Medicatia SNC Hipnoticele(somnifere) - se impart dupa structura chimica in doua mari categorii : 1.Barbiturice2.NebarbituricNebarbituricele sunt hipnotice cu structura de tip benzodiazepinic.Barbituricele sunt reprezentate de o clasa de substanta plecata de la acid barbituric derivat de la acidul malonic condensat cu ureea.Din aceasta clasa fac parte hipnotice cu durata de actiune: 1.Scurta, 1-3 ore cu alte cuvinte induc somn cu durata cuprinsa intre 1-3 ore. Unul dintre reprezentanti este ciclobarbitalul. Ciclobarbitalul este un barbituric atipic el creeaza somn in doze de 200 mg odata.2.Medie, 3-5 ore asa sunt amobarbitalul si secobarbitalul care provoaca somn in doza de 100 mg. Toate celelalte provoaca somn in doza de 100 mg.Secobarbitalul este singurul barbituric care nu provoaca inductie enzimatica. 3.Lunga, fenobarbitalul provoaca somn pe durata de 6-7 ore si cu durata foarte lunga 8-9 ore barbitalul. Dam ciclobarbital in insomnia de adormire pentru insomnia de miezul noptii dai amobarbital sau secobarbital si pentru insomnia de toata noaptea dam fenobarbital. Somnul din punct de vedere EEG este compus din 2 tipuri de perioade care alterneaza. (REM) sau somn cu unde rapide. Perioadele de somn rapide dureaza intre 30secunde - 2minute. Somnul cu unde lente dureaza 15-30 minute. Fenomenul interesant este ca in perioada de somn cu unde rapide avem cresterea frecventei respiratorii, miscarii conjugate ale globilor oculari, mici fasciculatii musculare si se pare ca in aceste perioade visam si tot odata in aceasta perioada are loc refacerea metabolica neuronala si din pacate barbituricele sunt hipnoticele care modifica cel mai mult perioada de somn cu unde rapide in sensul reducerii acesteia si pot da anume reactii: La trezire pacientul prezinta senzatie de oboseala("cap greu") si uneori ameteli cefalee in timp. Aceste fenomene se pot accentua iar hipnoticele barbiturice dezvolta sindrom de abstinenta de aceea se recomanda ca administrarea lor sa se faca pe perioade scurte de timp 7-14 zile atat cat este necesar ca pacientul sa isi refaca reflexul de somn dupa care se intrerup brusc la administrare pe perioada scurta de timp.Pe langa efectul hipnotic aceste medicamente au si efect de tip anticonvulsivant sau sedativ-tranchilizant in functie de doza adica au efect anticonvulsivant(anti-epileptic) la doze egale cu jumatate din doza hipnotica. Efectul sedativ-tranchilizant se manifesta la doze cuprinse la doze cuprinse intre 20-30 mg ODATA ! Efectul de tip sedativ-tranchilizant inseamna linistirea pacientului care are o teama justificata (in colica biliara, colica renala). Anxietatea este o teama nejustificata. Efectul anxiolitic include si mecanismul sedativ-tranchilizant.Mecanism : Barbituricele se fixeaza pe o subunitate a receptorului GABA-ergic producand modificari conformationale ale acestuia care vor stimula actiunea GABA ceea ce va determina deschiderea canalului central de clor cu hiperpolarizare membranara , stabilizare membranara consecutiva si de aici efectele urmarite.Farmacocinetica: Sunt substante foarte liposolubile si se absorb foarte bine dupa administrare interna si ajung rapid la creier datorita vascularizatiei bogate si apoi se redistribuie.Nu se pot elimina decat in mica masura pe cale renala pentru ca fiind foarte liposolubile se reabsorb la nivelul tubilor renali. Se elimina prin metabolizare hepatica , aceasta realizandu-se la nivelul citocromului P450 care transforma barbituricul in compusi mai putin activi din punct de vedere farmacodinamic(ceea ce face medicamentul organismului) si mai hidrosolubili.Inductia enzimatica realizata prin actiunea