CURS 12CONTUZII TORACICE

interesează părţile moi au diferite forme de la simple echimoze sau revărsate (sanguin, seros) subcutanate

până la rupturi musculare sunt mai frecvente la copii care au elasticitate toracică mai mare, motiv pentru care

interesarea osoasă este foarte rară se însoţesc uneori de leziuni viscerale, în special pulmonare, mai ales în

traumatismele care acţionează prin mecanism de contralovitură (se caracterizează prin compresie bilaterală a toracelui care survine pe glotă închisă)

leziuni parenchimatoase

Fracturi sternale se produc în urma unor impacturi directe, de obicei transversale şi se însoţesc sau nu de deplasarea fragmetelor osoase; cel mai frecvent datorită loviturii

volanului sternul poate ceda şi sub acţiunea unor flexii sau extensii exagerate, deplasarea

fragmentelor fiind însoţită de deformare locală, de scurtarea aparentă a sternului şi de îngustarea spaţiilor intercostale

Fracturi costale – leziuni frecvente reprezintă aproximativ 10 % din totalul fracturilor frecvenţa este mare la vârsta adultă sau la bătrâneţe când elasticitatea osoasă e

scăzută sau dispărută interesează una sau mai multe coaste localizarea cea mai frecventă fiind la nivelul coastelor mijlocii (4-7) coastele cedează la impact direct la nivelul locului de aplicare a forţei sau prin

mecanism indirect la nivelul unghiului costal anteriorFracturile costale pot fi: simple – reprezentând în acest caz leziuni benigne care se însoţesc de durere

locală, scăderea amplitudinii mişcărilor respiratorii, dispnee, respiraţii superficiale complicate de leziuni ale vaselor sanguine, ale pachetului vasculo-nervos

intercostal, ale pleurei parietale sau ambelor foiţe pleurale (parietală şi viscerală)În cazuri grave este interesat şi parenchimul pulmonar. Se citează apariţia de revărsate pleurale gazoase sau lichidiene şi hematoamelor mari, voluminoase în cazul leziunilor vasculare.

Hemotorax – reprezintă acumularea de sânge în cavitatea pleurală. Sângele poate avea origine din vasele parietale, din vasele intercostale, din parenchimul pulmonar sau din zona mediastinală, în caz de leziuni organice.

1

Hemotoraxul este mic când cantitatea de sânge este de 300-350 ml, rămânând sub acţiunea gravitaţiei în sinului costodiafragmatic.Hemotoraxul este mijlociu când cantitatea de sânge este până la 1500 ml, e vizibil pe radiografie, ajungând până la jumătatea omoplatului şi Hemotoraxul este mare când conţine 3000 ml sau mai mult; se manifestă prin hipoxie datorată scăderii suprafeţei de hematoză (umplerea cu O2 a sângelui) prin colabarea plămânului de către lichid. Se mai însoţeşte de compresie mediastinală, semne de hipovolemie (dispnee, agitaţie, anxietate, imposibilitatea menţinerii decubitului, tahicardie) datorate hemoragiei.

Simptomatologia este direct proporţională cu gradul de insuficienţă respiratorie şi ventilatorie.La examenul clinic hemitoracele respectiv este mat la percuţie, ampliaţiile (amplitudinea) sunt reduse, iar la auscultaţie murmurul vezicular este abolit.Diagnosticul de certitudine este pus prin toracocenteză (puncţie toracică) care se realizează în mijlocul matităţii, lateral, iar acul este tangent la coasta inferioară.

În cazul în care un fragment de coastă perforează structurile pleuro-pulmonare, se deschide o cale aeriană care va comunica cu spaţiul pleural şi apare afecţiunea denumită pneumotorax care poate avea mai mule forme: închis, benign în care după pătrunderea aerului orificiul s-a închis, iar aerul din

cavitate este resorbit treptat; dacă volumul de aer este mare rezolvarea este terapeutică (trebuie extras aerul şi imflat plămânul)

sufocant (pneumotoraxul cu supapă) care poate determina colabarea plămânului deoarece aerul pătrunde în cavitate la fiecare inspiraţie

mic, când nu e însoţit de disfuncţie respiratorie şi eventual este situat marginalÎn cazul formelor mijlocii şi mari se produce colabarea plămânului.

