Curs 8

Nervul acustico-vestibular (VIII): - nv senz orial; protoneur sit in org Corti ((..) la mg lamei spirale) axonul prin CAI unghi pontocerecbelos punte, bulb nc. acustici (al 2-lea neuron) GGM (al 3-lea neuron) lob T (ariile 41, 42)Excitantul specific= vibratii sonore ajung la org Corti pe cale aeriana sau osoasa; - calea aeriana cond vibr: pav urechii CAE pune in misc timpanul ciocanul, nicovala, scarita, limfa U.I (ur int) vibr lichidului endolimf stim cel senz;- calea ososasa: vibr ajung dir la limfa U.I prin interm oaselor cutiei cran;*sunetele joase se transm mai ales pe cale aeriana; cele inalte cale osoasa;

Exm clinic:- testare calitativ si cantitCalit:

a. Acumetria fonica: pt fiec ureche in parte,(isi astupa cealalta ur); adresam pac, cu voce soptita cuv, cifre , de la dist de 6 m; pac tre sa repete ce aude; daca auzul hipoacuzie!- vorbele soptite se transm pe cale aeriana se poate fi afect de percepere lez U.ext, medie sau int;*acumetrie instrumentala cu ceas, diapazon; („a fost odata ca niciodata..”)

Cantit:a. audiometrie: pac plasat intr-o camera complet izolata fonic; daca pragul de recept e

crescut pt sunetele de joasa frecventa hipoacuzie de transmisie;- daca este crescut pt sunetele de joasa frecv hipoacuzie de perceptie;

Patol n acustic:- hipoacuzie de transmisie= otologica , lez ale U.e sau U. m- hipoacuzie de perceptie = neurologica; lez ale U.i sau nn acusticProbe: diapazon:

1. Weber: se pune diapazonul vibrand pe vertex; transm se face egal in ambele urechi;

- daca boln prez o surditate de perceptie prin lez nn acustic nu simte vibr de partea bolnava proba Weber este lateralizata de pr sanatoasa;

2. Binnѐ: se det la aceeasi ureche perceperea aeriana si cea osoasa; manerul(?) intai pe mastoida pana cand pac nu mai percepe sunetul det de transm osoasa, apoi se aseaza diapazonul in dreptul urechii in mod N tre sa mai perceapa transm aeriana inca 20-30 sec;

- surditate de perceptie cand nu aude transm osoasa si nici cea aeriana; - surditate de transm = dupa ce nu mai percepe sunetul cu diapaza asez pe mastoida (os),

nu percepe vibr diapazonului din dreptul urechii;

Lez analizatorului auditiv: - Semne -

1

1. de iritatie2. de deficit

Semne de iritatie:A. hiperacuzie: perceptii audit exager

→ fiziol: la trecerea de la starea de somn la veghe; ciclu menstr, gravide;→ patol: iritatie meninge, crize de migrena, paraliz faciala perif in care e interes nn

scaritei;B. acufene / tinitus = senz auditive percepute fara sa existe excit de la o sursa ext;

→ afect otologice: otoscleroza, catarul(?) trompei Eustachio→ nevrite acustice infectioase , virale (gripa);→ nevrite toxice: streptomicina, salicilice; (acufenele preced hipoacuzia)→ sd HIC

C. halucinatii auditive verbale: perceptii fara obiect in care boln aude cuv, fraze; in: epilepsie temporala, schizofrenie;

Semne de deficit:- tre indepart etiol surdit de transmisie; afect U.E, U.M ; otita medie supurata;

Surditate de perceptie: - intoxic cu chinidina, streptomicina; - inf bact, virale;- arahnoidite de unghi pontocerebelos; - transm craniana cu fract de baza de craniu- tumoti: tum subtentoriala : neurinomul de acustic cu etapa 1 = faza otologica,

(acufene, urmata de hipoacuzie de perceptie); etapa 2= faza otoneurologica (lez afect alte strcu din unghiul pontocerebelos), benigna, dar „maligna” dat plasarii in unghiul pontocerebelos unde pe langa prinderea altor nv cranienei, (VII0, apare semne P, cerebeloase, dat compresiei parenchimului; ; raman sechele definitive dupa indepartare daca a inglobat si facialul paralizie faciala periferica definitiva;