la nivelul citocromului P450 face ca administrarea pe perioade lungi va determina cresterea cantitatii de enzime la nivelul citocromului P450 aceasta inseamna ca va creste metabolizarea unor medicamente administrate concomitent ceea ce inseamna ca va obliga la cresterea dozelor administrate pentru a obtine acelasi efect. Barbituricele provoaca si fenomene de autoinductie enzimatica = isi cresc propria metabolizare ceea ce duce la toleranta de tip farmacocinetic cu alte cuvinte va trebui sa crestem doza de fenobarbital pentru a obtine acelasi efect. Astazi ele se mai utilizeaza ca anti-epileptice. Se mai folosesc ca hipnotice doar la pacientii care nu mai raspund la terapia cu alte hipnotice. Intoxicatia cu barbiturice: de regula nu trebuie eliberate din farmacie mai mult de 10 comprimate de fenobarbital odata. Intoxicatia se manifesta cu somnolenta, adinamie, somn profund din care pacientul nu poate fi trezit, face respiratie de tip Cheyne-Stokes, coma(intubatie si ventilatie mecanica). Pacientul moare des in urma complicatiilor datorita stazei pe spate in coma face bronhopneumonii.Barbituricele se elimina in doze mari prin glandele sudoripare pe care le necrozeaza si asta inseamna ca devin porti de intrare pentru germeni oportunisti si favorizeaza instalarea infectiilor. Inhiba lantul simpatic paravertebral favorizand staza pulmonara si de aici bronhopneumonie.Tratament: in primele 2 ore spalaturi gastrice, daca trec 2 ore ii dam carbune vegetal activat(pana la 6-8 ore) acesta fixeaza barbituricul pe suprafata sa si nu-i mai permite absorbtia eliminandu-se in fecale. Sustinerea functiilor vitale, intubatie si ventilatie mecanica, antibiotice pentru prevenirea bronho-pneumoniei si perfuzie cu solutie salina izotona in care introducem bicarbonat de sodiu pentru alcalinizarea urinei. In urina alcalina barbituricele ionizeaza si nu se pot reabsorbi. Se mai administreaza si un diuretic de ansa(furosemid). Benzodiazepinele cu efect hipnotic sunt: nitrazepam, flurazepam, flunitrazepam. Toate acestea induc somn cu durata intre 6-7 ore. Mecanismul molecular de actiune : Actioneaza pe una din subunitatile alfa ale receptorului GABA-ergic si produc modificari conformationale care vor favoriza actiunea GABA cu deschiderea canalului central de clor, hiperpolarizare si stabilizare(inseamna ca avem nevoie de un impuls mai mare pentru a declansa un potential de actiune) membranara si efectele care urmeaza acesteia.Aceste hipnotice cu structura de tip benzodiazepinic induc somn mai apropiat de somnul fiziologic decat barbituricele(reduce mai putin perioada somnului REM). Nu provoaca inductie enzimatica(semnificativa clinic).Zopiclona este un hipnotic de generatie foarte noua actioneaza pe un alt situs de legare al receptorului GABA-ergic decat barbituricele si benzodiazepinele si produce modificarile conformationale -> povestea.Induce somn cu durata de 6-7 ore practic nu modifca durata REM. La trezire pacientul nu prezinta somnolenta,senzatie de oboseala si cefalee. Pe langa efectul de tip hipnotic pot avea si efect usor anxiolitic si usor efect de tip miorelaxant.Se metabolizeaza hepatic motiv pentru care la hepatici(ciroza,hepatita cronica) la copiii care au imaturitate enzimatica si la varstnici la care cantitatea de enzime microzomale devine deficitara se reduce doza la jumatate pentru a nu face fenomene de acumulare.Zolpidem(Stillnox) actioneaza tot pe receptorul GABA-ergic pe un alt situs decat celelalte -> povestea.Induce somn cu durata de 6-7 ore nu modifica REM dar nu are decat efect hipnotic. Se metabolizeaza hepatic motiv pentru care se reduce doza la copiii, varstnici si