Manifestări: durere la nivelul hemitoracelui senzaţie de constricţie amplitudine redusă a mişcărilor respiratorii sonoritate crescută la percuţie murmur vezicular diminuat la auscultaţie

Plămânul de partea sănătoasă este influenţat şi el, deoarece hiperventilează, iar volumul său este influenţat de deplasarea mediastinală. Treptat, se instalează insuficienţa respiratorie acută cu dispnee, cianoză, agitaţie, senzaţie de moarte iminentă. În formă avansată se produce compresiunea şi deplasarea mediastinului care influenţează umplerea plămânului cu sânge venos, influenţează întreaga circulaţie pulmonară, influenţează aspiraţia toracică, deci circulaţia venoasă în general. Se ajunge treptat la insuficienţa cardiorespiratorie acută.

2

Voletul costal – reprezintă o fractură complexă a peretelui toracic care se întinde pe 2 linii de fractură, verticale şi interesează 2 sau mai multe coaste. Se produce prin mecanism de strivire datorat unui impact violent care asociază leziunilor parietale şi leziuni viscerale toracice sau ale viscerelor învecinate. Apare cel mai adesea în politraumatisme. Voletele pot interesa sternul (volete ventrale şi coastele cu localizare anterolaterală sau laterală (mai frecvente) sau dorsală (mai rar). Se pot însoţi de fracturi ale scapulei sau humerusului.Voletul costal se comportă în mod variat: poate rămâne solidar cu peretele toracic, voletul fix având semnele unei fracturi

costale simple cel mai frecvent se înfundă cu grave tulburări respiratorii şi circulatorii –

voletul costal mobil – el duce la pierderea rigidităţii cutiei toracice astfel încât în timpul mişcărilor respiratorii nu se mai poate îndeplini rolul ventilator. În momentul inspiraţiei, presiunea intratoracică scade, iar voletul este atras către interior, iar în momentul expirului când presiunea intratoracică creşte, el este împins către exterior, deci voletul realizează un contratimp cu mişcarea respiratorie normală care poară numele de respiraţie paradoxală.

Consecinţe: diminuarea globală a capacităţii de ventilaţie pulmonară prin comprimarea

plămânului de partea lezată sub efectul comprimării o parte din aerul conţinut în plămânul lezat şi care este

încărcat cu CO2 este împins către plămânul sănătos

În expir voletul retrăgându-se, o parte din aerul de expirat care trebuie expirat din plămânul sănătos se evacuează în plămânul lezat pentru că s-a retras voletul şi nu mai poate asigura aceeaşi creştere de presiune. Această trecere a aerului încărcat cu CO2 dintr-un plămân în altul poartă numle de respiraţie pendulară, iar aerul deplasat poară numele de aer pendular. Se ajunge în timp la hipercapnie şi instalarea hipoxiei hipercapnice (puţin O2 şi mult CO2).

Mediastinul suferă o mişcare de pendulare fiind atras în inspir de partea plămânului sănătos şi revenind în expir. Acest fenomen poartă numele de balans mediastinal. Acest fenomen jenează circulaţia în vasele mari şi jenează respiraţia în plămânul sănătos.

Tablou clinic pacientul preferă poziţia aşezat este anxios din cauza senzaţiei de afixie se observă mişcări anormale ale peretelui toracic, iar evoluţia este rapidă către

insuficienţă respiratorie acută şi către insuficienţă cardiocirculatorie acută din cauza balansului mediastinal. Ambele pot determina moarte rapidă.

