7/27/2019 Cap 10 Forna

1/9

Simptomele subiective reprezentatede durere gi senzatii de arsurd sunt intAlnitemai ales in timpul perioadelor deexacerbare, dar zonele eritematoase pot sdpersiste pe toate durata purtarii protezei.

Diagnosticul pa:itiv se pune pe bazatestelor clasice gi a examenului prinimunofluorescentd.

Tratamentul afectiunii constd in:- refacerea lucrdrii protetice;- mentinerea igienei orale riguroase;- cldtiri orale cu solulie de Clorhexidini;- toaleta riguroasd a protezei;- indepdrtarea protezelor in timpul noplii.in concluzie, stomatitele sunt proceseinflamatorii ale mucoasei cavitSlii oraleputAnd fi provocate de foarte multe cauze(infectioase, toxice, iritative, alergice,nutri{ionale). in stomatite, leziunileanatomo-patologicer se manifestd in maimulte stadii, afecfiunea putdnd sd seopreascd la unul din ele, in functie degravitate 9i de tratament. Primul stadiu estecel eritematos, caracterizat de hiperemie;apoi apare stadiul exudativ cudegenerescenta epiteliald, exsudatie cufalse membrane sau cu membrane

adevdrate; un stadiu mai avansat este celulcerativ, in care apar leziunile de necrozdtisulard; in unele cazuri se ajurtge ladistractii profunde de tesuturi, cu fenomenegangrenoase.Tratamentul afectiunilor generale carepredispun ia stomatopatii protetice este decompetenta medicului de medicindgenerald.in cazul unei stornatopatii protetice,medicul stomatolog va trebui sd aclionezeetiologic in functie de formeleanatomoclinice descrise pentru a eliminatoti factorii iritativi, trjaumatici etc., ce suntimputabili execu[iei protezelor gimodificdrilor survenite in timp, atAt la nivelulbazei protezelor. marginilor lor, cAt gi ianivel ocluzal. De o deosebitd importanta insuccesul terapeutic - dupa indepdrtareafactorilor cauzali - este rigurozitatea giritmicitatea igienei protezei (altfel existAndriscul reinfectdrii mucoasei via protezd,datoritd supravietuirii microorganismelor inporii 169inii), alternarea unor pauze inpurtarea protezelor gi uneori gi un tratamentmedicamentos stabilit in colaborare cumedicul dermatolog, mai ales pentrucauzele rebele la tratament.

't{iIIIIl\i:

601

7/27/2019 Cap 10 Forna

2/9

a. localizate (oral, fatd, scalp,unghii);b. familialS;c. sindroame - asociate.

Candidoza cronicd atroficd (stomatitade proteza) apare la vechii purtdtori deproteze mobile totale. Caracteristic pentruaceastd formd clinicd este predilectiapentru mucoasa palatind. O posibildexplicatie este aceea ce, presiuneanegativd creatd sub proteza maxilardexclude anticorpii salivari, de altfel prezenliin aceastd regiune, fapt care favorizeazdinmultirea gi cregterea microorganismului(fig. 10.3, 10.4).

Fig. 10.3. Stomatita de proteza asociata cu depozitede Candida albicans [www.hivdent.org-

Fig. 10.4. Cultura de Candida albicansfwvvw. botit. bota n y. w i s c. ed u]

600

7/27/2019 Cap 10 Forna

3/9

O formd particulard de hiperplazieepitelio-conjunctiva este creasta gingivaldbalantd datoratd acliunii iritative pielungitea protezelor totale cu stabilitate precardcare, prin migcdrile verticale gi orizontaleexagerate, dar gi prin repartizarea inegald apresiunilor provoacd, pe de o parte,resorblia crestei edentate gi, pe de altdparte, proliferarea epitelio-conjunctiv6.Examenul anatomo-patologic alhiperplaziei epitelio-conjunctive aratd cd nuexistd modificiri la nivelul componenteiosoase.Tratamentul fhiperplaziei inflamatoriiconstd in excizia chirurgicald, dupd careconstructia proteticd este refdcutd conformnoii situatii clinice sau vechea lucrareprotetica este rebazatd pentru a se obline oretentie gi o stabilitate adecvatS.

