CURS 2 CONDUITA MEDICALA IN INTOXICATIILE ACUTE Etape:

1. Stabilizareafunctii vitale, ventilatie corespunzatoare, hemodinamica corespunzatoare examene screening pentru identificarea masurii de prevenire a agravarii starii intoxicatului

2. Evaluarea completa a pacientului:Istoric: substanta toxica doza, timpul scurs simptomatologia

examen fizic, teste de laborator uzuale specifice

3. Masuri de scadere a absortiei toxiculuidecontaminare piele, ochi voma, spalatura gastrica carbune activat purgative osmotice

4. Masuri pentru cresterea eliminarii toxiculuimodificari ale pH ului plasmatic urinar

diureza fortata hemodializa hemoperfuzia carbune activat in doze repetate exsangvinotransfuzia plasmafereza hiperoxibarism

5. Antidot specific 5% din intoxicati Naloxona 0,4-2 mg i.v. 10mg + glucoza/dextroza 50% 50 ml la toti intoxicatii cu deprimare SNC + vitamina B1 100 mg (vitamina altrexona p.o. Antagonizeaza efectele endorfinelor impiedica aprofundarea comei neurotropa) (Nalorfina-stim rec. k ,bloc rec. )

6. Terapia de sustinere observatie 7. Evaluarea psihiatricaStabilizarea:

-

Abordarea si corectarea functilor vitale cai aeriene (A); respiratie (B) circulatie (C) deprimare SNC prin toxice (D)

-

Pentru accidentele in masa care se pot propaga si la alte persoane : oprirea accidentului/izolarea zonei decontaminarea hainelor si victimelor la locul evenimentului sau inainte de a intra intro facilitate de urgenta

Prioritatea I

-

cai aeriene (A); respiratia (B) ventilatia oxigenarea

Obstructie

-

congestia/edematierea mucoasei, secretii deplasarea posterioara a limbii corpi straini Insuficienta ventilatorie prin:

paralizia mm. respiratori (toxina botulinica, stricnina, venin de sarpe, tetanus,nicotina, COF) deprimare respiratorie (barbiturice, ADT, opiacee, etanol, metanol, etilenglicol, COF, clonidina) Simptome:

-

cianoza, tahipnee, dispnee, disfonie, tiraj diaforeza, alterarea starii de constienta

Management:

-

eliberarea si mentinerea libertatii CAS la nevoie prin protezarea acestora (IOT, masca laringiana) mentinerea functiei ventilatorii prin administrarea de O2 non-invaziv (masca faciala) sau invaziv (ventilatie mecanica) verificarea starii de constienta : verbal/dureros verificarea respiratiei (tripla manevra : asculta, priveste, simte) eficienta => PLS (prevenirea aspiratiei traheo-bronsice) ineficienta (sub 6 resp/min)/absenta : eliberarea CAS prin hiperextensia capului respiratie gura la gura metode sigure (de bariera) Masca cu balon IOT + VM Masca laringiana dezavantaje : . . . . Nu permite introducerea unei sonde nazogastrice Nu permite presiuni de ventilatie mari care sunt necesare in anumite intoxicatii Nu etanseizeaza Nu se poate ventila daca are edem glotic

Cricotiroidotomia frecventa mare si volum curent mic

Prioritatea II circulatia (C)

-

Mecanism: scaderea contractilitatii miocardice: ADT (antidepresive triciclice), clonidina, barbiturice, neuroleptice aritmii modificarea presarcinii scade intoxicatii cu nitriti, nitrati, barbiturice (venodilatatie) modificarea postsarcinii creste intoxicatii cu droguri de abuz cocaina, amfetamine, adrenergice (vasoconstrictie) modificarea de tip hipovolemic sindrom diareic (sdr. muscarinic COF/ intoxicatia cu ciuperci , colchicina) hemoragii intoxicatii acute cu Fe (leziuni vasculare, hemoragii dig.) compusi cu arsen - rupturi vasculare gastroenterite hemoragice

-

Socul: constienta diminuata tensiune arteriala scazuta vasoconstrictie periferica oligurie acidoza metabolic

-

Stopul cardiorespirator (SCR): protocol de resuscitare cardiopulmonara (RCP) concomitant cu tratarea cauzei (vezi algoritmul universal ALS) Defibrilatoare Componente: sursa de energie, condensator, electrozi Modele : manual, automat, cu unda mono- sau bi-fazica Identificarea ritmului ECG Incarcarea aparatului si aplicarea socului Pot fi folosite pentru cardioversia sincrona

Cum se face

-

Lantul supravietuirii: Recunoaste rapid si cheama ajutor pentru a preveni stopul cardiac RCP precoce pentru a castiga timp Defibrilare precoce pentru a reporni inima Ingrijiri postresuscitare pentru a restabili calitatea vietii

Prioritatea III stabilizarea SNC (D)

-

exista mici diferente fata de alte come aspectul pupilei substante ce dau mioza substante ce dau midriaza

prezenta reflexului pupilar fotomotor element diferential fata de comele endogene (AVC- accident vascular cerebral) in cele exogene e pastrat coma (evaluate printr-o scala de severitate: REED, GCS, etc)

Prioritatea IV decontaminarea (E)

1. 2.

