curs neuro 2

53
Curs 2 Plexul brahial Nervul radial Nervul median Nervul cubital Scleroza laterala amiotrofica

description

curs neurologie

Transcript of curs neuro 2

Page 1: curs neuro 2

Curs 2

Plexul brahialNervul radial

Nervul medianNervul cubital

Scleroza laterala amiotrofica

Page 2: curs neuro 2

Reprezentări corticale

Page 3: curs neuro 2

Calea piramidală

Page 4: curs neuro 2
Page 5: curs neuro 2

Plexuri

• Ramurile anterioare ale radacinilor spinale se combina pentru a forma nerivii periferici.

• Radacini Cervicale (C1-C8), toracice (T1-T12), lombare (L1-L5), sacrate (S1-S5) si coccigiene

4 plexuri -Cervical: C1- C4 -Brachial : C4-T1 -Lombar : L1- L4

-Sacrat: L4- S5

Page 6: curs neuro 2
Page 7: curs neuro 2

Plexul cervical

• Ramurile anterioare ale radacinilor C1-C5.• Nervul frenic

Page 8: curs neuro 2

Plexul brahial

• Ramurile anterioare C5-C8 & T1.

• Umarul si membrul superior

Copyright 2009, John Wiley & Sons, Inc.

Page 9: curs neuro 2

Plexul brahial

Page 10: curs neuro 2

Paralizii de plex brahial

• Paralizii de trunchi primar superior C5, C6– Miscari din articulatia umarului– Flexia antebratului pe brat

• Paralizie de trunchi primar mijlociu (C7)– Aspect de paralizie de nerv radial, cu pastrarea corzii lungului supinator,

care primeste fibre din C6• Paralizia trunchiului primar inferior (C8, D1)

– Aspect de paralizie medio-cubitala– Asociaza sindrom Claude Bernard-Horner

• Paralizie radiculara totala de plex brahial– Monoplegie brahiala flasca, areflexie osteotendinoasa, tulburari trofice

Page 11: curs neuro 2

Nervul radial

Page 12: curs neuro 2

Nervul radial

Radacinile C6-C8, trunchiul secundar posterior

Coboara de la nivelul axilei, avand un traseu in jurul humerusului, gutiera bicipitala externa. La nivelul capului radiusului se imparte in doua ramuri:

motor: extensie si supinatie (muschii regiunii posteroexterne la antebrat si tricepsul la brat)

senzitiv: treimea mijlocie a fetei posterioare a antebratului, portiunea laterala a fetei dorsale a mainii si a primelor 3 degete

Page 13: curs neuro 2

Nervul radial

• Lezat in: fracturi humerale, compresiune prelungita (paralizia de sambata seara, compresiunea prin carja), injectii intramusculare, lipom, fibrom sau neurinom, afectiuni sistemice (intoxicatie cu plumb)

Page 14: curs neuro 2

Nervul radial• Leziunea proximala completa duce la imposibilitatea (deficite motorii)

• extensiei cotului (triceps), • flexiei cotului cu antebratul in pozitie intermediara intre pronatie si supinatie

(lungul supinator), • supinatia antebratului, • extensia degetelor si pumnului, • extensia si abductia policelui in planul mainii

• Amiotrofii (atrofii musculare)

• Pierderea reflexului tricipital si stiloradial, disparitia corzii lungului supinator, atitudine in gat de lebada (membrul superior cu antebratul in semiflexie si pronatie, cu mana cazuta in hiperflexie si degete semiflectate)

• Nu sunt evidente tendoanele pe fata posterioara a maini, imposibilitatea “salutului militar” sau “juramantului”, semnul vipustii (imposibilitatea de a aseza marginea cubitala a mainii pe cusatura pantalonului),

Page 15: curs neuro 2

Nervul median

Page 16: curs neuro 2

Nervul median – repere anatomice

• Se formeaza din radacinile C5 - C7, din trunchiul lateral al plexului brahial) si radacinile C8 si T1(trunchiul medial)

• Actiune motorie:– Flexia primelor 3

degete– Pronator al mainii– Opozitie police

Page 17: curs neuro 2

• Teste pentru evaluare– Mana de predicator– Testul gratajului– Pensa mediana

• Teritorii senzitive• Tulburari trofice

– cauzalgie

Page 18: curs neuro 2

Manevre de testare a functiei nervului median

Page 19: curs neuro 2

Cauzele paraliziei de nerv median• Leziuni in portiunea superioara a bratului: rani prin injunghere (asociere sau nu

cu lezarea arterei brahiale): paralizie in somn (vecinatatea cu tendonul muschiului mare pectoral), garouri, fracturi (humerus)