3

Fracturile coloanei vertebrale toracaleSegmentul toracal al coloanei primeşte o parte din şocurile traumatice transmise

de la nivelul sistemului costo-condrosternal. Leziunile sunt mai frecvent fracturi luxaţii şi mai rar fracturi ale corpului vertebral. Reprezintă rotare asociată cu hiperflexie a coloanei toracale. În aceste solicitări cedează aparatul ligamentar dorsal şi sunt eliberate feţele articulare ale apofizelor (proceselor) articulare. Dacă se asociază şi forţă de compresie rezultă şi tasarea corpurilor vertebrale la nivel ventral sau lateral.

Simptome semne neurologice consecutive compresiei medulare de tip paraplegic creşterea spaţiului între 2 apofize spinoase învecinate când cedează ligamentul

interspinos şi supraspinos mici hemoragii şi echimoze împăstrare locală (pierderea elasticităţii şi tonusului normal al ţesutului celular

subcutanat)

Fracturarea corpului vertebral toracal apare mai rar, izolat constă în tasarea porţiunii anterioare a corpului vertebral care va căpăta aspect

cuneiform pe radiografie (se ascute partea anterioară unde e tasat) se însoţeşte de durere locală, contractură musculară pe muşchii paravertebrali,

impotenţă funcţională, deplasarea apofizei spinoase, dar nu există semne de compresie medulară, deoarece canalul rahidian este indemn (sănătos)

Plăgi toracice au forme grave când sunt penetrante sau perforante şi reprezintă 45 % dintre

plăgile de război cele mai multe sunt letale pentru răniţi înainte de a li se putea acorda ajutor

1. Plăgile nepenetrante survin prin răniri cu arme albe sau arme de foc de la distanţe foarte mari cutia toracică osoasă reprezintă o platoşă care oferă condiţii de ricoşare se manifestă prin: durere, impotenţă funcţională, hemoragii sau hematoame

4

2. Plăgile penetrante au implicaţii respiratorii datorită comunicării cavităţii pleurale cu exteriorul,

principala complicaţie fiind pneumotoraxul deschis când comunicarea e îngustă se poate forma pneumotorax aspirativ, adică orificiul

poate fi astupat prin fragmente de ţesut, iar comunicarea cu exteriorul nu este permanentă ci la variaţii mari de presiune, fie presiune negativă (în inspir profund), fie la presiune pozitivă mare (în timpul tusei sau strănutului).

Pneumotoraxul deschis comunică larg cu exteriorul, ceea ce duce la egalizarea presiunilor intra şi

extratoracice în ambele faze ale respiraţiei se însoţeşte de tulburări respiratorii grave pe de o parte din cauza colabării

plămânului de partea leziunii, pe de altă parte datorită balansului mediastinal şi însoţit….

Tulburări complementare cardio-circulatorii pacientul este însoţit de stare de şoc pacientul este dispneic, agitat, are senzaţie de asfixie, tuse permanentă la nivelul plăgii aerul intră şi iese din cavitatea pleurală cu zgomot amestecat cu

sânge aerat prin ruptura şi decolarea (desprinderea) pleurei parietale aerul se poate infiltra în

ţesutul subcutanat întinzându-se la distanţă, în special în zona umerilor şi gâtului

Toate modificările respiratorii şi cardio-circulatorii care însoţesc traumatismul toracic formează sindromul traumatopneic cu intensitate variabilă, în funcţie de mărimea soluţiei de continuitate (discontinuitate). dacă orificiul plăgii este egal sau mai mic cu diametrul glotei sau al bronşiei

principale (aproximativ 3 cm), deşi plămânul este colabat, aerul ce pătrunde pe cale respiratorie în inspir reprezintă o piedică în calea pneumotoraxului, deci tulburările respiratorii sunt moderate şi lent evolutive;

dacă diametrul plăgii este mai mare de 3 cm volumul de aer care pătrunde în inspir în torace este mai mic decât cel care pătrunde prin plagă, deci pneumotoraxul se agravează rapid.

5