Curs 8 Ficat

7/27/2019 Curs 8 Ficat

1/60

PATOLOGIA CHIRURGICALAA FICATULUI

- Abcesele hepatice- Chistul hidatic

- Tumori hepatice benigne

- Tumori hepatice maligne


2/60

Anatomia chirurgicala hepatica

-


3/60

Anatomia chirurgical

Ficatul prezinta 8 segmente:- 4 aparin lobului stng

- 4 sunt situate ntre vezicula biliar ivena cav inferioar


4/60


5/60

ABCESUL HEPATIC

Clasificare:1. Abcesul piogen-determinant

bacterian

2. Abcesul amoebian - determinat deEntamoeba histolytica


6/60

Abcesul piogen

Localizare- frecvent lobul drept, unilocular

- rar sunt multiple, multiloculare Etiologie

- germeni aerobi, Gram (punct de plecaredigestiv - E. coli)-Streptoccocus haemolyticus, Staphyloccocusaureus

- germeni anaerobi: Bacteroides fragillis


7/60

Abcesul piogen

Poarta de intrare- cel mai frecvent tubul digestiv

Ci de diseminare- venoas prin sistemul port- arterial ( septicemii )- abces subfrenic- plgi penetrante- chist hidatic supurat


8/60

Abcesul piogen

Caracteristici- nu are perete propriu- prin interiorul su trec vase i canaliculi biliari,

peretele fiind reprezentat de parenchim hepatic- caracter anfractuos, tendin mare la sngerare,

evoluie trenant postoperatorie Simptomatologie

- febra avnd caracter oscilant, frisoane- tulburri digestive (diaree, inapeten)- tulburri respiratorii (tahipnee)- tulburri cardiace (tahicardie).


9/60

Explorri paraclinice

1. Rx abominalevideniaz: diametru modificat al lobului hepatic prezena de nivel hidro-aeric supradenivelarea cupolei diafragmatice drepte colectie n sinusul costo-diafragmatic drept

2. -leucocitoz (18000 20000/mm3),- granulaii toxice n structura leucocitelor- anemie, TGP uor crescut (hepatocitoliz)- bilirubina i FA sunt uor crescute


10/60

Evoluie natural

- netratate deces 100% din cazuri- tratament chirurgical + antibiotice procentul

supravieuirilor crete semnificativ, ngeneral prognosticul este rezervat

Tratament- pentru abcesele n faza incipientantibioterapia poate fi suficient

- iniial se administreaz un antibiotic cuspectru care s corespund caracteristicilorgermenilor specifici porii de intrare


11/60

Abcesul piogen

DRENAJOBLIGATORIU !!!


12/60

Chistul hidatic hepatic


13/60

Epidemiologie CHH

Echinococoza (boala hidatic, hidatidoza) - zoonoz determinat de forma larvar a unui

parazit digestiv Taenia echinococcus - omul este o gazd intermediar accidental a

parazitului, animalele (n special ovinele) jucndrolul de gazd tradiional att intermediar ct ifinal.

n Europa de Est boala este determinat de infectarea

cu Echinococcus multilocularis care are ca i gazdfinal cinele (domestic sau slbatic).


14/60

Epidemiologie CHH

Boala apare la oi, vectorul de transmitere ctreom fiind cinele

Hidatidoza este endemic n zonele cresctoarede ovine (bazinul mediteranean, Estul mijlociu,nordul Africii, Australia, N.Zeeland).

Boala nu are transmitere interuman sau ntregazdele intermediare.

Incidena bolii variaz de la 0,57/100.000

oameni n Australia la 198/100.000 oameni nTurcia. n Europa de Est incidena este de3,8/100.000.


15/60

Dezvoltarea bolii la om Parazitul i deruleaz ciclul vital n tubul digestiv alcinelui care, prin materiile fecale, elimin oule de E.

multilocularis.

Omul se infecteaz accidental, oral, parazituldezvoltndu-se n tubul digestiv. Sub aciunea srurilorbiliare din duoden sunt activai embrionii hexacani(oncosfere) din ou.

Oncosferele penetreaz mucoasa digestiv i ptrund ncirculaia portal parenchim hepatic.