Nn vestibular: - nn senz; protoneuronul in ggl Scarpa (CAI); prelungiri protoneur cel senz recept din labirintul membranos, canale semicirculare umplute cu limfa pe mb bazala + cel senz „ codita” scaldate de limfa; pac misca capul lichidul limf circula stim ”coditele” transm impuls;- axonii din ggl Scarpa nn vestibular care impreuna cu cel acustic strab unghiul pontocerebelos trunchi prin sn bulbopontin nc vestibulari (al 2-lea neuron);

- ac nc vestib fac legatura cu : - motoneur din corn ant ( fascic vestibulospinal) - nucl oculomotorilor

- scoarta cerebrala (calea cerebelo-talamo-corticala) proiectie pe scoarta T- cerebelul: fb vestibulocerebeloase;

2

- F.R(fb vestibulo-reticulare- simptomatol afectarii vestibulare

excitantul specific este sch poz capului; excitarea elem recept, data de deplas lich endolimfatic, exciatiile vor fi integrate de : FR, cerebel, scoarta cerebrala reflexe complexe

statice si statokinetice cu rolul de a mentine echil static si dinamic al corpului;Semiologic:

- vertij - tulb de echil static, dinamic - nistagmus

1. Vertijul:- semn subiectiv, pac are senz ca mediul inconj se invarte in jurul sau; - ac deplas sunt resimtite in toate cele 3 directii spatiale; - apare permanent sau in crize declans de modif de pozitie ale capului;- caracterul de rotatie al mediului= vertij rotator;- vertij pozitional, (la sch poz capului);

Poate fi insotit de : greata, varsaturi; transp reci, paloare, lipotimii, panica! (palpit, tahic)(pe cale vestibuloreticulata)

2.Tulb de echilibru:- forme grave- accentuate, pac nu-si poate pastra echilibrul; (boln ghemuit, ochi inchisi)- forme moderate probe de echil static.

A. Romberg: - in picioare; pic lipite; ochi inchisi; brate intinse pe langa corp;- examinat sta in fata boln- lez perif: (nn vestib) corpul o sa se dezechilibr de fiecare data in

aceeasi directie proba Romberg este sistematizata!- analiz vestibular, vederea, sensibilit profunda| ment echil il punem

sa inchida ochii(2) dispare ctrl vizual; - tulb de sensibilit porfunda Romberg nesistematizat de fiecare data cade in alta

directie; - sd vestibular: devierea corpului nu survine imediat dupa inchid ochilor,(latenta 10-20 sec);- lez proprioceptiva deviaza imediat!

Modif poz capului poate infl sensul de deviatie; pac sta cu capul in poz neutra; cade spre stg; intoarce capul la dreapta cade inainte; (sistematiz probei Romberg se face catre labirintul afectat!); - proba Romberg sensibilizata: pac sa stea cu un picior in fata celuilalt sau intr-un picior;

(2) bratele intinse pacientul in picioare in fata noastra, intindem mainile, el la fel, degetele noastre fata in fata, cu ale lui, il punem sa inchida ochii;

in sd vestib stg bratele incep sa se deplas spre stg sd vestibular periferic!

- sd vestib central: (afect nc vestib, deutoneur, T.C,) vertijul nu este asa intens, greata si varsatura ↓;

3

Tulb de echil dinamic: - proba mersului in stea: - N: inchide ochii, merge inainteinapoi (pe acceasi linie);

- sd vestib de pr stanga: merge inapoi opus urechii lezate, apoi inainte de pr lezata, inapoi pe pr opusa..etc;

3. Nistagmus: = misc involunt, ritmice si sincrone la ambii ochi, care se deplas in ac directie; [congenital];

- 2 compon: 1. lenta = tonica2. misc rapida, clonica, readuce globii oculari in poz normala; (usor de obs) =

bataia nistagmusului, defineste sensul acestuia, spre stg/dr; - compon lenta se face de aceeasi parte cu devierea tonica de la proba Romberg;

(catre labirintul lezat); - afect labir stg R cade pe stg; proba bratelor intinse stg; nistagmus spre

dr(vedem compon rapida);Nistagumusul se poate face: - orizontal

- vertical- rotator: orar / antiorar;

dat conex vestibulo-oculomotorii!- oculomotricitate: misc mai lenta, sa urmareasca degetul cu privirea, nistagmus misc

ochilor tre sa fie f rapida;2.[fiziologic] : „optokinetic” - cm de croitorie plimbat pe laterala stg/dr, in fata ochilor,(ochii urmaresc cifrele[?])

