrineboli endocrine

carenţe vitaminice – carenţe vitaminice – B12, PPB12, PP

neuroinfecţii – neuroinfecţii – neurosifilis, encefalita neurosifilis, encefalita herpetică, SIDAherpetică, SIDA

boli autoimune – boli autoimune – lupus eritematos lupus eritematos sistemicsistemic

intoxicaţii cu metale intoxicaţii cu metale grele sau alte grele sau alte substanţesubstanţe

Afecţiuni organiceAfecţiuni organice

Diagnosticul diferenţialDiagnosticul diferenţial

stimulante (amfetamine, cocaină etc.)stimulante (amfetamine, cocaină etc.) halucinogene (PCP)halucinogene (PCP) AnticolinergiceAnticolinergice delirium tremensdelirium tremens sevraj barbituric cu deliriumsevraj barbituric cu delirium

Abuzul de droguriAbuzul de droguri

PrognosticPrognosticFactorul de prognostic Prognostic

bunPrognostic

rezervat

Debut acut insidios

Sexul feminin masculin

Durata episodului scurt cronic

Istoric psihiatric absent prezent

Simptome afective prezent absent

Starea de conştienţă obnubilată clară

Obsesii/compulsii absent prezent

Agresivitate absent prezent

Nivel de adaptare socială premorbidă

bună slabă

Starea civilă căsătorit necăsătorit

Activitatea sexuală bună slabă

Examenul neurologic normal semne minore

Rezultatele testelor psihologice normal anormale

Anomalii structurale ale creierului

absente prezente

Nivel social ridicat scăzut

Istoric familial de schizofrenie negativ pozitiv

EvoluţieEvoluţie

10 20 30 40 50 60

Bună

Funcţionare

Modestă

Vârsta (ani)

Premorbid

Prodromal

Progresie

Decompensări

Elementele specifice ale Elementele specifice ale managementului psihiatricmanagementului psihiatric

1.1. Stabilirea şi menţinerea unei alianţe terapeutice (încredere; Stabilirea şi menţinerea unei alianţe terapeutice (încredere; complianţă)complianţă)

2.2. Monitorizarea status-ului psihiatric al pacientului (colaborare Monitorizarea status-ului psihiatric al pacientului (colaborare cu familia sau îngrijitorii; identificarea semnelor prodromale)cu familia sau îngrijitorii; identificarea semnelor prodromale)

3.3. Educarea pacienţilor şi a familiei privind boala, prognosticul şi Educarea pacienţilor şi a familiei privind boala, prognosticul şi tratamentultratamentul

4.4. Evaluarea permanentă a necesităţilor terapeutice, incluzând Evaluarea permanentă a necesităţilor terapeutice, incluzând medicaţia psihotropă, intervenţiile psihosociale şi medicaţia psihotropă, intervenţiile psihosociale şi tratamentele specifice (monitorizarea efectelor secundare)tratamentele specifice (monitorizarea efectelor secundare)

Elementele specifice ale Elementele specifice ale managementului psihiatricmanagementului psihiatric

5.5. Asigurarea aderenţei la planul terapeutic (negarea bolii, Asigurarea aderenţei la planul terapeutic (negarea bolii, efecte secundare, ameliorarea stării psihice)efecte secundare, ameliorarea stării psihice)

6.6. Înţelegerea şi adaptarea la efectele psihosociale ale bolii Înţelegerea şi adaptarea la efectele psihosociale ale bolii (probleme emoţionale, sociale, familiale, academice, (probleme emoţionale, sociale, familiale, academice, ocupaţionale şi financiare; demoralizare; stigmatizare)ocupaţionale şi financiare; demoralizare; stigmatizare)

7.7. Facilitarea accesului la serviciile medicale psihiatrice, Facilitarea accesului la serviciile medicale psihiatrice, medicale în general, reabilitative şi sociale (medicii de medicale în general, reabilitative şi sociale (medicii de familie, agenţii de servicii sociale; obţinerea pensiei familie, agenţii de servicii sociale; obţinerea pensiei medicale)medicale)

Principii terapeuticePrincipii terapeutice Planul individual terapeutic se realizează pe două coordonate:Planul individual terapeutic se realizează pe două coordonate:

- orizontală – status-ul clinic curent- orizontală – status-ul clinic curent

- longitudinală – frecvenţa, severitatea, tratamentul şi - longitudinală – frecvenţa, severitatea, tratamentul şi consecinţele episoadelor trecuteconsecinţele episoadelor trecute

Abordare integrată: farmacologic, psihoterapeutică, psihosocială şi de Abordare integrată: farmacologic, psihoterapeutică, psihosocială şi de reabilitarereabilitare

Evaluare periodică în funcţie de răspunsul şi progresul pacientuluiEvaluare periodică în funcţie de răspunsul şi progresul pacientului Obiectivul principalObiectivul principal

