CAPITOLUL 7

CURS 1 - DIAGNOSTICUL SARCINIISarcina este o stare fiziologic dar puine dintre diagnostice sunt mai importante dect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuria sau disperarea. Pentru orice medic care ofer asisten unei femei n perioada fertil, cunotina despre o eventual gestaie este esenial n stabilirea conduitei - indiferent de alt stare patologic - i n implicaiile medico-legale.

Diagnosticul de sarcin este n mod obinuit uor de stabilit. Este important, n acest demers, credina pacientei c este sau nu nsrcinat. Din pcate, n multe cazuri ns, identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modificri morfologice / funcionale care s mimeze gestaia.

Exist trei grade de certitudine n demersul diagnostic: prezumie, probabilitate i siguran (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat n special pe simptome / semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii.

I. Anamnez, examen clinic

Semnele i simptomele se intric adesea, un element putnd fi simptom dac este perceput de pacient sau semn dac este identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare, mamare, contraciile uterine). De aceea, grupm mai jos n aceeai categorie semnele i simptomele.

A. Amenoreea

Este cel mai frecvent motiv de consultaie. Este semnificativ n cazul opririi brutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate n prealabil, ( 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii. Amenoreea de sarcin este ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent.

Cteva elemente pot complica diagnosticul:

sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei;

metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie;

amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara sarcinii.

B. Manifestri digestive

Grea ( emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni), se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore, dar poate persista sau apare n alt moment. Etiologia este neclar.

Alte modificri digestive sunt:

sialoree;

modificri de gust;

modificri de apetit;

pirozis;

constipaie.

C. Tulburri urinare

Polakiuria este explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupra vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie). Pe msur ce sarcina avanseaz, uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminu. Ea reapare spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii.

D. Manifestri generale / neuropsihice

Fatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolena.

Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate.

Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C.

Senzaie de balonare abdominal, edemaiere.

E. Percepia micrilor fetale

Femeia gravid percepe micrile fetale la 16-20 SA - multipara mai devreme dect primipara - ca o senzaie de fluturare n abdomen, cu o cretere progresiv n intensitate. Este element important n stabilirea vrstei gestaionale, dei destul de aproximativ.

F. Modificri cutanate

Hiperpigmentarea cutanat este explicat de stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone): linea alba se pigmenteaz i devine linea nigra; zone eritematoase pot apare n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc de sarcin - cloasm) i n palme; pete maronii pot apare n locuri diverse. Toate aceste manifestri sunt inconstante.

Vergeturile pot apare pe sni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente (albe sidefii).

G. Modificri vasculare

Varicele, hemoroizii sunt fenomene explicate de mpiedicarea ntoarcerii venoase de ctre uterul gravid i de modificrile esutului de colagen.

H. Modificri mamare

Sunt caracteristice la primipare:

creterea n volum / consisten;

reea venoas subcutanat - reea Haller;

lrgirea areolei i pigmentarea acesteia;

tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - cteva mici supradenivelri areolare;

mameloanele - mrite de volum, hiperpigmentate, uor erectile;

colostrum - lichid gros, glbui, dup cteva luni de la nceputul sarcinii - poate apare la expresia mamelonului;

vergeturi - n cazul creterii semnificative de volum mamar.

I. Mrirea de volum a abdomenului

Dup 12 SA uterul devine organ abdominal i determin creterea n volum a acestuia. Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - ele sunt mai puin proeminente n decubitul dorsal.

nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este:

la 20 SA - la ombilic;

ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA;

la termen - 33 cm.

Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.

J. Modificrile de culoare ale mucoasei vaginale

Mucoasa vaginal se coloreaz albastru nchis / rou purpuriu i se congestioneaz - semnul Chadwick.

K. Modificri cervicale

Zona de jonciune este uor vizibil.

Consistena cervical scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea consistenei de la cea asemntoarea cartilajului nazal la cea asemntoare buzelor).

Canalul cervical se ntredeschide, putnd admite indexul.

Glera cervical este n cantitate mic i, examinat la microscopc pe lam, are o dispoziie specific, caracteristic stimulrii progesteronice.

L. Modificri uterine

1. Dimensiuni

Se aproximeaz pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la ndemn i uor comparabile, oarecum repetitive:

6 SA - mandarin 8 SA - portocal 12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm)

Ia contact ulterior cu peretele abdominal i, spre termen, cu abdomenul superior i ficatul.

2. Form

n primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior; dup aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o form piriform acesta devine globular i aproape sferic, umplnd fundurile de sac vaginale (semnul Noble).

3. Consisten

Uterul devine pstos - elastic, ca o bucat de unt; la 6-8 SA corpul uterin elastic i colul nc ferm pot fi identificate ca dou formaiuni independente, deoarece sunt unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar).

M. Contractilitate uterin

Contraciile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot crete n frecven / intensitate n cazul masajului uterin. Frecvena lor crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii.

N. Balotare fetal

La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic n comparaie cu cel al lichidului amniotic i poate apare balotare la palparea abdominal.

O. Palpare fetal

n a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominal matern.

P. Percepia micrilor active fetale (MAF)

MAF, variabile n intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de ctre multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare.

R. Auscultaia cordului fetal

Auscultaia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face ncepnd de la 17-22 SA. Frecvena normal este 120-160 bti/min. Focarul de maxim intensitate variaz n funcie de poziia fetal.

Efectul Doppler permite identificare activitii cardiace fetale de la 8-10 SA (pacient slab, uter anteversat).

