Encefalopatia hepatica -> prabusirea functiilor hepatocitului si cum intra bolnavul in coma.Primul mecanism care afecteaza functionalitatea neuronului este deficitul de energie(ATP). In organism energia se afla in 2 moduri ATP, GTP. ATP este energia care o utilizam imediat iar GTP este forma de depozit. ATP ajunge la AMPc. Ficatul este un bun depozit de glicogen care prin glicogenoliza da glucoza , glucoza care trece in sange ajunge la neuron si pastrunde in neuron unde este catabolizata(arsa).Pt ca glucoza sa intre in toate celulele corpului are nevoie de potasiu dar in neuron nu are nevoie de potasiu. Prin glicoliza glucoza va genera acid piruvic care da acidul alfa-cetoglutarat trece in ciclul Krebs care este degradarea aeroba a glucozei si genereaza ATP.Mecanismul 2: acidul alfa-cetoglutamic daca aduna NH3 la omul sanatos da acid glutamic care acesta mai departe trece in GABA. ACidul glutamic impreuna cu GABA sunt neurotransmitatori adica transmit influxul nervos din membrana presinaptica prin fanta sinaptica in membrana postsinaptica. Gaba este neurotransmitator inhibitor. Actioneaza ca un modulator fiind de fapt inhibitor al transmiterii sinaptice.Ce se intampla in ciroza hepatica? Acidul glutamic aflandu-se in exces de NH4+ nu trece in GABA ci se uneste cu ionii de amoniu si da glutamina.Glutamina este considerat fals neurotransmitator. Fiind fals neurotransmiter glutamina va deforma informatia purtata de influxul nervos. Al 3 lea mecanism prin aparitia encefalopatiei hepatice din ciroza hepatica este prezenta de acizi grasi saturati cu lant scurt care actioneaza adjuvant ajutand instalarea comei hepatice. Acesti acizi grasi saturati cu lant scurt sunt : acidul butiric CH3-CH2(2)-COOH.acidul valeric CH3-(CH2)4-COOH, acidul octanoic CH3-(CH2)6-COOH. Acesti acizi grasi iau nastere prin faptul ca lipidele venind la nivelul ficatului la omul sanatos sunt transformati in alfa si beta-lipoproteine. Bolnavul cirotic nu mai poate sintetiza decat in cantitate redusa alfa si beta-lipoproteine si ca urmare acizii grasi cu lant scurt trec in circulatie si ajungand la nivel de sistem nervos central perturba functionalitatea neuronului. Sunt emise 3 ipoteze prin care este dereglata functia neuronala:Prima ipoteza- ar potenta actiunea toxica a ionului NH4+ aflat in exces in ciroza hepatica. A doua ipoteza- ar stimula captarea la nivel de sinapsa mai precis de presinapsa(membrana presinaptica) neurotransmitatorii falsi care eliberati in fanta sinaptica vor deforma semnalul transmis. A treia ipoteza- ar potenta actiunea glutaminei. Al 4 lea mecanism -> Alti falsi neurotransmitatori : La nivelul SNV exista ca mediatori chimici noradrenalina si adrenalina deosebirea intre ele fiind o grupare metil. Aceste catecolamine la omul sanatos dar si la bolnav iau nastere din aminoacizi aromatici in special din tirozina, fenilalanina,triptofan. Bolnavului cirotic nu ii dam mai mult de 35g proteine/zi pentru ca acei aminoacizi vor elibera amoniu. Din tirozina in mod normal ia nastere dopa care se transforma in dopamina iar dopamina trece apoi in noradrenalina iar noradrenalina pierde un CH3(metil) si trece in adrenalina.La omul cirotic tirozina trece in tiramina -> tironina care sunt falsi neuromediatori. Eliberati in fanta sinaptica acestia au afinitate mai mare pentru receptorii postsinaptici pentru noradrenalina si adrenalina iar acestea gasesc blocate receptorii de neurotransmitatorii falsi. Tot din tiramina se formeaza octopamina. Din fenilalanina ia nastere beta-feniletanolamina si fenil-etilamina acestia fiind neurotransmiteri falsi. Al 5 lea mecanism -> in ciroza hepatica metabolismul decurge cu producere de acizi organici(acid piruvic, acid glutamic, acid lactic). Acesti acizi organici elibereaza hidrogen ioni adica induc acidoza iar acidoza perturba buna functionalitate a celulelor inclusiv a neuronului. Al 6 lea mecanism -> malirigatia creierului. Bolnavul cu ciroza hepatica aflati sub influenta neurotransmitatorilor falsi, in special a tironinei si octopaminei va avea la nivel de sinapse un deficit de catecolamine. Catecolaminele in abdomen, pe vase sunt vasodilatatoare aceasta