la cei cu afectiuni hepatice.Medicatia anticonvulsivanta sau antiepileptica. Convulsiile sunt determinate de descarcari sincrone paroxistice ale neuronilor cerebrali care pot fi localizate sau generalizate situatie in care se insotesc de pierderea cunostintei. Manifestarile epileptice pot fi crize tonico-clonice generalizate("grand mal") sunt insotite de pierderea cunostintei, caderea pacientului si se mai pot adauga emisii de urina si materii fecale. Exista crize si de tip "petite mal" pacientul are mici perioade absenta (dureaza 3 secunde-2 minute) dar are amnezie retrograda in aceea perioada de absenta.Medicamentele anticonvulsivante au rolul de a preveni sau de a opri crizele convulsive din epilepsie sau de alte cauze(crizele convulsive provocate de starile febrile la copiii mici).Medicamente antiepileptice dupa mecanismul de actiune pot fi : 1.Medicamente care actioneaza asupra canalelor ionice principalii reprezentanti aici fiind fenitoina care blocheaza canalele de Na+ si la doze mari blocheaza si canalele de K+ si Ca2+. Carbamazepina care blocheaza canalele de Na+ si blocheaza declansarea potentialelor de actiune repetitive. Aceste 2 medicamente sunt utile in marele rau epileptic. Etosuximida blocheaza canalele de Ca2+ de tip T. Aceste canale de calciu in T se gasesc in special la nivel talamic motiv pentru care va reduce curentii de pacemaker talamic si va fi utila in micul rau epileptic. 2.Medicamente care potenteaza activitatea inhibitorie a GABA: benzodiazepine, barbiturice, gabapentina, vigabatrina. 3.Lamotrigina asta inhiba eliberarea sinaptica de glutamat(scazand declansarea potentialelor de actiune). Se poate utiliza in toate tipurile de epilepsie. Acidul valproic are un mecanism de actiune complex favorizeaza actiunea de tip GABA-ergic blocheaza canalele de Na+ voltaj-dependente si disponbilul sinaptic de acid glutamic. Se poate utiliza in toate tipurile de epilepsie. Acetazolamida este un inhibitor al anhidrazei carbonice care duce la o acidoza la nivel cerebral dar din pacate dezvolta rapid toleranta(2-3 saptamani) motiv pentru care este utilizat in convulsiile catameniane apar la femei in perioada premenstruala datorita edemului cerebral. Dificil de administrat medicatia antiepileptica pentru ca tratamentul antiepileptic dureaza minimum 5 ani. Din acest motiv diagnosticul de epilepsie nu se stabileste dupa prima criza convulsiva pacientul trebuie sa repete 3 crize convulsive iar dupa al 3 lea episod convulsiv se poate proclama diagnosticul de epilepsie iar inainte de acest diagnostic punem diagnostic de sindrom convulsivant.Tratamentul dureaza mult si exista riscul sa fie necesara schimbarea medicamentului administrat pe parcursul terapiei. Aceste medicamente au o multime de reactii adverse datorita tratamentului foarte lung pentru ca aproape toate dau inductie enzimatica vor duce la avitaminoze B,D,K drept urmare vor putea duce la aparitia polinevritelor. Daca apar aceste polinevrite inseamna ca inductia enzimatica va determina toleranta de tip farmacocinetic. La gravide aproape toate antiepilepticele determina fenomene de tip teratogen(care dau malformatii si sunt dependente de doza administrata). Astfel la femeia gravida se considera ca riscul teratogen al epilepsiei este mai mare decat riscul teratogen al administrarii de antiepileptice si atunci se continua tratamentul antiepileptic dar se reduce doza administrata la minimum necesar.Se poate considera un pacient vindecat daca timp de 5 ani de tratament neintrerupt nu repeta nici o criza convulsiva. Se intrerupe administrarea si daca nu apar crize putem considera pacientul vindecat de epilepsie.