– – scăderea frecvenţei, severităţii şi consecinţelor psihosociale scăderea frecvenţei, severităţii şi consecinţelor psihosociale ale episoadelor evolutiveale episoadelor evolutive

– – scăderea morbidităţii şi mortalităţii asociate scăderea morbidităţii şi mortalităţii asociate

– – maximizarea funcţionării psihosociale interepisodicemaximizarea funcţionării psihosociale interepisodice Specificitatea terapeutică depinde de faza de evoluţie a bolii şi de Specificitatea terapeutică depinde de faza de evoluţie a bolii şi de

caracteristicile pacientuluicaracteristicile pacientului

Principii terapeuticePrincipii terapeutice

Administrarea strategiei terapeutice este facilitată Administrarea strategiei terapeutice este facilitată de de înţelegerea înţelegerea nevoilor, intereselor, conflictului nevoilor, intereselor, conflictului intrapsihic şi mecanismelor de apărare ale intrapsihic şi mecanismelor de apărare ale pacientuluipacientului

Factori biologici, interpersonali, sociali şi culturaliFactori biologici, interpersonali, sociali şi culturali Psihiatrul trebuie să se implice în educaţia Psihiatrul trebuie să se implice în educaţia

pacientului şi a familiei şi să ajute la rezolvarea pacientului şi a familiei şi să ajute la rezolvarea problemelor practice prin sfaturi şi orientarea unor problemelor practice prin sfaturi şi orientarea unor acţiuni legaleacţiuni legale

Facilitarea accesului către serviciile sistemului de Facilitarea accesului către serviciile sistemului de sănătatesănătate

Metode terapeuticeMetode terapeutice

I.I. Terapie farmacologicăTerapie farmacologică

A. Medicaţie antipsihoticăA. Medicaţie antipsihotică

B. Altă medicaţie psihotropăB. Altă medicaţie psihotropă

C. Medicaţie generalăC. Medicaţie generală

II.II. Terapie electroconvulsivantăTerapie electroconvulsivantă

III.III. Intervenţii psihosociale specifice (beneficii adiţionale)Intervenţii psihosociale specifice (beneficii adiţionale)

A. Psihoterapie individuală şi de grupA. Psihoterapie individuală şi de grup

B. Intervenţii la nivelul familieiB. Intervenţii la nivelul familiei

C. Programe specifice pentru intervenţia de debutC. Programe specifice pentru intervenţia de debut

IV.IV. Alte intervenţii comunitare şi socialeAlte intervenţii comunitare şi sociale

A. Intervenţii comunitare suportiveA. Intervenţii comunitare suportive

B. Reabilitare – socială; – vocaţională; – cognitivă B. Reabilitare – socială; – vocaţională; – cognitivă

C. Grupuri “self-help” C. Grupuri “self-help”

Amplasament socio-terapeuticAmplasament socio-terapeutic

Spital – monoprofilat sau secţie în spitalul generalSpital – monoprofilat sau secţie în spitalul general Spital pentru bolnavi croniciSpital pentru bolnavi cronici Ambulator, spitalizare de zi Ambulator, spitalizare de zi

Pacienţii pot fi mutaţi de la un amplasament la altul pe baza Pacienţii pot fi mutaţi de la un amplasament la altul pe baza următorilor factori:următorilor factori:

a.a. Protecţia pacientului sau a celor din jurProtecţia pacientului sau a celor din jur

b.b. Capacitatea pacientului de a cooperaCapacitatea pacientului de a coopera

c.c. Necesitatea iniţierii sau schimbării terapiei, ori tratamente Necesitatea iniţierii sau schimbării terapiei, ori tratamente specifice (comorbidităţi)specifice (comorbidităţi)

d.d. Necesitatea unei structuri externe corelată cu disponibilitatea Necesitatea unei structuri externe corelată cu disponibilitatea unui suport psihosocial şi/sau familialunui suport psihosocial şi/sau familial

e.e. Preferinţele pacientului sau familiei Preferinţele pacientului sau familiei

30s ‘40s ‘50s ‘60s ‘70s ‘80s ‘90s ‘0030s ‘40s ‘50s ‘60s ‘70s ‘80s ‘90s ‘00

ECTECT

ChlorpromazineChlorpromazine

Haloperidol Haloperidol FluphenazineFluphenazineThioridazineThioridazine

LoxapineLoxapinePerphenazinePerphenazine

Prima generaţieAntipsihotice

tipice

A treia generaţie de antipsihotice

AripiprazoleAripiprazoleBifuprenoxBifuprenox

ZiprasidoneZiprasidoneA doua generaţieAntipsihotice

atipice

ClozapineClozapine

AmisulprideAmisulprideRisperidone Risperidone Olanzapine Olanzapine QuetiapineQuetiapine