Dacd proteza totald este refdcutd saurecondilionata, leziunea nu mai recidiveazd.

Regresia completd apare intotdeaunadupd constructia unei alte lucrdri protetice,reactia inflamatorie scade in intensitateimbundtdtind astfel situatia clinicd.ln concluzie, finAnd seama depotentialul de malignizare, examenulhistologic se impune de fiecare data.Candidoza cronicd atroficd Gtomatita deprotezd)

f rata

Candidoza orald este o afec[iune rard,aparitia ei fiind intotdeauna legatd deprezenla unor factori locali sau generalipreexistenti care favorizeazd dezvoltareamicroorganismului, gi anume:- igiena orald deficitara;- iritalii locale cronice cjatorate protezelor

mobile incorect adap:ate;- modificdri importa:rte ale floreimicrobiene orale dup5 administrarea deantibiotice (in special a celor cu spectrularg de actiune);

- vArsta (nou ndscut, vArstnici);- tulburdri endocrine (diabet zaharal,hipoparatiroidism, maladia Addison) ;- displaziiorale epiteliale (congenitale saudobAndite);- deficienle imunologice congenitale(candidoza muco-putanatd cronicdfamiliali, sindromul, endocrinopatiecandidozd);- deficiente imunologice dobAndite(leucemii, limfoame, chimioterapie,transplante de mdduvd osoasd,sindromul SIDA).Din punct de vedere clinicmanifestdrile sunt variate, intAlnindu-se

forme acute gi cronice cu diferite grade deseveritate.O clasificare a candidozelor oraleeste:1. Candidoza acutd:a. pseudomembranoasd;b. atroficS.2. Candidoza cronicd:-a. atroficd;b. hipertrofica/hiperplazicd.

3. Forme muco-cutanate:

Candidoza rirald este o infectieI :i 'piodusd de levur{ din genul Candida, alcdrui principal rep rezentant este Candidaalbicans. -+

Candida albicans se gdsegte la nivelulcavitdtii orale in stare saprofitd laaproximativ 50% din populatie.

599

7/27/2019 Cap 10 Forna

4/9

:':,rc,'j:. :a,

'.:Z,',.,',,':1,,Se considerd ce diagnosticul este pozitiv

cAnd apar gi leziuni de vecinetate saucutanate, cdnd testul de contact este pozitivgi eozinofilia prezentd.

Stomatopatiile tardive traumatice sedatoreazd dispersdrii nerationale a forlelorpe cAmpul protetic, ca o consecinld aimperfecliunilor bazale, dar mai ales a celorde nature ocluzalS care conduc latraumatisme de micd intensitate dar cronicece determind frictiuni intre fala mucozall aprotezei gi cAmpul protetic: leziunile aparde reguld la distantd de sediul contactuluiprematur qi la prima vedere parinexplicabile. Echilibrarea ocluzald corectd- mai ales realizarea coincidenlei intre l.M.gi R.C. - face sd dispard leziunile.

in cazul tuturor situaliilor cAnd se faceo protezare mobilizabild pe un terendeficitar, in atard de conceperea giexecutarea ireprogabila a protezei esteindicat sd se instituie un tratamentprofilactic care consti in: tratamentulafecliunilor generale, vitaminoterapie (A. B.C), eliminarea alimentelor picante, iritante,siabilirea indicatiilor privind igiena sistem-aticd a protezei, convingerea pacientului cdeste necesar sd se prezinte periodic lacontrol.

Din punct de vedere clinic, leziunileelementare sunt de la eritem la vezicule giulceratii. Mucoasa de sub proteza mobilddevine rogie, tumefiatS, cu aspect netedsau granular gi dureroasS. Rogeatamucoasei este intensd gi localizatd strict lanivelul contactului cu proteza (fig. 10.1).

Tratamentul primar al acestor leziunitrebuie bine direclionat pe eliminareamaterialului agresor.in cazurile simple, leziunile se vindecd?n aproximativ 7-1 4 zile.H ip e rp Iazi a epite I o -co nj u nctivd :

Hiperplaziile epitelio-conjunctive suntrezultatul reactional fata de iritaliile croniceexercitate de marginile neregulate, largi,uneori tdioase, ale unor proteze vechi,neechilibrate, iritative. Apar sub formd defranjuri, pot fi hiperplazii unice, bifide saumultiple, situate la nivel mandibular, lanivelul felei vestibulare, gi exceptionallingual, iar la nivel maxilar apar in dreptulvestibulului (fig. 1 0.2).