• Leziuni in axila: compresiune prin carja, rani datorate proiectilelor, luxatie

• cot: (epicondilii si ligamentele supracondiliene), fracturi (fr supracondiliana a humerusului); luxatia cotului, leziunii legate de injectare

• la nivelul antebratului– Sangerare in compartimentul flexorilor (hemofilici, anticoagulante, punctia

arterei brahiale, – fistula pentru dializa – durerea este frecvente, apare la cateva zile dupa

interventia chirurgicala)

Page 20: curs neuro 2

Sindromul de tunel carpian• Cauze

– Idiopatic - in legatura cu dimensiunile reduse constitutiv ale tunelului carpal , activitatea manuala (repetitie, cantitate), mai frecvent la mana dominanta

– Spatiu redus in interiorul tunelului carpal - tenosinovita (datorata artritei reumatoide sau supuratiilor), tulburari osoase (fracturi, osteofiti, dislocari, exostoza), mase tisulare (ganglioni, tofi gutosi, hematom)

– Susceptibilitate nervoasa la presiune – vulnerabilitate ereditara la paraliziile de presiune, neuropatie diabetica, insuficienta renala, alte polineuropatii

– tulburari sistemice – sarcina (se rezolva frecvent dupa nastere), endocrine (hipotiroidism, acromegalie), mielom multiplu, amiloidoza

– Ereditare – sindrom de tunel carpian cu transmitere dominanta (debut in a doua decada, durere la nivelul degetelor laterale), amiloidoza, mucopolizaharidoze, mucolipidoze

– Acute – fracturi ale pumnului, dislocatii (osul lunat, hiperextensie), hematoame, infectii, tenosinovite, artrita reumatoida (puseu acut), munca manuala excesiva\

– Ramul palmar cutanat – incizii transversale in cadrul chirurgiei tunelului carpal, anomalii ale muschiului palmar lung

Page 21: curs neuro 2

Sindromul de tunel carpian - Manifestari clinice

• Femei: barbati: 3:1, 40-60 ani• Durerea – intermitenta; initial mai accentuata in

timpul noptii, ulterior si in timpul zilei; – Activitatea repetitiva sau intensa va exacerba

durerea– Parestezii la nivelul fetei palmare a policelui, a

degetelor 2 si 3, varfurile degetelor• Deficit motor – se instaleaza dupa cel senzitiv

– Afecteaza scurtul abductor al policelui, oponentul policelui

• Electrodiagnostic– timp de conducere crescut la nivelul ligamentului

transvers al carpului– Afectare in primul rand senzitiva– modificari mai tardive- cresterea latentelor motorii,

denervare a abductorului scurt al policelui, potentiale de actiune de amplitudine redusa

• Tratament:– Ortezare– Injectii locale cu corticosteroizi– Decompresiune chirurgicala – sectionarea completa

a ligamentului transvers al carpului• Tratamentul de prima intentie in sidromul acut de

tunel carpal

Page 22: curs neuro 2

Nervul cubital

Page 23: curs neuro 2

Nervul cubital – repere anatomice

• Format de radacinile C8 si T1 ± C7 -> trunchiul inferior -> santul cubital la nivelul cotului -> canalul cubital sub flexorul ulnar al carpului -> canalul lui Guyon intre osul pisiform si hamat

• Ramuri: toate dupa ce trece de cot

Page 24: curs neuro 2

• Actiune:– Flexor al mainii si al degetelor– Usoara adductie a mainii– Teritoriu cutanat

• Teste de evaluare– Grifa cubitala– Slabirea pensei mediocubitale– Adductia policelui– Testul evantaiului

Page 25: curs neuro 2

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital• Axilar si portiunea superioara a bratului (rar)

– Cauze: compresiune (somn, carja, garou), mase tisulare compresive (anevrism al arterei brahioradiale, schwanom)

– Clinic: afectarea musculaturii antebratului– Lezarea simultana a medianului si cubitalului

• Cot– Cauze: deformari osoase (fracturi vechi, artrita, sant

cubital ingust, diformitate in valg (congenitala sau secundara fracturii epicondiliene), boala Paget), traumatisme acute, cronice, tesuturi moi (in santul epicondilian sau tunelul cubital), lepra, idiopatic

