CLINICA DE ORTODONTIE SI ORTOPEDIE DENTO-FACIALA IASI

CLINICA DE ORTODONTIE SI ORTOPEDIE DENTO-FACIALA IASI

CHESTIONAR MEDICAL

Siguranta dumneavoastra poate depinde de completarea corecta a acestui formular. Daca aveti neclaritati intrebati medicul inainte de a completa. Acest chestionar este confidential.

Nume:................... Prenume:......................... Sex.... Data nasterii:.../.../........Trimis de: ..................Motivele prezentarii: Estetice ( Durere ( Functionale(Este posibil sa fiti gravida?* da ( nu (Daca sunteti gravida ce varsta are sarcina?........... saptamani

Data ultimei menstruatii:..../..../............

Dintii dumneavostra si-au modificat pozitia in ultima vreme? da ( nu (De cat timp au aparut modificarile descrise? ...........................

Aveti dureri la masticatie? da ( nu (Unul dintre dinti este mai sensibil in mod particular? da ( nu (Aveti tentinta de a scrasni din dintii? ziua ( noaptea ( tot timpul ( nu (Aveti dureri cand deschideti gura larg? da ( nu (Articulatiile maxilarului sunt dureroase? da ( nu (Articulatiile maxilarului prezinta zgomote? da ( nu ( Daca da pe care parte? stanga ( dreapta ( ambele parti (Mandibula dumneavoastra este blocata ? da ( nu (Auziti suieraturi sau alte zgomote in urechi? da ( nu (Aveti frecvent dureri musculare ? da ( nu (Ati suferit un traumatism la nivelul gatului? da ( nu (Aveti des migrene? da ( nu (Aveti tendinta de a respira mai mult pe gura decat pe nas ? da ( nu (Sforaiti in timpul somnului? da ( nu (Dormiti pe burta ? da ( nu (Aveti gura uscata cand va treziti? da ( nu (Aveti disconfort cand inghititi? da ( nu (Pozitionati frecvent limba intre dinti? da ( nu (Pe ce parte mestecati? ...................................

Aveti obiceiul de a roade obiecte?(pix, unghii...)? da ( nu (Ati mai urmat un tratament ortodontic ? da ( nu (La ce varsta? .. Cat timp? .

Ati avut abrazii dentare? da ( nu (Ati avut vreo operatie sub A.G. la nivelul cavitatii orale? da ( nu (Fumati? da ( nu (Daca da, nr de tigari/zi:..

Consumati regulat bauturi alcoolice? da ( nu (ce tip?............................. ce cantitate?..................................

aveti probleme daca intrerupeti consumul? da ( nu (Consumati droguri? da ( nu (ce tip ?.....................ce cantitate?........................sunteti dependent? da ( nu (Suferiti de alergii sau intolerante medicamentoase sau nemedicamentoase?da ( nu (-sunt alergic(a) la ......................................................................................................................-am intoleranta la.......................................................................................................................Urmati vreun tratament medical(medicamentos, fitoterapic, homeopat)? da ( nu (sunt in tratament cu(produsul,doza)...............................................................................................................................................................................................................................................Ati urmat vreun tratament cu antibiotice in ultimele doua saptamani? da ( nu (-am urmat tratamentul cu antibioticul....................................................doza..............................

pentru afectiunea........................................................................................................................Suferiti sau ati suferit de vreo afectiune acuta sau cronica?

-boli profesionale ( ..........................................--boli de inima:(angina pectorala,(infarct miocardic, (valvulopatii, (endocardita(durere,sufocare sau palpitatii la efort, (altele..................................................................-boli vasculare:(arteriopatii,(varice, ((trombo)flebite, (embolii, (hipertensiune

arteriala, (altele....................................................................................................................-boli ale plamanilor si cailor respiratorii: (TBC, (bronsita cronica, (astm, (silicoza, ( altele..................................................................................................................................-boli digestive: (gastrita, (ulcer, (reflux esofagian, (hernie hiatala, ( altele...................................................................................................................................

-boli hepatice: (hepatita tip................., (ciroza, ( altele...................................................

-boli renale: (insuficienta renala, (altele.............................................................................

-boli metabolice: (diabet zaharat, (guta, ( aletele............................................................

-boli endocrine: (hipertiroidism, (feocromocitom, (altele.................................................

-boli neurologice: (epilepsie, (altele....................................................................................

-boli ale scheletului: (afectiuni ale coloanei, (altele.............................................................

-boli psihice: (depresii, (fobii, (altele.................................................................................

-boli hematologice: (sangerati usor sau faceti echimoze(vanatai) la traumatisme minore sau periaj dentar, (hemofilie, (anemie, (leucemie,limfom, (altele................................

-alte afectiuni: (tulburari de dezvoltare, (tulburari osteo-articulare, (reumatism articular acut, (tulburari hormonale, (afectiuni virale..............................................

-afectiuni ORL: (raceala, (sinuzite, (amigdalite, (otite, (sforait in timpul noptii, (dificultati respiratorii, (altele.............................................................................................

Suferiti de vreunadintre urmatoarele boli infectioase? Da ( nu (Sufar de: (hepatita croniva virala (B, (C, (?

(ingectie cu virusul ( HIV, (SIDA,AIDS

Ati primit vreodata sange sau produse din sange? da( nu(Cu ce ocazie?.............................................................................................................................Vi s-au efectuat tratamente stomatologice? da( nu(

-mi s-au realizat tratamente stomatologice: (fara anestezie, (cu anestezie locala, (cu anestezie locala si sedare inhalatorie, (cuanestezie locala si sedare intravenoasa, ( (cu anestezie generala

La tratamentele si anesteziile stomatologice anterioare au aparut accidente sau incidente?

Da ( nu (Au aparut : (lesin, (greata, (alergii, (altele......................................................................Vi s-au efectuat interventii chiirurgicale? Da ( nu (Mi s-au efectuat urmatoarele interventii chirurgicale:.....................................................................................................................................................................................................................Am primit urmatoarele tipuri de anestezie: (loco-regionala, (sedare inhalatorie, ( sedare intravenoasa, ( generalaCertifc ca am citit si am inteles pe deplin cele de mai sus si declar ca datele furnizate de mine in acest formular sunt adevarate si complete. Imi asum responsabilitatea pentru orice incidente sau complicatii care pot aparea in eventualitatea ca aceste date sunt false sau incompleteData: Semnatura:*Vor completa doar persoanele de sex feminin aflate la varsta fertila.Page 1Page 2