1

.NEURO CURS 1 19.02.2014

EXAMINAREA NEUROLOGICA

-examenul neurologic tre’ sa respecte:

-atitudinile particulare ale subiectului

-semnele meningeale

-aspecte legate de motilitate/coordonare/reflexivitate

A. ATITUDINILE PARTICULARE

- se evalueaza la primul contact cu pacientul(inspectie), in pat sau ortostatism

- atitudinea corecta a pacientului cu suferinta neurologica poate sugera de la inceput

diagnosticul; poate sa orienteze organizarea intregului program de recuperare

-exemple de atit. particulare

Boala Parkinson – pac. in ortostatism are aspectul unui semn de intrebare, cu

corpul anteflectat, cu facies inexpresiv

Hemiplegia spastica – pacinetul tine membrul superior paralizat cu bratul usor

add, antebratul flectat pe brat in pronatie, degetele flectate peste police care este

puternic add

- Membrul inferior in extensie, de obicei cu piciorul in flexie

plantara si rotatie interna, degetele flectate(uneori cu

exceptia halucelui care poate fi in extensie)

Discopatiile vertebrale – pacientul adopta atitudini antalgice care imprima

coloanei o scolioza sau flexie ventrala cu inclinare laterala

Torticolis spasmodic – capul este inclinat lateral, fata rotata de partea opusa,

barbia este ridicata

B. SEMNELE MENINGEALE

Redoarea de ceafa = rigiditatea si spasmul mulsculaturii cefei + durere la incercarea de

mobilizare voluntara sau pasiva a cefei

-prezenta redorii se cerceteaza cu subiectul in dd, cu membrele inf in extensie;

examinatorul imprima subiectului o miscare de flexie a capului pe torace si in acest caz barbia nu

poate atinge toracele datorita rezistentei la flexia pasiva

2

- apare in : meningita, hemoragii subarahnoidiene, tumora cerebral angajata (ocupa o

mare parte din cutia craniana => impingerea creierului ramas sanatos si, datorita presiunii pe care

o exercita herniaza prin gaura occipitala, ajungand sa comprime bulbul si eventual maduva)

Semnele care evoca iritatia meningelui

-semnul trepiedului Amoss – la ridicarea in asezat pacientul are teninta sa-si plaseze

mainile in spate presandu-le foarte puternic pentru a-si sustine corpul

-semnele Kernig – K1- cand examinatorul incearca sa faca flexie de coapsa pe sold

(ridicand coapsa de pe planul patului), gamba fiind in extensie, apare flexia involuntara a

genunchiului

- K2 – pacientul in dd, coapsa flectata la 90 la nivelul soldului, incercarea

de a extinde gamba in prelungirea coapsei => durere + limitarea extensiei; se considera

pozitiv daca extensia <135 grade

-semnele Brudzinski – B1 – examinatorul plaseaza o mana sub capul subiectului(dd,

membr inf extinse), flecteaza capul pe pieptul pacientului in tp ce cu cealalta mana

fixeaza sternul pentru a evita ridicarea toracelui => flexia genunchilor

- B2 – flexia pasiva a unei coapse pe abdomen, mai ales cu

genunchiul extins provoaca flexia gambei si coapsei la nivelul celuilalt membru inferior

C.ASPECTE LEGATE DE MOTILITATE

a) Ortostatism

- se urmareste atitudinea pacientului incepand inca din pat

-apoi subiectul este invitat sa se ridice in ortostatism si se noteaza:

- pozitia corpului ca intreg

- pozitia diferitelor segmente ale corpului unele fata de altele

- prezenta tulburarilor de statica vertebrala (cifoze, scolioze, lordoze)

-eventualele asimetrii

-se cere subiectului sa stea in sprijin pe ambele membre inferioare, cu picioarele

apropiate, intai cu ochii deschisi apoi inchisi si se noteaza eventualele deviatii ale

corpului

3

-se cere subiectului sa stea intr-un picior, pe vf, pe calcaie, cu un picior in fata

celuilalt

-I se da un impuls intr-o anumita directie pentru a-l dezechilibra, urmarind daca

are tendinta sa cada pe partea opusa

- I se da un impuls inainte si inapoi urmarind capacitatea lui de redresare

- se urmareste semnul Romberg cu variantele sale:

-varianta vestibulara – se instaleaza lent dupa inchiderea ochilor, subiectul

are tendinta sa cada de partea leziunii; daca se modifica pozitia capului, se modifica si

sensul caderii

- cerebelos – inchiderea ochilor nu influenteaza tulburarile de echilibru

- tabetic – apare imediat dupa inchiderea ochilor

b)Mersul

- se testeaza cu ochii deschisi/inchisi, cerandu-I pacientului sa mearga

inainte/inapoi, in jurul unui scaun, pe vf apoi pe calcaie, de-a lungul unei linii pe podea,

sa mearga tandem (calcaiul exact la vf piciorului din spate), sa mearga inainte si sa se

intoarca rpd la comanda, sa mearga 6-8 pasi inainte apoi inapoi cu ochii inchisi, sa alerge,

sa urce scarile

c) Dreptaci/stangaci

- asimetria utilizarii membrelor se exprima mai ales la nivelul membrelor

superioare

-de obicei asimetria este constienta

-examinarea se face pe baza opiniei subiectului dar si pe baza unor chestionare

standardizate:

Pentru adulti se foloseste chestionarul din Edinborough care cuprinde 10 activitati:scris,

desen, aruncare, periajul dintilor, taierea cu un cutit(ex:taiatul painii) fara furculita,

utilizarea unei linguri, maturat (pozitia mainilor pe manerul maturii), aprinderea unui

chibrit, taierea cu foarfeca, deschiderea unei cutii.