– Clinic:• Durere - maxima la nivelul cotului• Parestezii si amorteala: in teritoriul cubital senzitiv• Declansata de manevra Tinel: percutie usoara a cotului• Deficit motor: musculatura inervata de cubital, in special

primul interosos• Musculatura antebratului este relativ crutata

Page 26: curs neuro 2

Sedii si mecanisme de lezare a nervului cubital

• Antebrat– Traumatism– Hematom in muschii antebratului: hemophilici – Şunt pentru dializa: ischemie

• Pumn si mana– Afectare senzitiva si deficit motor al tuturor muschilor

inervati de cubital– Compresiune prin mase tisulare (ganglion, lipom, chist sinovial),

presiune externa - anevrism de artera cubitala

Page 27: curs neuro 2

Paralizia de cubital

Page 28: curs neuro 2

Plexul lombosacrat

Page 29: curs neuro 2

• Plexul lombar– Localizat in muschiul psoas– Ramurile importante ale

plexului lobar sunt nervii obturator si femural

• Plexul sacrat– Pe peretele posterior al

pelvisului– Cele cinci radacine se

impart intr0un ram anterior si un ram posterior

• L4-S2 – SPE• Radacinile anterioare L4-S3 –

SPI• Nervul sciatic• Ramurile posterioare S2 S3

trec spre plexul rusinos

Page 30: curs neuro 2

Nervul femural

Page 31: curs neuro 2

• Originea in radacinile anterioare L2-L4

• Inervatie motorie: compartimentul anterior al capsei, cu exceptia

• Pectineului, uneori inervat de nervul obturator

• Tensorul fasciei lata (fesier superior)

– Actiune: Flexia coapsei, extensia genunchiului

• Senzitiv: portiunea anteromediana a coapsei, portiunea mediala a gambei

Page 32: curs neuro 2

Nervul femural

• lezare prin: – fracturi ale portiunii proximale ale femurului, luxatie congenitala de sold, chirurgia

soldului, – infiltrare neoplazica, – abces al muschiului psoas, hematom in muschiul iliopsoas (hemofilie, tratament cu

anticoagulante) (postura caracteristica, cu flexie si rotatie laterala a coapsei)– cauze sistemice de mononeuropatie (diabet, poliarterita nodoasa)

• Manifestare clinica a lezarii: deficit motor pentru flexia coapsei (paralizia psoasului), deficit motor pentru extensia gambei (quadriceps), cu atrofii ale musculaturii anterioare a coapsei (lipsa reflexului rotulian), tulburari de sensibilitate ale portiunii anterioare si mediale a coapsei.

• Dificile: urcarea, saltul; • mersul cu spatele este mai usor

Page 33: curs neuro 2

Nervul sciatic

Page 34: curs neuro 2

• Pe peretele posterior al pelvisului, pe peretele anterior al muschiului piramidal al bazinului

• Din anastomoza radacinilor L5-S4• Paraseste bazinul prin marea gaura

ischiatica– L4-S2 formeaza n. SPE– Radacinile anterioare L4-S3 – formeaza n.

SPI

Page 35: curs neuro 2
Page 36: curs neuro 2

SPI• FLEXOR PICIOR SI DEGETE• ADDUCTIE PICIOR• LATERALITATE DEGETE

• Nu merge pe varfuri• Mers talonat (nu bate tactul cu

calcaiul)• Aspect de picior plat (stergere

bolta plantara)• Degete in ciocanele• Hipotonia m. posteriori ai gambei• Disparitia corzii tendonului lui

achile• Abolire reflex achilian• Hipoestezie plantara si a marginii

externe a piciorului

SPE• EXTENSIE PICIOR + DEGETE• ABDUCTIA PICIORULUI

(PRIN PERONIERI LATERALI)

• Nu merge pe calcaie• Mers stepat (nu bate

tactul cu varful)• Picior echin• Picior scobit• Hipotonia muschilor

anteroexterni ai gambei• Nu are modificari de

reflexe• Hipoestezie

– Loja antero externa a gambei

– Fata dorsala a piciorului fara sa atinga marginile

Page 37: curs neuro 2

Scleroza laterala amiotrofica

• boală degenerativă a sistemului nervos central

• cauzată de degenerarea si moartea neuronilor motori din scoarţă şi din măduva spinării