Fig. 1 0.2. Hiperplazie epitelioconjunctivd datoratdmarginilor neadaptdrii marginale a protezei totale

Fig. 10.1. Alergia la monomerul rezidual

7/27/2019 Cap 10 Forna

5/9

BURKET a alcdtuit un tabloucomparativ al semnelor clinice prin care sediferentiazd cele doud tipuri de leziuni:

Leziuni de decubit:- Tumefactia tinde sd fie edematoasd saufermd cAnd este mai veche.- Maifrecvert in zona canind la maxilar giin regiuneil- anterioard la mandibula.- Fdrd miros; fetid.- Flord microbiand moderatd,- Adenopatie moderatd gi inconstantd.

- Abseniadiskeratozei.Leziuni maligne:- Consistenfa durd, marginile indurate.- Localizare la orice nivel.- Halend fetidd prezentd.

Flord micrpbiand abundentS.Adenopatie relativ constantS, chiardu16.- Frecventdiskeralozd..in cazul in care prin examen clinicexistS suspiciunea unei leziuni maligne,este imperios necesar sd se recurgd laexamene complementare (citodiagnostic,

biopsie etc.).Hiperplaziile marginale se datorescactiunii iritative in timp a marginilor

protezei. Se manifestd prin formeanatomopatologice diferite: papiloame,epulide sau chiar epitelioame. Semnele'obiective in general lipsesc. La examenul 'obiectiv al fundurilor de sac se observdformatiuni tumorale alungite in formi deburelet cu localizare variat6. Tratamentulconstd in excizia formatiunii tumoraleurmatd de biopsie gi modificarea protezeiin

zona respectivd (scurtarea marginilor prealungi sau trangante gi cdptugirea partiala).

Bazale:Leziunile eritemato-congestive sedatoreazd porozitdtilor protezei 9i igieneinecorespunzdtoare, cAt gi imperfectiunilorde ordin ocluzal. Pacientul va 11 instruit

cum sd intrelind igiena corectd a prolezei.iar relatiile ocluzale vor fi perfectate.

Ulceratiile bazale tardive se datoreazdmai ales unor dizarmonii ocluzale saumargini iritante rezultate din folieri, Iiniiamericane.ur.J r"*urd de vid.

Hipertrofiile gi hiperplaziile bazaletardive cele mai frecvente sunt hiperplaziilepapilare ale palatului, datorate aspiralieiprovocate de o camerd cu vid. Acesteleziuni imbracd uneori forme clinice cepretind intervenlii chirurgicale.

Totale:Reacliile tardive totale datorate bolilor

generale apar in general in:- avitaminoze, mai ales in cele din grupaB;- anemii;- diabet;- afectiuni hepatice (hepaiitd cronicd gicirozd hepaticd):- afectiuni rgnale cronice.

Leziunilq ltardive chimico-toxice pot fidatorate defergenlilor folosili pentruigienizarea Qiotezei, utilizarii cronice aadezivilor in $bderea ameliordrii mentineriiprotezei etc. Tabloul clinic nu estealarmant, dar are un caracter trenant.

Stomatopatiile protetice tardive cucaracter alergic sunt greu de diagnosticat.

597

7/27/2019 Cap 10 Forna

6/9

proteze gi reducerea din protezd la acelurmatd de lustruire (dacii este cazul).