Probe instrumentale: Rotatorie: scaun turnant (fotoliu rotator), se plimba la dr, la turatii(?) cu stop brusc, la

stg inertia curentului endolimfatic va excita cel senz investgh fiec canal semicircular prin asez capului in anumite poz prin care canalul este adus la orizontala sd vestibular!►pe fotoliul rotator electrozi pe pleoapa, e invartit electrozii inreg nistagmus = electronistagmografia!

Calorica: se poate explora separat fiec canal semicircular; se inject apa calda/rece in C.A.E. ; in mod N irig urechii stg cu apa rece deviere tonica a bratelor, corp spre stg, si nistagmus cu bataie spre dr; (apa calda directii inverse ale circuitului endolimfatic).- se insot de semne din pr altor format din T.C ; nu exista o sistematiz a simpt; - nistagmus polimorf dat de lez inegala a nc vestibulari + conex lor; - in: multipla scleroza, afect vasc, infectioase, tumori ale T.C

Sd. Meniere: vertij+tinitus+surditate (exista si sd meniere-like, (?)nu are tinitus si surditate)Neurinomul de acustic poate debuta cu sd vestib, (vertij, tulb de echil,) in 16 % cz.

Nn Glosofaringian(IX):

4

- nn mixt, senz si motor; - pr mot cu O in nc. ambiguu, (si pt IX,X);- iese din craniu prin gaura rupta, post impr cu nn X,XI si vv jug; inerv motor mm constrictori ai far (stilofar, pilierul ant al valului) rol in degl (m ales pt solide)- pr senz culege sensibilit si gustul de pe 1/3 post ale lb, pilierii valului, trompa lui Eustachio, U. M.- pr veget ctrl secr gl parotide; I. Lez unilat: paraliz a mm constrict sup far tulb de degl pt solide;

hipoestezie in 1/3 post lb, palat moale, far; pierde reflex far: (N:la atingere perete post al far greata, misc de degl)

Exm ob: ►semnul cortinei: ne uitam la fundul de gat; sa zica „A” se contr per post far; contr de (unilat) partea sanatoasa il va depl spre pr sanatoasa;II. Lez bilat: - tulb grave de deglut

- voce nazonata- inerv fund de gat realiz de IX. X, XI; paraliz de IX asoc de obicei si o lez a lui X

valul palatului este flasc, cazut la baza limbii; se abolesc refl velopalatin, faringian; apar tul de deglut si pt lichide;

Nevralgia de glosofaringian: de 2 tipuri : - ☻primitiva - ☺secundara!

Primitiva: = dureri insistente care survin si se termina brusc; de dm(?) ↓, caracter arzator; uneori cu caracter de fulgeraturisalve care dureaza minute pana la ore;

- localizate la baza lb, irad spre unghiul mandib, dd de pr resp;- zona trigger = baza limbii- apare la : deglut in special de lich prea calde/reci, stranut, tuse;

Secundara: semne de deficit decat pt IX, cu: hipotonie de val palatin, semnul cortinei, abolirea refl faringian si tulb de sensibilit la baza lb;

Dif etiol: neurinom de glosofaringian, de gaura rupta post, anevrism de carotida, tum amigdalofar;

Nn vag (X):= nn mixt- O motorie in nc ambiguu din bulb; iese din craniu prin gaura rupta post se aseaza pe pr med a SCM(impreuna cu a carotida si VCS pachetul vasculo-nv al gatului);- inerv : - mm constrict mijl si inf ai far;

- mm dil ai corzilor vocale;- mm valului palatin asig degl pt lich si (...?)

- inerv senzitiv: far, lar, per post CAE;- rol f imp vegetativ: ►motor: nc dorsal al vagului trim fb la zona cardioaortica mm neteda a br, tub dig;

5

►senzitiv: impuls de la ac niv la nc dorsal al vagului; Asigura un mare nr de reflexe:

*digestive: deglutitie, salivatie, voma, fctii secretorii hepatobil si G-I, motricitate G-I;*respiratorii: tuse, stranut;*cardio-vasc: sinocarotidian si vasomotorii;

