Curs 8 Hematologie

Anemiile-paraclinic:

- ↓ eritrocite,↓ Hb,↓ Ht- frotiu sanguin periferic (elemente roşii,granulocite,trombocite)- VEM- CHEM- reticulocite

reticulocite ↓1. VEM ↓,CHEM ↓

- anemie feriprivă- anemie cronică simplă- anemie sideroblastică- tara talasemică- analize adiţionale:

- bilanţul Fe- electroforeza Hb

2. VEM ↑,CHEM = N- anemie megaloblastică carenţială sau non-carenţială- anemie non-megaloblastică->boli cronice de ficat- analize adiţionale:

- examinarea măduvei osoase- bilanţul catalizatorilor (B12,folatul eritrocitar)- testul Schilling

3. VEM = N,CHEM = N- aplazie medulară- dislocare medulară->neoplasm,fibroză,scleroză- analize adiţionale:

- puncţie-biopsie medulară- bilanţul Fe- dozarea Epo circulante- culturi medulare- examen citogenetic

reticulocite ↑- VEM,CHEM = variabile- anemie hemolitică- sechestrare splenică- stare posthemoragie ocultă- analize adiţionale:

- timp de hemoliză- frotiul medular- fragilitate osmolară

Anemiile hipocrome microcitare-etiologie:

- deficit de Fe (anemie feriprivă)->aport ↓,consum ↑,tulburări de absorbţie- afecţiuni hemoglobinice congenitale

- β-talasemia minor->lipsa de sinteză a lanţului β- ↑ sinteza HbA2- Fe seric normal sau ↑- MO->rezerve de Fe;bilirubină ↑

- anemia cronică simplă- anemia sideroblastică

-investigaţii:

iniţiale- hematii,leucocite,trombocite,Hb,Ht,reticulocite- frotiu- VSH- Fe,siderofilină,feritină- bilirubină- rezistenţa globulară

necesare în funcţie de situaţie- electroforeza Hb- examenul MO + Perls- investigaţii pt.boli cronice

1) anemia feriprivă-simptome:

- simptome comune anemiilor- astenia->↓ Fe din enzimele respiratorii- tulburări de memorie,fenomene neurologice->↓ MAO- arsuri,glosodinii->asemănător cu anemia Biermer- sclere albastre- unghii deformate;păr friabil

-frotiu:- eritrocite mici,palide,Hb sub formă de anulocit- siderofilina ↑- feritina ↓- bilirubina normală

-tratament:- tratamentul bolii de bază- substituţie cu Fe oral->100-250 mg Fe elementar/zi timp de 3-6 luni după corectarea anemiei- Fe parenteral->intoleranţă digestivă,malabsorbţie,boli ce contraindică administrarea orală de Fe,

pacienţi necooperanţi2) anemia cronică simplă

-etiologie:- infecţii- inflamaţii- neoplasme

-paraclinic:- ↑ CTK inflamatorii- ↑ IL1

- stimulează macrofagele->↓ durata de viaţă a eritrocitelor- deplasează Fe spre compartimentele de rezervă sub formă de hemosiderină (formă

inutilizabilă)- ↑ lactoferina->fixează Fe->↓ sideremia

-tratament->al bolii de bază -diagnostic diferenţial cu anemia feriprivă:

- nu există deficit de Fe (există feritină)- Perls->hemosiderină,nu există sideroblaşti- Fe seric ↓

Anemiile macrocitare1. anemia prin deficit de vit.B12

-etiologie:- lipsa factorului intrinsec (mecanism autoimun->lipsa sintezei vit.B12)->anemie Biermer- malabsorbţie selectivă şi neselectivă- botriocefaloză->consum ↑ de vit.B12- gastrectomie- medicamente care interferează cu absorbţia şi metabolizarea vit.B12->anestezia cu N2O

-forme de cobalamină:

- metilcobalamină- adenozillcobalamină- ciancobalamină,hidroxicobalamină->fără activitate de coenzimă

-caracteristici:- megaloblastoză medulară- +/- sdr.neurologic- proba terapeutică:

- + acid folic->criză reticulocitară;nu se ameliorează sdr.neurologic sub tratament cu acid folic- + vit.B12->se administrează prima dată,urmată de acid folic

-clinic:- glosită - polineuropatii- sdr.de cordon lateral şi posterior->ataxii- subicter->↑ bilirubinemia

-paraclinic:- pancitopenie- macrocite pe frotiu- reticulocitopenie- granulocite hipersegmentate pe frotiu (> 5 segmente)- anaciditate gastrică histamino-refractară- măduvă cu megaloblastoză- ↓ vit.B12

-tratament:- 100 g/zi vit.B12 1 săptămână- 100 g/2 zile 2 săptămâni- 100 g/3 zile 3 săptămâni- apoi 100 g/lună toată viaţa

2. anemia prin deficit de acid folic-etiologie:

- aport ↓- consum ↑- malabsorbţie- metabolism deficitar

-tratament->administrarea acidului folic

Anemiile normocrome normocitare

Anemia hemolitică-clasificare:

1. congenitală- defect membranar- defect enzimatic- defect de sinteză a Hb- defect de structură a Hb

2. dobândită- imună- neimună->defect membranar (Hb-urie paroxistică nocturnă)

-sdr.de distrucţie:- ↑ BR indirectă- ↑ urobilinogenuria- ↑ LDH- ↓ haptoglobina- ↓ durata de viaţă a hematiilor- ↑ met Hb;Hb-urie;hemosiderinurie

-sdr.de regenerare:

- ↑ reticulocitele- anizocitoză- ↑ trombocite- ↑ leucocite

-date din anamneză şi examenul obiectiv:- rapiditatea instalării- icter,splenomegalie- istorie familială- tulburări de ↑,modificări ale craniului- consum medicamentos,infecţii- asocierea cu expunerea la frig- ulcere gambiere- istorie de litiază biliară- transfuzii anterioare

-clasificarea hemolizei: hemoliză intravasculară

- HPN- anemii hemolitice mecanice- anemii hemolitice cu atc.la rece- anemii prin deficit de G6PDH

hemoliză extravasculară->AHAI

Anemii hemolitice congenitale1. anemia microsferocitară

- transmitere A-D- deficit de spectrină şi ankirină->↓ rezistenţa osmotică (poate ↑ uşor după splenectomie)- microsferulare,sferocitoză- ↑ activitatea ATP-azică Na şi K dependentă->opsonizare la nivelul splinei

2. anemia prin deficit de G6PDH- GSH + H2O2....glutation-peroxidază....->GSSG + H2O- GSSG + NADPH....glutation-reductază..->GSH + NADP- NADP + G6P.....G6PDH....->6PG + NADPH- glutationul inhibă formarea de radicali liberi- splenectomia nu este eficientă

3. anemia prin deficit de piruvatkinază- PE piruvat + ADP->ATP + piruvat- splenectomia este eficientă

4. β-talasemia- HbA = α2β2 (97%)- HbF = α2γ2 (< 1%)- HbA2 = α2δ2- lanţurile α1 impare precipită->alterarea pompei Na-K->↑ rezistenţa globulară- K iese din celulă iar Ca intră în celulă- ↓ sinteza Hb->hipocromie- liza intramedulară a eritroblastului- caracteristici:

- hemoliză- ↓ sinteza Hb- hematopoeză ineficientă prin moartea precoce a precursorilor->anomalii osoase

-clasificare:- β-talasemia tară- β-talasemia intermedia- β-talasemia major (boala Cooley)

-paraclinic:electroforeza Hb;↓ HbA;↑ HbA2,↑HbF

-tratament:

- transplant alogenic medular- transfuzii până la corectarea deficitului + chelatoare de Fe

5. siclemia-în lanţul β se produce înlocuirea glutamatului cu valina->agregate HbS-deoxiHb->alterarea circulaţiei, hemoliză-hematii rigide distruse în splină,ficat-crize vasoocluzive (siclemice)->osoase,dureri toracice,abdominale cu HDS,tromboze-suferinţe organice->renale,miocardice,pulmonare-diagnostic:

- testul de siclizare- frotiu->hematii în seceră

-tratament:- vindecare cu transplant medular- agenţi antisiclizanţi->aspirină,procaină,citostatice (HXU)- criză->antialgice,O2,hidratare,încălzirea pacienţilor

Anemii hemolitice dobânditea) HPN

-deficit de fosfoinozitol prin deficitul genei PIG->deficit de DAF,FAL,colinesterază,MIRL (inhibitor al lizei membranare)->sensibilitate ↑ la acţiunea complementului-hemoliză intravasculară-pancitopenie cu reticulocitoză-evoluţie spre AA,LAM-tromboze-testul HAM (+)-tratament:

- transplant medular allogenic- corticoizi în doze mici- substituţia Fe p.o.,nu în doze mari- steroizi anabolizanţi- imunosupresoare

b) AHAI1. cu atc.la cald

-etiologie:- primară- colagenoză- limfom

-IgG nefixatori ai C ce reacţionează cu atg.Rh-test Coombs (+);C’;γ + C’-macrofagele din splină recunosc Fc al IgG->distrucţia eritrocitelor->splenectomia este benefică-diagnostic:

- hemoliză- distrucţie- regenerare- testul Coombs (+)

-tratament:- corticoizi->inhibă macrofagele şi sinteza de atc->1 mg/kgc 3 săptămâni- imunosupresie- splenectomie->dacă există contraindicaţii de corticoterapie

2. cu atc.la rece-etiologie:

- idiopatică- limfoame- infecţii cu mycoplasma- hepatită cronică

-test Coombs (+),C’ + IgM

-tratament:- splenectomia,corticoterapia->nu sunt eficace- măsuri generale->temperatura corespunzătoare- imunosupresoare->clorambucil,ciclofosfamidă- IFN- plasmafereză- doze mari de Ig i.v.care saturează macrofagele- vincristin,vinblastin

3. AHAI medicamentoasă- AHAI propriu-zisă->chinidină- tipul haptenă- tip complex imun