Pentru copii se foloseste chestionarul Auzias: aprinderea unui chibrit, introducerea unei

tije intr-o gaura, stergerea cu o radiera, pieptanat, utilizarea unei linguri, lustruirea

pantofilor, turnarea apei dintr-un recipient in altul(transvazare), folosirea unui picurator,

introducerea siretului la pantofi, actionarea unui clopotel

4

D. ASPECTE LEGATE DE COORDONARE

- functia de coordonare se leaga de cerebel

- dpdv al dezvoltarii cerebelul are 3 componente:

- arhicerebel – conexiuni cu caile si nuclei vestibulari

- paleocerebel – conexiuni cu maduva

- neocerebel – conexiuni corticale

Lezarea arhicerebelului:

-produce ataxia trunchiului =>imposibilitatea mentinerii ortostatismului si

tendinta de a cadea in fata/inapoi

-mers titubant

-dizartrie(tulburari in exprimarea verbala)

-nu exista tulburari de tonus, tremor, nistagmus(miscari involuntare ale

ochilor intr-o anumita directie)

Lezarea paleocerebelului

-reflexe osteotendinoase exagerate

-tulburari de coordonare/echilibru

Lezarea neocerebelului

-presupune manifestari homolaterale, apendiculare, distal (intotdeauna

tulburarile se inregistreaza de aceeasi parte cu leziunea, cu predilectie in

periferie)

-tablou clinic: dismetrie, dissinergie, disdiacokinezie, hipotonie, tremor,

refleze osteotendinoase abolite, caderea spre partea leziunii, subiectul nu

poate sta in sprijin numai pe membrul inf afectat, in mers deviaza pe

partea afectata, deviatia spontana a extremitatilor extinse

EXAMINAREA COORDONARII

- incepe cu observarea subiectului; modul in care sta in pat, pe scaun sau in picioare, se plimba,

se imbraca/dezbraca, isi incheie nasturii, isi inoada sireturile, isi scrie numele, bea un pahar cu

apa

a) coordonarea echilibrului

- se evalueaza in repaus, ortostatism si mers

5

Caracteristicile sindromului cerebelos – in repaus, se cere subiectului sa se ridice

din dd cu mainile incrucisate la piept => in loc sa se sprijine in pat pt a ajuta

inceperea miscarii, membrul inferior pe partea afectata se ridica din planul patului

Tremurul capului in repaus – ortostatismul este posibil doar daca subiectul isi

departeaza f mult picioarele si se pozitioneaza cu membrele sup in abd 90; in

aceasta pozitie are tendinta sa cada inainte/inapoi sau se produce o latero deviatie

pe partea leziunii OBS: INCHIDEREA OCHILOR NU ACCENTUEAZA

SIMPTOMATOLOGIA

Proba Garcin Rademaker – pacientul sta cu un picior inaintea celuilalt, picioarele

fiind departate; examinatorul aplica un impuls ianinte in regiunea lombara; in

mod normal pacientul se echilibreaza facand un pas inainte cu piciorul posterior;

in cazulsindromului cerebelos pacientul paseste ianinte cu piciorul sanatos

indifferent daca acesta a fost asezat inainte sau inapoi

Proba Babinski – in mod normal la aplecareaa pe spate subiectul sanatos flecteaza

progresiv soldurile si genunchii pt a evita caderea =>pacientul cerebelos se

apleaca fara sa flecteze genunchii si cade ca un butuc

- in mers subiectul merge cu baza largita, cu pas hypermetric ( mai lung pe partea bolnava), in

zig-zag si deviaza spre partea bolnava

b) coordonarea neechilibratorie

- se refera la miscarile membrelor

Membrul superior:

--probele de dismetrie:

Proba indice nas – membrele departate in plan orizontal, subiectul este rugat sa-si atinga

vf nasului, repetand miscarea de mai multe ori cu fiecare mana, manevra facandu-se la

inceput mai lent, apoi cu viteza mai mare; la inceput cu ochii deschisi apoi inchisi

- exista si variant executarii pe verticala

- la subiectul cerebelos => tremuratura intentional la sfarsitul miscarii+depasirea tintei

(hipermetrie)

Proba indice indice – ambele member superioare departate la orizontala, subictul trebuie

sa atinga pe linia mediana, in fata privirii vf celor doua degete

- la pacientul cerebelos unirea nu se poate produce

6

- daca leziunea este unilaterala => degetul de pe partea bolnava nu ajunge la linia

mediana, deg de pe partea sanatoasa o depaseste, bratul de pe partea afectata cade usor