Decontaminare externa - pentru cale de patrundere Tegumente si mucoase indepartarea hainelor si apa/solutie izotona salina Decontaminarea interna Ingestia de corozive, caustice produc leziuni de tip ulcerativ

-

bazele necroza de lichefactie acizii necroza de coagulare

se administreaza lapte, apa diluam continutul gastric singura situatie in care se da lapte 300 ml in celelalte situatii laptele creste absortia substantelor liposolubile CI: reactie de neutralizare (reactia e exoterma 80%) cu solutii acide , respectiv bazice

Emeza administrare emetic CI: Coma; ingestie de corozive si caustice Epileptici; toxice cu potential convulsivant : ADT, stricnina, HIN, fenotiazine, COF, opiacee, CO, cianuri ; toxice ce se absorb rapid si produc rapid coma (ADT, cloralhidrat) HT intracraniana Femei gravide, copii < 6 luni Ioduri, cianuri, nitrat de argint, hidrocarburi slab absorbabile metale/pesticide Hemoragie, hematemeza Efectul in 15 30 minute ( gazolina, kerosen) cu risc de aspiratie - exceptie : daca HC e solvent pentru sirop de ipeca se poate repeta doza dupa 30 minute (doza 30 ml) apomorfina s-a renuntat pentru ca da deprimare centrala detergent lichid bolnav constient se respecta intervalul de 6 ore din momentul ingestiei (dupa 6 ore nu mai exista in stomac)

indicatii:

-

Spalatura gastrica (protejare cai resp. cu sonda oro/nazotraheala) Sonda nazogastrica orogastrica se introduc 300 ml de ser fiziologic 0,9% cald, timp de 1 minut, apoi lichidul se aspira; se repeta manevra pana ce aspiratul devine limpede CI: corozive, caustice se poate patrunde printr-o zona ulcerata, hemoragie Sol. speciale: NaHCO3 1-4 % in intoxicatia cu Fe

3.

Formarea de carbune activat

-

pulberi ce se administreaza oral sub forma de suspensie apoasa 1/4 se muleaza la nivelul vilozitatii intestinale; are proprietati de adsorbtie al II lea mecanism tragerea toxicului deja absorbit inapoi in lumen (din capilar) exsorbtie enterocapilara doza 1 g/kgc se administreaza 60 100g (in medie) indicatii majoritatea intoxicatiilor medicamentoase: barbiturice, benzodiazepine, ADT, digitalice, anxiolitice, salicilati, anticonvulsivante (fenitoina), teofilina, nadolol, fenilbutazona

-

ineficient in intoxicatii cu alcool, corozive, caustice, ierbicide, insecticide , electroliti, hidrocarburi, glicoli, acid boric, cianuri, carbonati, metale ( Fe, Li )

4.

Cresterea vitezei de eliminare din tubul digestiv: Purgative osmotice Sulfatul de Mg cel mai mare timp de latenta Manitol, Sorbitol 70% 240 ml, latenta 1,3 ore Sulfat de Mg solutie 10% 15 20 g, latenta 17 ore Citrat de Mg 20 30 g, solutie 10 % , latenta 4 ore Sulfat de Na paracetamol

Cresterea eliminarii toxicului: Modificari ale pH ului plasmatic substante cu caracter de electrolit slab (alcaline sau acide) care in mediu intern ionizeaza fenobarbital, salicilati (se corecteaza acidoza metabolica pt. ca favorizeaza trecerea intracelulara a salicilatilor neionizati) Modificari ale pH ului urinar fractia neionizata se reabsoarbe cresterea fractiei ionizate scaderea reabsortiei barbiturice, salicilati alcalinizare pH urinar 7,5-8: NaHCO3: 1-2 mEq/kg acidifierea pH urinar 5,5-6 cu clorura de amoniu 75 mg/kg/h, p.o, i.v

indicatii: fenciclidina, amfetamina, stricnina, chinidina administrare de diuretice de ansa (furosemid, manitol 20%) sau osmotice inainte se incarca patul vascular cu fluide (solutii cristaloide)

Diureza fortata

-

cand toxicul se elimina urinar nemetabolizat, e hidrosolubil, legat slab de albuminele plasmatice, distribuit preferential extracellular scopul: flux urinar: 3-5ml/kgc/h indicatii: barbiturice, bromuri, amfetamine, salicilati toxice slab legate de proteinele plasmatice hidrosolubile GM mica 50mg%, etilenglicol>50mg%, etanol>0,5g%) cloralhidrat, bromuri, alcool izopropilic, barbiturice cu durata lunga de actiune toxic adsorbabil pe carbune activat salicilati, barbiturice cu durata scurta/medie de actiune, sedative hipnotice nebarbiturice (glutetimida, meprobamat), cloramfenicol, paraquat, COF indirecti, HIN, paracetamol (sdr. hepatorenal)