Datorit particularitii transportului parazitului prin

curentul portal, 80% din chistele hidatice se dezvolt lanivelul ficatului, care funcioneaz ca un filtru ce reineoncosferele, majoritatea cazurilor aprnd n lobul drept,ctre suprafaa hepatic.

O parte din oncosfere reuesc s penetreze parenchimulhepatic i peretele venelor intrahepatice, de aici

putndu-se rspndi oriunde n organism.


16/60

Evoluia bolii la nivel hepatic

3 luni - folicul de 4-5 mm diametru.

5 luni - apare perichistul: - esut fibros avascular rezultat din distrugereaparenchimului hepatic

- structur proprie ficatul, aderent intim de

esuturile din jur, aprut ca reacie la prezenai dezvoltarea parazitului n parenchimulhepatic, care nvelete chistul propriu-zis.


17/60

Evoluia bolii la nivel hepatic

chistul crete n diametru cu 1mm pe lun Peretele chistului are dou straturi:

-ectochist- strat exterior sau membramalaminat, reprezinta stratul protector alchistului fiind impermeabil pentrualbumine i microbi, permite osmozapentru cristaloide, coloide i toxinele

germenului; - endochist - strat interior numit simembran proliger sau membrangerminativ


18/60

Manifestri clinice

- Depind de poziia, dimensiunile, stadiul dedezvoltare, infectarea i de viabilitatea chistului. Perioada de laten

- este perioada n care chistul crete lent - srcia manifestrilor clinice i lipsa de specificitate

a acestora - cea mai comun manifestare este durerea sau

senzaia de presiune n hipocondrul drept - examenul clinic poate decela distensie abdominal,

hepatomegalie sau formaiune tumoral palpabil nhipocondrul drept

- poate aparea apoi dispepsie, grea, vrsturi,febr, icter pasager, scdere n greutate.


19/60

Ruptura chistului

Ruptura obscur- ruperea pereilor proprii aichistului fr ca perichistul s fie afectat; frconsecine clinice, coninutul chistului fiind reinut ninteriorul perichistului.

Ruptura comunicant - presiunea asupra structurilordin jur duce la comprimarea, devierea i rupereaacestora;coninutul chistului se deschide de exemplu ncile biliare sau bronii.

Ruptura liber ntr-o cavitate fiziologic - sedatoreaz tendinei chistului de a expansiona ctre

zona de minim rezisten i apare ca i complicaie ncazul chistelor superficializate la nivelul capsuleihepatice; -se poate rupe n cavitatea peritoneal, pleural,

pericardic sau n segmente ale tubului digestivadiacente peretelui chistic (stomac, duoden,

intestin);probabilitatea de rupere a chistului hidaticeste de 1-4%.


20/60

Ruperea chistului n cavitatea peritoneal

- simptomatologie specific iritaiei peritoneale: - durere intens difuz abdominal, - aprare muscular, - oprirea tranzitului intestinal, - febr, frison.

Efectul intens alergen asupra peritoneului poateasocia ocul anafilactic, situaie n care colapsulcirculator sever poate masca simptomatologia

digestiv. dezvoltarea de multiple chiste intraperitoneale. Noua form a bolii se numete hidatidoza

peritoneal i duce la apariia de ascit i ocluziiintestinale.


21/60

Ruperea chistului n organele adiacente -hidatemez (protoscoleci, vezicule fiice i

membrane n vom); - hidatenteria-eliminarea prin materiile fecale.

Ruperea chistului n marile vasesanghine -consecinele sunt determinate de eliberarea

brusc a unui alergen puternic (parazitul) ncirculaia general;

- se instaleaz ocul anafilactic caracterizat prin

tulburri severe hemodinamice, cardio-vascularei respiratorii care se poate finaliza cu exitus; - prin eliberarea protoscolecilor i veziculelor fiicen curentul sanghin apar embolii vasculare

sistemice.


22/60

Ruperea n cavitatea toracic Localizat la nivelul domului hepatic, n raport cu diafragmul.