=> degetul de partea afectata ajunge sub degetul de pe partea sanatoasa

Proba sticlei – pacientul tine cu o mana o sticla si cauta sa introduca indexul mainii opuse

pe gatul sticlei; manevra trebuie sa se faca de la o anumita distant si cu o anumita viteza

Proba apucarii obiectelor – daca ii cerem pacientului sa apuce un anumit obiect, mana

acestuia se deschide exagerat de mult

-- probele de disdiacokinezie:

Proba marionetelor – I se cere subiectului sa faca miscari rapide si repetate de

pronosupinatie; mainile sunt intinse iar coatele flectate la 90 => in cazul pacientilor

cerebelosi succesiunea miscarilor este lenta, intre pron si sup este o mica pauza, miscarile

sunt sacadate

Proba moristii – pacientul invaryeste mainile una in jurul celeilalte, in fata corpului din ce

in ce mai repede

Inchiderea/deschiderea alternative a mainilor

Proba baterii tactului pe o masa

--probe pt a evidential intarzierea si oprirea miscarilor

Se cere pacientului sa apuce o bara care se afla in fata sa, cu ambele maini simultan

- varianta ( proba holmes)- examinatorul isi aseaza mainile in mainile pacientului iar

pacientul trebuie sa le stranga cu putere, la comanda => mana de pe partea afectata

ramane in urma

--probe de scris+desen

I se cere pacientului sa scrie o propozitie sau numele propriu => literele sunt mari si

inegale

Proba liniilor orizontale – examinatorul figureaza 2 linii paralele, verticale si ii cere

pacientului sa le uneasca prin linii orizontale => pacientul nu pleaca de la prima linie si o

depaseste pe a doua

7

Membrul inferior

--probe de dismetrie

Proba calcai genunchi – pacientul in dd cu membrul inf usor abd, I se cere sa aplice

calcaiul pe genunchiul opus => calcaiul ezita sau depaseste tinta iar la revenire gamba se

extinde brusc si piciorul cade in planul patului

Proba calcai creasta tibiei – I se cere pacientului sa plimbe calcaiul de sus in jos pe

creasta tibiei (rotula-haluce) => subiectul aluneca de o parte si de alta a reliefului osos

--probe de asinergie

Proba haluce index – subiectul e in dd, examinatorul mentine indexul cam la 60 cm

deasupra patului, subiectul trebuie sa atinga indexul examinatorului cu halucele

Proba calcai fesa – pacientul in dd indoaie gen in asa fel incat calcaiul sa atinga fesa=>

flexia coapsei pe bazin si subiectul ridica piciorul de pe planul patului, apoi flexia

genunchiului

--probe de disdiacokinezie

Proba marionetelor la nivelul picioarelor – flexie dorsal/plantar alternative cu viteza din

ce in ce mai mare

--probe de hipotonie

-amplitudinea miscarilor e exagerata

--vorbirea

-sacadata, lenta, uneori explosiva, alteori dizartrica(tulburari de pronuntie)

E.ASPECTE LEGATE DE REFLEXIVITATE

-REFLEXELE OSTEOTENDINOASE (ROT)

Membrul superior

Reflexul bicipital – C5, C6

- bratul este relaxat, cu cotul sprijinit in mana examinatorului, antebratul in semiflexie si

usoara pronatie

8

-se loveste direct sau indirect prin intermediul degetului propriu tendonul m biceps =>

contractia m biceps => flexie si usoara supinatie

- inervatia - senzitiva = n.cervicali mijlocii

- motorize = n. musculocutanat C5, C6

Reflexul tricipital – C6, C7, C8

- bratul este in abd antebratul atarnand in unghi de 90 sau in sprijin la 90 pe cot, sau in

sprijin pe sold

- se percuta tendonul m. triceps imediat deasupra olecranului => extensie

- exista cateodata “raspunsul paradoxal” adica inversarea reflexului tricipital, adica la ac.

manevra se produce flexia antebratului; acest raspuns apare in leziunile medulare C7, C8

-inervatia senzitiva si motorize = n. radial

Reflexul stilo radial - C5, C6

- antebratul este in semiflexie, semipronatie cu stiloida radiala in sus

-se percuta stiloida radiala=> flexia antebratului si o usoara supinatie prin contractia

lungului supinator(brahio radial) si a bicepsului

Reflexul cubito pronator

-antebratul este semiflectat si semipronat

-se percuta apofiza cubitala => pronatia antebratului prin contractia pronatorilor (patrat,

rotund)

-inervatia = n. median

Membrul inferior

Reflexul rotulian – L2, L3, L4

-pacientul sta asezat pe scaun cu picioarele sprijinite pe podea in pozitie simetrica sau

picior peste picior sau asezat la mg patului cu picioarele atarnate si cu genunchii in afara

patului

- se percuta tendonul rotulian sub marginea inferioara a rotulei => contractia m.

cvadriceps =>extensia genunchiului

- se testeaza intotdeauna bilateral urmarindu-se viteza cu care apare dupa percutia

tendonului precum si amplitudinea extensiei

-manevre de intarire:

-subiectul nu trebuie sa se concentreze pe reflex => este rugat sa-si apuce

varfurile degetelor si sa traga in abd in momentul in care se da comanda

- subiectul apasa puternic cu calcaiele in planul patului

Reflexul ahilian – L5, S2

-in genunchi pe un scaun cu membrele inferioare in afara sau in dl in pat, sau dd cu

coapsele rotate si abduse si piciorul in usoara dorsiflexie

9

-examinatorul impinge de vf in dorsiflexie(o accentueaza) apasand pe planta si percuta

tendonul ahilian deasupra calcaneului => contractia m. gemeni si solear => flexie

plantara

Reflexul medio plantar Guillain Barre

-pacientul in dv cu genunchii flectati in unghi drept, se percuta partea mijlocie a talpii

=>flexia piciorului

- REFLEXELE CUTANATE ( RC)

- apar ca raspuns la aplicarea unui stimul/impuls la nivel de piele/mucoasa

A. ABDOMINALE

-subiectul sta in dd, peretele ant. abdominal este relaxat datorita faptului ca pacientul sta cu

coapsa flectata pe bazin, bratele pe langa corp si capul sprijinit pe perna

-in general stimularea se face cu un obiect bont ( bat de chibrit, gamalia unui ac) => in mod

normal apare contractia musculaturii homolaterale a m. abdominali si devierea liniei albe si a

ombilicului de partea spre aria stimulate

- exista 3 tipuri de RC abdominal:

Superior – excitatia se aplica asupra tegumentului din regiunea supraombilicala, de jos si

in afara spre vf sternului

- a doua varianta – pe linia orizontala din exterior spre medial => in mod normal

ombilicul trebuie sa se deplaseze in sus si in afara spre stimul

-inervatia: n. intercostali D7, D8

Mijlociu – se stimuleaza orizontal, tegumentul in dreptul ombilicului dinspre in afara spre

medial => in mod normal ombilicul se deplaseaza in afara

- inervatia: n. intercostali T9, T10, T11

Inferior – se stimuleaza tegumentul, infraombilical, diagonal sau orizontal dinspre afara

spre linia mediana => raspunsul normal este devierea ombilicului in jos si in afara

- inervatia: n. intercost, ilioinghinal, iliohipogastric

OBS : DACA REFLEXELE CUTANATE ABDOMINALE SUNT DIMINUATE SAU

ABSENTE CEL INFERIOR ESTE PRIMUL AFECTAT; ABOLIREA REFLEX CUTANATE

ABD SEMNIFICA O LEZIUNE PIRAMIDALA

10

B. CREMASTERIAN

- depinde de fibre din radacinile L1, L2

- se obtine atingand cu acul, de sus in jos tegumentul regiunii interne superioare a coapsei

- la barbate apare prin contractia m. cremaster, ridicarea homolaterala a testicolului

- acest reflex poate lipsi la batrani, la cei cu variocel, hidrocel ( acumulare seroasa de lichid in

spatial virtual dintre membrane care acopera testicolul si glanda in sine), la persoane care au avut

orhite (inflam. testicolului) sau epididimita si in leziuni piramidale

- depinde de n. ilioinghinal si genitofemural

-REFLEXE PATOLOGICE (RP)

A. RP DE APUCARE FORTATA

- pacinetul e in dl pe partea opusa celei de examinat; in momentul in care examinatorul

stimuleaza tegumentul de pe fata palmara a degetelor se obtine o apucare cu degetele in flexie

- exista mai multe tipuri:

Simplu – la introducerea degetelor examinatorului in mana subiectului, intre police si

index, apare o usoara flexie (pacientul are tendinta sa stranga degetele examinatorului dar

la comanda el se poate relaxa

De agatare – daca subiectul e cu degetele in usoara flexie si examinatorul incearca sa

extinda degetele, subiectul flecteaza din nou peste degetele examinatorului

De perseverenta tonica – daca incepem printr-un reflex de apucare fortata simplu dar

examinatorul incearca sa scoata degetele, forta cu care subiectul strange este din ce in ce

mai mare fara a se putea relaxa la comanda/voluntary

- toate aceste variante sunt normale in primele 2-4 luni dupa nastere si apare pathologic in

leziunile contralaterale ale ariei premotorii

- semne asociate reflexului de apucare fortata:

- fenomenul de perseverare tonica – presupune perseverarea contractiei dupa ce s-a dat o

comanda voluntara

-reflexul de formare a botului

-reflexul de apcare la picior – stimularea plantei la extemitatea anterioara a primului

spatiu interosos determina flexia falangelor degetelor piciorului respective

11

- semne asociate reflexelor patologice:

Semnul Hoffman – examinatorul tine mana pacientului in usoara dorsiflxie din pumn, cu

cealalta mana apuca intre police si index falanga distal a mediusului pacientului, pe care

o flecteaza puternic, urmand o relaxare brusca, piscand-o practic de unghie

-semnul Hoffman este considerat pozitiv cand la aceasta manevra se

produce flexia si add policelui eventual si flexia indexului

-semnul Hoffman arata o leziune piramidala, dar, uneori, poate fi semn de

hiperexcitabilitate muscular la pacientii spasmofilici

Semnul Rossolimo la mana – se percuta cu degetul sau ciocanelul de reflexe partea

palmara a articulatiei metacarpofalangiene => in cazul in care semnul este pozitiv se

obtine o flexie a degetelor si eventual supinatia antebratului

- semnifica o leziune piramidala

B. REFLEXE DE EXTENSIE

Palmo mentonier ( Marinescu Radovici)

- in cazul in care se stimuleaza regiunea tenara a mainii => o contractie de ac

parte a muschiului mentonier (proiectia barbiei in fata) si a orbicularului gurii

- clinic se observa o usoara retractie a comisurii gurii + incretirea barbiei

Reflexul Babinski

- pacientul are membrele inferioare in extensie cu calcaiele in sprijin pe planul

patului

- reprezinta raspunsul plantar care apare la stimularea partii laterale a plantei si se

manifesta prin dorsiflexia halucelui, semnul evantaiului( rasfirarea degetelor) cu

sau fara flexia dorsala a piciorului, uneori flexia genunchiului si a coapsei

-stimularea se face de la calcai spre articulatiile metatarsofalangiene, atat pe mg

interna cat sip e cea externa; daca raspunsul nu apare, stimularea mg externe se

continua cu stimularea degetelor pe fata plantara ( de la degetul mic spre haluce)

- raspunsul este facilitat prin intoarcerea capului pacientului spre partea opusa sau

prin aplicatie de caldura si este abolit cand genunchiul este flectat

-raspunsul characteristic este dorsiflexia lenta, tonica a halucelui + departarea

degetelor

-apare in prmul rand la persoanele cu leziune piramidala

-mai apare in: somn profund, coma, NN, in tp anesteziei sau dupa o criza epileptic

- daca stimularea se repeat, semnul scade in intensitate si apoi dispare

- exista si un raspuns pseudobabinski care apare la persoane hipersensibile

(hiperextezie plantara) daca stimulul este prea puternic

12

C.REFLEXUL ORBICULARULUI BUZELOR

-percutia buzei superioare =>contractie a orbicularului buzelor=>proiectie inainte a buzelor

(aspectul de a face bot)

-este evident in sindromul pseudobulbar

D.REFLEXE TONICE ALE GATULUI

-in starea de decorticare (legatura intre scoarta cerebrala si restul creierului este intrerupta),

modificarea pozitiei capului in raport cu corpul da nastere unor modificari de tonus si de postura

a membrelor astfel:

cand capul este intors spre un umar si flectat de partea respectiva se produce o crestere a

tonusului pe extensori de partea in care se intoarce capul si o crestere a tonusului

flexorilor pe partea opusa => membrul superior de partea cefei se contracta si este in

flexie, iar cel de partea mentonului se extinde si devine rigid

flexie cap + gat => flexia membrului sup + ext membrului inferior

extensie cap + gat => extensia membrului sup + flexia membrului inferior

daca se exercita presiune pe vertebra C7 => relaxarea membrelor

E. SEMNUL CHWOSTEK

-se percuta un punct aflat la jumatatea distantei dintre unghiul gurii si arcul zigomatic; in mod

normal nu se intampla nimic

-daca e pozitiv se produce o contractie a hemifetei, semn de tetanie (crize de contracturi

musculare)

-uneori se poate testa si in fata urechii

F. CLONUS

-apare in leziunile piramidale

-este de 2 tipuri:

patelar – examinatorul prinde rotula intre index si police si o deplaseaza brusc in jos;

gamba trebuie sa fie relaxata, sustinuta pe antebratul examinatorului => apar miscari

ritmice ale rotulei (urca si coboara f rapid)

13

al piciorului – miscari ritmice ale piciorului (flexie/extensie) dupa intinderea brusca a

tricepsului sural

- examinatorul sprijina gamba cu o mana plasata sub genunchi sau sub

molet (partea posterioara a gambei) si cu cealalta face o dorsiflexie brusca,

rapida mentinand mana pe talpa subiectului

-clonusul poate fi stopat printr-o miscare inversa; in pseudoclonus care apare in bolile psihogene,

aceasta manevra nu stopeaza miscarea piciorului.

CERCETAREA SINCINEZIILOR

- sincineziile apar in leziunile piramidale si sunt miscari combinate care insotesc intr-o anumita

ordine miscarea comandata

- semne sincinetice:

semnul flexiei combinate a coapsei si trunchiului

- cand pacientul incearca sa se ridice din dd in asezat, coapsa se flecteaza pe bazin, m.inf.

bolnav se ridica deasupra planului patului

- la m. inf. sanatos extensorii fixeaza m. inf. in planul patului (nu se ridica)

semnul Neri

- cand pacinetul este in ortostatism, la aplecarea trunchiului inainte se flecteaza

genunchiul sincinetic

semnul Wartenberg

- cand pacientul strange in mana paretic un obiect, apare add, flexia si opozitia policelui