Reserpine

Evoluţia antipsihoticelorEvoluţia antipsihoticelor

FenotiazineleFenotiazinele

AntagoniştiAntagonişti D2 D2 ChlorpromazinChlorpromazina –a – primul neurolepticprimul neuroleptic

ChlorpromazinePromethazine Trifluoperazine

HaloperidolHaloperidol

ButyrophenoneButyrophenone Aproape folosit exclusiv în anii 70Aproape folosit exclusiv în anii 70 Fără efect anticolinergic semnificativFără efect anticolinergic semnificativ

– – recomandat şi în deliriumrecomandat şi în delirium Potenţial convulsivant redusPotenţial convulsivant redus

Antipsihotice aAntipsihotice attipiceipice

Nu induc de obiceiNu induc de obicei EPSE EPSE Blochează receptoriiBlochează receptorii D2 D2 şişi 5-HT 5-HT Afinitatea pentru receptoriiAfinitatea pentru receptorii D2 D2 este este

mai redusă comparativ cu mai redusă comparativ cu antipsihoticele clasiceantipsihoticele clasice

Receptorii Receptorii serotoninergiciserotoninergici

Afinitatea pentru receptoriiAfinitatea pentru receptorii 5-HT 5-HT reduce reduce simptomele negative şi simptomele negative şi EPSEEPSE Mecanismul nu este cunoscut în totalitateMecanismul nu este cunoscut în totalitate SeratoninSeratoninaa inhibă eliberarea dopamineiinhibă eliberarea dopaminei Simptomele pozitive asociate cu modelul Simptomele pozitive asociate cu modelul

hiperdopaminergichiperdopaminergic limbic lobe – more D2 limbic lobe – more D2 receptors here, so D2 blocking prevailsreceptors here, so D2 blocking prevails

Simptomele negative asociate cu modelul Simptomele negative asociate cu modelul hipodopaminergic din lobul frontalhipodopaminergic din lobul frontal – – există mai există mai mulţi receptorimulţi receptori 5-HT 5-HT la acest nivella acest nivel, , aşadaraşadar seratoninseratoninaa inhib inhibă eliberareaă eliberarea dopamine dopamineii– – stabilizează nivelulstabilizează nivelul dopamine dopamineii

ClozapinClozapinaa

Primul atipicPrimul atipic (1990) (1990) risriscc dede agranuloc agranulociitotozăză Cel mai eficace în reducereaCel mai eficace în reducerea EPSE, EPSE,

precum şi asupra simptomatologieiprecum şi asupra simptomatologiei negativenegative Există studii care afirmă un efect direct Există studii care afirmă un efect direct

asupra populaţiei neuronale asupra populaţiei neuronale prefronatale, cu modificări structurale, prefronatale, cu modificări structurale, efectul fiind reducerea simptomelor efectul fiind reducerea simptomelor negativenegative

RisperidonRisperidonaa

6 mg6 mg//zizi Blochează în specialBlochează în special D2, D2, faţă defaţă de 5-HT 5-HT

Capacitate Capacitate multireceptormultireceptorialăială redusăredusă Fără efecte anticolinergiceFără efecte anticolinergice – – bine bine

tolerat atât de tineri cât şi de vârstnicitolerat atât de tineri cât şi de vârstnici AtenţieAtenţie – – creşte nivelul prolactineicreşte nivelul prolactinei ( (nu nu

se va administra la paciente cu cancer se va administra la paciente cu cancer de sânde sân))

OlanzapinOlanzapinaa

A fost mult timp în topul vânzărilor A fost mult timp în topul vânzărilor de antipsihoticede antipsihotice

Acţiune multireceptorialăAcţiune multireceptorială Control bun asupra simptomelor Control bun asupra simptomelor

afectiveafective AtenţieAtenţie: : ssedaedarere şişi creştere creştere

ponderală, risc de sdr. metabolicponderală, risc de sdr. metabolic

AmisulpridAmisulprid

Situat la graniţa dintre antipsihotice Situat la graniţa dintre antipsihotice clasice şi atipiceclasice şi atipice

Eficacitate bună pe simptome Eficacitate bună pe simptome pozitive şi negativepozitive şi negative

Atenţie: amenoree, galactoreeAtenţie: amenoree, galactoree

QuetiapinaQuetiapina

Singurul atipic cu eficacitate mai Singurul atipic cu eficacitate mai modestă decât haloperidolulmodestă decât haloperidolul

Numărul 1 în vânzările din USANumărul 1 în vânzările din USA Atenţie: costuri mariAtenţie: costuri mari

ZiprasidonaZiprasidona

Riscul cel mai mic de creştere în Riscul cel mai mic de creştere în greutate şi de sdr. metabolicgreutate şi de sdr. metabolic