Iniial apare pleurezia reactiv steril, ulterior eliberareaconinutului hidatic n cavitatea pleural duce la apariiahidatopiotoraxului (detritus necrotic i protoscoleci).

esutul pulmonar de vecintate devine inflamat, indurat - seinstaleaze pneumonia sau abcesul pulmonar de cauz hidatic.

n continuare evoluia este ctre erodarea bronhiolelor urmatde evacuarea coninutului hidatic prin vomic; dac chistulhidatic, simultan cu erodarea bronhic produce i erodarea cilor

biliare se instaleaz fistula bilio-bronhic. Din punct de vedere clinic pacientul acuz apariia durerii n

baza hemitoracelui afectat (frecvent drept), tuse seac, dispnee,toxemie i vomic.


23/60

Afectarea cilor biliare Cea mai frecvent form de ruptur. Creterea chistului determin compresia i

deplasarea cilor biliare . Apare staza biliar, creterea presiunii n pereii

cilor biliare din amonte de compresie, fisurareaacestora i n final deschiderea n cavitatea chistului.

n funcie de diferena de presiune prin fistula bilio-chistic se poate produce alternativ migrarea bilei nchist sau evacuarea chistului n cile biliare.distrugerea parazitului i infectarea cavitii chistului

sau apariia dureri de tip colic biliar asociat cuicter pasager i febr, frison ca expresie a colangiteiinduse de migrarea materialului hidatic, distrus sauactiv, prin cile biliare.

Incidena apariiei complicaiilor biliare este de 5-

10%.


24/60

Infectarea chistului

- infectarea chistului presupune fisurarea ectochistului- apare la 10-11% din cazurile diagnosticate.

Deschiderea chistului n cile biliare duce la infectarealui datorit colonizrii bacteriene retrograde cu E. collidin duoden- se produce moartea parazitului itransformarea chistului ntr-un abces piogenic cupuroi colorat bilios.

Infectarea creterea presiunii intrachistice,ngroarea peretelui chistic i apariia unei reaciiinflamatorii n jur. - Pot sa apara fistule ntre chist i structurile la care

a aderat.


25/60

Diagnosticul imagistic

Radiografia simpl de hipocondru drept- ascensionarea hemidiafragmului drept.- n chistul hidatic calcificat (mort) se poate

observa conturul calcificrii peretelui chistic. Ecografia abdominal preoperatorie, intra si

postoperatorie Tomografia computerizat

Rezonana magnetic nuclearptr diseminariosoase, cerebrale, cardiace, medulare Colangiopancreatografia retrograd

endoscopic (CPRE)in complicaii biliare :

icter, colangit, fistule biliare


26/60

Diagnosticul imunologic al bolii hidatice

- Reacia de imunofluorescen ELISA - Testul de hemaglutinare indirect - Reacia de fixare a complementului Weiberg-

Prvu - IDR Casoni de interes istoric, ieit din

practica curent

Indiferent de metoda aleas testele imunologice ausensibilitate diagnostic redus i specificitate slabdatorit reaciilor ncruciate-rezultate fals-pozitive.


27/60

Diagnosticul diferenial

Se face cu chistul hepatic de alt etiologie: -seros, -abces piogenic,

-abces amoebian, -chiste biliare.

n faza de supuraie, cnd coninutul

chistului devine dens, diagnosticuldiferenial trebuie s se fac cu: - tumori hepatice benigne sau maligne, primitive

sau secundare - hemangiomul hepatic.


28/60

Tomografia computerizat (TC)


29/60

Tratamentul medicamentos

Este indicat pacienilor cu:- boal hidatic diseminat (nsmnare peritoneal,

pleuro-pulmonar),

- chiste centrale mai mici de 4 cm,- vrstnici ce nu pot fi operai datorit riscurilor majore,- diseminare intraop. a coninutului chistic n cavitatea

peritoneal.

Tratamentul se face cu:- Mebendazol 20-50 mg/kgc/zi n trei prize - 3-12 luni- Albendazol 10 mg/kgc/zi n dou prize, timp de trei

cicluri de 28 de zile separate de pauze de 14 zile.- Eficiena terapeutic este de 30-40%.