- reflexe patologice in cazul leziunilor medulare:

miscarea de tripla flexie

- apare in cazul excitatiilor cutanate aplicate la nivelul m.inf.(excitatii nociceptive

dureroase) => f;exia piciorului pe gamba, flexia gambei pe coapsa si flexia coapsei pe

bazin

-acelasi excitant nociceptiv dureros poate produce uneori reflexul de extensie incrucisata:

la flexia plantar a piciorului si halucelui => la membtul inferior opus extensia coapsei si

genunchiului

reflexul de masa

- apare la persoanele cu deficient neurologica majora

14

-din cauza difuziunii excitatiei la centrii motori, sfincterieni si vegetative, la ciupirea

tegumentului membrului inferior => trupla flexie a membrelor, mictiune, defecatie si transpiratie

SENSIBILITATEA

- este subiectiva (sub unele aspecte) :

- datele se obtin anamnestic: pacientul spune daca simte amorteli, scaderea sensibilitaii

intr-o anumita zona a corpului; daca simte senzatii de genul furnicaturi, amorteli, constrictive sau

distensie, presiune, greutate

- aceste date trebuie sa fie foarte bine precizate in ceea ce priveste distributia, caracterul,

intensitatea, durata, periodicitatea si dactorii care acc/ diminueaza aspectele respective

- sunt date pe care examinatoul nu le poate evalua obiectiv

- este obiectiva:

-totalitatea elementelor vis-à-vis de care noi avem posibilitate de masurare, cuantificare,

evaluare

- conditii de examinare:

-datele de sensibilitate obiectiva tre’ obtinute la inceputul examinarii

-daca in cursul evaluarii subiectul oboseste, evaluarea se intrerupe si uneori se revine

asupra examinarii pt detalii

-subiectul trebuie sa fie cooperant si constient

- evaluarea se face cu subiectul in dd pe pat, cu cat mai putini factori perturbatori in jur,

temperature de confort, camera izolata fonic, de obicei subiectul sta cu ochii inchisi; examinarea

se face simetric si incepe intotdeauna din zona presupus bolnava in comparative cu cea sanatoasa

- se cerceteaza zonele dureroase, cu atrofii muscular localizate, cu pareze si/sau adectari

de reflexe; deasemenea si zonele pe care sub le aprecieazaca fiind cu tulburari de sensibilitate

IN LEZIUNILE DE NERV PERIFERIC, IN ARIILE CU SENSIBILITATE PIERDUTA

EXISTA SI TULBURARI TROFICE ADICA PIELEA ESTE USCATA, SUDORATIA ESTE

ABSENTA SI APAR TULBURARI TROFICE ALA UNGHIILOR

15

- sensibilitatea este de mai multe tipuri:

1. Sensibilitate superficiala

tactila

termica

dureroasa

Sensibilitatea superficiala tactila:

- se evalueaza in primul rand prin stimulare:

-cu o bucata de vata sau prin atingerea usoara cu varful degetelor

-stimulul este aezat direct pe piele si apoi ridicat ( nu se misca)

- sub I se cere sa spuna daca simte sau nu stimularea, sa arate zona stimulate si daca e

posibil sa spuna natuta stimulului

- discriminarea tactila este capacitatea sub de a aprecia distant de la care 2 stimuli aplicati

simultan pe piele sunt apreciati ca atare

-aceasta masuratoare se face cu compasul Webber si semnifica distanta minima la care 2

excitanti de ac tip aplicati simultan sunt apreciati correct(adica ca 2 excitanti separati)

-aceasta apreciere variaza in functie de starea fiziologica a subiectului:

Ex.:1mm pt limba, 2-3 mm la pulpa degetelor, 4-6 nn pe dosul degetelor, 20mm

pe dosul mainii, aprox 35 mm la coapsa

-evaluarea incepe cu puncte departate, compasul se inchide tot mai mult pana cand incep

sa apara erori de localizare separate a celor 2 puncte

- termolexia (grafoestezia) este capacitatea de recunoastere a literelor si cifrelor scrise pe piele de

catre examinator in tp ce pac tine ochii inchisi

-in cursul acestei examinari literele si cifre se scriu cu un pix inchis respectand

urmatoarele: la pulpa degetelor 1 cm, antebr/gamba 4 cm

-grafanestezia este pierderea capacitatii de recunoastere a cifrelor si literelor

- inatentia senzitiva este pierderea capacitatii de percepere a senzatiilor simultane

- intai trebuie demonstart faptul ca stimulul este perceput pe ambele parti ale corpului: se

stimuleaza 2 regiuni identice, simetrice, de pe cele 2 parti (dr/st) ale corpului cu acelasi tip de

stimul (atingere, intepatura)

16

- stimulul poate fi perceput de catre pac doar pe o sg parte

-stereognozia este capacitatea de percepere a formei si naturii obiectelor prin pipait, capacitatea

de a identifica si recunoaste obiecte doar prin pipait

- presupune perceperea:

- formei – se tesetaza folosind obiecte de forme simple cerc, triunghi, patrat, taiate

sau decupate, din hartie sau plastic, sau obiecte solide de diferite forme geometrice, uneori

tridimensionale cub, piramida, bila

-marimii – obiecte de aceeasi forma cu dimensiuni diferite (monede)