Eficacitate pe simptome pozitive şi Eficacitate pe simptome pozitive şi negativenegative

Atenţie: doza eficace Atenţie: doza eficace == 120 – 160 mg 120 – 160 mg//zi, zi, administrată în timpul meselor administrată în timpul meselor principaleprincipale

AripiprazoleAripiprazole ((AbilifyAbilify))

AAripiprazolripiprazol este un antipsihotic este un antipsihotic recomandat înrecomandat în::

tratamentultratamentul schizo schizoffrenirenieiei tratamentul tulburării afective bipolaretratamentul tulburării afective bipolare Efecte secundare posibileEfecte secundare posibile: : cefaleecefalee, ,

anxietanxietateate, insomni, insomniee, , greţurigreţuri, , vărsăturivărsături, , constipaconstipaţieţie, , ameţeliameţeli, , dispepsiedispepsie, , senzaţie senzaţie de tensiunede tensiune

Mecanism de acţiuneMecanism de acţiune

Se pare că efectul antipsihotic se Se pare că efectul antipsihotic se datoreazădatorează agonism agonismuluiului la nivelul la nivelul receptorilorreceptorilor D2 D2

Este în acelaşi timp unEste în acelaşi timp un antagonist antagonist serotoninergicserotoninergic

Chimia creieruluiChimia creierului

Dopamină Dopamină / Serotonina/ Serotonina

Niveluri crescute de dopaminNiveluri crescute de dopamină îă în n anumite regiuni anumite regiuni cauzeazăcauzează simptome simptome cum ar fi halucinaţiile şi delirulcum ar fi halucinaţiile şi delirul

O cantitate redusă deO cantitate redusă de dopamin dopamină în alte ă în alte regiuni este responsabilă de regiuni este responsabilă de simptomele negativesimptomele negative

SchizoSchizoffreniarenia

Nu blochează receptorii dopaminergiciNu blochează receptorii dopaminergici Nu blochează receptorii serotoninergiciNu blochează receptorii serotoninergici Modulează eliberarea de dopamină şi Modulează eliberarea de dopamină şi

serotonină – restabileşte activitatea serotonină – restabileşte activitatea sinaptică în parametrii normalisinaptică în parametrii normali Adaptează funcţionalitatea receptorilor – Adaptează funcţionalitatea receptorilor –

moleculă inteligentămoleculă inteligentă

ABILIFY ABILIFY – mecanism de – mecanism de acţiuneacţiune

CondiţionareCondiţionare

Comprimate Comprimate - 2mg 5mg 10mg 15m 20mg - 2mg 5mg 10mg 15m 20mg 30mg30mg

Soluţie oralăSoluţie orală

- 1mg/ml- 1mg/ml Forma injectabilăForma injectabilă ( (iintramuscular) ntramuscular)

- 9.75mg/1.3ml - 9.75mg/1.3ml

FFarmacoarmacocineticăcinetică

Peste 99% din substanţă şi metaboliţii Peste 99% din substanţă şi metaboliţii activi sunt legaţi de proteinele sericeactivi sunt legaţi de proteinele serice

Metabolizarea primară implicăMetabolizarea primară implică: : DehDehiidrogenadrogenarere HHiidroxdroxiilalarere N-dealkN-dealkiillareare

Excreţie urinară şi fecalăExcreţie urinară şi fecală

Farmacocinetică Farmacocinetică ccomparomparativăativă

Produs Produs terapeuticterapeutic

Timp de Timp de înjumătăţînjumătăţ

ire (h)ire (h)

MetaboliMetabolismsm

Cale de Cale de administraadministra

rere

ClozapinClozapina a 4-124-12 HepaticHepatic OralOral

OlanzOlanzaapinpinaa 21-5421-54 HepaticHepatic OralOral

AbilifyAbilify

(aripiprazol(aripiprazole)e)

75-9475-94 HepaticHepatic Oral, IMOral, IM

Interacţiuni Interacţiuni medicamentoasemedicamentoase

PsihotropePsihotrope AlcoolAlcool AgenAgenţiţi care induc sau inhibăcare induc sau inhibă CYP450 CYP450

Informaţii utileInformaţii utile

Interferă cu performanţele cognitive Interferă cu performanţele cognitive şi motoriişi motorii

Soluţia orală conţine zahărSoluţia orală conţine zahăr Este obligatorie informarea Este obligatorie informarea

medicului curant privind sarcina sau medicului curant privind sarcina sau intenţia de a avea o sarcină (grad C)intenţia de a avea o sarcină (grad C)

Nu este indicată alăptareaNu este indicată alăptarea

I got a bad disease

Up from my brain is where I bleed

Insanity it seems

Is got me by my soul to squeeze

Red Hot Chili Peppers