30/60

Tratamentul chirurgical

Se opereaz: - Chisturile mari, indiferent de localizare (vin n contact cu suprafaa

hepatic) - Chisturile complicate (infectate, asociate cu icter, cu compresii sau

fistulizate n organe adiacente) - Pacienii cu chist hidatic hepatic activ care au suferit un traumatism de

hipocondru drept datorit riscului major de ruptur (complicaie foartegrav)

Nu se opereaz: Pacieni peste 65 de ani cu comorbiditi severe (cardiace, renale,

hepatice), care nu au dezvoltat o complicaie a bolii Chisturile centrale cu diametrul mai mic de 4 cm Chisturile calcificate (inactive) fr simptomatologie


31/60

Obiectivele tratamentului chirurgical

- Inactivarea parazitului cu clorur de sodiu 3-20%, alcooletilic concentrat 75-95%, formol 4-10%, ap oxigenat 1,5-3%, clorhexin 10%.

- Evacuarea parazitului- Identificarea i rezolvarea potenialelor fistule bilio-chistice- Tratarea cavitii hepatice restante

- Drenaj extern cu tuburi plasate decliv i exteriorizate lategument;- Drenaj intern prin anastomozarea orificiului de deschidere a

cavitii restante la stomac sau la intestinul subire;- Marsupializareadup excizia prii superficiale a peretelui

chistic cavitatea rmas se las larg deschis ctreperitoneu;

- Plombajul cu epiploon- Chistectomia total (ideal) presupune extirparea n

totalitate a peretelui cavitii restante - rezeciasegmentelor hepatice n care s-a dezvoltat chistul.

Abordul chirurgical -pe cale deschis (clasic) i pe calelaparoscopic.


32/60

TUMORILE BENIGNE HEPATICE 9% din populaie- incidena diagnostic a crescut odat cudezvoltarea imagisticii medicale Dup originea histologic

- Hepatocitar: adenomul hepatic; hiperplazia nodular focal;

hiperplazia nodular regenerativ- Colangio-epitelial:

chistul seros hepatic; fibroza hepatic congenital(boalapolichistic); adenoame i papiloame biliare

- Mezenchimal: hemangiom; hamartom; lipom; fibrom; schwanom;

limfangiom- esut heterotopic:

incluziuni pancreatice sau de gland suprarenal


33/60

HEMANGIOMUL HEPATIC

Este o malformaie vascular congenital caracterizatprin dezvoltarea ectazic focal monstruoas a vaselor

Este cea mai frecvent tumor hepatic, ntlnindu-sela autopsie n pn la 20% din subieci

Nu sufer degenerri maligne n evoluia natural

Pot fi unice sau multiple (40% din cazuri) i audimensiuni variabile

Orice hemangiom mai mare de 5 cm n diametru estenumit gigant


34/60

Manifestri clinice Frecvent asimptomatice;

Descoperite incidental la diverse explorriimagistice sau la intervenii chirurgicaleabdominale;

Hemangioamele de mari dimensiuni pot

da manifestri clinice legate de compresiape organele nvecinate


35/60

Manifestri clinice

Tablou clinic nespecific: - grea, varsturi alimentare, saietate precoce

Durerea de hipocondru drept determinat de:

- tromboza intratumoral; - distensia capsulei Glisson (n hemangioamele

superficiale)

Abdomenul acut chirurgical: - foarte rar hemangioamele gigante se pot rupe

spontan; - asociat cu elemente de decompensare hemo-

dinamic.


36/60

Diagnostic

Biologic - anemie moderat i trombocitopenie (n tromboza

hemangiomului) - biochimia hepatic este normal.

Imagistica orienteaz diagnosticul - Ecografia abdominal - sensibilitate 100% n

diagnosticul tumorilor > 2 cm, avnd unele limite

n diferenierea de tumorile maligne (specificitateredus).

- Scintigrafia cu hematii marcate este o investigaiemai puin folosit dei are sensibilitate diagnostic

de 86% i specificitate de 100%.


