Corelatii_angiografie

Universitatea de Medicina si Farmacie ,,Gr.T.Popa’’ Iasi

Facultatea de Medicina

TEZA DE DOCTORAT CORELATII ANGIOGRAFIE-CT IN

MENINGIOAMELE DE

CONVEXITATE

REZUMAT COORDONATOR STIINTIFIC PROFESOR Dr .ION POEATA

DOCTORAND Dr.VASILE BUSUIOC

IASI

- 2008-

2

CUPRINS

Introducere 3

PARTEA GENERALA

CAPITOLUL 1-Invelisurile meningeale 4

CAPITOLUL2 -Anatomia radiologica a

sistemelor arterial si venos ale creierului 6

CAPITOLUL 3-Sindroame hemisferice determinate de meningioamele

de convexitate 7

CAPITOLUL 4-Aspectul meningioamelor pe radiografiile simple 8

CAPITOLUL 5-Angiografia carotidiana tehnica SELDINGER 9

CAPITOLUL 6 – Neuroangiografia digitala 10

CAPITOLUL 7 –Principiile si aplicatiile in practica ale

protocoalelor CT spiral 11

CAPITOLUL 8 –Angiografia prin rezonanta magnetic(ARM),

tehnica si principii 14

PARTEA PERSONALA

CAPITOLUL 1-Scopul si motivatia alegerii temei de studiu 14

CAPITOLUL 2 –Rezultatele obtinute prin angiografia digitala

in studiul meningioamelor de convexitate 15

CAPITOLUL 3 –Rezultatele investigatiilor prin ex.CT

si Angio. CT in studiul meningioamelor de convexitate 18

CAPITOLUL 4 –Rezultatele investigatiilor prin angio RM al

meningioamelor de convexitate 23

CAPITOLUL 5 –Analiza statistica a aspectelor imagistice ale

meningioamelor de convexitate 24

CAPITOLUL 6 –Discutii 32

CAPITOLUL 7 –Concluzii 40

LISTA DE ABREVIERI 51

BIBLIOGRAFIE 52

3

INTRODUCERE

Patologia tumorala reprezinta , si pentru secolul al XXI-lea , o problema

majora de sanatate publica. Primele trei intrebari pe care cei mai multi

pacienti i le adreseaza medicului curant , cand afla ca au un meningiom, sunt :

-Care este tratamentul cel mai adecvat ?

-Care sunt sansele de supravietuire ?

-Ce riscuri de recidiva exisata ?

Meningioamele pot fi localizate :

1. Supratentorial ( cele mai multe) ;

2. In fosa cerebrala posterioara (destul de rare ) .

1.Meningioamele situate supratentorial

Pot fi :1.a. de convexitate , sau pot fi situate

1.b.la baza craniului (in etajul anterior, mijlociu sau posterior) (Fig.1).

Fig.1

Localizarea meningioamelor in etajul anterior al bazei craniului (schema): 1- in 1/3-a imterna a

aripii sfenoidului ;2-in 1/3-a mijlocie a aripii sfenoidului ;3-in 1/3-a externa a aripii sfenoidului ; 4-

meningiom olfactiv ;5-meningiom de tuberculum sellae.

1.a.Meningioamele de convexitate sunt impartite in trei categorii :

1.a.1 parasagitale ; 1.a.2. de convexitate propriuzisa.1.a.3.de coasa

Acest studiu compara rezultate obtinute prin ex.CT ( inclusuv angio CT in

unele cazuri) cu cele obtinute de angiografia digitala si de angiografia prin

rezonanta magnetica pentru a putea preciza care sunt cele mai bune modalitati

4

imagistice de investigare a meningioamelor si a permite medicilor curanti sa

raspunda mai precis la cele trei cele mai frecvente intrebari pe care un pacient

care_afla_ca-este_purtatorul_unui-meningiom_i_le_va_adresa .

Lucrarea_de_fata_are_doua_parti :

I.O_parte_generala,dedicata_stadiului_cunoasterii_pana_in_prezent.

II.O parte personala-contributii proprii.

Partea generala-Stadiul cunoasterii -este structurata pe opt capitole . Aici

prezentam date teoretice din literatura de specialitate privind subiectul abordat.

Partea personala , rezervata contributiilor proprii , prezinta :

In capitolul I , scopul si motivatia alegerii temei de studiu. In capitolele al

II-lea ,al III-lea si al IV-lea rezultatele folosirii metodelor moderne pe care le-am

utilizat in studiul meningioamelor de convexitate (angiografia digitala , ex. CT si

angiografia CT si ex.RMN si angiografia RMN ).Cazurile luate in studiu au

constituit obiectul unei minutioase analize statistice in capitolul al V-lea. Ultimele

doua capitole ,al VI-lea si al VII-lea ,au fost destinate primul , discutiilor

rezultatelor obtinute iar cel de-al doilea , concluziilor care releva locul si

importanta fiecarei metode in diagnosticul meningioamelor.

PARTEA___GENERALA CAPITOLUL_-I- INVELISURILE MENINGEALE –aspecte microscopice si macroscopice I.GENERALITATI

Sistemul nervos central , atat encefalul cat si maduva , sunt protejate de trei foite ,

invelisurile meningeale , de origine mezenchimatoasa( Fig.2) .

5

Os

a

Fig.2.Structura meningelui

Meningele(Fig.2 )sunt reprezentate prin doua structuri , una fibroasa , DURA

MATER , cealalta areolo-vasculara , MENINGELE MOALE sau

LEPTOMENINGELE si este format din doua foite , PIA MATER , aderenta de

substanta nervoasa , reprezentand structura initiala , si ARAHNOIDA ,derivata din

PIA MATER , neaderenta de substanta nervoasa si care trece ca o punte peste

santurile care separa cicumvolutiile . LEPTOMENINGELE are structura unei

seroase de tip particular . Astfel , ARAHNOIDA e formata , ca si traveele care

delimiteaza spatiile areolare subarahnoidiene , din delicate fibre colagene elastice ,

tapetate de un singur rand de celule turtite , MENINGOCITELE .

II. ANATOMOPATOLOGIA MENINGIOAMELOR

IIa.ASPECTE MACROSCOPICE (Fig.3 )

Meningioamele sunt tumori net circumscrise , care , in timpul cresterii lor ,

comprima creierul , de care se decoleaza relativ usor . Consistenta este

variabila .Unele tumori sunt dure , in special cele ce se dezvolta la baza

creierului , altele sunt moi .

Fig.3 Fig.4

S-au constatat modificari ale osului aflat in vecinatatea meningioamelor ( Fig.4 ) :

Meningiom de convexitate: Invadarea osului din vecinatate ( ) si a scalpului ,spiculi ososi( )

6

-ATROFIE prin compresiune ;-HIPEROSTOZA si INVADAREA OSULUI (Fig.4.)

( mai ales in cazul meningioamelor plate dar nu numai !)

IIb..ASPECTE MICROSCOPICE

1.Meningiomul ENDOTELIOMATOS ( Fig.5 ) sau MENINGOTELIAL sau

SINCITIAL .2.Meningiomul FIBROMATOS ( fig.6).3.Meningiomul PSAMOMATOS

( Fig.7).Acesta are corpi psamomatosi si corespunde tipului tranzitional din

clasificarea lui BLAND si a lui RUSSEL ( 8 ). Fig.5 Meningiom sincitial

Fig.6Meningiom fibromatos

Fig.7Meningiom psamomatos

4.Meningiomul

SARCOMATOS(Fig.8),mult_mai_rar_decat_meningiomul.

CULTURILE DE TESUTURI aduc argumente semnificative pentru unitatea

menigioamelor.Meningioamele sunt uneori multiple , mai ales in cazuri de boala

RECKLINGHAUSEN .

Fig.8Sarcom_meningial

GRADINGUL TUMORILOR SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Gradul I – Tumori benigne (sau bine diferentiate ,cum sunt Astrocitomul

pilocitic ,Papilomul plexului coroid , MENINGIOMUL, etc. ) . Gradul II-Tumori

semibenigne .Gradul III-Tumori semimaligne.Exemple de tumori cu grading II si

III :Astrocitomul anaplastic , Ependimomul, si Oligodendrogliomul .

Gradul IV –Tumori maligne (exemplu Glioblastomul multiform)

CAPITOLUL – II-

ANATOMIA RADIOLOGICA A SISTEMULUI ARTERIAL CAROTIDIAN SI A

SISTEMULUI VENOS AL CREIERULUI

7

I.SISTEMUL ARTERIAL 1. ARTERELE CAROTIDE COMUNE , DREAPTA SI

STANGA .Fig .9 A.Carot. Ext.(ACE) si ramurile sale

Fig.10

2.A._Carot.Int.(ACI)(Fig.10).ACI este impartita in7 segmente_conventionale:

segmentul C7,segmentul C6 ( in canalul carotidian),segmentul C5 ( preganglionar ),

segmentulC4 (cavernos), segmental C3 ( genunchiul anterior in sinusul cavernos),

segmental C2 ( extracavernos , inspatele chiasmei optice ) (segmentele C4 , C3 si C2

formeaza,,sifonul carotidian’’),segmental C1 ( terminal , supraclinoidian ).

II. SISTEMUL VENOS

1.Venele cerebrale interne ale lui GALIEN.2.Marea vena GALIEN .3.Venele

bazilare ( venele bazale ROSENTHAL ) 4.Sinusul-longitud-inalinferior 5.Sinusul- dr.

CAPITOLUL-III-

SINDROAME HEMISFERICE DETERMINATE DE MENINGIOAMELE DE

CONVEXITATE

Procesele expansive intracraniene determina doua mari grupe de semne si

simptome :

I . Semne si simptome determinate de hipertensiunea intracraniana ( H. I. C ) .

II .Semne si simptome de focar

I . SEMNE SI SIMPTOME DETERMINATE DE H. I. C

I.1.SEMNE SI SIMPTOME GENERALE IN H.I.C.

I.1.1.CEFALEEA I.1. 2.VARSATURILE I.1.3.MODIFICARI ALE F.O. si vederii.

In unele situatii (Fig.11) acestea se constata doar unilateral , in cadrul sindromului

FIG.11 Sindrom FOSTER-KENNEDY pe stanga

FOSTER-KENNEDY , patognomonic pentru localizarile tumorale in 1/3-a interna a

aripii_sfenoidului.

8

Bolnavul_constata_ca,,vede_ca_prin_ceata”!

I.2 . SEMNE SI SIMPTOME SECUNDARE IN H.I.C.

I.2.1. TULBURARILE PSIHICE I.2. 2. SEMNE DE IRITATIE MENINGEALAI.2.3.

PAREZELE DE NERV OCULOMOTOR EXTERN

Rol particular favorizant are lungimea naturala mare a traiectului nervului

oculomotor extern .I.2.4. SEMNE SI SIMPTOME VESTIBULARE I.2.5. SEMNUL

LUI BABINSKI pozitiv . I.2.6. CRIZE COMITIALE JACKSONIENE cu valoare

localizatoare ( pana la 50% dintre cazuri!) . I.2.7. TULBURARI DE TIP

VEGETATIV

II. SEMNE SI SIMPTOME DE FOCAR

II.1. SINDROMUL LOBULUI FRONTAL II.2. SINDROMUL LOBULUI

PARIETAL .II 3.SINDROMUL LOBULUI TEMPORAL si EPILEPSIA DE LOB

TEMPORAL

II.4.SINDROMUL LOBULUI OCCIPITAL

-Ex .F.O. este normal ;- EPILEPSIA LOBULUI OCCIPITAL

CAPITOLUL-IV-

ASPECTUL MENINGIOAMELOR PE RADIOGRAFIILE SIMPLE

Radiografia simpla pune in evidenta in ~50% din cazuri urmatoarele modificari

1.CALCIFICARI

Fig.13 Fig.12Meningiom_temporoparietal_stg._calcificat

Fig.13Meningiom frontal dr. –eroziune osoasa Fig.14 Meningiom frontal dr-hiperostoza

CELE LOCALIZATE LA NIVELUL BAZEI CRANIULUI DETERMINA

EROZIUNI ( Fig.13 ) ( ) SAU HIPEROSTOZE ( Fig14 ) ( ).

CALCIFICARILE pot fi : - SOLITARE sau ASOCIATE cu :

1.SUBTIEREA__PROGRESIVA_A_OSULUI_ADIACENT ;2.HIPEROSTOZA ;3.SPI

CULI OSOSI FINI ,REGULATI , ORDONAT DISTRIBUITI , PERPENDICULARI

pe AXUL LUNG AL REGIUNII OSOASE AFECTATE IN CAZUL

9

MENINGIOAMELOR BENIGNE . GROSIMEA SPICULILOR OSOSI ESTE MAI

MARE IN CAZUL MENINGIOAMELOR DECAT IN CAZUL SARCOMULUI

OSOS !

