8/16/2019 Cerere Roada Culturilor Agricole Subventionata Rom 2012 NOU

1/1

 Anexa 1

(Se completează pentru fiecare

cultură propusă la asigurare în anul 2012)

C E R E R E

cu privire la asigurarea subvenţionată a roadei culturilor de câmp - _______________________   (denumirea culturii agricole):

(este parte inalienabilă a Contractului de asigurare ARS/12 nr. ______ din „____” _________________ 2012)

 _________________________________________________________________________   (denumirea şi adresa întreprinderii)solicită să asigure roada culturilor agricole de urătoarele riscuri!

1. Informaţie cu privire la roada culturilor (productivitate fiică! căpătată "n gospodărie pe ultimii ani (#g$%a!&

') '* '1 '11 '1'

'. Informaţie cu privire la suprafeţele _____________________________ +i roada culturilor propuse la asigurare  (denumirea culturii agricole):

Culturileasigurate

,uprafaţatotală aculturiideţinută

 "n gospo-dărie (%a!

,upra-faţapropusă laasigurare

(%a!

Riscurileasigurate

(deenumerat!

Indicii "ntreprinderii pe

ultimii ani care sepropun la asigurare

,e completeaă deanderraiter +i se ia la

asigurare

rodu-ctivitatea(masa debuncăr!

#g$%a

reţul1 #g/

lei

rodu-ctivitatea(masa debuncăr!

#g$%a

reţul 1#g/lei

lata 0sigu-ratuluipentru

asigurare/lei

2otal

3atele sunt coordonate +i permit "nc%eierea contractului& ____________________________   (Numele anderraiterului, semnătura)

4aloarea primei de asigurare pentru transfer _______________ lei.

5eneficiar pe contract! __________________________________ „____” _________________ 2012

0siguratorul

678930,I:; ,.0.

"#$200%& Republica 'oldoa

un. Ci*inău& str. '. +inescu 2

cont de decontare 222,-0%2-& descis la

C „'#3C3A34” SA

5il. Centru& c/5 10026000-1-

'7 '#'#280%

3irector :eneral __________________________ 4. 5odea

tel/fax: 88-98-7, !"-#7-$%,&': "-78-7$""", "-78-!!-!!, "$8-"78-

0siguratul

 ____________________________________ 

adresa _____________________________________ 

c/d ________________________________________ 

 banca ______________________________________ 

5iliala ______________________________________ 

c/5 ________________________________________ 

'7 ______________________________________ 

Conducătorul