- recunoasterea unor obiecte uzuale( pix, nasture, cheie etc), care se pun in mana

pacientului care sta cu ochii inchisi, iarel prin simpla pipaire trebuie sa le recunoasca; daca pac

are pareza brahiala obiectele sunt miscate de catre examinator peste degetele pacientului

- in cazul patologice se remarca:

-intarziere in identificarea obiectelor

- neindentificarea obiectelor (astereognozie)

-nerecunoasterea formei (amorfognozie)

-nerecunoasterea structurii, texturii materialului (ahilognozie)

-incapcitatea de a denumi obiectul desi recunoaste forma, marimea

-somatognozia este recunoasterea schemei corporale

- in cazuri patologice sub nu-si recunoaste un membru, uneori chiar un hemicorp(

asomatognozie), sau are impresia unui membru in plus si il considera strain – iluzii kinestezice

Sensibilitatea superficiala termica :

- se examineaza cu 2 eprubete pline cu apa (rece :10-15 grade, calda: 40-45 grade)

-suprafata externa a eprubetelor tre’ sa fie uscata

-pac tre’ sa raspunda daca simte cald sau rece si dpdv pathologic putem intalni:

-termoanestezia pentru cald/rece

-izotermognozia – pacientul percepe caldut orice stimul

17

- inversiunea termica – rece e perceput cald si invers

- hiperestezia

Sensibilitatea superficiala dureroasa:

- se testeaza folosind un ac cu gamalie, facandu-se stimulari alternative cu varful si gamalia

acului

-pac e instruit sa raspunda ascutit/bont si sa se refere la intensitatea stimularii in diversele

zone ale corpului; testele facandu-se simetric sub tre’ sa raspunda daca simte la fel

-examinarea dinamica – vf acului se plimba usor pe piele, vertical, sub tre’ sa spuna daca

senzatia se modifica; se pleaca de la partea bolnava spre cea sanatoasa

- daca stimulii sunt aplicati prea aproape sau prea repede ei se pot suma rezultatul fiind eronat

- situatii patologice:

-hipo/hiperalgezia

-analgezia – sub este insensibil la durere

2. Sensibilitatea proprioceptiva

mioartrokinetica(cea mai importanta)

vibratorie

barestezica

durerea profunda

Sensibilitatea proprioceptiva mioartrokinetica

- reprezinta simtul atitudinilor, miscarii si al pozitiei segmentelor corpului unele fata de altele,

pozitiile membrelor sau ale intregului corp in spatiu

- se misca pasiv un deget de la mana sau de la picior si I se cere pacientului cu ochii inchisi sa

prcizeze care este degetul si de pe ce parte, dirctia de miscare, forta si amplitudinea miscarii

- pathologic se pierde intai simtul pozitiei, apoi al miscarii; apare mai intai la degetele mici, apoi

la police/haluce

18

-variante de examinare:

-i se imprima o anumita pozitie degetului unuei maini si I se cere pac sa execute

voluntary aceasi miscare la mana opusa

-o mana este miscata pasiv intr-o directie oarecare si I se cere sub sa apuce cu cealalta

mana policele sau indexl mainii respective

Sensibilitata proprioceptiva vibratorie:

-este capacitate de a percepe vibratiile pe anumite proeminente osoase

- classic se aplica diapazonul

-aplicatiile se fac pe haluce, maleole, creasta tibiei, spina iliaca anterosuperioara, sacru,

apofizele spinoase, stern, clavicula, prcesele stiloide ale radiusului si cubitusului

- diapazonul se aplica atat in vibratie cat si nevriband, pe proeminentele osoase pentru a

testa daca pacientul percepe vibratiile

-se incepe cu proeminentele osoase distal si se continua in sens proximal atat la membr

inf cat si la cele sup, pentru a determina nivelul la care sunt percepute vibratiile

Barestezia:

- reprezinta simtul aprecierii greutatilor

- barognozia este aprecierea, recunoasterea si diferentierea greutatilor

- este o functie senzoriala cerebral

- se examineaza apasand cu degetul sau cu un obiect bont structurile subcutanate (muschi,

tendoane, nervi); apasarea este ferma, deasemenea se poate apuca si strange intre degete pliul

subcutanat, muschiul sau tendonul – pacientul este intrebat in legatura cu intensitatea si

localizarea presiunii

Durerea profunda:

- se examineaza comprimand cu putere muschi sau tendoane, apasand pe nervii aflati la suprafata

sau apasand globii ocular peste pleoapele lasate

19

- semne patologice :

- semnul lui Abadie – pierderea durerii profunde la comprimarea tendonului lui Ahile

-semnul lui Timel – senzatii de furnicatura in capatul distal al unei extremitati la presinea

pe locul unui nerv interrupt, sectionat

- apaitia acestui semn indica faptul ca nervul a inceput sa se regenereze

- semnul scaunului (Barber) – se produce prin flexia gatului; sub I se cere sa atinga

pieptul cu barbia rapid sis a semnaleze perceptiile pe care le simte

- la unii pacienti, la aceasta manevra apar furnicaturi

inmaini, de-a lungul coloanei vertebrale sau in picioare atunci cand capul este aplecat in fata