Hemodializa

-

Hemoperfuzia -

-

Administrarea de carbune activat in doza repetata Blocare circuit enterohepatic (daca substanta are circuit enterohepatic) Ex: cloralhidrat, fenotiazine,fenitoina, digoxina, salicilati, digitoxina, ADT, barbiturice, colchicina, hidrocarburi halogenate (DDT), HIN

-

Hiperoxibarism administrare de O2 la presiune crescuta = 2,5 atm de electie in intoxicatiile cu CO scade T1/2 al carboxiHb Cianuri H2S creste fractia de O2 dizolvat in plasma

-

Exsangvinotransfuzia intoxicatie cu Fe (capacitatea de chelare e depasita) risc de hemoliza intravasculara la pacienti cu deficit de glucozo-6fosfatdehidrogenaza la administrare de albastru de metilen pt. antidotismul methemoglobinemiei (albastru de metilen redus la leucometilen de MetHbreductaza eritrocitara si reduce MetHb la Hb)

-

Plasmafereza : Separa

-

Plasma se indeparteaza 800 ml 1 l (se indeparteaza toxicele ce se leaga bine de proteinele plasmatice) Elementele figurate se reintroduc

Terapia de sustinere: supravietuire clinica - monitorizare completa sisteme de alarma frecventa cordului tensiune arteriala EKG numarul de respiratii SatO2 (saturatie de O2)

Managementul ventilatiei - insuficienta respiratorie intubare orotraheala, ventilatie cu presiune respiratorie pozitiva (impiedica EPA) Managementul cardiocirculator : mentinerea TA, prevenirea si combaterea aritmiilor sindrom de aspiratie bronhopneumopatie rezistenta la antibioticoterapie edem cerebral determina convulsii, letargie, cefalee, delir, coma hiperventilatie terapie hiperosmolara (manitol 20% 0,5-1 g/ kgc) corticoizi furosemid (incarcare cu fluide)

-

convulsii diazepam: 5-10 mg/iv restabilirea echilibrului hidroelectrolitic si refacerea deficitului circulator combatere hipotensiune arteriala solutii cristaloide (glucoza 5%, NaCl 0,9 %) substituenti de plasma vasopresoare metoxamina) hipertensiune arteriala nitroprusiat 0,5 - 2g/kgc/minut diuretice (NA, dopamina, dobutamina,

-

Hipotermia toxica gravitate medie

-

scaderea potasiului aritmii cardiace lidocaina solutii preincalzite Racire activa comprese reci Apare la substante adrenergice, anticolinergice, in hipertermie maligna, sindrom neuroleptic malign: hipertonie musculara generalizata, creste temperatura la 42 constienta fluctuanta rabdomioliza, diaforeza, paloare IRA (mioglobinurie) Rehidratare, reechilibrare acido-bazica, electrolitica oxigenoterapia anticonvulsivant Dantrolen Na 1 mg/kgc Benztropina

Hipertermie

-

Hiperpirexie -

-

Sindromul neuroleptic malign -

Evaluare psihiatrica:

-

suicidul episodic sindromul depresiv endogen stres emotional economic fizic

-

alcoolism tratament psihiatric

Antidot mecanisme antidotice de mare specificitate

1.

Antagonismul farmacodinamic competitiv (necompetitiv glucagon blocante adrenergice) Atropina intoxicatii cu Anticolinesterazice Muscarina

Naloxona intoxicatii cu opiacee NA (noradrenalina)

-

Actioneaza pe receptorii 1 adrenergici combate actiunea vasodilatatoare a fenotiazinelor (neuroleptice)

Flumazenil/Anexate intoxicatie cu Benzodiazepine

2. 3.

Neutralizare de tip antigen-anticorp Ac antidigitalici, Ac anti venin

Chimic Precipitarea saruri de calciu intoxicatii cu acid oxalic, acid fluorhidric Chelarea - deferoxamina Fe, EDTA Na2Ca Pb, Cd,Cu ,Zn Dimercaprol mercur,DMP/BAL - arsenic, D penicilamina Pb,Co,Hg,As,Bi Reducerea albastru de metilen (MetHbreductaza) leucometilen reduce MetHb la Hb Electrostatic : protamina sulfat heparina

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Fizic: dilutie apa/lapte ingestie de corozive, caustice Fizico-chimice : adsorbtie carbune activat: fenobarbital Reactivare enzimatica pralidoxima, obidoxima/toxogonina COF Compensare deficit endogen glutation: donori de gr.SH=tiol (metionina, etiofor, Nacetilcisteina, cisteamina) ; colinesteraze: preparate pure de colinesteraze COF Blocarea genezei de metaboliti toxici etanol metanol, etilenglicol Geneza compusilor cu afinitati superioare pentru toxic compusi methemoglobinizanti (nitrati, nitriti) intoxicatii cu HCN, cianuri, H2S