7/23/2019 Sistemul pulmonar

1/27

SINDROAMELE PLEURALE

Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice,radiologice si clinice:

afectiuni pleurale inflamatorii neexsudative

revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate)revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate)revarsat aeric pleural (pneumotorax)revarsat mixt (lichidian si aeric)

sechelele tuturor sindroamelor pleurale:pahipleuritele si simfiza pleurala

7/23/2019 Sistemul pulmonar

2/27

Pleurita uscata (pleuritis sicca)

Etiologie

- tuberculoasa - infarctul pulmonar

- meta- sau parapneumonica - abcesul pulmonar- bronsiectazia

Clinic

la debut:

- durere toracica (jena toracica sau junghi)

- tuse pozitionala - febra/subfebrilitatesemnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura

Examenul obiectivinspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, unilaterala a amplitudinii

excursiilor costale

palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectatpercutie: fara modificariascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura

Radioscopia toracica:ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic

Evolutia:acuta/subacuta/cronica

7/23/2019 Sistemul pulmonar

3/27

Revarsatul lichidian al marii cavitati pleurale

Debut:insidios (exceptie:pleurezia para- sau metapneumonica)

Simptome generale(de impregnare tuberculoasa la tanar si neoplazica la varstnic)- febra - sudoratie

- astenie - inapetenta

- scadere ponderala

Elemente semiologice comune

- durerea/junghiul pleural impune atitudini fortate- dispneea

- tusea pozitional uscata, iritativa

7/23/2019 Sistemul pulmonar

4/27

Examenul fizicinspectia (lichid !" 1!!ml, la o persoana tanara)

- atitudine fortata (decubit homolateral revarsatului)

- bombarea/retractia unui hemitorace

- amplitudinea excursiilor costale si expansiunea hemitoracelui afectat

- #coarda spinalilor$ de partea afectata (semnul luiFelix Ramond)palparea

- transmiterea vibratiilor vocale diminuata/abolita la baza hemitoraceluipercutia

- la o cantitate de cca%!! ml lichid: submatitate, cu limita superioara orizontala

- la o cantitate de cca% 1!!"#!!! mllichid: matitate lemnoasa, cu limita superioara

descrisa de o curba parabolica (linia luiDamoiseau)

- hipersonoritatea zonei de deasupra liniei (skodism): laterosternal, subclavicular

- zona de submatitate (intre linia &amoiseau si coloana vertebrala): triunghiul

Garland

- zona de matitate paravertebrala controlaterala: triunghiul Grocco-Rauchfuss

- pleurezii masive: matitate pana in regiunea superioara a hemitoracelui, deplasareamediastinului si disparitia spatiului Traube(in pleurezia stanga), coborarea matitatii

hepatice (daca este pe partea dreapta)diagnosticul diferential clinic intre pleureziile libere si cele inchistate in cavitatea

pleurala: deplasarea lichidului in diferite pozitii ale bolnavului (ortostatism,

clinostatism, procubit- Trendelenburg doar in pleureziile neinchistate

matitate cu contur precis si topografie constanta indiferent de pozitia bolnavului ' inleurezia inchistata

7/23/2019 Sistemul pulmonar

5/27

Caracteristicile lichidului pleural

aspect macr$sc$pic

* culoare/aspect

- seros - hemoragic- sero-citrin - turbid/laptos-purulent

* miros

fetid, putrid

de urina

ascultatia

- abolirea murmurului vezicular si tacere respiratorie (la baza, in zona de matitate)

-suflu pleuretic

-egofonie (#vocea de capra$)-pectorilocvie afona

!lte elemente in lichidul pleural"

ADA% &UI'mL in tbc, neoplazii, artrita reumatoida, empiem (exceptie &*)luc$a *+!m,- in tbc, boli maligne, hemotorax, pleurezie parapneumonica

amilaa.in pancreatita acuta si cronica, cancer pancreatic, fistula esofago-pleurala,

tumorile glandelor salivare

7/23/2019 Sistemul pulmonar

6/27

transsudat sau e/sudat

PARAME0RU 0RANSSUDA0 ESUDA0

2$nte/t clinic 3$li cardiace4 hepatice4

renale4 ne$plaii4 case/ie4hip$tir$idie4 in5arct pulm6

In5lamatii4 ne$plaii4

c$la,en$e

7i8rina Nu lipeste de,etele Lipeste de,etele

Densitate 1!1 % 1!1+

Reactia Rivalta Ne,ativa P$itiva

LD9pleural'LD9seric * !4+ : !4+LD9 pleural * #!!UI'L : #!!UI'L

Al8uminele * ;,- : ;,-

Al8umina serica'al8umina pleurala : 14#< * 14#0/abolirea transmiterii vibratiilor vocale

percutia> zona de matitate lichidiana bazala, separata printr-o linie orizontala de o zona

de hipersonoritate timpanica

- zgomot #glu-glu$ - la manevra de sucusiune hipocratica

ascultatia

- 0 / abolirea murmurului vezicular pe intregul hemitorace

- suflu si voce amforica

7/23/2019 Sistemul pulmonar

14/27

Sim5ia pleurala (Sechelele pleurale) si pahipleurita

Simptomatologie:meteorotropa

Examenul obiectiv:- retractie localizata

- submatitate/matitate cu topografie constanta

- 0 localizata a transmiterii vibratiilor vocale

- 0 / abolirea murmurului vezicular, cu aceeasi topografie

Radiologic"- opacitate la nivelul peretelui toracic, cu caracter retractil, care nu se modifica cu pozitia

7/23/2019 Sistemul pulmonar

15/27

SINDROAMELE MEDIAS0INALE

- grupeaza simptome si semne datorate proceselor inflamatorii, infectioase, tumorale, ce

intereseaza organele si tesutul conjunctiv lax din spatiul mediastinal

Repere anatomo-topografice

- un plan frontal trecut prin bifurcatia traheei imparte mediastinul in doua compartimente:

anterior si posterior

mediastinul anteri$r

1 etaul superi$r contine:

- traheea, bronhiile mari - nervii frenici si cardiaci

- ganglioni - timusul (involuat la adult)

vasele mari (aorta ascendenta si crosa, trunchiul brahiocefalic, originea carotidei primitive

stangi, vena cava superioara si trunchiurile venoase brahiocefalice)

1 etaul in5eri$r: ocupat de cord

mediastinul p$steri$r

- nervii vagi, lantul simpatic

- aorta descendenta, venele az2gos

- canalul toracic (la stanga), ganglioni limfatici

7/23/2019 Sistemul pulmonar

16/27

Sindr$mul de c$mpresiune

2$mpresiunea vasculara

etaul anter$"superi$r

- compresiune pe trunchiul brahiocefalic si pe art% subclavie stanga: puls paradoxal,asimetria si asincronismul pulsului, diferente de , 0 si a indicelui oscilometric de

partea compresiunii

- compresiune pe art% pulmonara: cianoza, suflu sistolic in focarul 3

- compresiune pe 45*, trunchiul venos brahiocefalic:etaul in5eri$r (c$mpresiune ven$asa)>pe 45, vena az2gos si pe venele pulmonare

2$mpresiunea trahe$"8r$nsica (eta anter$"superi$r)

- compresiune traheala si bronsica (pe stanga:sindromul de compresiune bronho-

recurential)

7/23/2019 Sistemul pulmonar

17/27

2$mpresiunea nerv$asa

16 etaul anter$"superi$r>compresiune de nerv recurent stang

#6 etaul anter$"in5eri$r>compresiune pe nervul frenic

;6 mediastinul p$steri$r>

- afectarea nervilor intercostali si a nervului vag

- compresiunea lantului simpatic cervical: usoara (sindromul'ourfour du 'etit) sau

severa(sindromul Claude (ernard )orner)