4.SPICULI ANARHIC DISTRIBUITI ( Fig.15 ), INEGALI ,FACAND DIVERSE

UNGHIURI CU SUPRAFATA OSULUI IN CAZUL MALIGNIZARII

MENINGIOMULUI

Fig.15

Meningiom malign de convexitate ,spiculi ososi distribuiti si orientate anarhic ( )

5.ATROFII OSOASE si ERODARI (LOCALE SI/SAU DE CONTACT ) .

6.ZONE DE DEMINERALIZARE SI DE CONDENSARE OSOASA ,

INTREPATRUNSE .

7.CRESTEREA VOLUMULUI AMPRENTELOR VENELOR DIPLOICE SI A

NUMARULUI ACESTOR VENE.

8.CRESTEREA CALIBRULUI SANTULUI ARTEREI MENINGEE MIJLOCII (dar

si al altor artere )

9.FORMA APARTE DE MENINGIOM ,,EN PLACQUE’’ CU OSTEOM

TEMPOROORBITAR (Este dezvoltat la nivelul pterionului,este palpabil si determina

exoftalmie unilaterala ! ).

10. VASELE DE NEOFORMATIE DAU OSULUI UN ASPECT CIURUIT ,

POROS, CARE ESTE DESTUL DE CARACTERISTIC IN MENINGIOAME !

CAPITOLUL – V- ANGIOGRAFIA CAROTIDIANA - TEHNICA SELDINGER

Acest capitol este un omagiu modest adus pionierilor angiografiei Exemplificam cu cateva arteriografii clasice , metoda SELDINGER (Fig.16 )

Fig.16Angio. carot. –tehnica Seldinger

10

CAPITOLUL-VI-

NEUROANGIOGRAFIA_DIGITALA

EFECTUAREA UNEI ARTERIOGRAFII CEREBRALE

Se face examinarea pacientului de catre neurolog care stabileste o evaluare globala

de baza.

PLANIFICAREA ANGIOGRAFIEI Se va stabili ordinea investigarii vaselor cerebrale. Precizam partea pentru punctia

arteriala , marimea cateterului ,tipul de contrast si daca e navoie de o injectare

suplimentara de contrast initiala pentru a evidentia vasele mari .

CATETERE ,MASURATORI SI MATERIALE

Diametrul extern al cateterului este masurat in sistemul francez ,cel intern in inci.

Acele percutanate sunt masurate in sistemul Gauge si antnele de embolizare in

mm.

CONTRASTUL FOLOSIT

Actualmente , se recomanda folosirea substantelor ionice din clasa 43 (%) sau

echivalentul lor organoiodat din clasa 180-200 .

PUNCTIA ARTERIALA

Volumul=4(s/2)(s/2)(s/2)/3+(s0(s)(L-s).

FACTORI DE RISC IN ANGIOGRAFIILE CEREBRALE :

a.A.V.C ischemic b.Suferinte stenotice vasculare c.Varsta >70 ani d.Pacientii la care

sunt necesare cantitati mari de contrast e.Pacienti la care durata examinarii este >

60-90 minute sau la care sunt necesare mai multe catetere f..Pacientii cu HTA sau

cu insuficienta renala. g.Pacientii cu Hemoragie subarahnoida sau care abia au

iesit din operatie.

COMPLICATIILE ANGIOGRAFIILOR CEREBRALE (25 ,26 ,27 ,28 ,30)

I .N E U R O L O G I C E (29 ,31 ) I.1.EMBOLIILE (32) I.2.AMNEZIA

TRANZITORIE (35 ,36 ) I.3.PIERDEREA TRANZITORIE A AUZULUI

I.4.PAREZA TRANZITORIE A MEMBRELOR(MONOBALLISMUS) (39)

I.5.RUPTURA ANEVRISMULUI IN TIMPUL ANGIOGRAFIEI

II.N O N N E U R O L O G I C E II.1.HEMATOMUL LA LOCUL PUNCTIEI

II.2.TROMBOZA ARTEREI AXILARE II.3.PSEUDOANEVRISMUL LA

NIVELUL ARTEREI FEMURALE II.4.DISECTIA ARTEREI ILIACE

11

OMOLATERALEII. 5.INFARCTUL MIOCARDIC II.6.STOP CARDIAC

II.7.ANGOR PECTORIS II.8.REACTII ALERGICE DE DIFERITE

GRAVITATIII.9ALTE_COMPLICATII_MINORE :

II.9.1.GREATAII.9.2.VOMAII.9.3.BRADICARDIE BENIGNAII.9.4.EXTRASISTOLE

II.9.5.AMETEALAII.9.6.PARESTEZII lA NIVELUL MEMBRULUI PUNCTIONAT

DIN CAUZA ANESTEZIEI LOCALE II.9.7.HEMATOM TARDIV LA LOCUL

PUNCTIEI .

IN TIMPUL EFECTUARII ANGIOGRAFIEI Se va monitoriza permanent

pacientul.

INGRIJIREA POST-PROCEDURALA A PACIENTILOR

Pacientul va fi perfuzat inca 4-8 ore post procedural .Orice modificare de ordin

neurologic se va anunta imediat echipei interventionale. In primele 24 de ore pot

desfasura_activitati_usoare.

TEHNICI INTERVENTIONALE ,METODE ,MATERIALE :MICROCATETERELE

1.MicrocatetereFLOW-DIRECTED.2.MicrocatetereWIRE-DIRECTED.3.Microcatetere

HIBRIDE.Materialele emboligene cele mai folosite sunt :Polivinil-alcoolul

GELFOAM ,GLUE, ALCOOL-DEHIDRATI ,ETHIODOL ,METRIZAMIDE

UROKINAZA.ANTENELE cele mai folosite :Guglielmi (detasabile)( Fig.17 ) .

Fig.17

Antene GUGLIELMI

Se mai folosesc BALONASE (detasabile) .In fine trebuie avut in vedere

vasospasmul indus de cateter .Pentru prevenirea acestuia se administreaza

NIFEDIPIN 10-20 mg sublingual sau 2-4 inci de nitropasta pe pielea fara par .In

cazurile de vasospasm cerebral post hemoragie subarahnoidiana (la 7-10 zile dupa

hemoragie) se administreaza papaverina i.v.(49) dar care ATENTIE , poate provoca

trombocitopenie !(50)

CAPITOLUL -VII-

A.CT SPIRAL IN EXAMINAREA CREIERULUI

12

AVANTAJELE CLINICE ALE CT SPIRAL

1.Rapiditatea achizitiei datelor .2.Scaderea cantitatii de contrast iodat

3.Inlatura aproape in totalitate artefactele de miscare ,ceea ce permite reconstructii

de foarte buna calitate 3D ,inclusiv ale tesuturilor moi ! 4.Permite o mai buna

separare intre organele vecine 5.Peremite endoscopii virtuale . 6.Posibilitatea de a

reconstrui imagini in pozitii arbitrare ,indiferent de grosimea initiala a slice-ului

(COLIMARE) !

LIMITELE CT SPIRAL

Acestea sunt ,tehnic :120-140 kV si 210-320 mAs. Actualmente , sistemele

MULTISLICE (pina la 256 slice simultan ! ) au inlaturat acest dezavantaj si permit

extinderea cu mult a FOV !

APLICATII CLINICE ALE CT SPIRAL

MIP permite o buna caracterizare a placilor atteromatoase calcificate si este

efectiv cea mai buna metoda de caracterizare a stenozelor iar SSD (Surface

Shaded Display ) permite vizualizarea conturului exterior al vaselor.

B.EXPLORAREA C T IN TUMORILE CEREBRALE

1.CRITERII CT OBLIGATORII IN PROTOCOALELE DE DESCRIERE A

TUMORILOR CEREBRALE.

1.1.ASPECTUL TUMORILOR POATE FI SOLID ,CHISTIC SAU MIXT

1.2.PREZENTA CALCIFICARILOR IN MASATUMORALA(Fig.18)

1.3.PREZENTA HEMORAGIILOR IN MASA TUMORII ( Fig.18 )1.4.NECROZA

DE LA NIVELUL TUMORII ( Fig.19 )1.5.PRECIZAREA LIMITELOR TUMORII

Va permite diferentierea intre tumorile de tip infiltrativ –vezi astrocitoamele - si

celebine delimitate –vezi MENINGIOMUL ,limfomul ,etc. ).1.6.Numarul maselor

tumorale (unice ,multiple )

( Fig. 20)

Fig.18.

13

Meningiomatoza , Ex. CT axial + C . a si b :edem peritumoral ( ) , efect de masa ,

invazia osului , calcificari intratumorale ( ) ( recidiva postoperatorie )

V.7.VASCULARIZATIA TUMORII

V.8.INTEGRITATEA BARIEREI HEMATOENCEFALICE

( Fig.21 )

Fig .19Meningiom de aripa sfenoidala stanga .a ,b= Ex. CT post contrast evidentiaza o tumoare la

nivelul aripii stangi a osului sfenoid( ) cu zona de necroza ( ) ( a) in interior.

Localizarea la nivelul orificiului optic are , de altfel , un aspect tipic :nerv optic

subtiat, cresterea grosimii tecii nervului optic si marirea diametrelor orificiului

optic

VI .ASPECTE DEFINITORII ALE TUMORILOR CEREBRALE

VI.1..EFECTUL DE MASA (ca semn indirect) VI.2..DENSITATEA TUMORII

1.Hipodensitate prin comparatie cu tesuturile din jur –incarcarea cu apa si

grasimi ; Fig.20Meningiom de convexitate parietal drept .Ex CT axial , nativ : calcificari intratumorale ( )

2.Hiperdensitate –calcificari ( )si hemoragii ( )( Fig.20)

3.Densitate neomogena (aspect patat ) .

4.Unele tumori din spatiul infratentorial au aceeasi densitate cu tesutul normal

inconjurator ,de care nu pot fi diferentiate in sectiunile native .Evidentierea lor se

face prin injectarea substantei de contrast -rolul substantei de contrast i.v. .

VI.3..PREZENTA EDEMULUI PERIFOCAL.

Sunt trei grade de extensie :

14

-Gradul I, extins pe 2 cm de la marginea tumorii. (Fig.21 )

Fig.21Meningiom de convexitate , parietal stang .Ex CT axial , nativ :

edem peritumoral ( ) .

-Gradul II, afectind mai putin de jumatatea hemisferului .

-Gradul III , care cuprinde mai mult de o jumatate de hemisfer

CAPITOLUL -VIII-

ANGIOGRAFIA PRIN REZONANTA MAGNETICA(ARM)

TEHNICI SI PRINCIPII

1.TEHNICA TOF .

2.TEHNICA PC (mai rar folosita in present ).

3.ARM CU CONTRAST(bazata pe 3DGRE) ,cu TE si TR foarte scurti,avind ca

rezultat reducerea timpului de achizitie (achizitia se petrece la momentul in care

contrastul_tranziteaza_volumul_de_investigat !).

CUANTIFICAREA FLUXULUI

Atit timp cat schimbarea fazei ,, GMR-ului deturnat ’’ este proportionala cu viteza

de circulatie a sangelui aceasta diferenta de faza poate fi folosita pentru

masurare. Astfel se poate masura cantitatea de sange din falsul lumen in disectiile

de aorta abdominala si evaluarea sistemului ventricular in cazul bolnavilor cu

hidrocefalie .

PARTEA___PERSONALA CAPITOLUL -I - MOTIVATIA STUDIULUI PERSONAL

15

MENINGIOAMELE reprezinta intre 15% si 18% dintre toate tumorile cu

localizare intracraniana extraaxiala . Cele mai multe sunt localizate parasagital , la

nivelul convexitatii , la nivelul santului (fosei olfactive ) olfactiv ingloband

tractusurile olfactive, paraselar , sfenoidal ( la nivelul aripii sfenoidului , mai ales la

femei !) , la tuberculul seii, la baza craniului si in canalul spinal (Fig 22).

Fig.22Schema localizarilor cele mai frecvente a meningioamelor de convexitate

In ciuda eforturilor depuse in scopul diagnosticarii precoce a acestor tumori nu

s-au obtinut rezultate bune pina in prezent ! In acest scop am intrprins si

cercetarea noastra .In ultimii sapte ani mi-am desfasurat activitatea in servicii de

imagistica dotate cu CT cu achizitie spirala si cu rezonator magnetic, fapt care m-

a ajutat in efectuarea acestor studii . Am corelat gradul de malignitate cu tipurile

de vascularizatie ,am comparat datele de imagistica prin C T ( inclusiv

ANGIOGRAFIA C T ) cu cele obtinute de ANGIOGRAFIA DIGITALA si de

ANGIOGRAFIA PRIN REZONANTA MAGNETICA in unele cazuri. Aceste date

pot ajuta neurochirurgii sa afle raspunsuri la problematica unui pacient care

ESTE PURTATORUL UNUI MENINGIOM :

CAPITOLUL -II-

REZULTATELE OBTINUTE PRIN ANGIOGRAFIA DIGITALA IN STUDIUL

MENINGIOAMELOR DE CONVEXITATE

( Fig23)

MENINGIOAMELE au avut , in toate cazurile studiate de noi , pediculi provenind

atat din ARTERA CAROTIDA EXTERNA cit si din ARTERA

CAROTIDA INTERNA .Acesti pediculi au abordat tumoarea :

-La nivelul insertiei sale durale =PEDICULII DE INSERTIE.

-La nivelul periferiei tumorii , in depresiunea cortico-piemeriana=PEDICULII

CAPSULARI .

16

PEDICULI DE INSERTIE

( Fig23)

Fig.23 Exemple de pediculi de insertie la cazuri de meningioame de convexitate Originea acestora am gasit-o in :

17

1. ARTERA CAROTIDA EXTERNA si ramurile sale :ARTERA MENINGEE

MIJLOCIE ,ARTERA FARINGIANA ASCENDENTA si ARTERA OCCIPITALA

2.ARTERA_CAROTIDA_INTERNA3.ARTERA_VERTEBRALA

(Fig.24 ) .Angiografia ARTEREI CAROTIDE COMUNE , imagine de profil :Hipertrofia ARTEREI MENINGEE

MIJLOCIE care alimenteaza un MENINGIOM de convexitate)

IN_ARTERA_CAROTIDA_EXTERNA(Fig.25) Fig24

Fig.25 . Angiografie CAROTIDIANA EXTERNA ,profil :Ramurile din A.MENINGEE MIJLOCIE au

un traiectsinuos si calibrul crescut cu circa 50% fata de normal si alimenteaza un MENINGIOM PARASAGITAL .

Fig26 Fig 27 Fig.28 Fig.29 ANGIOGRAFIE CAROTIDIANA COMUNA DR.,profil :Ramuri din ARTERA OFTALMICA care

are calibrul crescut iriga un MENINGIOM OLFACTIV. ARTERA PERICALOASA este are

directie concav spre anterior in segmentul saubazal delimitand posterosuperior MENINGOMUL.

Fig.26 si 27 ):Angiografie CAROTIDIANA INTERNA DR.,imag.AP si profil dr.Deplasarea catre in

sus a SEGMENTULUI SYLVIAN M1 si spre stg. a segmentului pericalos .Vase de neoformatie din

ARTERA OFTALMICA si din sifonul carotidian dr.care iriga un MENINGIOM al aripii mici dr.

a sfenoidului . (Fig.28 ): Angiografie CAROTIDA COMUNA , profil :Cresterea calibrului ARTEREI TEMPORALE

SUPERFICIALE dreapta care iriga un MENINGIOM de CONVEXITATE ; Fig.29.Angiografie CAROTIDIANA INTERNA DREAPTA :Ramuri din ARTERA PERICALOASA

STG.cu calibrul crescut iriga un MENINGIOM DE CONVEXITATE PARASAGITAL.

Fig.30 Fig.31 (Fig.30 si 31) :Angiografie CAROTIDIANA COMUNA DR.,imagini de fata si de profil dr.

MENINGIOM PARASAGITAL cu alimentare din ARTERA MENINGEE MIJLOCIE DR. si din

ARTERA PERICALOASA DR.,pediculi de insertie.

18

La GLIOMUL din studiul nostru - la nivelul convexitatii� injectarea contrastului

pentru ANGIOGRAFIA DIGITALA s- a facut in ARTERA CAROTIDA COMUNA

La METASTAZA din studiul nostru , situata parasagital , injectarea contrastului

pentru ANGIOGRAFIA DIGITALA s-a facut in ARTERA CAROTIDA

COMUNA.

CAPITOLUL- III-

REZULTATELE INVESTIGATIEI PRIN CT SI ANGIOGRAFIE CT IN

STUDIUL MENINGIOAMELOR DE CONVEXITATE

MENINGIOAMELE au avut , in toate cazurile studiate de noi , pediculi provenind

atat din ARTERA CAROTIDA EXTERNA cit si din ARTERA CAROTIDA

INTERNA .

Studiul nostru prin EXAMEN CT si prin ANGIOGRAFIE CT al meningioamelor

de convexitate se refera la 81 de tumori (Fig.32,33si34):

Fig.32

Fig33

MeningioameGlioameMetastaze

0

20

40

60

80

BenMal

Meningioame

Glioame

Metastaze

Meningioame parasagitale

Metastaza

0

20

BenigneMaligne

19

Fig34

PRIN EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT am stabilit ca SURSE ale

pediclilor arteriali 1.Mening.parasag( Fig35) :

Fig.35Pedic.arteriali

2.Mening._coasa(Fig36)

Fig36pedic.mening coasa

Prin EXAMENUL CT si ANGIOGRAFIA C T NU S-A EVIDENTIAT

PEDICULUL ARTERIAL al MENINGIOMULUI DIN 1/3=a POSTERIOARA A

COASEI CREIERULUI !

3.Mening.convex propriuzisa +1 Gliom( Fig.37)

Pediculii arteriali au provenit din :A. M. M.

Meningioame de …

Gliom

0

50

Benigne

Men.benMen.mal

05

1015

A.men.mijA.men.ant

Men.ben

Men.mal

1/3-a anter

1/3-a mijlocie

1/3-a poster

0

0,5

1

A.pericaloasa A.mening.anterA.mening.mijlocie

1/3-a anter; A.pericaloasa; 1

1/3-a anter; A.mening.anter; 1

1/3-a anter; A.mening.mijlocie

; 1

1/3-a anter1/3-a mijlocie1/3-a poster

20

Fig.37 Pediculi arteriali men.convex

II .PEDICULII CAPSULARI

Din cele 50 de cazuri cu MENINGIOAME DE CONVEXITATE PROPRIUZISA ,

prin EXAMEN C T si prin ANGIOGRAFIE C T acesti pedculi au fost

evidentiati direct doar in 24 de cazuri.

III.RETEAUA VASCULARA INTRATUMORALA

Este raspunzatoare de prezenta BLUSH-ului in interiorul MENINGIOMULUI .

Noi am intalnit aspectul de BLUSH vascular( Fig.38) la 33 de cazuri din cele 45

cu MENINGIOAME DE CONVEXITATE PROPRIUZISA ( si la 66 de cazuri din

totalul de 81 din studiul nostru )

Fig.38

Blush-ul vascular

Aspectele relevate prin EXAMEN CT si ANGIO CT .

La cele 81 de tumori studiate am obtinut :

1. O INJECTARE GLOBALA LA 72 de cazuri

EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT la toate cele 72 de cazuri 2.O INJECTARE

PARTIALA LA 7 cazuri pusa in evidenta prin EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE

A.mening.mijlocie

A.temporala superf

A.occipit

0

20

40

men.ben Gliom

A.mening.mijlocieA.temporala superfA.occipit

Inj.glob

Inj.partiala

0

20

40

60

80

BLUSH vasc

Inj.glob

Inj.partiala

21

CT IN TOATE cazurile .Dupa injectarea IN MASA a celor 72 de tumori AM

EVIDENTIAT PRECOCE VENE DE DRENAJ ( Fig .39 ) :

PRIN EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT

In 20 cazuri din cele 72 cu injectare globala:

Fig.39

Vene de drenaj

Din cele 81 de cazuri studiate DIAGNOSTICUL DE NATURA STABILIT

IMAGISTIC a fost IDENTIC CU CEL ANATOMOPATOLOGIC prin EXAMEN

CT si prin ANGIOGRAFIE CT (Fig.39.1 si 39.2 )

Fig.39.1

Ex. CT si angio.CT ,din care :

Fig.39.2( exemple de meningioame examnate CT si Angio CT )

.

ParasagitaleDe convexitate

0

5

10

Ben Mal Meta

ParasagitaleDe convexitate

BENMAL

META

0

10

20

30

40

Meningioame

BEN

MAL

META

23

REZULTATE NECONCLUDENTE ( Fig.40): in 23 de CAZURI

Fig.40

Rezultate neconcludente

CAPITOLUL – IV-

REZULTATUL INVESTIGATIEI PRIN ANGIOGRAFIE RM AL

MENINGIOAMELOR DE CONVEXITATE(Fig.41)

RELATIA DINTRE VASCULARIZATIA DUREI MATER SI PEDICULII

VASCULARI AI MENINGIOAMELOR

1.I.PEDICULII DE INSERTIE Originea acestora am gasit-o in :1. ARTERA

CAROTIDA_EXTERNA_si_ramurile_sale_A._MENINGEE_MIJLOCIE,A.FARINGIA

NA_ASCENDENTA_si_ARTERA_OCCIPITALA.

2.ARTERA CAROTIDA INTERNA A. OFTALMICA , A. LACRIMALA ,A.

ETMOIDALA POSTERIOARA - ARTERA ETMOIDALA ANTERIOARA , PRIN

RAMUL SAU A. MENINGEE ,A. PERICALOASA

3. ARTERA VERTEBRALA

Fig.41 Exemple de meningioame examinate RM

Meningioame ben

Meningioame mal

Glioame

0

5

10

15

20

neconcludente

Meningioame ben

Meningioame mal

Glioame

24

Dupa injectarea IN MASA a unora dintre tumori am evidentiat precoce VENE DE

DRENAJ prin angio RM_in toate cazurile . VENELE DE DRENAJ AU FOST

EVIDENTIATE MAI TARZIU_la 9 cazuri prin angio RM

In toate cele 9 cazuri -1 MENINGIOM BENIGN DE COASA ,- 7 MENINGIOAME

MALIGNE – 3 parasagitale si 4 de convexitate propriuzisa,– 1 METASTAZA

PARASAGITALA.

REZULTATE NECONCLUDENTE

In 6 CAZURI -5 MENINGIOAME MALIGNE -1 METASTAZA

CAPITOLUL – V-

ANALIZA STATISTICA A ASPECTELOR IMAGISTICE ALE


25

MENINGIOAMELOR .

In studiul nostru am folosit :angio si ex . R M ,angio. DIGI ,ex. CT si angio

CTpentru investigatia celor 81 de tumori

Metode statistice utilizate de noi in cadrul analizei corelaţiilor investigării

meningioamelor cu ajutorul angiografiilor RM, DIGI şi CT

Analiza statică a datelor a fost făcută cu ajutorul SPSS ,un pachet pe programe care

permite analiza statistică a datelor. Metodele statistice utilizate în analiza corelaţiilor

dintre rezultatele investigării menigioamelor cu ajutorul angiografiilor pot fi împărţită

în două categorii:

1. Metodele descriptive: frecvenţa absolută, frecvenţa relativă, frecvenţa cumulată,

frecvenţa condiţionată, media aritmetică, modul, abaterea medie pătratică, coeficienţi de

asociere şi corelaţie, coeficienţi de asimetrie şi boltire etc.

2. Metodele inferenţiale: estimarea punctuală şi prin interval de încredere a unuia sau

mai multor parametri, testarea parametrilor în raport cu o valoare etc.

În demersul analizei statistice efectuate pe parcursul acestui capitol am utilizat mai

multe categorii de teste.

În funcţie de condiţiile în care sunt aplicate aceste teste putem identifica două

categorii:

1. Teste parametrice : Testul t, Testul t pentru perechi de eşantioane, testul Hi

pătrat utilizat.

2. Teste neparametrice : testul Mann-Whitney U.

Tipuri de frecvenţe utilizate în analiza statistică: frecvenţe simple şi frecvenţe

condiţionate.

Frecvenţele încrucişate, frecvenţe caracteristice tabelelor bivariate, apar atunci

când se consideră distribuţia simultană a două variabile, X şi Y.

Reprezentarea grafică a datelor

În reprezentarea grafică a datelor sunt utilizate în mod uzual două tipuri de grafice

histograma şi cercul de structură.

Indicatori statistici descriptivi ai distribuţiilor

Indicatorii statistici descriptivi sunt indicatori sintetici numerici care condensează

într-o valoare unică o anumită caracteristică a unei întregi distribuţii.Principalele tipuri

de indicatori sintetici sunt:- indicatorii tendinţei centrale, - indicatori ai variabilităţii, -

indicatori ai formei distribuţiei.

26

Principalii indicatori ai formei sunt:- indicatori ai asimetriei unei distribuţii;-

indicatori ai aplatizării unei distribuţii.

Estimarea parametrilor unei distribuţii

Estimarea este un procedeu prin care se determină, aproximează, valoarea unui

parametru al unei populaţii pe baza datelor înregistrate la nivelul unui eşantion extras

din aceasta.

Testarea statistică

Procesul testării, indiferent de specificul său, implică parcurgerea următoarelor etape:

1. Formularea ipotezelor statistice. 2. Fixarea pragului de semnificaţie α . 3. Alegerea

statisticii test în concordanţă cu estimatorul utilizat.4. Calculul statisticii test.5.

Identificarea valorii teoretice a statisticii test pe baza pragului de semnificaţie.6.

Compararea valorii statisticii teoretice cu statistica calculată.7. Formularea concluziilor pe

seama comparării valorii statisticii teoretice cu statistica calculată sau pe seama

comparării pragului de semnificaţie fixat cu pragul de semnificaţie calculat

Observaţie: Toate testele şi estimările făcute pe parcursul acestei lucrări utilizează un

prag de semnificaţie de α = 0,005.

Testul t pentru un eşantion

Testul t pentru un eşantion este un test parametric utilizat pentru testarea unei medii sau

proporţii în raport cu o valoare dată. Valoarea testată este de obicei valoarea cea mai

puţin convenabilă pentru studiul efectuat.

Testul t pentru eşantioane independente

Testul t pentru eşantioane perechi

Testul Mann-Whitney (U) pentru două eşantioane

Testul Kolmogorov-Smirnov

Indicatori statistici utilizaţi în analiza asocierii variabilelor nominale

Testul Hi pătrat utilizat în măsurarea asocierii variabilelor

Pentru ca procesul testării să decurgă în bune condiţii este necesară satisfacerea unui set

de condiţii:

- condiţia de volum- condiţia de independenţă- condiţia de identitate a distribuţiei:

Riscul relativ ( engl. Odds Ratio)

Riscul relativ este un indicator al asocierii care se calculează pentru tabele de tip 2x2.

Analiza structurii pacienţilor în funcţie de diagnosticul anatomo-patologic, sexul

şi vârsta bolnavilor

27

1. Structura eşantionului iniţial în funcţie de rezultatele examenului anatomo-patologic

ale pacienţilor

SE observă că din totalul de 81 de pacienţi investigaţi ponderea majoritară o

reprezintă pacienţii cu meningiom benign (82,7%) urmaţi de pacienţii cu meningiom

malign (14,8%) şi de pacienţii cu alte diagnostice anatomo-patologice: 1 caz de metastază

şi 1 caz de gliom (2,5%).

2. Structura eşantionului iniţial în funcţie de vârsta pacienţilor

Putem face următoarele afirmaţii cu privire la distribuţia bolnavilor investigaţi în

funcţie de vârsta acestora:

1. Intervalul în care se încadrează vârsta medie a bolnavilor care prezintă

meningioame maligne sau benigne este [51ani; 60 ani];

2. Intervalul de vârstă căruia îi corespunde numărul cel mai mare de cazuri de

meningioame (frecvenţa maximă), numit interval modal, este [61ani; 70 ani]

acesta fiind urmat de intervalul [51ani; 60 ani]. Intervalul de vârstă pentru care

constatăm o incidenţă minimă a cazurilor de meningioame, 3,7%, este intervalul

[21 ani; 30 ani] urmat de intervalul [71 ani; peste].

3. Distribuţia bolnavilor după variabila vârstă este uşor asimetrică la stânga

(skewness < 0) şi uşor aplatizată (kurtosis < 0).

3. Structura eşantionului redus în funcţie de rezultatele examenului anatomo-patologic

al pacienţilor

Cea mai mare proporţie o au menigioamele benigne în totalul meningioamelor

investigate (84,2%) ceea ce este în deplină concordanţă cu definiţia clasică dată

meinigioamelor: „tumoră benignă ce se dezvoltă pe seama arahnoidei, foiţa medie a

meningelor.” . Proporţia meningioamelor maligne în totalul menigioamelor investigate

pentru eşantionul redus, de 76 de bolnavi, este de 15,8 %. Această pondere depăşeşte

semnificativ (sig. = 0,01 <0,5 din tabelul 5) ponderea cazurilor de meningiom malign

cunoscute în literatura de specialitate din România .Se constată o incidenţă crescută a

meningioamelor în intervalul de vârstă [61 ani; 70 ani] cu un procent de 38% urmat

îndeaproape de grupa de vârstă [51 ani; 60 ani] cu un procent de 27,6% dintr-un total

de 76 de cazuri analizate. Rezultatele prezentului studiu diferă de datele privitoare la

vârful vârstei de incidenţă pomenită în literatura de specialitate din România care este

de 45 de ani . Această diferenţă poate fi datorată specificului zonei Moldovei şi situării

geografice a arealului analizat de noi mai aproape de Cernobâl cu cca.500km fata de

Bucuresti!

28

Se poate afirma că există o diferenţă semnificativă dintre vârsta medie a

pacienţilor care fac subiectul prezentului studiu, 56 ani1, şi vârsta de 45 de ani utilizată

la nivel naţional pentru aceeaşi afecţiune (sig. <0,05).

Distribuţia pe grupe de vârstă a pacienţilor care prezintă meningiom care intră

în componenţa eşantionului redus diferă semnificativ de distribuţia normală. Această

concluzie confirmă faptul că observaţiile făcute pe datele analizate nu sunt

întâmplătoare.

Concluzionând putem afirma că pentru zona moldovei vârful de incidenţă al

meningioamelor îl prezintă populaţia cu vârste cuprinse în intervalul [60 ani; 70 ani]

urmată îndeaproape de populaţia cu vârste cuprinse în intervalul [50 ani; 60 ani].

Vârsta medie de incidenţă a meningioamelor pentru zona moldovei îl constituie vârsta

de aproximativ 56 ani.

4. Structura eşantionului redus în funcţie de sexul pacienţilor

Constatam o incidenţă mai mare a meningioamelor asupra populaţiei de sex feminin

(59,2%) în comparaţie cu populaţia de sex masculin (40,8%).

Pentru populaţia României cu vârste de peste 30 de ani populaţia de sex feminin

deţine o pondere de 52,8% în timp ce populaţia de sex masculin deţine o pondere de

numai 47,2%. Prin urmare raportul dintre populaţia de sex feminin şi cea de sex masculin

la nivel naţional pentru persoanele cu vârste de peste 30 de ani este de 111,97%.

Sintetizând rezultatele obţinute în urma efectuării testelor putem afirma că diferenţele

care apar in studiul nostru, specifice zonei Moldovei, pot fi datorate diferenţelor care

există între ponderile naturale ale populaţiei României pe sexe specifice persoanelor de

peste 30 de ani.

5. Structura eşantionului redus în funcţie de sexul şi de rezultatul anatomo-patologic al

pacienţilor

Pe baza testului Hi pătrat sub rezerva existenţei unei subgrupe care să conţină mai

puţin de trei bolnavi se poate afirma că există o asociere semnificativă2 (Asymp. Sig

>0,05) între Examenul anatomo-patologic şi Factorul de risc vârsta (0,005).

6. Structura eşantionului redus în funcţie de sexul şi de vârsta pacienţilor

1 Datorită faptului că în praxis am observat un decalaj de trei ani între apariţia primelor semne şi simptome şi intervenţia chirurgicală vârsta medie a pacienţilor rezultată din calculele de mai sus se va ajusta de la 56 ani la 53 de ani. 2 Există situaţii, ca în cazul de faţă, când asocierea este semnificativ diferită de zero dar este foarte mică ca valoare ceea ce nu conduce neapărat la ipoteza că variabilele sunt corelate.

29

A rezultat că distribuţia vârstei pacienţilor de sex masculin este mai omogenă decât

distribuţia vârstei pacienţilor de sex feminin . Cu toate acestea distribuţia persoanelor

de sex feminin este mai apropiată de o distribuţie normală.

În urma efectuării testului Mann-Whitey U se poate afirma că există diferenţe

semnificative între vârstele medii ale pacienţilor care prezintă meningioame în funcţie de

sexul acestora. Prin urmare diferenţele dintre vârstele medii pe sexe observate sunt

semnificative din punct de vedere statistic astfel încât pentru pacienţii de sex feminin

meningioamele au fost depistate la o vârstă medie mai mică comparativ cu vârstele

medii ale cu pacienţilor de sex masculin.

7. Structura eşantionului redus în funcţie de sexul şi de rezultatul anatomo-patologic al

pacienţilor

Am observat o predominanţă a meningioamelor benigne indiferent de sexul pacienţilor

pe primul loc aflându-se persoanele de sex feminin.

Analiza corelaţiilor investigării meningioamelor cu ajutorul angiografiilor RM,

DIGI şi CT

1. Statistici descriptive privind rata de reuşită în investigarea meningioamelor cu

ajutorul angiografiilor RM, CT sau DIGI

Se observă o rată mare de reuşită în evaluări pentru Angiografia RM (100%) urmată de

Angiografia DIGI (82,9%) şi de Angiografia CT (59,2%).

Se desprinde foarte clar rata de reuşită a diagnosticării meningioamelor,

indiferent de tipul acestora, prin angiografia RM urmată îndeaproape de diagnosticarea

prin angiografia DIGI pe ultimul loc aflându-se diagnosticarea cu ajutorul angiografiei

CT.

Tipul menigiomului (Examenul Anatomo-patologic) influenţează rezultatul

angiografiilor CT . Tipul menigiomului (Examenul Anatomo-patologic) influenţează

rezultatul angiografiilor Digi .

2. Statistici descriptive privind rata de reuşită în identificarea pediculilor capsulari

tumorali la pacienţii care prezintă meningioame cu ajutorul angiografiilor RM, DIGI

sau CT

Cea mai mare rată de reuşită (media) în identificarea pediculilor tumorali la pacienţii cu

meningioame o are în continuare angiografia RM (96,1%) urmată îndeaproape de

angiografia DIGI (68,4%) şi angiografia CT (40,8%).

Există diferenţe semnificative din punct de vedere statistic în ceea ce priveşte

identificarea pediculilor capsulei tumorale pentru cele trei tipuri de angiografie utilizate,

30

RM, DIGI şi CT. Aceasta înseamnă că putem utiliza cu succes rezultatele estimării

ratelor de succes .

2.1. Analiza influenţei (corelaţiei) tipului de meningiom (Examenul anatomo-patologic)

asupra identificării pediculilor capsulari tumorali

Identificarea pediculilor capsulei tumorale cu ajutorul angiografiei CT :avem o rată de

eşec de 57,8% pentru meningioamele benigne şi de 66,7% pentru meningioamele

maligne.

Putem afirma că nu există asociere între tipul meningiomului şi localizarea pediculilor

capsulei tumorale prin angiografia CT.

Angiografia RM are o rată de reuşită de 95,3% pentru meningioamele benigne şi de

100% pentru meningioamele maligne.

Cu angiografiai dig. avem o rată de eşec de 25% pentru meningioamele benigne şi de

66,7% pentru meningioamele maligne.

Există asociere între tipul meningiomului şi localizarea pediculilor capsulei tumorale prin

angiografia Digi şi aceasta în favoarea meningioamelor benigne şi în defavoarea

meningioamelor maligne.

3. BLUSH-ul VASCULAR

Ponderea cazurilor de meningioame asociate cu apariţia blush-ului vascular este de

72,4%.

Există diferenţe semnificative între ponderea pacienţilor care prezintă blush vascular şi

a celor care nu prezintă blush vascular.

Ponderea cea mai mare o au pacienţii cu blush vascular indiferent de tipul

meningiomului (72,4%). În grupa pacienţilor care prezintă blush vascular ponderea cea

mai mare o au bolnavii care prezintă meningioame benigne (78,2%). De remarcat este

faptul că pentru toate cazurile de meningioame maligne s-a identificat şi existenţa blush-

ului vascular.

Se poate afirma că pentru grupa pacienţilor care prezintă blush vascular rata de risc este

mai mare pentru pacienţii care prezintă meningiom malign .

Concretizând putem afirma că pentru pacienţii de sex feminin există un risc crescut de

apariţie a blush-ului vascular.

Pentru intervalul de vârstă [51 ani, 70 ani] există o rată mare de apariţie a blush-ului

vascular (76,0%).Există un grad de asociere ridicat între variabila Factor de risc vârsta

şi apariţia blush-ului vascular la pacienţi. Astfel că pentru segmentul de vârstă [51 ani;

70 ani] constatăm o creştere a cazurilor de meningioame care prezintă blush vascular.

31

4. Tipuri de pediculi de inserţie

Se observă o frecvenţă majoritară de apariţie a pediculilor de inserţie din artera

meningee medie (80,3%) urmată la o distanţă foarte mare de pediculii de inserţie din

artera meningee anterioară (11,8%). Restul de ponderi este reprezentată de pediculii de

inserţie din alte artere.

Ponderea cea mai mare a pediculilor de inserţie atât pentru meningioamele benigne

(84,375%) şi cât şi pentru meningiaomele maligne este din AMM.

Investigarea pediculilor cu ajutorul angiografiei CT prezintă mari carenţe în ceea ce

priveşte pediculii cu inserţiedin ATS, AO sau AP (100%) şi prezintă dificultăţi mult mai

mari, decât angiografia DIG., în identificare pentru cazul pediculilor de inserţie din

AMM (59,016%).

Dupa tipul pediculilor de inserţie femeile deţin ponderea cea mai mare la pediculii de

inserţiedin AMM (63,934%) în timp ce bărbaţii deţin ponderea cea mai mare la pediculii

de inserţiedin ATS, AO sau AP (100%). Pentru pacienţii grupaţi pe sexe ponderea

majoritară atât pentru femei (86,667%) cât şi pentru bărbaţi (70,969%) o constituie

pediculiide inserţie din AMM. La femei se observă o incidenţă mai mare a pediculilor de

inserţie din AMA (13,333%) aproape dublă decât cea a bărbaţilor (6,452%).

Iincidenţa pediculilor de inserţie din AMM este specifică populaţiei cu vârste în

intervalul de risc maxim [51 ani, 70 ani] (70,492%), acelaşi lucru poate fi afirmat şi

despre pediculii de inserţiedin ATS, AO şi AP (85,714%) în timp ce pediculii de inserţie

din AMA se pare că sunt specifici populaţiei cu vârste aflate în afara intervalului de risc

maxim (87,5%).

5. Evidenţierea precoce si tardiva a venelor de drenaj ajutorul investigaţiilor

angiografice pentru pacienţii care prezintă meningioame

5.1. Evidenţierea precoce a venelor de drenaj cu ajutorul investigaţiilor angiografice

pentru_pacienţii_care_prezintă_meningioame. Pe baza rezultatelor testului pentru

eşantioane pereche se poate afirma că diferenţele dintre ratele de reuşită în identificarea

precoce a venelor de drenaj cu ajutorul diferitelor tipuri de angiografii sunt

semnificative din punct de vedere statistic (sig.<0,05). Pentru angiografia Digi. si pentru

angiografia RM ratele de reuşită sunt aceleaşi.

În concluzie putem afirma că existenţa blush-ului vascular nu pare a influenţa procesul

de identificare precoce a venelor de drenaj indiferent de tipul angiografiei utilizate.

5.2. Evidenţierea tardiva a venelor de drenaj cu ajutorul investigaţiilor angiografice

pentru pacienţii care prezintă meningioame

32

Ratele de reuşită în identificarea tardiva a venelor de drenaj este mai mică de 10,0%

pentru toate angiografiile.

Prin urmare vom afirma că există dificultăţi majore în identificarea tardiva a

venelor de drenaj indiferent de tipul angiografiei utilizate.

CAPITOLUL – VI-

DISCUTII

Studiul nostru ANGIOGRAFIC R M ,ANGIOGRAFIC DIGITAL , prin EXAMEN

CT si prin ANGIOGRAFIE CT al meningioamelor de convexitate se refera la 81

de tumori pe care le-am considerat a fi meningioame din punct de vedere

imagistic si care ,dupa examenul anatomopatologic , s-au dovedit a fi ( Fig42) :

Fig.42 Procentajul tumorilor din studiul nostru

CELE 79 DE MENINGIOAME AU FOST , DUPA LOCALIZARE (Fig.43 ) :

83%

15%1% 1%

Meningioame benigneMeningioame maligne

33

Fig.43Localizarea meningioamelor din studiul nostru

PEDICULII ARTERIALI ( Fig.44)

Fig.44 .Stabilirea sursei pediculilor vasculari

IN TIMPUL ACESTUI STUDIU AM OBSERVAT URMATOARELE :

1. IN LOCALIZARILE MENINGIOAMELOR LA NIVELUL COASEI

CREIERULUI DIN APROPIEREA MARGINII LIBERE PEDICULII

ARTERIALI AU AVUT ORIGINE PREDOMINANT DIN ARTERA

PERICALOASA( ram terminal al ARTEREI CEREBRALE ANTERIOARE ) .

2. IN CAZUL LOCALIZARII MENINGIOAMELOR COASEI CEREBRALE MAI

APROAPE DE MARGINEA ADERENTA A ACESTEIE PEDICULUL LOR

PRINCIPAL A AVUT ORIGINEA IN ARTERELE MENINGEE

( MIJLOCIE , ANTERIOARA sau POSTERIOARA ) !

24500 1 0

0204060 Men.ben

Meta

Gliom

Men.mal.

A.m

enin

gee

mijl

ocie

A.m

enin

gee

ante

rA

.per

ical

oasa

A.te

mpo

rala

supe

rfA

.Occ

ipita

la

1

10

100

Angio RM

Angio digit

A.meningee mijlocieA.meningee anterA.pericaloasaA.temporala superfA.Occipitala

34

3.NUMAI IN LOCALIZARILE MENINGIOAMELOR COASEI UNDEVA LA

MIJLOCUL ACESTEIA , INTRE MARGINEA FIXA SI CEA LIBERA , AM

DESCOPERIT PEDICULI ARTERIALI ATAT DIN ARTERELE MENINGEE

CAT SI DIN ARTERA PERICALOASA (deci atat din ARTERA CAROTIDA

INTERNA cat si din ARTERA CAROTIDA EXTERNA !) .

4.La 7 MENINGIOAME MALIGNE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA (din cele

8 MENINGIOAME MALIGNE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA din studiul

nostru) , care au invadat CONVEXITATEA , LA 6 , PEDICULUL ARTERIAL A

AVUT ORIGINEA IN ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA SI S-A PUTUT

EVIDENTIA NUMAI PRIN ANGIOGRAFII R M SI DIGITALA.

ANGIOGRAFIA CT NU A PUTUT EVIDENTIA ACESTI PEDICULI

Situatia s-a incadrat in ANASTOMOZELE DINTRE TERITORIILE

ARTERELOR CAROTIDE INTERNA SI EXTERNA. 5. Pediculul arterial la unul

dintre cele 7 MENINGIOAME MALIGNE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA

(8 la numar in studiul nostru ) care au invadat CONVEXITATEA , a provenit din:

ARTERA OCCIPITALA

( ram din ARTERA CAROTIDA EXTERNA , cu emeregenta pe fata posterioara a

acesteria , aproape de emergenta ARTEREI FACIALE )

PRINTR-UN RAM MENINGEAL ! Explicatia este similara cu aceea din cazurile

cu pediculi arteriali provenind din ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA !

ACEST PEDICUL ARTERIAL A FOST EVIDENTIAT NUMAI PRIN

ANGIOGRAFII RMN SI DIGITALA . EXAMENUL CT SI ANGIOGRAFIA CT

NU AU EVIDENTIAT ACEST PEDICUL ARTERIAL !

6.Prin examen IRM s-a pus diagnosticul imagistic inca de la prima examinare .

7.Controlul post operator s-a efectuat folosind substante de contrast

paramagnetice si nu s-a inregistrat nici un fel de reactie adversa .

8. Reconstructia in cazurile examinate prin CT desi de buna calitate nu s-a ridicat

la valoarea examinarii directe IRM .

9.Costul examinarilor a fost sensibil egal !

10.VALOAREA DIAGNOSTICA A PEDICULILOR DE INSERTIE AI


Evidentierea unei IRIGATII TUMORALE CU ORIGINE MENINGEALA

permite a se preciza sediul si modul de irigare al procesului tumoral dar si , in

multe cazuri , NATURA MENINGIOMATOASA a tumorii ! Pentru ca procentul

35

descoperirii pediculilor de insertie sa creasca folosind numai ANGIOGRAFIA

DIGITALA AR FI NEVOIE DE INJECTARI IN cel putin 2 PUNCTE ( abordarea

atat a ARTEREI CAROTIDE INTERNE cat si a ARTEREI CAROTIDE

EXTERNE ) si de CANTITATI APROAPE DUBLE DE SUBSTANTA DE

CONTRAST ( vom detalia mai jos incidentele si accidentele pe care le-am

inregistrat la pacientii care au facut ANGIOGRAFII DIGITALE si

ANGIOGRAFII C T ! ). DE AICI MARELE AVANTAJ al examenului PRIN R M

URMAT DE ANGIOGRAFIA R M , CARE PERMITE VIZUALIZAREA

SEPARATA A SISTEMULUI ARTERIAL SI A CELUI VENOS FARA

SUBSTANTA DE CONTRAST . ACEST EXAMEN POATE FI REPETAT DACA

ESTE NEVOIE FARA VREUN PREJUDICIU ADUS PACIENTILOR SI

PERMITE SECTIUNI DIRECTE IN TOATE PLANURILE .

11 .PEDICULII CAPSULARI (Fig.45)

Intre patul cortical al tumorii si capsula sa periferica exista conexiuni vasculare

care redirijeaza fluxul sanguin piemerian catre sistemul vascular intratumoral .

Aceste conexiuni sunt de regula vase cu calibrul crescut .

In 47 din cele 50 de cazuri cu MENINGIOM DE CONVEXITATE

PROPRIUZISA aportul piemerian a fost prin artere cu calibrul mai mare decat

vasele din care proveneau . Calibrul lor crestea progresiv INAINTE DE A SE

DIVIZA IN RAMURI INTRATUMORALE .

La cele 50 de cazuri cu MENINGIOAME DE CONVEXITATE

PROPRIUZISA (Fig.45) :

05101520253035404550

Angio RM Angio digit Ex. CT +Angio CT

Meningioame de convexitate

36

Fig.45

Evidentierea pediculilor arteriali

In 3 cazuri din cele 45 de cazuri de MENINGIOAME DE CONVEXITATE

PROPRIUZISA , aspectul a fost de RETEA DEASA DE VASE SUBTIRI DE

NEOFORMATIE care abordau tumoarea pe o suprafata mare –,,PERDEA DE

VASE’’ .

12.RETEAUA VASCULARA INTRATUMORALA ( Fig.46)

Bogatia sa este raspunzatoare de prezenta BLUSH-ului in interiorul

MENINGIOMULUI .

Noi am intalnit aspectul de BLUSH vascular la 33 de cazuri din cele 45 cu

MENINGIOAME DE CONVEXITATE aspect relevat in mod egal prin

ANGIOGRAFIE RM, EXAMEN CT si ANGIO CT si ANGIOGRAFIE

DIGITALA .

Datorita retelei vasculare-ARTERIOLE , CAPILARE , VENULE- foarte lungi si de

calibru redus din interiorul tumorii ,care realizeaza bucle si se bifurca in ,, Y’’

sau ,,T’’ si care formeaza chiar ghemuri vasculare ,am constatat :

- INJECTAREA IN MASA , CHIAR DIFUZA , A MENINGIOAMELOR ( in 89%

din cazuri ) ;

-PERSISTENTA BLUSH-ului si IN FAZELE TARDIVE ALE

ANGIOGRAFIILOR (cand se suprapune si imaginea VENELOR

SUBCAPSULARE ! ) ;

- VENELE DE CALIBRU MARE sunt NUMAI LA PERIFERIA TUMORILOR ,

SUBCAPSULAR , LUAND NASTERE PRIN CONFLUAREA APROAPE BRUSCA

A VENULELOR INTRATUMORALE IN ZONA SUBCAPSULARA .Aceste vene

dreneaza in VENELE CEREBRALE sau MENINGEALE CARE SE AFLA IN

APROPIEREA MENINGIOAMELOR .

La cele 81 de tumori studiate am obtinut ( Fig.46)

37

1. O INJECTARE GLOBALA LA 72 de cazuri

Fig.46 Injectarea meningioamelor

13.AM EVIDENTIAT PRECOCE VENE DE DRENAJ ( fig.47 ):

Fig.47 Evidentierea venelor de drenaj

14.VENELE DE DRENAJ AU FOST EVIDENTIATE MAI TARZIU

( Fig.48)

01020304050607080

Inject. Globala

Inject. Partiala

Meningioame

010203040506070

Angio RM si Angio Digit

EX.CT si Angio CT

Meningioame benigne

meningioame maligne

Glioame

Metastaze

38

Fig.48

Evidentierea tardiva a venelor de drenaj

15.VALOAREA DE DIAGNOSTIC a BLUSH-ULUI VASCULAR ( Fig.49 )

Fig.49Blush-ul vasc

16.In studiul nostru am avut URMATOAREA

CONSTELATIE HISTOPATOLOGICA ( Fig.50 ):

01234567

Angio RM Angio digit Angio CT+Ex.CT

Mening. benign coasaMening. Maligne

60

65

70

75

Meningioame

Blush

39

Fig.50.Constelatia histopatologica a cazurilor din studiul nostru

ANATOMOPATOLOGIC au fost :35 sincitiale

14 fibroblastice, 10 psamomatoase, 9 de gradul III,7 gradul II,3 de gradul IV ,1 caz

tip tranzitional (1,266% ) ,1 gliom si o metastaza .

17.DIAGNOSTICUL DE NATURA STABILIT PRIN METODELE IMAGISTICE

FOLOSITE DE NOI –VERSUS REZULTATELE EXAMENULUI

ANATOMOPATOLOGIC

DIN cele 81 de cazuri studiate DIAGNOSTICUL DE NATURA STABILIT

IMAGISTIC a fost IDENTIC CU CEL ANATOMOPATOLOGIC in urmatoarele

cazuri diagnosticate :

1.Prin ANGIOGRAFIE RM ( Fig.51 )

Fig51.Angio RM vs Ex. Anatomopatologic A :Rezultate pozitive ;B :Rezultate

neconcludente

2.Prin ANGIOGRAFIE DIGITALA ( Fig52)

0

20

40

60

80

Constelatie histopatologica

Meningioame benigneMeningioame maligneGlioame

Metastaze

010203040506070

A B

Meningioame benigneMeningioame maligneMetastazeGlioame

40

Fig.52.Angio digit. Vs Ex.Anatomopatologic

3.Prin EXAMEN CT si prin ANGIOGRAFIE CT ( Fig.53 )

Fig .53.Ex.CT+Angio CT vs Ex. Anatomopatologic

18.VARSTA MEDIE LA CARE S-A PUS DIAGNOSTICUL DE MENINGIOM

A FOST 53 DE ANI !

19.EVOLUTIA PREOPERATORIE A FOST , IN MEDIE , DE 3 ANI , cu

LIMITELE INTRE 4 LUNI si 30 DE ANI (limitele au fost stabilite anamnestic ) !

20.Semne si simptome de DE DEBUT

CRIZE DE EPILEPSIE in 24 DE CAZURI ( 40 % ) ;CEFALEE in 36 DE

CAZURI ( 60 % ) .DEFICIT MOTOR PROGRESIV in 5 CAZURI ( 8,333 % ) .

IN CADRUL SINDROMULUI NEUROLOGIC CONSTITUIT am

consemnat STAZA PAPILARA la 33 de cazuri ( 55 % ) .

21. VALOARE MARE DE DIAGNOSTIC PREOPERATOR PRIVIND NATURA

HISTOLOGICA A MENINGIOAMELOR CEREBRALE DATORAT

ANGIOGRAFIEI RM : 91,67 % PENTRU MENINGIOAMELE MALIGNE SI 100

% PENTRU MENINGIOAMELE BENIGNE !

CAPITOLUL –VII-

CONCLUZII

0

10

20

30

40

50

60

A B

Meningioame benigneMeningioame maligneGlioame

Metastaze

05101520253035404550

A B

Meningioame benigne

Meningioame maligne

Metastaze

Glioame

41

Fig.54Procentajul tumorilor din studiul nostru

DUPA LOCALIZARE ( Fig.55 ) :

Fig.55.Localizarea meningioamelor din studiul nostru

PEDICULII_ARTERIALI

A.Meningioame parasagitale

1.Prin ANGIOGRAFIE RM :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE,23

MENINGIOAME BENIGNE-si 1 MENINGIOM MALIGN,ARTERA MENINGEE

ANTERIOARA-3 MENINGIOAME BENIGNE-si 3 MENINGIOAME MALIGNE

NU A FOST NEVOIE DE CONTRAST !

2.PRIN EXAMEN CT SI ANGIOGRAFIE CT :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE

La 11 MENINGIOAME BENIGNE ;ARTERA MENINGEE ANTERIOARALa 1

MENINGIOM BENIGN.In cazul MENINGIOAMELOR PARASAGITALE

INJECTAREA CONTRASTULUI PENTRU EXAMENUL CT SI PENTRU

ANGIOGRAFIA CT S-A FACUT LA PLICA COTULUI , i.v. , IN BOLLUS , IN

MEDIE CATE 100 ml OMNIPAQUE 350 PENTRU FIECARE PACIENT, CU

INJECTOMATUL !

83%

15%1% 1%

Meningioame benigne Meningioame maligne

Glioame Metastaze

0

10

20

30

40

50

Parasagitale

De convexitate propriuzisaDe coasa

24

50

0

10

Men.ben

Meta

Gliom

Men.mal.

42

3.Prin ANGIOGRAFIE DIGITALA :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE-la 18

MENINGIOAME PARASAGITALE ;ARTERA MENINGEE ANTERIOARA-1

MENINGIOM BENIGN.AM CONSTATAT CA ROLUL ARTEREI MENINGEE

MIJLOCII IN VASCULARIZATIA MENINGIOAMELOR BOLTII A FOST

PREDOMINANT DAR NU A FOST SI EXCLUSIV !

B.Meningioame de coasa

Cele 5 MENINGIOAME ALE COASEI CREIERULUI AU FOST BENIGNE

SI AU FOST LOCALIZATE ASTFEL :

-3 in 1/3-a anterioara a coasei creierului ;

- 1 in 1/3-a mijlocie a coasei creierului ;

-1 in 1/3-a posterioara a coasei creierului.

I.MENINGIOAMELE 1/3-ii ANTERIOARE A COASEI CREIERULUI

Aportul arterial predominant a fost din :ARTERA PERICALOASA1 MENINGIOM

BENIGN ;ARTERA MENINGEE ANTERIOARA1 MENINGIOM BENIGN ;

ARTERA MENINGEE MIJLOCIE1 MENINGIOM BENIGN

I.Prin ANGIOGRAFIE RM_s-au evidentiat pediculii arteriali din :ARTERA

PERICALOASA1 MENINGIOM BENIGN ;ARTERA MENINGEE ANTERIOARA1

MENINGIOM BENIGN ARTERA MENINGEE MIJLOCIE1 MENINGIOM

BENIGN

II.Prin ANGIOGRAFIE DIGITALA s-au evidentiati la toate cele 3

MENINGIOAME BENIGNE din 1/3-a anterioara a coasei creiereului pediculii

arteriali , din :ARTERA PERICALOASA-1 MENINGIOM BENIGN ;ARTERA

MENINGEE ANTERIOARA-1 MENINGIOM BENIGN ;ARTERA MENINGEE

MIJLOCIE-1_MENINGIOM_BENIGN.

INJECTAREA CONTRASTULUI PENTRU ANGIOGRAFIA DIGITALA s-a facut

in primele doua cazuri in ARTERA CAROTIDA INTERNA iar in cel de-al

treilea caz in ARTERA CAROTIDA COMUNA .

III.Prin EXAMEN CT SI ANGIOGRAFIE CT_s-au evidentiat pediculi vasculari

din :ARTERA PERICALOASA-1 MENINGIOM DE 1/3 –a ANTERIOARA A

COASEI CREIERULUI ;ARTERA MENINGEE ANTERIOARA- NICI UN

PEDICUL ; ARTERA MENINGEE MIJLOCIE -NICI UN PEDICUL

II .MENINGIOMUL DIN 1/3-a MIJLOCIE A COASEI CREIERULUI

PEDICULUL ARTERIAL a fost din :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE

43

I.Prin ANGIOGRAFIE RM-s-a evidentiat pediculul arterial din ARTERA

MENINGEE mijlocie .NU A FOST NEVOIE DE CONTRAST .

II.Prin ARTERIOGRAFIE DIGITALA_s-a evidentiat pediculul arterial din

ARTERA MENINGEE MIJLOCIE . INJECTAREA CONTRASTULUI : IN

ARTERA CAROTIDA COMUNA .

III.Prin EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT_NU S-A EVIDENTIAT

PEDICULUL ARTERIAL .INJECTAREA CONTRASTULUI PENTRU

EXAMENUL CT si ANGIOGRAFIA CT S-A FACUT I.V. LA NIVELUL PLICII

COTULUI .

III .MENINGIOMUL DIN 1/3-a POSTERIOARA a COASEI CREIERULUI

PEDICULUL ARTERIAL din :ARTERA PERICALOASA

I. Prin ANGIO R M_S-a evidentiat pediculul arterial .NU A FOST NEVOIE DE

CONTRAST !

II.Prin ANGIOGRAFIA DIGITALA_nu s-a evidentiat PEDICULUL ARTERIAL !

INJECTAREA CONTRASTULUI PENTRU ANGIOGRAFIA DIGITALA S-A

FACUT IN ARTERA CAROTIDA COMUNA .

III.Prin EXAMENUL CT si ANGIOGRAFIA C T_nu s-a evidentiat PEDICULUL

ARTERIAL ! INJECTAREA CONTRASTULUI PENTRU EXAMENUL CT si

ANGIOGRAFIA CT S-A FACUT I.V. LA NIVELUL PLICII COTULUI .

C.MENINGIOAMELE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA

I.Prin ANGIOGRAFIE RM

Pediculii arteriali din :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE :44 de MENINGIOAME

ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA-la 4 MENINGIOAME ;ARTERA

OCCIPITALA-la 2 MENINGIOAME ;NU A FOST NEVOIE DE CONTRAST !

II.Prin ANGIOGRAFIE DIGITALA

Pediculi arteriali din :ARTERA MENINGEE MIJLOCIE :44 de MENINGIOAME ;

ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA :la NICI UNUL ;ARTERA

OCCIPITALA-la NICI UNUL.Injectarea CONTRASTULUI PENTRU ANGIO

DIGI S-A FACUT , PENTRU TOATE CAZURILE EXAMINATE , IN ARTERA

CAROTIDA COMUNA .

III.Prin EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT

Pediculi de insertie din :

ARETERA MENINGEE MIJLOCIE : 35 de MENINGIOAME ;

ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA :NICI UN PEDICUL DE INSERTIE ;

44

ARTERA OCCIPITALA :NICI UN PEDICUL DE INSERTIE.

D.1 GLIOM

La GLIOMUL din studiul nostru situat la nivelul convexitatii , injectarea

contrastului pentru ANGIOGRAFIA DIGITALA s- a facut in ARTERA

CAROTIDA COMUNA .Pediculul de insertie a fost din A. M. M.

E. 1 METASTAZA

La METASTAZA situata parasagital , injectarea contrastului pentru

ANGIOGRAFIA DIGITALA s-a facut in A. C. C..

Pediculul de insertie a fost din A. M. A. . METASTAZA a fost situata in 1/3-a

anterioara a coasei creierului .

IN TIMPUL ACESTUI STUDIU AM OBSERVAT URMATOARELE :

1. IN LOCALIZARILE MENINGIOAMELOR LA NIVELUL COASEI

CREIERULUI DIN APROPIEREA MARGINII LIBERE PEDICULII

ARTERIALI AU AVUT ORIGINE PREDOMINANT DIN ARTERA

PERICALOASA( ram terminal al ARTEREI CEREBRALE ANTERIOARE ) .

2. IN CAZUL LOCALIZARII MENINGIOAMELOR COASEI CEREBRALE MAI

APROAPE DE MARGINEA ADERENTA A ACESTEIA PEDICULUL LOR

PRINCIPAL A AVUT ORIGINEA IN ARTERELE MENINGEE

( MIJLOCIE , ANTERIOARA sau POSTERIOARA ) !

3.NUMAI IN LOCALIZARILE MENINGIOAMELOR COASEI UNDEVA LA

MIJLOCUL ACESTEIA , INTRE MARGINEA FIXA SI CEA LIBERA , AM

DESCOPERIT PEDICULI ARTERIALI ATAT DIN ARTERELE MENINGEE

CAT SI DIN ARTERA PERICALOASA (deci atat din ARTERA CAROTIDA

INTERNA cat si din ARTERA CAROTIDA EXTERNA !) .

4. La 6 MENINGIOAME MALIGNE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA (din

cele 8 MENINGIOAME MALIGNE DE CONVEXITATE PROPRIUZISA din

studiul nostru care au invadat CONVEXITATEA ) PEDICULUL ARTERIAL A

AVUT ORIGINEA IN ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA SI S-A PUTUT

EVIDENTIA NUMAI PRIN ANGIOGRAFII R M SI DIGITALA.

ANGIOGRAFIA CT NU A PUTUT EVIDENTIA ACESTI PEDICULI !

Situatia este icadrabila la ANASTOMOZELE DINTRE TERITORIILE

ARTERELOR CAROTIDE INTERNA SI EXTERNA. Cantitatea de sange necesara

spre fata profunda a DUREI MATER este mai mare decat in restul suprafetei ei

si apare o redirijare a fluxului sanguin dinspre tablia interna spre DURA

45

MATER . Acest debit crescut este la baza cresterii mai rapide a tumorilor cu

potential invaziv mai mare .

5. Pediculul arterial la 1 dintre cele 7 MENINGIOAME DE CONVEXITATE

PROPRIUZISA CARE AU INVADAT CONVEXITATEA , a provenit din:

ARTERA OCCIPITALA

( ram din ARTERA CAROTIDA EXTERNA , cu emeregenta pe fata posterioara a

acesteria , aproape de emergenta ARTEREI FACIALE )

PRINTR-UN RAM MENINGEAL ! Explicatia este similara cu aceea din cazurile

cu pediculi arteriali provenind din ARTERA TEMPORALA SUPERFICIALA !

ACEST PEDICUL ARTERIAL A FOST EVIDENTIAT NUMAI PRIN

ANGIOGRAFII RMN SI DIGITALA .

EXAMENUL CT SI ANGIOGRAFIA CT NU AU EVIDENTIAT ACEST

PEDICUL ARTERIAL !

6.VALOAREA DIAGNOSTICA A PEDICULILOR DE INSERTIE AI


Evidentierea unei IRIGATII TUMORALE CU ORIGINE MENINGEALA

permite a se preciza sediul si modul de irigare al procesului tumoral dar si , in

multe cazuri , NATURA MENINGIOMATOASA a tumorii !

MARELE AVANTAJ al examenului PRIN R M URMAT DE ANGIOGRAFIA R

M , CARE PERMITE VIZUALIZAREA SEPARATA A SISTEMULUI ARTERIAL

SI A CELUI VENOS FARA SUBSTANTA DE CONTRAST . ACEST EXAMEN

POATE FI REPETAT ORI DE CATE ORI ESTE NEVOIE FARA VREUN

PREJUDICIU ADUS PACIENTILOR SI PERMITE SECTIUNI DIRECTE IN

TOATE PLANURILE

7.PEDICULII CAPSULARI

I.Din arteriolele periferice ;

II. Din arterele cerebrale in apropierea originii acestora .

I.In primul caz , calibrul vaselor crestea progresiv INAINTE DE A SE DIVIZA

IN RAMURI INTRATUMORALE .

II. In cazul aportului capsular direct din vasele cerebrale ,aspect intilnit in 3

cazuri din cele 45 de cazuri de MENINGIOAME DE CONVEXITATE

PROPRIUZISA , aspectul a fost de RETEA DEASA DE VASE SUBTIRI DE

NEOFORMATIE care abordau tumoarea pe o suprafata mare ( ,,PERDEA DE

VASE’’ ).

46

8.RETEAUA VASCULARA INTRATUMORALA

Bogatia sa este raspunzatoare de prezenta BLUSH-ului in interiorul

MENINGIOMULUI .

Noi am intalnit aspectul de BLUSH vascular la 33 de cazuri din cele 45 cu

MENINGIOAME DE CONVEXITATE PROPRIUZISA si la 66 de cazuri din

totalul de 81 din studiul nostru , aspect relevat in mod egal prin

ANGIOGRAFIE RM, EXAMEN CT si ANGIO CT si ANGIOGRAFIE

DIGITALA .

Datorita retelei vasculare-ARTERIOLE , CAPILARE , VENULE- foarte lungi si de

calibru redus din interiorul tumorii ,care realizeaza bucle si se bifurca in ,, Y’’

sau ,,T’’ si care formeaza chiar ghemuri vasculare ,am constatat :

8.1. INJECTAREA IN MASA , CHIAR DIFUZA , A MENINGIOAMELOR

( in 89% din cazuri ) ;

8.2.PERSISTENTA BLUSH-ului si IN FAZELE TARDIVE ALE

ANGIOGRAFIILOR (cand se suprapune si imaginea VENELOR

SUBCAPSULARE ! ) ;

8.3. VENELE DE CALIBRU MARE SUNT NUMAI LA PERIFERIA

TUMORILOR,SUBCAPSULAR ;

8.4.In 60 de cazuri din cele 81 studiate s-a constatat existenta unor grade diferite

de HIC dar aceasta nu a influientat opacifierea meningioamelor in nici unul

dintre cazuri !

9.AM EVIDENTIAT PRECOCE VENE DE DRENAJ

I .PRIN ANGIOGRAFIE RMsiII .PRIN ANGIOGRAFIE DIGITALA

In TOATE cazurile .

III .PRIN EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT

In 20 cazuri din cele 72 cu injectare globala astfel :

10.VENELE DE DRENAJ AU FOST EVIDENTIATE MAI TARZIU

La 9 cazuri din cele 81 de tumori studiate

I.Prin ANGIOGRAFIE RMIn toate cele 9 cazuri .II.Prin ANGIOGRAFIE

DIGITALAIn 1 caz si numai prin prelungirea examenului angiografic digi

( executarea unei a 4-a serii de expuneri ! ) ;

III.Prin EXAMEN CT si ANGIOGRAFIE CT

In NICI UNUL din cazuri

11.VALOAREA DE DIAGNOSTIC a BLUSH-ULUI VASCULAR

47

Valoarea sa creste semnificativ prin asocierea cu descoperirea pediculilor arteriali

Din cele 81 de cazuri am evidentiat BLUSH vascular in 70 de cazuri ASOCIAT

CU PUNEREA IN EVIDENTA A PEDICULILOR VASCULARI DE INSERTIE

din ARTERELE MENINGELOR APARE A FI PATOGNOMONIC. La cele 81 de

TUMORI studiate , BLUSH-ul VASCULAR A FOST ASOCIAT CU

EVIDENTIEREA PEDICULILOR DE INSERTIE MENINGEALI in 75 de

cazuri ( 92,59 % ) !

12.DIN cele 81 de cazuri studiate DIAGNOSTICUL DE NATURA STABILIT

IMAGISTIC a fost IDENTIC CU CEL ANATOMOPATOLOGIC ( A ) in

urmatoarele cazuri diagnosticate :

1.Prin ANGIOGRAFIE RM ( Fig.56 )

Fig.56.Angio RM vs Ex. Anapat : A -Rezultate concludente ;B -Rezultate

neconcludente

2.Prin ANGIOGRAFIE DIGITALA ( fig57. )

Fig. 57Angio DIGi vs Ex.Anapat :A-Rezult conclud ;B-rezult neconcludente

3.Prin EXAMEN CT si prin ANGIOGRAFIE CT ( Fig.58 )


0

50

100

A B


Meningioame benigneMeningioame maligne

GlioameMetastaze

0102030405060

A B

Meningioame benigneMeningioame maligneGlioameMetastaze

48

Fig 58Ex.CT+Angio CT vs Ex. Anatomopatologic ;a-rezult conclud ;B-Razult

neconclud

14.VARSTA MEDIE a bolnavilor cu DIAGNOSTICUL DE MENINGIOM A

FOST 56 DE ANI !

15.Cele mai multe cazuri au fost din decada 61-70 de ani , urmate indeaproape de

decada 51-60 ani ,diferit fata de alte statistici care situiaza pick-ul la 41-50 de ani

Diferentele se datoresc : 15.1. Apropierii cu aproximativ 600 de Km a grupului

studiat de noi fata de CERNOBAL ;15.2.Provenientei cazurilor noastre dintr-un

areal de 43.000 de kilometrii fata de alte studii in care grupul provenea din

Bucuresti si imprejurimile acestuia.

16.Dupa variabila varsta distributia bolnavilor este usor asimetrica la stanga

(skewness< 0 )si usor aplatizata ( kurtozis < 0 .

17 .Meningioamele benigne reprezinta 84,2 % iar cele maligne 15,8 % ( procent

sensibil egal cu ponderea meningioamelor intre tumorile cerebrale ! ).

18.Ponderea meningioamelor maligne in grupul studiat de noi depaseste

semnificativ ponderea acestora dupa alte statistici romanesti cum este cea a

lui Mircea Gorgan din 2007 (1,700%! ).

19.Exista o asociatie SEMNIFICATIVA intre varsta si tipul anatomopatologic.

Astfel se constata o incidenta crescuta a aparitiei meningioamelor in randul

populatiei masculine cu varste intre 51 si 60 de ani, urmata de populatia feminina

cu varste intre 51 si 61 de ani .

20.In intervalul de varsta 31-70 de ani se constata o distributie mai uniforma

a pacientilor de sex feminin .

21.Distributia varstei pacientilor de sex masculin este mai omogena decat

distributia varstei pacientilor de sex feminin .

Meningioame benigne

Meningioame maligne

Metastaze

Glioame

0

20

40

60

A B

Meningioame benigne

Meningioame maligne

Metastaze

Glioame

49

22.Pentru pacientii de sex masculin varsta medie este 65,32 ani iar pentru

pacientii de sex feminin varsta medie este 49,27 de ani .

23.Exista o diferenta SEMNIFICATIVA intre varstele medii ale pacientilor care

prezinta meningioame in functie de sexul acestora pentru pacientii de sex feminin

meningioamele au fost depiostate la o varsta medie mai mica comparativ cu

varstele medii ale pacientilor de sex masculin .

24.predomina meningioamele benigne si acestea mai ales la femei. 24.diagnosticarea

meningioamelor este cea mai buna prin IRM urmata indeaproape de ANGIO

digitala, pe ultimul loc situandu-se ex.CT si ANGIO CT .

25. Tipul histologic influienteaza in mod SEMNIFICATIV din punct de vedere

statistic rezultatul angiografiilor digitale .

26. Sunt diferente semnificative din punct de vederestatistic in ceea ce priveste

identificarea pediculuilor capsulari tumorali la meningioame intre cele trei tipuri

de angiografie utilizate .

27. Exista o asociere STATISTICA intre tipul meningiomului si localizarea

pediculilor capsulari tumorali prin Angio digitala in favoarea meningioamelor

benigne .

28. ponderea cazurilor e meningiom asociat cu BLUSH-ul vascular este 72,4 %

existand diferente semnificative intre ponderea pacientilor care prezinta BLUSH

vascular si cei care nu prezinta BLUSH vascular .

29. In grupa pacientilor cu BLUSH vascular cele mai multe cazuri sunt de

meningiom benign ( 78,2% ).Totodata, toate meningioamele maligne prezinta si

BLUSH vascular .

30. Blushul vascular a fost mai frecvent la pacientii de sex feminin ( 88,9%) prin

comparatie cu pacientii de sex masculin .

31.BLUSH-ul vascular este mai frecvent la grupa de varsta 51-70 de ani.

32.Cei mai frecventi pediculi de insertie sunt din AMM ( 80,3% ) , pe urmatorul

loc situandu-se ,la mare distanta ,cei cu originea in AMA ( 11,8% ). 33.ANGIO

DIGIT -nu a permis identificarea pediculilor de insertie din ATS ,AO si AP ;

-nu a permis identificarea pediculilor de insertie in 24 % din cazuri cu origiea in

AMM si in 25% din cazurile cu originea in AMA .

34. ANGIO CT -nu a permis identificarea pediculilor de insertie cu originea in

ATS ,AO si AP ;

50

- nu a permis in 59% din cazuri identificarea pediculilor de insertie cu originea in

AMM .

35. ANGIO RM - permite evidentierea pediculilor de insertie in 85,7% din cazurile

cu originea in ATS ,AO si AP ;

- permite evidentierea pediculilor de insertie din AMA si AMM in 95% din

cazuri .36 .Cele mai multe cazuri cu pediculi de insertie din AMM sunt de sex

feminin ( 63,9% ) .

37.TOATE cazurile cu pediculi de insertie din ATS ,AO si AP sunt de sex

masculin! .

38. La femei se constata o incidenta aproape dubla a cazurilor cu pediculi de

insertie din AMM ( 13,33%-femei si 6,424% - barbati )

39. Incidenta pediculilor de insertie din AMM este cea mai mare la grupa de

varsta 51-70 de ani ( 70,49% ) ca si in cazurile cu pediculi de insertie in ATS,

AO si AP . in timp ce cazurile cu pediculi de insertie din AMA se afla la cazuri

dinafara intervalului de risc maxim (87,5% )

40 .Din analiza statistica a cazuisticii rezulta o maxima efcienta pentru ANGIO

RM Si ANGIO DIGI in evidentierea precoce a venelor de drenaj si O eficacitate

redusa a ANGIO CT diferentele intre ratele de identificare a acestora fiind

SEMNIFICATIVE DIN PUNCT DE VEDERE STATISTIC

( sig.<0,05 ) .

41.Tipul pediculilor de insertie nu influienteaza rata punerii in evidenta precoce a

venelor de drenaj in cazul ANGIO RM si ANGIO DIGI .

42 . S-a constatat esecul total in incerecarea de a evidentia precoce vene de drenaj

prin EX si ANGIO CT la cazurile cu pediculi de insertie din AMA, ATS ,AO si

AP . In cazul pediculilor de isertie din AMM rata esecului este74,6% . 43.Prin

ANGIO RM si ANGIO DIGI indiferent de prezenta BLUSH-ului vascular reusitele

in evidentierea precoce a venelor de drenaj au fost 100% deci prezenta BLUSH-

ului vascular nu influienteaza rata evidentierii precoce a venelor de drenaj prin

ANGIO RM si DIGI si foarte slab in cazul ANGIO CT .

43.EVOLUTIA PREOPERATORIE A FOST , IN MEDIE , DE 3 ANI , cu

LIMITELE INTRE 4 LUNI si 30 DE ANI (limitele au fost stabilite anamnestic ) !

44.Semne si simptome de DEBUT ( Fig.59 ) :

51

Fig.59.Semne si simptome de debut

45. IN CADRUL SINDROMULUI NEUROLOGIC CONSTITUIT am

consemnat STAZA PAPILARA la 33 de cazuri ( 55 % ) .

46. VALOARE MARE DE DIAGNOSTIC PREOPERATOR PRIVIND NATURA

HISTOLOGICA A MENINGIOAMELOR CEREBRALE DATORAT

ANGIOGRAFIEI RM : 91,67 % PENTRU MENINGIOAMELE MALIGNE SI 100

% PENTRU MENINGIOAMELE BENIGNE !

47. Acesta este PRIMUL STUDIU DIN MOLDOVA ASUPRA CORELATIILOR

INTRE ASPECTELE IMAGISTICE obtinute prin ANGIO RM ,ANGIO

DIGITALA ,EXAMEN CT si ANGIO CT LA UN GRUP DE 79 CAZURI DE

MENINGIOAME Lista_de_abrevieri

ACA=Artera_cerebrala_anterioara

ACI=Artera_carotida_interna

ACE=artera-carotida_externa

ACM=Artera_cerebrala_medie

ACP=Artera_cerebrala_posterioara

AMA=Artera_meningee_anterioara

AMM=Artera_meningee_mijlocie

AngioCT=Angiografie_CT

AngioRM=Angiografie_RMN

AO=Artera_occipitala

AP=Artera_pericaloasa

ATS=Artera_temporala_superficiala

CBF=flux_sanguin_cerebral

CT=Computer_tomografie

DSA=Angiografie_cu_substractie_digitala

Epilepsie

Cefalee

Deficit motor0

20

40

60Epilepsie

Cefalee

Deficit motor

52

dw_MRI=RMN_cu_difuziune

FLAIR=Fluid-attenuated_inversion_recovery

FSC=Flux_sanguin_cerebral

GDC=Spire_detasabile_GUGLIELMI(antene_Guglielmi)

HIC=Hipertensiune_intracraniana

LCR=Lichid_cefalorahidian

MAV=Malformatie_arterio-venoasa

PET=Pozitron_emission_tomography

pw-IRM=RMN_de_perfuzie

RMN=Rezonanta_magnetica_nucleara

fRMN=RMN_functionala

SPECT=Single_photon_emission_tomography

T1=Imagini_ponderate_in_T1

T 2=Imagini ponderate in T2

BIBLIOGRAFIE_SELECTIVA

1. Elster A. D.,Challa V.R.In :Pertuiset B: Protocole d’exploration des tumeurs cerebrales sus-

tentorielle,J.Neuro-Chir,1979, vol.25,pag.139-146.

13. Russel E.J.,Geremia G.K.,Johnson C.E.;Multiple cerebral metastasis : detectability with Gd-

DTPA-enhanced MR imaging, Radiology , 1987,vol.165 ,pag.609 .

23.Kernohan J.W., Woltmann H.W. : In :Pearse Morris: Practical Neuroangiography ,Ed.Lippincott-

Williams & Wilkins, U.S.A., 1997.

24.Zulch K J –Biology and morphopatology of glioblastoma ,Acta Radiol. ,1969 , vol.8 ,pag. 65-67.

25.Liviu Pendefunda-Neurologie practica ,Ed.CONTACT INTERNATIONAL ,Iasi 1993 , pag 345-369 .

30.Heiserman J. E .,Dean B.L.,Hodak J.A. : Neurologic complications of cerebral angiography ,

Am .J. Neuroradiol .,1994 ,vol.15 ,pag.1401-1407 .

31.Olivecrona H .; Compications of cerebral angiography, Neuroradiology ,1977 ,vol.14,pag.175-181 .

33. Dagirmanjian A .,Davis D.A.,Rothfus W.E. :Silent cerebral microemboli occurring during carotid

angiography :frequency as determined with DOPPLER sonography,Am. J. Neuroradiol, 1993, vol.161

pag.1037-1047 .

34.Gabrielsen T. O.: Neurological complications of cerebral angiography, Am. J. Neuroradiol,1994 ,vol.

15 , pag.1408-1411 .

35.Markus H.,Loh A. ,Israel D. ; Microscopic air embolism and strategies for its avoidance ,Lancet

1993,vol.341 , pag.783-787.

37.Pexman J .H .V . , Coates R.K.: Amnesia after femorocerebral angiography ,

Am. J. Neuroradiol , 1983 ,vol.4 ,pag.979-983 .

53

38. Jackson A .,Stewart G., Wood A.:Transient global amnesia and cortical blindness after vertebral

angiography: further evidence for the role of arterial spasm,Am. J. Neuroradiol. ,1995, vol.16

pag.955-959 .

39.Matsouka A .,Shitara T.,Okamoto M : Transient deafness with iopamidol following angiography,

Acta Oto-Laryngologica,1994 ,vol.514, pag.78-80 .

40. Komiyama M ., Yasui T. ,Izumi T. :Transient involuntary movement of the leg ( monoballismus )

during cerebral angiography, Am. J. Neuroradiol,1995,vol 16 ,pag.1942-1945 .

45.Saitoh H ., Hayakawa k. ,Nishimura K. : Rerupture of a cerebral aneurysmus during

angiografphy ,Am. J. Neuroradiol., 1995 , vol.16 ,pag.539-542 .

48. Uchino A .: Local complications in transbrahial cerebral angiography using the 4-F

catheter.Neurolo. Med . Chir ,1991, vol.31 ,pag.647-649 .

49.Millword S F .:Routine transbrachial angiography Radiology ,vol.172 ,pag. 577 .

50.Mc Auliffe A .:In : Osborn A.G.:Diagnostic neuroradiology,Mosby,St.Louis,1994 .

Cap . :Brain tumors .Ed. 3 ,Ed. Churchill-Livingstone , New York ,1991.

52.Brink J. A . :Technical aspects of spiral CT, Radiol. Clinic. North Am. ,1995,vol33(5),pag.825-841 .

53 .Brink J .A .,heiken J.P.,Forman H.P.,Sagel S.S.,Molina P.L.,Brown

P.C.:Reduction of dose of intravenous contrast, Radiology ,1995 ,vol.197 ,pag.83-88 .

54.Costello P.,Dupuy D.E., Ecker C.P.,Tello R.:Spiral CT with reduced volume of contrast ,a

comparative study .Radiology , 1992,vol.193 ,pag.663-666.

55. Craven C .M .,Naik K.S.,Blanshard K.S.; Multispiral CT 3D in investigation of craniosynostozis :

technique optimization .Brit. J. radiol., 1995, vol.68,pag.724-730 .

56.Diedrichs C. G . ,Keating D.P.,Glatting G.,Oestmann J.W.:Bluring of vessels in spiral CT

angiography : effects of collimation width , pitch ,viewing plane and windowing in MIP.

J. Comp. Assist. Tomograf.,1996,vol.20(6),pag.965-974 .

58.Hermans R ., Marchal G., Feenstra L. :Spiral CT of temporal bone . Value of image

reconstruction at submillimetric table increments. Neuroradiology,1995,vol.37,pag.150-154 .

59.Ibukuro K ., Charnsangavej C., Chasen M.H. :Helical CT angiography with MPR :Techniques

and clinical application. Radiographics , 1995 ,vol.15(3),pag.671-682 .

62. Million R R .Cassisi I. : Management of head and neck cancer :a multidisciplinary approach ,2-

nd ed,Philadelphia ,Ed.J.B. Lippincott,1994 ,pag.431-461 .

65 .Corneliu Aldescu-Neuroradiodiagnostic . Vol.1 ,Ed. Junimea 1982 ,p 105 .

67.Atlas S.W.:M R angiography in neurologic disease . Radiology,1994,vol .193 pag.130 .

69. Levy R A .,Duyckaerts C. ,Hauw J.J. :Massive infarcts involving the territory of the anterior

choroidal artery and cardioembolism.

Stroke ,1995 ,vol.26 , pag. 609-613.

70.Gorgan,M:Curs_de_educatie_medicala_continua_al_Societatii_Romane_de_Neurochirurgie,2007,

Bucuresti,pag.2.

71.Kleihues P.,Cavenee W B: World Health Organisation Clasification of the tumors :Pathology and

Genetics :Tumors of Nervous System eds.Lyon , France :IARC Press , 2000 .

72.James G. Smirniotopoulos; Brain Lesion Locator :Differential Diagnosis By Location ,

54

Med.Pix.Atlas,2007.

73. Buhl R ., Hasan A. si altii :Results in the operative treatment of elderly patients with

intracranian meningiomas, Neurosurgery Rev..martie 2000,vol 23 (1) pag. 25.

74. Peter M Black :The meningioma project ,Brain_Science_Fundation,2003.

75.Roi H Carter : Meningioma brain tumors diagnosis .,in http://Ezine Articles.com//expert,2006

78.Lee Young H :Meningiomas : diagnosis ,treatment and outcome.Springer,Surgery,2008.

80Neill R Miller:Radiation preffered for optic sheath meningiomas ,martie 2002 , in : High Beam

Enciclopedia.

81.M D Johnson : Mesothelin expression in the leptomeninges and meningiomas , in http://www.jhc

org/cgi/content/abstract/56/6/579,2008.

82.Anne Marie Capodano : Atlas Genet Cytogenet Oncol Haematol , 2000

85.Meningiomas,in:http://neurosurgerytoday.org/what/patient-e/2007

86.John,K.,Park,Peter.,McLaren,Helen.,A.Shih:Treatment_of_meningiomas,in:http://www.uptodate.com/

patients,2007.

87.C-H Toh , M Castillo si altii :Diagnostic diferential intre meningioamele atipice si cele benigne

prin MRI tensor-difuziune, Amer journal of Neuroradiology,vol.29,pag 1630-1635 ,2008.

88.Meningiomas,in:http://www.answers.com/topic(Oncology_Enciclopedia)

89. Meeves Christian , Bohuslavizchi Karl H ,si altii:Analiza moleculara , biologica si scintigrafica a

receptorilor somatostatinici in meningioame,inhttp://cat.inis.fr/?aModele=14057910

92.S-Y.Young , C-K.Park si altii :Meningioame atipice si anaplastice , jurnal of

Neurology,Neurosurgery_and_Psyhiatry,vol79,pag.574-580,2008.

94.J.Moss:Meningioamele_si_leiomiomatoza,JAMA,vol.286,pag15.

95.Jose Maria Soiognes ,Maria Dolores Tabernero si altii :Meningiomas as definite by multicolor

interphaze(FISH),in:JMD,vol.6,nr.4,2004.

98.Mark Rifpkema , Janneche Schuuring: Bold MRI response to hypercapnic hyperoxia in patients

with_meningiomas,Magnetic_Resonance_Imaging,vol.22,nr.6,pag.761-767,2007.

99.A.P.Jones ,WJ Gunawardena :MR Spectroscopy in focal brain lesions in neurofibromatosis tip I

Neuroradiology,vol.43,nr.:1,January,2001.

100.A.J.Martin , S. Cha , si altii:Assessement of vascularity of meningiomas,eScholarschip,2007

101.F. Rosser , M. Nacamura, M. Bellinzone ;the prognostic value of progesterone receptors status in

meningiomas,Journal_of_clinical_pathology,vol.57,pag.1033-1037,2004.

103. James M.Provenzale , Peter McGrow si altii :Peritumoral brain regions in gliomas and

meningiomas.Investigation by MRI ,diffusion and diffusion tensor, Radiology , 232,pag451-460 , 2004.

108.Stoica F , Ciurea A.V. : radoichirurgia stereotactica Gamma-Knife.Tratat de patologie

chirurgicala,ed.1,vol.2,2007,Ed.Academiei_Romane,pag.485-487.

109.Stoica F ,Ciurea A.V. :Radiochirurgia stereotactica Gamma-Knife Tratat de patologie

chirurgicala,ed.I,vol.2,2007,Ed.Academiei_Romane,pag.485-487.

110.Kurita,H:Role_of_radiosurgery_in_the_menegement_of_cavernous_sinus_meningiomas,Acta.Neuro

logica.Scandinavica,vol.96,pag.297-304,1997.

111.Poeata I., Neurochirurgie si elmente de boinginerie neurochirurgicala,Ed.Tehno-

55

Info,Chisinau,2000.

112.Ianovici,N. si colaboratorii:Neurochirurgie.Note de curs,Casa editorial-Demiurg,Iasi,1996.

113.Grossmann R.I.,Zousem D.M.,Neuroradiology :The rechisites Library of Congress Cataloging

in_Publication_Data,pag.173-243,2003.

114.Danaila,Leon :Vascularizatia arteriala si venoasa a creierului,Ed.Universitara,,Carol

Davilla’’,Bucuresti.2001.

115.Arsene D :Neuropatologie ,Ed.Didactica si Pedagogica,Bucuresti , 2002.

Corelatii_angiografie

Documents

Transcript of Corelatii_angiografie