• Timpul mediu de supravieţuire este de 3-4 ani

SUA - “Boala lui Lou Gehrig”

Page 38: curs neuro 2
Page 39: curs neuro 2

SLA - clinic

• deficit motor progresiv • semne de afectare atât a neuronului

motor central şi a celui periferic.• Afectarea se amplifică în timp, • Debutul este cel mai frecvent în jurul

vârstei de 60 ani (20-80 ani) poate implica orice porţiune a sistemului nervos şi poate lua forma unei afectări a NMC sau a NMP;

Page 40: curs neuro 2
Page 41: curs neuro 2

• Cel mai frecvent acuzele iniţiale constau în deficit motor;

• În 60-85% dintre cazuri debutul afectează membrele iar în 15-40% este cu afectare bulbară

– există posibilitatea unui debut hemiparetic (varianta Mills, varianta Vulpian-Bernhardt) care poate fi confundat cu un AVC

– 2% din cazuri prezintă exclusiv afectarea NMC

• fasciculaţiile sunt foarte sugestive pentru diagnostic;

– caracterul patologic al fasciculaţiilor este probat de aria largă de răspândire, intensitate, asocierea cu alte semne de afectare a neuronului motor, modificările EMG

Page 42: curs neuro 2

• tulburările respiratorii sunt rareori simptomul iniţial; duc la dispnee, fatigabilitate, tuse slabă, predispoziţie la atelectazie şi pneumonie;

• semnele afectării NMC pot dispare în timp datorită deficitului motor periferic

• pot apare şi alte semne de afectare a trunchiului cerebral: – disfagie: disfagia pentru lichide precede pe cea pentru solide; – disartrie– salivaţie excesivă (prin reducerea înghiţirii reflexe a salivei), – laringospasmul (posibil cu stridor inspirator); – afectarea oculomotricităţii este tardivă.

Page 43: curs neuro 2

Criteriile El Escorial revăzute pentru diagnosticul sclerozei laterale amiotrofice

Criteriul de diagnostic Semne necesare

SLA sigură Semne ale NMC şi ale NMP în cel puţin 3 din 6 regiuni

SLA familială sigură Semne de afectare ale NMC şi NMP în o regiune (plus identificarea mutaţiei asociate prin procedee de laborator)

SLA probabilă Semne de afectare a NMC şi NMP în 2 din 6 regiuni (unele semne de NMC fiind rostral situate faţă de cele de NMP)

SLA probabilă, susţinută de testele de laborator

Semne de afectare ale NMC si NMP în o regiune (sau semne de laborator ale afectării NMC într-una sau mai multe regiuni plus proba EMG a denervării acute în 2 sau mai mulţi muşchi situaţi la nivelul a două sau mai multe membre)

SLA posibilă Semne de afectare ale NMC şi NMP în o regiune

Page 44: curs neuro 2

SLA - paraclinic• Criteriile EMG precoce pentru SLA (criteriile Lambert):

– viteza de conducere nervoasa senzitiva normala;– vitezele de conducere nervoasa motorie sunt normale cand sunt inregistrate

în teritorii cu muschi relativ neafectati si nu sunt sub 70 % din valoarea normala medie cand sunt inregistrate în teritorii cu muschii sever afectati;

– potentialele de fibrilatie si fasciculatie sunt observate in muschii membrelor superioare si inferioare sau in muschii extremitatilor;

– potentialele de unitate motorie sunt reduse numeric si crescute ca durata si amplitudine.

• Anormalitatile EMG la pacientii cu SLA sustin, dar nu stabilesc specific diagnosticul

Page 45: curs neuro 2

Metode de evaluare şi urmărire

• scale globale pentru SLA (teste clinice): – scoruri bazate pe date subiective, teste clinice

• testarea forţei musculare:• teste electrofiziologice: potenţiale musculare

complexe de acţiune• evaluarea calităţii vieţii

Page 46: curs neuro 2

Scala de evaluare funcţională în scleroza laterală amiotrofică (revăzută)

1. Vorbirea 4 vorbire normală 3 tulburări perceptibile de vorbire 2 inteligibil dar necesită repetarea 1 comunicare prin vorbire asociată cu mijloace nonverbale 0 pierderea capacităţii utile de exprimare