2$mpresiunea es$5a,ului:disfagie, odinofagie, regurgitatii, sialoree

2$mpresiunea canalului t$racic? sindromul$*n*trier

7/23/2019 Sistemul pulmonar

18/27

Eti$l$,ia sindr$amel$r mediastinale ? e/pl$rari paraclinice

6% radioscopia toracica

7% radiografia toracica (fata si profil)

8% tomografia

% 5 si 9;

% 5avografia

?% @lebografii

A% rteriografii

B% ediastinoscopie

6C% *ternotomie mediana

66% raheobronhoscopie cu biopsie

ganglionara transtraheala si transbronsica

67% Diopsia prescalenica (pentru adenopatii

metastatice)

68% *tudiul hemogramei, al maduvei osoase

6% =xplorarea radioizotopica cu 686(pentru masele din tesut tiroidian)

6

7/23/2019 Sistemul pulmonar

19/27

Sindr$ame mediastinale prin in5lamatia acuta si cr$nica a tesutului mediastinal

Mediastinita acuta supurata

Etiologie

- traumatisme, perforarea traheei, esofagului- extinderea unei infectii din alt teritoriu (pe cale sangvina, limfatica)Clinic

- febra, frisoane, dispnee

- durere retrosternala constrictiva iradiata la baza gatului si in fosele supraclaviculare

- disfagie, odinofagie

- mediastinita posttraumatica: emfizem subcutanat, crepitatii ritmate de bataile cordului(semnul)amman)

Pleureia mediastinala

Etiologie - cel mai frecvent tuberculoasa

Clinic

- durere retrosternala si cervicala inferioara, dispnee

- in localizareaposterioara: disfagie si durere paravertebrala

A8cesele reci tu8ercul$ase

- au ca punct de plecare coloana vertebrala si se dezvolta in mediastinul posterior

Clinic: sindromul de impregnatie bacilara

7/23/2019 Sistemul pulmonar

20/27

Sindr$amele mediastinale cr$nice-majoritatea sunt sindroame de compresiune prin:

16 aden$patii mediastinale

aden$patia t8c

aden$patia din 8$lile mali,ne (intereseaza in special ganglionii paratraheali siintertraheobronsicisdr% de compresiune recurentiala, frenica, bronsica) in:

- boala)odgkin - leucemia limfatica cronica

- leucemia acuta - limfosarcoamele

sarc$id$a: evolutie stadiala, reactia%veimpozitiva, &9 negativa, titrul crescut al

=5

sindr$mul+&ffler

#6 cancer 8r$nh$pulm$nar (5$rma mediastin$"pulm$nara)

;6 anevrism de a$rta' localizat pe aorta ascendenta si crosa sau pe aorta descendenta

&6 ,usa pl$nanta'a8eranta

6 tum$ri timice (tim$ame)' asociate cu sdr% miastenice (la adult) si cu sdr% adiposo-

genital (la copil)

+6 chisturi derm$ide si chisturi 8r$nh$,ene

7/23/2019 Sistemul pulmonar

21/27

INSU7I2IEN0A RESPIRA0ORIE

Definitie: imposibilitatea aparatului respirator de a asigura hematoza satisfacatoare,

rezultand hipoxemie E hipercarbie, in conditii de repaus si de efort

PaO# * +!mm9,

SaO#*

7/23/2019 Sistemul pulmonar

22/27

Insu5icienta respirat$rie cr$nica

Definitie: este o hipoxemie arteriala permanenta, in afara oricarui puseu evolutiv

sau factor agravant

Insu5icienta respirat$rie acuta3oate aparea la indivizi sanatosi sau labolnavi pulmonari, recunoscand patru

mecanisme fiziopatologice:

./ tulburari de distributie a aerului inspirat

0/ hipoventilatie alveolara globala

1/ tulburari de difuziune a gazelor

2/ scurtcircuit veno-arterial

./ tulburari de distributie a aerului inspirat

- hipoventilatie a unui teritoriu alveolar cu hiperventilatie in alte teritorii

- inegalitatea raportului ventilatie-perfuzie (4/ normal * !4C)

- timpului de amestec intrapulmonar (normal 1C! )- *aF7 (se corecteaza la administrarea de F7)

- apar in: procese bronsice stenozante, emfizem pulmonar

7/23/2019 Sistemul pulmonar

23/27

0/ tulburari prin hipoventilatie alveolara globala

- hipoventilatia majoritatii alveolelor

- apar in boli pulmonare (D, bronsiectazii, emfizem cronic obstructiv,

pneumoconioze, tbc)- in boli extrapulmonare (malformatii toracice, poliomielita, miastenia gravis,

obezitate severa)

1/ insuficienta respiratorie prin tulburari ale difuziunii gazelor

- alterarea morfologica a membranei alveolare, exsudat/transsudat alveolar, sdr% de

bloc alveolo-capilar (fibroze pulmonare, pneumoconioze, acces de astm bronsic)- timpului de contact intre sange si aerul alveolar, prin reducerea patului vascular

(rezectii pulmonare, emfizem panacinar)

consecinte: hipoxemie si hipocapnie

2/ insuficienta respiratorie prin contaminarea venoasa a sangelui arterial- apare in suntul pulmonar dreapta-stanga, anevrism arterio-venos, pneumonie,

atelectazie, pneumotorax, infiltrate pulmonare

- administrarea de F7 nu corecteaza hipoxemia, 3a5F7 " normala

7/23/2019 Sistemul pulmonar

24/27

Sindromul clinic din insuficienta respiratorie

!namneza:informatii despre boala de baza si factorii precipitanti

Examenul obiectiv"sindromul neuropsihic (prin hipoxie si hipercapnie) poate merge pana la comatulburari respiratoriitulburari cardio-vascularesemne renaleeliminare de ;a73F, ;5l

modificari oculare, miozis, transpiratii abundente, hipersalivatie

Tabloul paraclinicmodificari ale hemoleucogrameiaspecte patologice pe electrocardiogramaexamenul radiologic pulmonar: aspecte caracteristice bolii de baza

gazometria sangvina (diagnostic de certitudine): PaO#*+!mm9, si Pa2O#n$rmala'%!mm9,

7/23/2019 Sistemul pulmonar

25/27

Evolutia insuficientei respiratorii cronice

insuficienta respiratorie latenta compensare prin mecanisme adaptative stadiul de hipoxemie in repaus(p9 4;4 PaO# B "+!mm9,4 Sa O# B

7/23/2019 Sistemul pulmonar

26/27

Sindr$mul de detresa respirat$rie

Definitie:este o insuficienta respiratorie acuta produsa de traumatisme majore, aspiratia

de continut gastric, infectii sistemice si caracterizat prin aparitia unor infiltrate (zone de

atelectazie lobulara) diseminate in ambii plamani, alterarea functiei surfactantuluipulmonar si hipoxemie progresiva severa

Sindromul de detresa respiratorie acuta a nou-nascutului:generat de inhalarea de

lichid amniotic, maladia membranelor hialine si infectiile bronhopulmonare

Simptomatologie:

dispnee cu polipnee, cianoza3aF7, 3a5F7

Examenul obiectiv:

tiraj intercostal bilateralzone submate alternand cu sonoritate normalaraluri crepitante diseminate, respiratie suflanta

7/23/2019 Sistemul pulmonar

27/27

Criteriile de diagnostic pozitiv

tahipnee (!#respiratii/min%)infiltrate multilobulare (focare de condensare cu respiratie suflanta si crepitante)9x: edem interstitial si infiltrate bilaterale

PaO#*mm9,4 PaO#'PAO# *!4