inseamna ca la nivel de vas se instaleaza vasoplegia adica cresterea capacitantei venelor si deci stagnarea sangelui(explicatia hipertensiunii portale).Stagnarea de sange in abdomen inseamna hipovolemie deci mai putin sange la creier=malirigatia neuronala iar neuronul neavand oxigen nu poate sa arda glucoza pe cale aeroba si o arde prin glicoliza face acid piruvic, acid lactic(care dau acidoza, vezi mai sus). Se dau perfuzii alcaline cu bicarbonat ca sa corectam pH-ul. A treia forma de coma in ciroza hepatica este coma diselectrolitica: In ciroza hepatica exista 2 stadii de evolutie : un stadiu in care desi exista hipertensiune portala nu exista ascita iar cea de-a doua faza a evolutiei este de decompensare vasculara. In ciroza decompensata vascular se instaleaza revarsatul abdominal(ascita). Pentru a se forma ascita este nevoie ca in peritoneu sa se adune albumine,electroliti si apa(in ficat se produce ascita "ficatul care plange"). Pierderea de apa si electroliti si proteine din sange genereaza pe de o parte hipovolemie si afectarea presiunii coloidosmotice in sensul ca aceasta se reduce consecinta celor 2 este faptul ca chemoreceptorii si voloreceptorii de la nivelul maculei densa a rinichiului sesizeaza modificarile si activeaza lantul angiotensina-aldosteron-adh. Astfel se intra intr-un cerc vicios(Aldosteronul retine potasiu si elimina sodiu accentuand diselectrolitemia). Este important acest fapt pentru ca atunci cand incercam sa tratam bolnavul cirotic de ascita trebuie sa dam apa afara din corp cu diuretice si trebuie sa dam diuretic anti-ladosteronic(spironolactona, triamteren). Jocul dereglat al ionilor la nivel de sange se va repercuta asupra functionalitatii celulelor deoarece se modifica potentialul de repaus si de actiune al membranelor celulare(spasme musculare, "flapping tremor"). Insuficienta renala este un sindrom-boala caracterizat prin prezenta de simptome clinice, umorale si urinare. Insuficienta renala dupa mecanismul de producere poate fi divizata in 3 categorii:1.Insuficienta renala functionala cand rinichii(nefronul) este integru morfo-functional dar procesul de formare al urinii este afectat. In acest tip de boala inlaturarea cauzei permite reluarea functiei normale a rinichiului("restitutio ad integrum").Exemple de insuficienta renala functionala: in ciroza hepatica cu ascita pentru ca scade volemia->scade fluxul plasmatic renal-> scade filtratul glomerural-> oligurie. Ascita pune presiune pe artera renala si astfel reduce cantitatea de sange care ajunge la rinichi-scade filtratul glomerural-> oligurie. Foarte des bolnavii cu hipertensiune se trateaza cu hipotensoare dar scaderea tensiunii inclusiv de tip vasodilatatoare si chiar si diureticele presupune reducerea fluxului plasmatic renal si afectarea functiei de depurare renala.2.Insuficienta renala acuta este o insuficienta care se instaleaza brusc si care se vindeca brusc care apare de asemenea pe rinichi sanatos. In acest caz etiologia bolii este mult mai complexa fata de insuficienta renala functionala. Insuficienta renala acuta se face in "crush syndrome" si avortul facut ilegal.Insuficienta renala acuta evolueaza in 3 stadii:-Primul stadiu este de anurie (sub 200 ml in 24 ore)-Al doilea stadiu este de reluare a diurezei(urina creste cantitativ oligo-anurie sau doar oligurie(500ml/24 ore).-Poliurie (3-5 l/zi)Boala dureaza cam 8-10 saptamani.3.Insuficienta renala cronica(boala cronica de rinichi). Ulcerul duodenal cronic potrivit achizitiilor din ultimele 2 decenii este dat de catre un microorganism care se numeste Helicobacter pylori face parte din genul Campylobacter. Microbul este un microb acido-rezistent si spiralat care este secretor de ureaza. Determinarea in practica medicala a prezentei sale se face prin examene de laborator : anticorpii-antihelicobacter in sange, anticorpii-antihelicobacter in materiile fecale(analiza gratuita), ureaza in sange. Se dau amoxicilina, metronidazol pentru helicobacter. Unul este cu spectru aerob (amoxicilina) si metronidazol(cu spectru anaerob). Helicocin este amestec de amoxicilina cu metronidazol. Se mai da si Klacid(din grupa macrolidelor).