II. Paraclinic

A. Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)

HCG este un hormon glicoproteic secretat n exclusivitate de ctre sinciiotrofoblast i are activitate similar LH pe ovar (corp galben) i testicul (celule Leydig). Este format din dou subuniti: alfa (comun cu LH, FSH, TSH) i beta (specific).

Secreia ncepe din ziua implantaiei cu o dinamic de dublare a concentraiei la aproximativ dou zile. Valorile maxime sunt obinute la 60-70 zile dup care scad la 100-130 zile. Dinamica urinar a hormonului este pralel cu cea din plasm.

Testul de sarcin implic identificarea / dozarea hCG (sau a subunitii beta) n snge sau urin prin anticorpi anti-hCG / anti--hCG (ELISA, imunofluorometrie, inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identific / dozeaz subunitatea beta sunt specifice.

Dei identificate n plasm / urin la 6-11 zile dup ovulaie, determinarea hCG nu are suficient acuratee pentru a constitui o dovad sigur de sarcin (dup cum este menionat i ulterior, la diagnosticul diferenial). Pe de alt parte, n special testele urinare, pot fi fals negative n aproximativ 25% din cazuri.

Dozarea hCG are importan diagnostic (datorit dinamicii) i n: sarcina ectopic, boala trofoblastic, avort (trofoblast remanent).

B. Ecografie1. Ecografia abdominal identific sarcina dup 5 SA:

6 SA - sac gestaional;

7 SA - ecouri embrionare;

8 SA- cap / plexuri coroide, activitate cardiac; lungimea craniocaudal apreciaz vrsta gestaional cu o aproximaie de 4 zile pn la 12 SA.

2. Ecografia endovaginal ofer informaii cu o sptmn mai devreme:

4 SA 4 zile- sac gestaional;

6 SA - activitate cardiac.

De la 14 SA se identific segmentele fetale i, curnd dup aceea, placenta n formare.

3. Examenul ecografic ofer i alte elemente diagnostice:

numrul embrionilor / feilor;

determinarea vrstei gestaionale (parial deja amintit);

noiuni de morfometrie;

biometrii fetale i cretere fetal;

prezentaie;

caracteristicile lichidului amniotic;

poziia i caractere placentare.

4. Sunt identificate i unele situaii anormale:

sarcina ectopic;

oul clar;

diverse anomalii ale ftului sau ale anexelor sale.

C. Radiografie

Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat fr cunotina existenei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dup 16 SA. Diagnosticul sarcinii nu reprezint o indicaie radiologic ci, dimpotriv, o contraindicaie.

III. Farmacologic

Metroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ) poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree.

IV. Ponderea elementelor diagnostice

A. n funcie de gradul de siguran diagnostic

1. Elemente de prezumie

Fenomene digestive;

Fenomene urinare;

Manifestri generale, fatigabilitate;

Percepia MAF (de catre mam);

Amenoree;

Diagnostic farmacologic;

Modificrile glerei cervicale;

Modificri mamare;

Modificrile mucoasei vaginale;

Modificri cutanate.

2. Semne de probabilitate

Creterea n volum a abdomenului;

Modificri uterine;

Modificri cervicale;

Contracii Braxton Hicks;

Balotare fetal;

Palpare fetal;

Detectarea hCG.

3. Elemente pozitive de diagnostic

Identificarea activitii cardiace fetale;

Percepia MAF (de ctre examinator);

Ecografie;

Identificare radiologic.

B. n funcie de perioada sarcinii

1. Trimestrul I

a) Anamnez:amenoree, tulburri digestive, ale strii generale / neuropsihice, urinare, mamare.

b) Examen clinic:modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine.

c) Paraclinic:-hCG, ecografie.

2. Trimestrele II, III

a) Anamneza:

amenoree.

b) Examen clinic:edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracii uterine - palpare ft, MAF, BCF.

c) Paraclinic:ecografie, radiografie.

V. Diagnostic diferenial

1. Amenoree

Prepubertate;

Menopauz;

Lactaie;

Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen: fenotiazine, rezerpin, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive orale;

Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie;

Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan;

Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani;

Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale.

2. Modificri cutanate

Contracepie estroprogestativ.

3. Modificri mamare / cervicale

Modificri luteale, premenstruale;

Fenotiazine;

Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL).

4. Semn Chadwick

Congestie pelvin.

5. Creterea volumului uterin

Fibromioame;

Hematometrie;

Adenomioz;

Cancer;

Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale;

Sarcina extrauterin;

Glob vezical.

6. Contracii braxton Hicks

Contracii n:

hematometrie;

mioame submucoase pedunculate.

7. Palparea fetal

Mioame subseroase.

8. Percepia MAF

Peristaltism intestinal;

Contracia muchilor abdominali.

9. BCF

Suflul arterei uterine;

Pulsul aortic matern;

Sunete rezultnd din micrile fetale;

Garguimente intestinale.

10. hCG

LH (n cazul neutilizrii testelor specifice pentru -hCG);

Tirotoxicoz (n cazul neutilizrii testelor pentru -hCG);

Tumori: coriocarcinom, ovar, sn, plmn, rinichi, sarcoame, melanom malign;

Lupus eritematos diseminat;

Autoinjectare cu hCG;

Pentru unii: hiperlipemie, detergeni pe sticlria de laborator, administrare de aldomet / alte medicamente.

11. Sarcin imaginar

Numit i sarcin psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin:

prezena simptomatologiei de sarcin;

creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid);

anomalii menstruale / amenoree;

uneori modificri mamare;

impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali).