Complicaţii periintervenţionale

în patologia respiratorie

Stud. Lescaie Andreea ¹, Stud. Osiac Cristina Mădălina ¹, Stud. Popescu Ana Cristinel ¹,

Dr. Stoica Lavinia Alexandra ²

¹ Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila” Bucureşti, ² Institutul de Pneumologie „Marius Nasta”, Bucureşti

Rezumat: În patologia respiratorie se înregistrează anual 7000 de cazuri noi, principalele afecțiuni regăsite

aducând modificări ventilatorii obstructive, restrictive sau mixte. Frecvent sunt necesare investigații, atât în scop

curativ, cât și pentru stabilirea diagnosticului. Cele mai des utilizate proceduri invazive ce prezintă complicații

asociate sunt bronhoscopia, toracocenteza evacuatorie sau exploratorie și puncția arterială. Am colectat datele din

fișele a 55 de pacienți internați la Institului de Pneumologie „Marius Nasta” și am analizat frecvența diverselor

complicații asociate intervențiilor, patologiile prezente în raport cu complicațiile manifestate, tratamentul

administrat pentru ameliorarea complicațiilor și evoluția stării pacientului aflat sub tratament. Complicațiile

periintervenționale au apărut în 76% din cazurile studiate. Puncția arterială a fost efectuată la 34.55% din pacienți,

68.42% din aceștia manifestând complicații (majoritar fiind hematomul radio-cubital). Bronhoscopia a fost realizată

în 83.64% din cazuri și 58.70% dintre acestea s-au soldat cu apariția unor complicații, cel mai frecvent fiind

desaturarea în oxigen la măsurătoarea pulsoximetrică. Toracocentezele au fost prezente în proporție de 16.36%, în

77.78% dintre acestea apărând complicații (dominantă fiind durerea). Au existat cazuri rare de complicații grave la

pacienți cu morbiditate ridicată. Situații izolate de apariție a complicațiilor pot fi puse pe seama practicii medicale.

Complicațiile au apărut în strânsă corelație cu patologia respiratorie prezentă și cu restul afecțiunilor asociate.

Acestea au fost tratate prompt și corespunzător, asigurând o ameliorare a stării pacientului pe parcursul spitalizării.

Cuvinte cheie: complicații, intervenții, bronhoscopie, puncție arterială, toracocenteză

Abstract: Approximately 7000 new cases of respiratory disease are recorded annually, most prevalent of which

being a cause of restrictive, obstructive or mixed ventilatory dysfunctions. Investigations are frequently required, not

only for treatment, but also for diagnostic purposes. Some of the most performed invasive procedures that have

complications associated are bronchoscopy, evacuatory or exploratory thoracentesis and arterial puncture. We

collected the data of 55 patients hospitalized at “Marius Nasta” Institute of Pulmonology, Bucharest. We analyzed

the frequency of intervention-associated complications, the pathologies in relation to the complications that

appeared, the treatment administered for the management of resulting symptoms and the evolution of the general

state of the patient under treatment. Peri-interventional complications occurred in 76% of the cases. Arterial

puncture was performed on 34.55% of the patients, 68.42% of them displaying complications (most frequently

involving radioulnar hematoma). Bronchoscopy was carried out in 83.64% of the cases, 58.70% out of which ending

up with at least one complication, most commonly oxygen desaturation, recorded by pulse oximetry. Thoracenteses

were performed in 16.36% of the cases, and complications arose in 77.78% of them (primarily pain). Rare severe

complications in patients with high morbidity were encountered. Isolated cases of complications might have been a

result of medical malpractice. The majority of peri interventional complications were noted in patients presenting

associated comorbidities to their respiratory disease. Proper treatment was promptly established, ensuring an

improvement in patient’s state throughout hospitalization.

Key words: complications, interventions, bronchoscopy, arterial puncture, thoracentesis

INTRODUCERE

Patologia respiratorie se înregistrează ca fiind a

treia cauză de mortalitate în studiile efectuate în

Europa şi peste ocean, principalele afecțiuni

pulmonare regăsite in practica curenta aducând

modificări ventilatorii obstructive, restrictive sau

mixte. [1]

Patologia este complexă și poate avea

substrat infecțios, inflamator, tumoral, fiecare

necesitând investigații, atât în scop curativ, cât și

în scop diagnostic. Cele mai des utilizate

proceduri invazive ce prezintă complicații

asociate sunt bronhoscopia, toracocenteza

evacuatorie sau exploratorie, punctia pleurală,

recoltarea de sânge arterial.

Bronhoscopia este cea mai utilizată metodă

pentru explorarea căilor aeriene și prelevarea de

produse patologice pentru investigații

ulterioare. La Institutul de Pneumologie

”Marius Nasta” sunt realizate peste 10 000 de

bronhoscopii anual, reprezentând 60% din

totalul celor realizate în țară [2]

. Bronhoscopia

contribuie și la confirmarea diagnosticului, atât

din punct de vedere citologic, cât și

histopatologic. Contraindicațiile sunt, în general,

relative, dintre cele mai cunoscute fiind infarctul

miocardic mai recent de 3 luni, tulburările

majore de ritm cardiac și insuficiența

respiratorie gravă. Complicațiile pot fi imediate

(vomă, insuficiență respiratorie acută, tulburări

de ritm, deces prin asfixie), recente (hemoptizie,

pneumotorax, emfizem mediastinal, insuficiență

respiratorie) și tardive (pneumonii, abcese

pulmonare, procese supurative,

bronhopneumonii, bronșectazii). [3]

Toracocenteza are ca prima indicație prezența

unui revărsat pleural, oferind cele mai multe

date cu privire la etiologia afecțiunii. Materialele

astfel prelevate sunt evaluate bacteriologic,

biochimic, citologic si bioptic. Aceasta poate fi

folosită și în scop terapeutic, printre efecte

numărându-se ameliorarea dispneei, prevenirea

pahipleuritei sau a închistării exsudatelor bogate

în proteine. Un risc major al evacuării unei

cantități importante de lichid pleural prin această

metodă este reprezentat de formarea edemului

pulmonar “ex vacuo”, datorat modificării

regimului presional de la nivelul cavității

pleurale. [4]

Alte complicații asociate tehnicii

sunt apariția de pneumotorax sau hemotorax. S-

au obținut îmbunătățiri majore prin efectuarea

toracocentezei sub ghidaj ecografic și asigurând

personalului medical pregătire intensivă în

condiții controlate, lipsite de risc. [5]

Biopsia pleurală este utilizată în elucidarea

etiologiei pleureziilor de tip exsudativ, mai ales

la suspicionarea unei cauze de natură malignă

sau când analiza revărsatului pleural nu este

conclusivă. Investigația de primă intenție pentru

astfel de pacienți este toracocenteza, față de care

biopsia urmărește să aducă informații mai

detaliate, altfel accesibile numai prin

toracoscopie. [6]

Tehnica este principala metodă

de diagnosticare a pleureziilor de natura

tuberculoasă. Complicațiile includ durere,

sincopă vagală și, foarte rar, hemoragie sau

pneumotorax. [7]

Recoltarea de sânge din artera radială este

principala metodă de cuantificare corectă a

presiunilor gazelor sangvine și a pH-ului

sanguin, cu aplicabilitate atât în vederea

diagnosticării gradului de insuficiență

respiratorie și a dezechilibrelor acido-bazice, cât

și în evoluția sub tratament a pacienților ce

necesită corectarea acestor dezechilibre. Pentru a

obține o valoare a presiunii oxigenului în

sângele arterial cât mai corectă, probele de sânge

recoltate în seringi de plastic trebuie analizate

imediat. [8]

Dintre complicațiile ce pot să apară,

cele mai cunoscute sunt hematomul, spasmul

arterial, tromboza, embolia și, rareori, infecții cu

diverse microorganisme. [9]

În vederea realizării studiului, a fost alcătuit un

eșantion de pacienți cu afecțiuni respiratorii,

asupra cărora au fost efectuate diverse tipuri de

intervenții, și s-a urmărit incidența apariției

complicațiilor în evoluția pacientului. Scopul

acestui studiu a fost de a urmări evoluția

postintervențională a pacienților cu diverse

patologii respiratorii, la care metodele de

investigație și tratament invazive au fost

necesare, atât pentru diagnostic, cât și pentru

evaluarea eficienței tratamentelor ulterioare. De

asemenea, studiul a căutat să analizeze modul în

care intervențiile și complicațiile

periintervenționale afectează calitatea vieții

pacientului pe parcursul internării.

MATERIALE ȘI METODE

Pentru cercetarea evoluției postintervenționale a

pacienților cu patologie respiratorie, am analizat

foile de observație, de evoluție și tratament,

documentele de investigații biologice și

histopatologice ale unui lot de 55 pacienți cărora

li s-au efectuat anumite proceduri

invazive, precum bronhoscopie, gazometrie sau

puncție pleurală.

Pacienții analizați au fost internați în cadrul

Institutului de Pneumoftiziologie ,,Marius

Nasta” București, în perioada mai – august 2015,

iar selectarea lor s-a făcut conform datelor din

foile de observație cu privire la procedurile

invazive amintite mai sus. Aceștia au fost

informați și și-au dat consimțământul ca

informațiile de specialitate despre starea lor de

sănătate să fie folosite în procesul de cercetare.

În baza acestor informații am realizat un studiu

statistic retrospectiv.

În cadrul lotului studiat, sexul predominant a

fost cel masculin (62%), cel feminin având un

procent de numai 38%. Astfel, raportul sexelor a

fost de 1.61:1 bărbați:femei. Vârstele acestora au

fost cuprinse între 26-89 ani, vârsta medie fiind

de 62 ani (62% pacienți având peste 60 ani).

Dintre aceștia, 64% proveneau dintr-un mediu

urban, majoritatea fiind foști fumători (49%), iar

36% aparțineau mediului rural. Cea mai numeroasă categorie de pacienți din lotul

analizat a fost de nefumători (47%), fumătorii

reprezentând doar 15%, iar foștii fumători 38%.

Din dosarul medical al pacienților, am colectat

date privind durata spitalizării, patologia

pacientului, intervențiile efectuate, tipurile de

manevre intervenționale realizate, rezultatele

analizelor paraclinice și schema de tratament a

pacientului. Aceste informații au fost completate

de simptomatologia prezentă la internare și

modificarea acesteia pe parcursul spitalizării.

Am urmărit înregistrările din fișa de evoluție și

tratament privind apariția complicațiilor, precum

durere localizată, junghi toracic, hemoptizii,

infecții, spasme ale musculaturii netede din

tractul respirator, lipsa sistării tratamentului

anticoagulant in timpul efectuării biopsiilor

bronșice, fluctuații ale temperaturii corporale

sau ale saturației de oxigen și administrarea unei

substanțe medicamentoase, diferită de cele

anterior utilizate, în ziua efectuării intervenției

sau în ziua următoare acesteia. De asemenea, am

notat modificările patologice ale ureei,

creatininei, leucocitelor, hemoglobinei,

hematocritului și ale vitezei de sedimentare a

hematiilor din buletinele de analize recoltate

ulterior efectuării intervențiilor.

Am evaluat evoluția pacientului în ansamblul

patologiilor asociate, pentru a putea determina în

ce măsură schimbările enumerate mai sus sunt

factori ce sugerează apariția unei complicații

periintervenționale. Am luat în calcul

urmatoarele situații, excluzând apariția acestora

în corelație cu patologia prezentă:

-introducerea în tratament a unui

compus medicamentos în preajma efectuării

intervenției medicale

-administrarea de substanțe hemostatice

și/sau analgezice după realizarea intervenției

-necesitatea oxigenoterapiei după

bronhoscopie, explicând o posibilă lezare a

teritoriilor respiratorii

-creșterea VSH față de o analiză

precedentă

-puncții arteriale radio-cubitale sau

puncții pleurale repetate la intervale scurte de

timp.

Pentru a studia evoluția postintervențională a

pacienților cu patologie respiratorie, am calculat

frecvențele relative pentru fiecare procedură

efectuată, respectiv pentru complicațiile aferente

fiecărei proceduri. Unde a fost cazul, am

determinat frecvențele și pentru tipurile de

tratamente acordate în vederea înlăturării

efectelor complicațiilor.

REZULTATE

Dintre pacienții selectați pentru a participa la

acest studiu clinic, peste 95% au avut mai mult

de un diagnostic de boală pulmonară. Aceștia au

avut ca patologii respiratorii bronșiectaziile

(72.73%), bolile pulmonare obstructive cronice

(34.55%), neoplasmele (25.45%), pleureziile

(20%), fibrozele pulmonare (18.18%) și

pneumoniile (16.36%), în procente de sub 4%

fiind tromboembolismele, pleuritele,

tuberculozele. Au existat și cazuri unice de

mezoteliom, chist hidatic, abces pulmonar,

proteinoză alveolară, toxoplasmoză. Aceste

afecțiuni au asociat în 29.09% din cazuri

insuficiența respiratorie cronică.

Fig. 1

Privind patologia asociată celei pulmonare,

67.27% din pacienți au avut afecțiuni cardio-

vasculare, 30.90% afecțiuni digestive, iar

67.27% alte tipuri de afecțiuni, printre cele mai

întâlnite fiind afecțiunile renale (14.55%) și

obezitatea (12.73%). Dintre afecțiunile cardio-

vasculare asociate, au fost prezente în proporții

semnificative hipertensiunea arterială (32.73%),

insuficiența cardiacă congestivă (27.27%) și

fibrilația atrială (18.18%).

Din grupul de pacienți analizați, 76% au

manifestat complicații în urma intervențiilor.

Dintre aceștia, 98% au avut afecțiuni cardio-

vasculare asociate (HTA 29%, ICC 26%, FiA

17%).

Din punctul de vedere al variațiilor temperaturii

corporale, un singur pacient a suferit o

modificare considerabilă în urma bronhoscopiei,

devenind febril (39oC) pe parcursul următoarelor

12 ore.

În urma recoltării de produse biologice (spută,

aspirat bronșic) 24% din pacienți au fost

diagnosticați cu infecție bacteriană, dintre care

85% prezentau infecție cu germeni ca

Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus

pneumoniae, Acinetobacter spp., Aspergillus

fumigatus, Escherichia Coli, Haemophilus

influenzae, bacili acid-alcool rezistenti. Speciile

bacteriene implicate frecvent în determinarea

infecțiilor au fost Streptococcus pneumoniae și

Pseudomonas aeruginosa, ultima fiind prezentă

la 45% dintre pacienții care au asociat BPOC și

bronșiectazii.

Cele mai frecvente intervenții au fost puncția

arterială, endoscopia bronșică și toracocenteza.

Puncția arterială a fost efectuată la 32.75% din

pacienți, fiind repetată în 52.63% din cazuri.

72.22% dintre gazometrii s-au soldat cu apariția

hematomului radio-cubital. Alte complicații

apărute în urma puncțiilor au fost durerea,

arteriospasmul, apariția de edeme cutanate

și creșterea temperaturii bazale.

Fig. 2

Tratamentul complicațiilor apărute a constat în

aplicarea de gheață local (83.33%) și, în cazuri

izolate, aplicarea de unguente antitrombice sau

administrarea de hemostatice.

Bronhoscopia a fost efectuată la 83.64% din

cazuri, 17.39% necesitând repetarea acesteia din

motive de necomplianță a pacientului sau pentru

stabilirea unui diagnostic. În timpul

bronhoscopiei au fost efectuate manevre precum

aspiratul bronșic (51.43%), lavajul bronho-

alveolar (31.43%), biopsia bronșică (14.29%) și

brosajul mucoasei bronșice (2.86%). Din totalul

de 46 de pacienți care au necesitat endoscopie

bronșică, 58.70% au suferit complicații precum

desaturare în oxigen la măsurătoarea

pulsoximetrică (45.24%), bronhospasm în

timpul intervenției (14.29%), hemoptizii mici

(11.90%) și spută hemoptoică (11.90%)

postintervențional. Dintre complicațiile din

timpul procedurii, menționăm și prezența de

vărsături bilioase, laringospasm și atac de

panică, în cazul câte unui pacient, fiecare.

Postintervențional, s-a constatat bronhoree la un

alt pacient. Un incident izolat s-a soldat cu

accentuarea emfizemului subcutanat, la o

pacientă cu stare generală gravă, cu

pneumotorax și pneumomediastin asociat.

Fig. 3

Patologiile asociate bronhospasmului au fost

bronșiectaziile, astmul bronșic, fibroza

pulmonară și bronhopneumopatia cronică

obstructivă. 66.66% dintre pacienți au prezentat

atât astm, cât și bronșiectazii, iar 50% din

aceștia au asociat și fibroză. Pacienții care au

suferit bronhospasm au fost fumători în

proporție de 33.33%, indicele pachete-an mediu

fiind de 15.

Fig. 4

Hemoptiziile au apărut la cazurile diagnosticate

cu neoplasm bronhopulmonar (60%),

bronșiectazie (60%) și revărsat pleural (40%).

Patologii la care s-a înregistrat desaturare în

oxigen după bronhoscopie au fost afecțiunile

neoplazice (52.63%), bronșiectaziile (52.63%),

bolile pulmonare obstructive cronice (42.11%),

pleureziile (26.31%), astmul (10.53%).

Menționăm că insuficiența respiratorie a fost o

caracteristică prezentă la 10 dintre acești

pacienți. Cazuri izolate au prezentat și

traheostomă, pahipleurită, proteinoză alveolară,

respectiv stenoză traheală. Pentru tratarea

complicațiilor post-bronhoscopie s-au folosit

bronhodilatatoare (18.52%) și hemostatice

(18.52%). Începerea oxigenoterapiei a fost o

măsură pentru 62.96% dintre cazuri, iar drenajul

postural și administrarea de antibiotice,

anxiolitice sau antispastice au fost aplicate la

câte un pacient, fiecare.

Fig. 5

Toracocenteza a fost efectuată la 16.36% din

pacienți. Dintre aceștia, 44.44% au suferit mai

mult de o singură astfel de intervenție. În

41.17% din cazuri s-a realizat toracocenteza de

tip evacuator, în 35.30% puncție cu biopsie

pleurală și în 23.53% puncție exploratorie

citologic.

77.78% din toracocentezele efectuate s-au soldat

cu apariția unor complicații, dintre care cea mai

frecventă a fost durerea (77.78% din totalul

celor cu complicații), existând cazuri restrânse

de pneumotorax mic (22.22%) și cazuri unice de

pneumotorax mediu, pneumomediastin,

hemotorax mic, sângerare la locul puncției,

emfizem subcutanat, desaturare în oxigen. Doi

Patologii respiratorii asociate bronhospasmului

Bronșiectazii 83.33%

Astm 66.66%

Fibroză pulmonară 33.33%

Bronhopneumopatia cronică

obstructivă

16.66% din totalul

de pacienți

dintre pacienții cu pneumotorax au fost de sex

masculin, în vârstă de peste 55 de ani, fumători

cu indice PA mai mare de 25. Pneumotorxul

mediu a fost înregistrat la o pacientă cu

adenocarcinom bronhopulmonar.

Tratamentul acestora a constat în administrarea

de analgezice (71.43%) și antiinflamatoare

nesteroidiene (42.86%), montarea unui tub de

dren prin pleurostomă (28.57%) și efectuarea de

hemostază locală cu pansament compresiv

(28.57%).

Fig.6

AINS-antiinflamatoare nesteroidiene

Pe lângă intervențiile enumerate mai sus, au fost

efectuate cu frecvență mai mică și intubații oro-

traheale (9.09%), ventilații noninvazive (7.27%),

montare de sonde urinare (5.45%), traheostome

(5.45%), pleurostome cu montare de tub de dren

(5.45%). Ulterior acestor intervenții, au apărut,

în cazuri singulare, complicații precum stenoza

traheală, reacția alergică medicamentoasă la

administrare intravenoasă, laringele congestiv cu

congestia mucoasei traheale, hipercapnia

persistentă, durerea, contaminarea bacteriană.

În urma tratamentului efectuat de-a lungul

spitalizării, 20% dintre pacienți au prezentat

glicemii necontrolate, la 7.27% a fost

înregistrată persistența sau agravarea

leucocitozei, 5.45% au măsurat creșteri ale

vitezei de sedimentare a hematiilor, iar 7.27% au

avut anemie persistentă. Dintre cei cu glicemii

necontrolate, 73% nu aveau patologie endocrină

cunoscută anterior internării.

Din punctul de vedere al stării pacienților la

externare, 60% au prezentat o stare moderată,

18.18% au dat dovadă de o complianță bună la

tratament, 7.27% au avut simptomatologia

ameliorată, iar pentru restul (7.27%) a fost

înregistrată o stare mediocră spre alterată. Doi

dintre acești pacienți au decedat în timpul

spitalizării.

DISCUȚII

În urma studierii eșanționului selectat, s-a

constatat că apariția complicațiilor

periintervenționale a fost majoritară în rândul

persoanelor cu comorbidități asociate și a celor

cu vârsta de peste 60 de ani. Nu se poate stabili

o cauză comună pentru manifestarea lor.

Complicațiile grave sunt rare și apar la pacienții

cu stare generală alterată și grad de morbiditate

ridicat.

În urma puncției arteriale, principala complicație

apărută a fost hematomul radio-cubital, afectând

pacienții care au suferit mai multe astfel de

intervenții. Acesta poate fi pus pe seama

traumatizării repetate, atât a peretelui arterei

radiale, cât și a tegumentului și a straturilor

subiacente. Celelalte complicații sunt, de

asemenea, în strânsă relație cu patologia asociată

a pacientului: boala coronariană ischemică sau

sistemul imunitar scăzut în urma

antibioterapiilor succesive pot reprezenta o

cauză a arteriospasmului, așa cum insuficiența

cardiacă și hipertensiunea arterială, care au

afectat împreună aproximativ 60% dintre

pacienții cu patologie cardiovasculară, sunt

asociate cu apariția edemelor perilezionale.

Complicațiile post-bronhoscopie, întâlnite la

aproximativ unul din doi pacienți, pot fi

prevăzute prin atenta analizare a diagnosticului

prezumptiv și a patologiilor respiratorii

asociate. Desaturarea în oxigen a fost corelată

cu prezența insuficienței respiratorii, iar

bronhospasmul a apărut cel mai frecvent la

pacienții cu bronșiectazii. O cauză de

hiperreactivitate bronșică ar putea-o constitui

iritarea mucoasei respiratorii în timpul

bronhoscopiei, sensibilizate în urma infecțiilor

frecvente, recurente. La baza acestei iritabilități

stă și faptul că majoritatea pacienților care au

suferit bronhospasm aveau patologii pulmonare

asociate precum astmul, în 66.6% din cazuri,

respectiv fibroza pulmonară, în 33.3% din

cazuri. În sprijinul rezultatelor noastre vin studii

care demonstrează o legătură strânsă între

hiperreactivitatea bronșică și bronșiectazii [10],[11]

.

Biopsia bronșică a asociat frecvent spute

hemoptoice sau hemoptizii mici sau medii, dat

fiind faptul că este o procedură traumatică, ce

lezează mucoasa tractului respirator. În urma

tratamentului instaurat rapid pentru ameliorarea

acestor complicații - hemostatice administrate

intravenos în bolus sau perfuzie lentă în cazul

hemoptiziilor, oxigenoterapie pe narine sau

mască cu o medie de 3l/minut în cazul

desaturărilor, bronhodilatatoare cu durată scurtă

de acțiune administrate inhalator prin spacer sau

aerosoli - majoritatea pacienților au prezentat o

evoluție favorabilă, cu remiterea

simptomatologiei în următoarele 12 până la 24

de ore. Pentru realizarea manevrei de

bronhoscopie trebuie efectuată o triere a

pacienților în funcție de comorbiditățile asociate.

Astfel, după cum am discutat mai sus,

insuficiența respiratorie poate asocia ca și

complicație desaturarea în oxigen, iar

bronșiectaziile pot determina, în urma

intervenției, bronhospasm. Pe de altă parte, în

situația unor patologii amenințătoare de viață,

bronhoscopia trebuie efectuată în cadrul unei

secții de terapie intensivă, cu posibilitatea

intubării oro-traheale și utilizarea ventilației

mecanice, în cazul în care apar complicații. Și în

cadrul acestei proceduri trebuie cântărit cu mare

atenție raportul risc-beneficii pentru pacient.

Colonizările bacteriene au afectat mai puțin de

un sfert (24%) din pacienții analizați, însă, dintre

germenii implicați în aceste infecții,

Pseudomonas aeruginosa a prezentat o

rezistență multiplă la antibiotice. Acest lucru se

poate datora antibioterapiilor repetate și

nejustificate care, în loc să amelioreze starea

pacientului, favorizează apariția mutațiilor în

rândul bacteriilor, ele devenind ulterior greu

responsive la tratament. În sprijinul acestor

afirmații vine un alt studiu ce subliniază faptul

că infecțiile cauzate de bacterii Gram negative

(precum P. aeruginosa) prezintă o mare

capacitate de upgradare a genomului, formându-

se, astfel, noi gene ce codifică diverse

mecanisme de rezistență la antibiotic [12]

. Este un

fapt cu adevărat îngrijorător, dacă ne gândim că,

în urma mai multor spitalizări, pacienții pot

contacta diverse microorganisme nosocomiale,

pentru care antibioterapiile standard nu mai au

niciun efect. Pseudomonas aeruginosa este

considerat a fi prin excelență un germene

nosocomial, întrucât dezvoltă din ce în ce mai

mult noi gene ce codifică rezistența, până acum

cunoscându-se și studiindu-se peste 50 de astfel

de mutații [13]

. Așadar, înainte de efectuarea

bronhoscopiei, trebuie realizată sortarea

pacienților colonizați cu germeni nosocomiali,

cu scopul de a lua măsuri speciale de asepsie și

antisepsie. Astfel, bronhoscopul trebuie sterilizat

cu precauție de către personalul medical auxiliar,

trebuie realizată decontaminarea oro-faringiană,

umectarea cu antiseptice sau ser fiziologic a oro-

faringelui și este necesară suplimentarea

numărului de endoscoape bronșice. În urma

analizării lotului de pacienți cu infecții

bacteriene s-a constatat și faptul că cei care

prezentau atât bronșiectazii, cât și boala

pulmonară obstructivă cronică au asociat în

mare parte (45 %) colonizări cu germeni

multirezistenți. În sprijinul acestor afirmații vine

și studiul condus de Richard G. Wunderink și

Grant W. Waterer[14]

din anul 2014.

Toracocenteza a fost procedura cea mai puțin

utilizată în lotul studiat, dar și cu cea mai mare

pondere a complicațiilor. Pe lângă acuzele

algice, ușor de preconizat, pacienții au mai

prezentat ca și complicații pneumotorax,

emfizem subcutanat sau hemoragie la locul

puncției și intrapleural.

Pneumotoraxul este o complicație cu risc foarte

ridicat, întrucât se poate extinde prin afectarea

teritoriilor înconjurătoare, cu generare de

pneumomediastin, emfizem subcutanat sau

insuficiență respiratorie acută. Acesta poate

surveni fie în urma unei manevre defectuase, fie

din cauza fragilității tisulare dată de patologia

pacientului. Două dintre cazurile de

pneumotorax prezente în studiu au fost tratate

prin pleurotomie cu montare de tub de dren, în

ciuda faptului că unul a fost inițial declarat

minor. Pneumotorax mic au înregistrat doi

pacienți de sex masculin, în vârstă de peste 55

de ani și fumători, cu indice PA mai mare de 25.

Pneumotoraxul mediu a apărut la o pacientă cu

adenocarcinom bronhopulmonar metastazat

pleural la aproximativ 12 ore ulterior biopsiei

pleurale, acest incident subliniind importanta

anvizajării terenului fragil, tarat, al bolnavului.

Starea avansată a bolii principale, împreună cu

invazia pleurală, au făcut ca manevra să fie și

mai riscantă pentru pacientă, motiv pentru care a

dezvoltat pneumomediastin și emfizem

subcutanat ulterior procedurii.

În cazul studiului nostru incidența

pneumotoracelui la fumătorii diagnosticați cu

revărsat pleural a fost de 40%, (cu mențiunea că

un pacient era fost fumător, cu un indice PA de

25, sevrat de 15 ani), dar putem formula o

ipoteză legată de riscul mai crescut al

fumătorilor la apariția emfizemului și consecutiv

a pneumotoraxului spontan, conform studiului

condus de L. Bense, G. Eklund și L. G. Wiman

în 1987[15]

, manevra invazivă de toracocenteză

fiind, de fapt, factorul cauzal.

Având în vedere comorbiditățile asociate, acești

pacienți prezentau un risc crescut de

pneumotorax în timpul intervenției, dar datorită

raportului risc-beneficii în favoarea pacientului,

s-a decis efectuarea manevrei. În niciunul dintre

cazuri nu a existat posibilitatea ghidajului

ecografic pentru facilitarea procedurilor. Într-o

metaanaliză referitoare la toracocenteză condusă

de Gordon C.E., Feller-Kopman D., Balk E.M.,

și Smetana G.W. în anul 2009, rata

complicațiilor periintervenționale a fost mult

mai scăzută (6.0%, cu intervalul de 95%

încredere între 4.6%-7.8%) [16]

, fapt care poate fi

explicat, așa cum este menționat și în studiu,

prin realizarea procedurii sub ghidaj ecografic,

crescând precizia terapeutului și diminuând

posibilitatea unei erori datorate manevrării

defectuoase. Trebuie să avem în vedere ca

raportul risc-beneficii să fie întotdeauna

îndreptat spre beneficiul pacientului și de aceea

trebuie luate în considerare tarele asociate,

afecțiunile secundare altor intervenții, urgența

confirmării diagnosticului și analizate din toate

punctele de vedere pentru a fii convinși de

necesitatea și eficacitatea toracocentezei.

Fig. 7: Radiografia pulmonară incidenţă postero-

anterioară: pneumotorax drept, pneumomediastin,

emfizem subcutanat; revărsat lichidian pleural stâng.

Deși studiul a fost efectuat pe un lot redus de

pacienți, acesta abordează cele mai frecvente

complicații periintervenționale în patologia

respiratorie la momentul actual din medicina

românească. Totuși, fiind un studiu retrospectiv

cu date preluate din foile de observație ale

pacienților, există riscul ca informațiile să nu fie

complete. Incidența mare a complicațiilor trage

un semnal de alarmă asupra modului în care sunt

efectuate aceste proceduri. Realizarea

toracocentezi sub ghidaj ecografic, administrarea

cu maximă precauție a antibioterapiei, buna

respectare a normelor de asepsie și antisepsie,

efectuarea testelor alergologice premergător

administrării unei substanțe cu risc și atenta

analiză a patologiilor pacientului sunt măsuri ce

pot ajuta la scăderea acestor incidențe.

CONCLUZII

Complicațiile periintervenționale sunt

manifestate deseori pe parcursul internării

pacienților cu patologie respiratorie, însă

majoritatea sunt ținute sub control

medicamentos și ameliorate rapid. Acestea apar

datorită fragilității organismului pacienților în

urma afecțiunilor cronice și, mai rar în urma

realizării defectuase a intervențiilor. Totuși,

cazurile izolate de complicații majore pot fi luate

în considerare pentru perfecționarea practicii

medicale în raport cu patologia asociată a

pacientului.

BIBLIOGRAFIE

1. Deaths: Final Data for 2010 by Sherry L.

Murphy, B.S.; Jiaquan Xu, M.D.; and Kenneth

D. Kochanek, M.A., Division of Vital Statistics

National Vital Statistics Reports Volume 61,

Number 4 May 8, 2013

2, 3. Emilia Crișan “Endoscopie bronșică

diagnostică” ,“Pneumologie”, sub redactia

Miron Bogdan, Editura Universitara "Carol

Davila", Bucuresti 2008, 30-35

4. Anca Macri, Ioan Paul Stoicescu,"Pleureziile

serofibrinoase". “Pneumologie”, sub redactia

Miron Bogdan, Editura Universitara "Carol

Davila", Bucuresti 2008, 335-340

5. Darlene R. Duncan, MD; Timothy I.

Morgenthaler, MD, FCCP; Jay H. Ryu, MD,

FCCP; Craig E. Daniels, MD, FCCP:

“Reducing Iatrogenic Risk in

Thoracentesis”,CHEST 2009; 135:1315–1320

6. Pandit S, Chaudhuri AD, Datta SBS, Dey A,

Bhanja P. Role of pleural biopsy in etiological

diagnosis of pleural effusion. Lung India :

Official Organ of Indian Chest Society. 2010;

27(4):202-204. doi:10.4103/0970-2113.71941.

7. Koegelenberg CFN, Bollinger CT, Theron J,

Walzl G, Wright CA, Louw M,Diacon AH. A

direct comparison of the diagnostic yield of

ultrasound-assisted Abrams and tru-cut needle

biopsies for pleural tuberculosis. Thorax2010;

65(10):857-862.

8. Effects of Syringe Material, Sample Storage

Time, and Temperature on Blood Gases and

Oxygen Saturation in Arterialized Human Blood

Samples, Thomas P Knoeles RRT RPSGT, Rory

A Mullin RRT, Jefferson A Hunter RRT, and F

Herbert Douce RRT-NPS RPFT, Respiratory

Care, July 2006, Vol 51, No 7

9. Clinical review: Complications and risk

factors of peripheral arterial catheters used for

haemodynamic monitoring in anaesthesia and

intensive care medicine

Bernd Volker Scheer1 *, Azriel Perel 2 and

Ulrich J Pfeiffer 3, Published: 18 April 2002

10. J Pang, H S Chan, J Y Sung Prevalence of

asthma, atopy, and bronchial hyperreactivity in

bronchiectasis: a controlled study. Thorax 1989;

44:948-951 doi:10.1136/thx.44.11.948

11. M. Ip, W. K. Lam, S. Y. So, E. Liong, C. Y.

Chan, K. M. Tse Analysis of factors associated

with bronchial hyperreactivity to methacholine

in bronchiectasis Lung December 1991, Volume

169, Issue 1, pp 43-51

12. Hospital-Acquired Infections Due to Gram-

Negative Bacteria, Anton Y. Peleg, M.B., B.S.,

M.P.H., and David C. Hooper, M.D.; N Engl J

Med 2010; 362:1804-1813May 13

13. Genimics of Adaptation during Experimental

Evolution of the Opportunistic Pathogen

Pseudomonas Aeruginosa, Alex Wong, Nicolas

Rodrigue and Rees Kassen. David S. Guttman,

Editor-Pupblished online 2012 Sep 13.

14. Richard G. Wunderink, M.D., and Grant W.

Waterer, M.B., B.S., Ph.D. Community-

Acquired Pneumonia; N Engl J Med 2014;

370:543-551February 6, 2014

15. Bense L, Eklund G, Wiman L. Smoking And

The Increased Risk Of Contracting Spontaneous

Pneumothorax. Chest 1987; 92(6):1009-1012.

16. Gordon CE, Feller-Kopman D, Balk EM,

Smetana GW. Pneumothorax Following

Thoracentesis: A Systematic Review and Meta-

analysis. Arch Intern Med.2010; 170 (4):332-

339. doi:10.1001/archinternmed.2009.548.

Această lucrare este efectuată în cadrul Programului Operațional Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (POSDRU), finanțat din Fondul Social European și Guvernul României prin contractul

nr. POSDRU/156/1.2/G/141745.