(următoarele clase sunt gradate similar, de la 4 (normal) la 0 (pierderea funcţiei)2. Salivatie3. Deglutitie4. Scris5a. Tăierea alimentelor şi mânuirea ustensilelor (pentru cei care se alimentează oral)5b. Pregătirea alimentelor pentru gastrostomie şi a ustensilelor de manipulare (pentru pacienţii cu

gastrostomie)6. Îmbrăcarea si igiena7. Modificarea pozitiei în pat si reasezarea pijamalei8. Mersul9. Urcarea scărilor10. Dispnee11. Ortopnee12. Insuficienta respiratorie

Adaptat după Cederbaum JM, Stambler N, Malta E şi colab, The ALSFRS-R: a revised functional rating scale that incorporates assessments of respiratory function. BNDF ALS Study Group (Phase 2/3). J Neurol Sci 1999; 169:13-21

Page 47: curs neuro 2

Tratament

• Evaluare initiala – certitudinea diagnosticului– Medicamente experimentale– Psihiatru– Maximizarea confortului prelungirea duratei

active si eventual a duratei de viata

Page 48: curs neuro 2

Tratament medicamentos

• Agenţi antiglutamatergici– Riluzol: blocant al canalelor de calciu şi moderator al eliberării de glutamat– Singurul medicament pentru tratamenul SLA 2x 50 mg/zi

• Efect semnificativ de creştere a supravieţuirii faţă de placebo• Indicat cu precădere în stadiile precoce ale bolii şi cu o bună funcţie respiratorie• Efecte secundare: greaţă, vomă, astenie, senzaţie de slăbiciune, vertij, creşterea transaminazelor,

insuficienţă renală

• Antioxidanţi– Vitamina E asociată cu Riluzol – pare să încetinească progresia fără a creşte durata de viaţă

• Blocante ale canalelor de calciu, imunosupresive, interferoni, agenţi antivirali – studiile nu au demonstrat ameliorări semnificative.

• Tratament simptomatic

Page 49: curs neuro 2

Tratament recuperator

• Include managementul tulburarilor respiratorii si disfagiei – pot prelungi viata pacientilor cu SLA mai mult decat terapiile medicamentoase

• Statutul pacientilor se modifica rapid

• Debutul bulbar, tulburarile respiratorii, varsta mai inaintata – prognostic mai prost

Page 50: curs neuro 2

Deficit motor

• Exercitii pentru flexibilitate, pentru cresterea fortei, Progresia bolii – imposibilitatea efectuarii unui program de crestere a fortei– Mentinetea independentei in mediu cat mai mult– Dispozitive asistive – baston, premergator, carje, scaune cu roti,

scutere– Medicatie antispastica– Echipamente speciale la domiciliu – bare, scaun de baie, lifturi, rampe,

usi largi, adaptarea automobilului

Page 51: curs neuro 2

Insuficienta respiratorie

• Pur mecanica, fara existenta unei afectari pulmonare– In timp apare afectare secundara; pierderea compliantei peretelui toracic– Eventual poate sa apara boala pulmonara restrictiva

• Asimptomatici pana cand CVF scade sub 50% din cea prezisa

• Precoce – tulburari de somn, cefalee matinala (hipoxie), oboseala si somnolenta diurna, ortopnee (deficitul motor al diafragmului)

• Oftat, respiratii rapide superficiale, bataia aripilor nasului, tulburari de vorbire (fraze scurte), respiratie paradoxala, contractie vizibila a muscilor accesori de la nivelul gatului

• Dispneea in timpul mesei este predictiva pentru insuficienta respiratorie acuta

Page 52: curs neuro 2

Insuficienta respiratorie• Evaluare frecventa• Prevenirea aspiratiei si infectiei prin asistarea evacuarii secretiilor

– tuse asistata manual, – ex-insuflator (disponibile comercial)

• Presiune pozitiva pentru umplerea completa a plamanilor, urmata de aspiratie – Percutie toracica externa (tapotaj) – dispozitive electrice

• Cresterea fortei diafragmului prin exercitii respiratorii rezistive– Antrenarea muschilor inspiratori (reprize de 5 -10 minute de 3 ori/zi) –

ameliorari semnificative ale parametrilor respiratori

Page 53: curs neuro 2

Insuficienta respiratorie

• Administrarea de oxigen– Scade simptomatologia generata de hipoxie– Scade stimulii fiziologici ai respiratiei, putand

accentua tulburarile - pana la stop respirator• Necesitatea folosirii unui ventilator• Traheotomie• Dispozitive cu presiune pozitiva/negativa

– Compresie/aspiratie toracica/abdominala