Semiologic: Lez bilat: tulb resp, C-V: bronhoplegie, tahicardie; Lez unilat: paraliz de hemival; la inspectia fundului de gat de o pr valul cu arcada bine desen,

cealalta cazuta!- lueta tract catre pr sanatoasa; - voce nazonata;- deglutitie: hemivalul nu inchide camunic dintre bucofar si nazofar refluarea lich

pe nas!- paraliz mm constrict mijl, si inf ai far nu este suficienta tractiunea sub epiglota

glota ramane intredeschisa cu patr lich in trahee tuse violenta in mom deglutitiei.- refl velo-palatin absent; - hipoestezie a muc palatului moale, si per hemifaringe;

Lez ►la niv bulbar (nc ambiguu) sd Walenberg (infarct lateral bulbar de ex: tromboza de PICA); SLA;

tractionari care interesaza gaura rupta post, anevr de artera bazilara

►traiectul extracerebralX are 2 ram cu distrib laringiana:

→ nn laringeu superior (mm cricotir + sensib muc laringiene)→ nn laringeu inferio=nn lar recurent (pp nv motor al laringelui), daca

paralizeaza frecvent cancer Br-P (cu cel mici); paraneopl poate ap opsoclonus: gl ocul se misca in sus si revin la loc; Lez fb vegetative: manif cardioinhibitorii si tensiodepresive.

Nervul accesor- spinal (XI)- este un nv exclusiv motor, cu dubla O:

a. in nc ambiguu din bulb b. cornul ant al mad cervicale (C1-C5)

Fb de la niv mad cervic urca craniu se unesc cu fb din bulb ies prin gaura rupta post apoi se imparte in: 1. ram intern: contine fb bulbare, se distrib la mm laringelui- constrictori ai corzilor vocale;

2. ram ext (fb din rad cervicala ant) inerv mm SCM si trapez!Semiologic:

6

Lez unilaterala: voce bitonala : in carcinom de far, lar, tir, invadari metast ale tum pulm, limfogranulomatoza maligna;

Lez bilaterala(ram int): rara, cu afonie, grave tulb respirat;Lezarea ramului ext duce la paralizie de : 1. trapez: umar cazut, omoplat

deplasat in jos si in afara, (.. schelet osos..?) “umar in epolet” .2.paralizie de SCM: functia norm in pr sanatoasa det o usoara rotatie a capului spre pr boln, dar si cu inclinare cap spre pr sanatoasa, (torticolis).

La rotarea capului spre pr sanatoasa mm e mai putin reliefat, (rugam pacientul sa-si puna barbia in mana examinatorului);

Lez bilat (ram ext) mare deficit al misc de lateralit, flexie, rotatie cap;

Nn hipoglos(XII): = nerv motor- are O in bulb, in nc hipoglosului, imediat langa ln mediana;- iese din craniu prin gaura condiliana;- inerv musc limbii; Are conexiuni cu: - fb corticonucleare (din fascic geniculat)

- nc celorlalti nv pontobulbari- F.R- formatiuni cerebeloase- formatiuni proprioceptive;

- desf misc automate si reflexe ale limbii; - interv in deglut, mastic, fonatie; Lez unilat: lb e deviata dar nu se vede decat la protruzie vf lb spre pr paralizata, prin acti hipoglosului de partea sanatoasa;

- atrofie de genioglos (hemilb), muc plicaturate care imbraca un volum musc scazut; - lez pericarion (nc ambiguu) fasciculatii la niv hemilb paraliz; - sd altern: paraliz unilat hipoglos de pr cu lez + hemiplegie controlat.= sd altern

interolivar Dejerine;- lez la niv fosei post la strabaterea g condiliene, / traiect extracranian sd Tapia

(corida?)Lez bilat: - SLA fasciculatiiale lb (fibrilatii);

- lez izolata este rara, de cele m multe ori lez asociate de (…)?Sd Foster -Kennedy: meningiom de bulb olfactiv afect si nv optic hipo/anosmie cu atrofie de nv optic; opus se gaseste staza papilara; Sd de apex orbitar: II, III, IV, VI, V/1;Sd de fanta: (afect nv II)Sd de loja cavernoasa: ant: III, IV,VI,V/1; mijl + V/2; post V/3;’- VI - lez vf stancii tempor Gradeniga(o?) (Vi + nevralgie V);- sd de unghi pontocerebelos: V, VII, VIII;

7

- sd de gaura rupta post: IX, X, XI; - sd de raspantie gaura rupta post-gaura condiliana (Vernet): IX,X,XI,XII.- sd de “unde e vacanta aia odata?”

8