37/60

Diagnostic

- Tomografia computerizat (TC)- Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Se ncarc progresiv cu contrast


38/60

Tratament

- Atitudine uzual supraveghere clinic i imagistic

- Indicaiile relative ale tratamentuluichirurgical: - Pacieni cu manifestri clinice evidente la care s-

au exclus alte cauze

- Imposibilitatea confirmrii benignitii tumorii - Hemangioamele gigante superficiale identificate

la femei care vor s rmn gravide (potenial derupere)


39/60

Tratament

Indicaiile chirurgicale absolute:- Ruptura urmat de hemoragie

intraperitoneal (mortalitate 60%)- Creterea rapid n dimensiuni

Tratamentul chirurgical presupune

enuclearea tumorii din parenchimul hepatic


40/60

DISPLAZIA NODULAR FOCAL (DNF) frecvent la femei n decadele 4-5 de via,

este o leziune solitar;nu are potenialevolutiv ctre malignizare.

De obicei sunt asimptomatice complicaii evolutive

-ruperea spontan a tumorii -hemoragie, - hipertensiunea portal, - necroza central intratumoral


41/60

Diagnostic

Ecografia i tomografia computerizat

Angiografia -hipervascularizaia

nodulului tumoral Diagnosticul diferenial al DNF se poate

face doar prin puncie-biopsie


42/60

Tratament

De cele mai multe ori DNF este doarsupravegheat clinic.

Tratamentul chirurgical (rezecia tumorii)este indicat cnd: - Exist incertitudine diagnostic (suspiciune de

carcinom primitiv hepatic) - Apar complicaii evolutive (rupere, necroz) - Crete mult n dimensiuni i determin

compresii simptomatice pe organele adiacente.


43/60

ADENOMUL HEPATIC

Este o proliferare benign a hepatociteloraprut la femei tinere (20-40 ani), subtratament cu contraceptive orale

Anatomie patologica- nu prezint capsulproprie, microscopic format dinhepatocite cu coninut crescut de

glicogen i grsime


44/60

Manifestri clinice

dureri epigastrice (datorate hemoragiilorintratumorale) i manifestri determinate decompresia tumorii asupra organelornvecinate.

dou complicaii majore:- ruptura n cavitatea peritoneal-30-35%

- malignizarea transformarea n carcinomhepatocelular- 6%


45/60

Diagnostic pozitiv

Diagn de certitudine-puncia-biopsieghidat imagistic.

cnd apare degenerarea malign -valori

crescute ale -feto-proteinei serice Investigaiile imagistice (ecografia

abdominal, TC i RMN) - sunt nespecifice - nu se poate preciza caracterul benign sau

malign al leziunii.


46/60

Tratament

Datorit incertitudinilor diagnostice i risculuimare de apariie a complicaiilor grave

(hemoragie masiv, malignizare) esteindicat extirparea formaiunii tumorale. Postoperator se contraindic reluarea

tratamentului contraceptiv.


47/60

Restul tumorilor benigne au o incidenextrem de rar, sunt descoperite

accidental, nu prezint risc clinicdeosebit, iar tratamentul chirurgical

(rezecia tumorii) este recomandat doar

n scop diagnostic sau cnd aparcomplicaii evolutive.


48/60

TUMORI MALIGNE ALE FICATULUI

Carcinomul primitivhepatocelular (CHC)


49/60

Etiologie

Frecvena de apariie crete odat cuvrsta, fiind de 4-8 ori mai des ntlnit lasexul masculin comparativ cu cel feminin.

Factorul determinant - HVB i C Factorii favorizani

-efect hepatotoxic - ciroza hepatic - efectul citotoxic se exercit la nivelul

sistemului citocromului P450 care esterspunztor de activarea i dezactivarea unorsubstane carcinogene printre care , maiimportant este aflatoxina.


50/60

EtiologieFactori Favorizani

Abuzul cronic de alcool Tabagismul cronic (n aciune sinergic cu

alcoolul) Ciroza hepatic macronodular Substane chimice cu efect toxic: nitrii,

hidrocarburi, solveni, pesticide, metale grele Incidena CHC este mai crescut la pacienii

cu anumite sindroame congenitale precum: - Hemocromatoza genetic (boala Wilson),porfiria hepatic, polipoza familial difuz,

ciroza familial colestatic, atrezia biliar,sindromul Budd-Chiari


51/60

Anatomie patologic

Macroscopic, n funcie de modul dedezvoltare:expansive, diseminante,multifocale infiltrative

Microscopic- Forma fibrolamelar evoluie lent i prognostic bun;- Forma combinat carcinom hepatocelular-

colangiocarcinom afectare difuz a ficatului,

prognostic prost;- Forma cu celule clare aspect vacuolar al

citoplasmei, pronostic bun;


52/60

Manifestri clinice

Frecvent asimptomatic;n stadii avansate apare:- durere n hipocondrul drept; iradiere scapular

drept- icter hepatocelular progresiv

Patognomonic durere n hipocondrul drept scdere ponderal tumor hepatic palpabil


53/60

Manifestri clinice

HDS prin varice esofagiene 10%

Hepatomegalie dur, neregulat.

Ruptura tumorii - abdomenul acut chirurgical determinat de

hemoperitoneu - sub 5% din pacieni; - diagnosticul se pune prin paracentez care

extrage snge din cavitatea peritoneal.


54/60

Diagnostic

Clinic - sub 2 cm, asimptomatic dg. accidental n urmaunor investigaii efectuate pentru alte afeciuni.

Explorrile de laborator: - modificarea probelor de biochimie hepatic (AST, ALT,

GGT, electroforeza, fosfataza alcalin, activitateaprotrombinic)

- creterea AFP marker tumoral specific CHC -asocierea, la un pacient cu hepatit tip B sau C, devalori crescute a AFP cu prezena unei tumori hepaticeoblig medicul la celiotomie exploratorie.

- serologie pozitiv pentru viruii hepatitici B i C


55/60

Diagnostic

Imagistica (ecografia, TC, RMN, angiografiaselectiv)-existena unei tumori solide la nivelul

parenchimului hepatic, fr a putea precizacaracterele clare de malignitate;


56/60

Diagnostic

permite depistarea determinrilor secundareperitoneale i aprecierea caracteruluiparaneoplazic al ascitei.

organele int sunt plmnii, sistemul osos icreierul

metastaze metastaze


57/60

Diagnostic

Puncia-biopsie hepatic percutan - sub control ecografic

- riscuri majore de sngerare necontrolat de lanivelul tumorii i de nsmnare a cavitiiperitoneale cu celule maligne la retragerea aculuiutilizare redus


58/60

Tratament chirurgical

CHC - tratament complex, multimodal, funcie de stadiulevolutiv Rezecia hepatic - scop curativ, boal limitat la ficat:

hepatectomia parial, reglat pe criterii anatomice hepatectomia total urmat de transplant hepatic ortotopic

Tratament local - stadiu avansat /starea biologic apacientului nu permite o intervenie chirurgical major: - chirurgia citoreducional: rezecii pariale, criochirurgie,

radiofrecven (posibil percutan) - injectarea percutan intratumoral de substane necrozante:

alcool absolut, acid acetic, izotopi radioactivi, citostatice cu efectlocal

Cateterismul selectiv al arterei hepatice tratament localadjuvant chimioterapie transarterial embolizare mecanic transarterial chemo-embolizare radio-embolizare cu microsfere de iridiu90 sau iod131


59/60

Tratament sistemic

Adjuvant chirurgiei sau n tumorilenerezecabile

chimioterapie cisplatin, doxorubicin, 5-fluorouracil imunoterapie - interferon

hormonoterapie anti-estrogeni(Tamoxifen), anti-androgeni (Ketoconazol)


60/60

Rezerva funcional

- Evaluarea preterapeutic a rezervei funcionalehepatice - evaluarea clinico-biologic: status nutriional,

ascit, encefalopatie portal i a valorilor serice abilirubinei, ALT i albumine s-a stabilit clasificareaPugh-Child care ofer indexuri prognostice

- teste dinamice ale funciei hepatice cu

bromsulftalein sau indocianin verde se evalueazn ct timp metabolizeaz ficatul aceste substane - volumetria hepatic prin TC se evalueaz ct din

ficat poate fi extirpat

Curs 8 Ficat

Documents

Transcript of Curs 8 Ficat