- fenomenul e produs de afectarea cailor sensitive in

regiunea cervical mijlocie si poate aparea in scleroza multipla, spondiloza cervical sau leziuni in

maduca cerebral

EVALUAREA LIMBAJULUI SI VORBIRII

- limbajul se refera la comuincarea ideilor si sentimentelor, in tp ce vorbirea reprezinta

exprimarea ideilor si sentimentelor folosind simboluri verbale

I. AFAZIILE

- SUNT TULBURARILE CARE SE CARACTERIZEAZA PRIN PIERDEREA EXPRESIEI

SAU INTELEGERII LIMBAJULUI, CAUZATE DE LEZIUNI CEREBRALE

1. Afazia expresiva :

-reprezinta un deficit al expresiei prin vorbire sau scris

- exista mai multe tipuri de afazii expresive:

a) Afazia expresiva orala sau motorie (dupa Broca) sau verbal (dupa Head)

- bolnavul stie ce vrea sa spuna dar este incapabil sa spuna sau spune incorrect

-nu poate vb spontan

- nu poate sa repete sau sa citeasca correct cu voce tare

- e capabil sa auda sis a inteleaga limbajul vorbit

20

-poate citi in gand sis a inteleaga

-nu poate reproduce ceea ce citeste

-poate sa scrie

- vorbirea automata sic ea emotional e pastrata (ex: cand e nervos poate injura)

- la poligloti ultima limba invatata sau cea care este folosita cel mai putin e prima “uitata”

- grade in afazia motorie :

disfazia

palilalia

afenia

- disfazia – presupune erori usoare in formarea cuvintelor si reducerea vocabularului

- palilalia – este exprimarea recurentiala respective perseverarea unor silabe, cuvinte sau

propozitii; subiectul repeta partea terminala a propozitiei

- afenia – pierderea vorbirii

> afazia motorize trebuie f clar diferentiata de dizartrie:

- este exprimarea imperfect a sunetelor si cuvintelor datorita unor afectiuni care

intereseaza aparatul articulator (palatal moale, limba, buzele)

- poate aparea in: miopatii( lezarea intrinseca a m. articulatori), miastenia gravis

(leziune a jonctiunii neuromusculare), paralizia bulbar, lziunile cerebeloase in care

pronuntia consoanelor este neclara si cadenta vorbirii e intrerupta

> afazia motorie trebuie f clar diferentiata si de anartrie (pierderea capacitatii de a

articula cuvinte), disfonie care poate merge pana la afonie (pierderea fonatiei) –

fenomene datorate unei disfunctii a laringelui, cu toate ca, capacitatea de a articula

cuvinte (functia muschilor si a nervilor) este conservata.

-disfonia este o alterare a calitatii vocii (care devine ragusita), pierderea

volumului vocei sau ambele

- cauzele disfoniei: procese inflamatorii (laringite), fumat, consum cronic

de etanol, mixedem (expresia hipofunctiei tiroidiene), lezarea unor structure nervoase,

leziuni primare ale muschilor (miastenie), leziuni bilateral ale nervului vag (perechea 10

de nervi cranieni)

21

b) Agrafia

-reprezinta inabilitatea de a scrie cuvinte cu litere de mana/tipar in absenta paraliziei

membrului superior

- exista si disgrafia atunci cand subiectul poate copia cuvintele scrise, dar nu poate scrie

spontan sau dupa dictare

2. Afazia receptiva:

- afectari ale capacitatii de intelegere a limbajului scris/vorbit

afazia receptive vizuala

afazia receptiva auditiva

a) Afazia receptiva vizuala ( senzoriala vizuala)

- reprezinta incapacitatea de a intelege cuvintele tiparite sau srise in absenta tulburarilor

de vedere

-poate fi determinate de leziuni la mai multe nivele:

- daca se lezeaza aria 17 => orbirea (cecitatea)

- daca se lezeaza aria 18 => agnozia pentru obiecte (cecitate psihica), agnozia

pentru culori (acromatopsie), agnozia pentru fizionomii (prosoagnozie)

- daca se lezeaza aria 19 => se pierde capacitatea de revizualizare, memoria

obiectelor/persoanelor => agnozia vizuo spatial

- ariile 17, 18, 19 sunt ariile colaterale ale ariei principale vizuale

- alexia – pacientul poate vorbi si intelege ce I se spune dar nu intelege cuvintele scrise

b) Afazia receptiva auditiva ( Wernicke sau sensorial auditiva)

- reprezinta incapacitatea subiectului de a intelege semnificatia cuvintelor vorbite in

absenta surditatii

- bolnavul poate auzi/recunoaste vocea dar nu recunoaste cuvintele pe care examinatorul

le pronunta si nu poate repeta ceea ce aude

22

- poate citi, poate vorbi, dar se comporta ca si cum nu isi aude nici propria voce, nefiind

insa constient de acest lucru

- subiectul poate folosi parafazii (jargon afazii) – cuvinte create de el