Aceastd tehnicd este departe de a fiin sensul cd reducerea din acrilatface cu destuld precizie, datoritdcd ulceralia este insotitd 9i de

congestive perilezionale, ceeauneori il determind pe practician sddin marginea protezei mai mult

este necesar. Mai trebuie spus cdcreionului de anilind pentruleziunilor nu este lipsita deanilina fiind un toxic celularvindecarea. De aceea semarcarea zonei perilezionale 9i

a ulceratiei in sine, cAt gi indepirtareaa urmelor de anilini de peodatd retuqul terminat. Proteza

lustruiegte apoi perfect. Se asociazd 9itratament antiinflamator (aplicare deGel - clorhexidind digluconat

Bazale:Reacliile imediate bazale suntunei realiziri inadecvate a feteia protezei (porozitatii, rugozitdtila limita zonelor de foliere etc')

configuraliei neregulate a cAmpului(exostoze). Se manifestd clinic princu caracter traumatic ale mucoaseisub baza protezei. Tr,atamentul este

cu cel al leziunilor marginale'Totale:Se declangeazd datorite structuriia protezelor. Se pare cd aceasti

este mai putin gi in mod exceptionalrdspuns alergic, 9i mai degrabd un

rdspuns la agentul care aciioneazd directchimico-toxic. APar mai ales duPdcdptugirea Protezelor cu acrilatautopolimerizabil prin metoda directd 9isunt incrimina[i in special doi factori: pe deo parte excesul de monomer liber gi pe dealtd parte temperatura degajatd in timpulreacliei exoterme de prizd a acrilatului'Clinic se manifestd prin hiperemia intreguluicAmp protetic, uneori gi a mucoasei jugale,labiale gi chiar a comisurilor' Pacientii seplAng de durerivii de tip arsurd' Exceplionalmanifestdrile de tip alergic pot imbraca unf tuOto, de veritabil Soc anafilactic.Tratamentul constd in suprimarea imediatda protezei. Local se recomandd spdlaturi cusolulii antiseptice slabe (cloramind 3o/oo,permanganat de potasiu 17o, colutorii cufenergan 100 mg qi glicerind 30 g)' Pe calegenerald se pot administra aptihistaminicedacd se binuiegte o reactie alergicd,tranchilizante, vitaminoterapie etc. in prin-cipiu se vor evita cdptugirile directe 9i inconsecinld se va prefera metoda indirectd.

Reactiile tardiveMarginale:Ulceratiile de decubit se datorescatrofiei cAmpului protetic ai infunddrii

consecutive a protezelor purtate timpindelungat. Se manifestd clinic prin ulceraliiinso[ite sau nu de edem, care se Potsuprainfecta, moment in care poate apdreagi adenopatia. Spre deosebire de celeimediate, ulceratiile marginale tardive pot fiacoperite de false membrane. Este necesarsd se facd un diagnostic diferential culeziunile maligne care pot apdrea la nivelulmucoasei bucale.

I{iYtt\,J

7/27/2019 Cap 10 Forna

7/9

stomatopatiilor protetice care line seamade un ansamblu de factori determinanli 9ifavorizanli ce pot duce la aparilia uneiastfel de afectdri gi iau in consideratie atAtaspectul anatomoclinic al leziunii cAt gimomentul aparitiei in raport cu duratapurtdrii protezei.in primul rAnd stomatopatiile au fostclasificate in func{ie de momentul aparifieisemnelor clinice fa!5 de momentul aplicdriiprotezei. Din acest punct de vedere, aldebutului manifestdrilor clinice, se poatevorbi de reactii imediate gi respectivtardive. Iin al doilea rdnd clasificarea !ineseama de topografia leziunilor, respectivdacd acestea sunt localizate la periferie, tninteriorul bazei sau pe intreaga suprafatd ateritoriului de sub protezd. Aplicareaacestui al doilea criteriu a condus la osubdivizare a reactiilor mucoasei inmarginale, bazale gi tatale.

JinAnd seama totodatd de agentulgenerator sau favorizant gi mecanismul deactiune precum gi de tipul de regiune clinicaafectatd, a rezultat urmdtoareasistematizare:1. Reaclii imediate:- marginale: - eroziuni in situ;

- eroziuni la insertia; protezei; A- bazale: ' - eroziuni in sill.r;ll/- totale: - alergice 9i tchimicotoxice.ii2. Reac[iitardive: s- marginale: - ulceratii de decubit;

- hiperplazii;- bazale: - leziuni eritemato-congestive;- ulceratii bazale tardive;

- hipertrofii gi hiperplazii;- totale: ce reflectd boli generale;- iritalii chimicotoxice;- iritalii traumatice;- alergii:- tulburdri vasculare.

Reactiile imediateMarginale:Eroziunile in situ sunt provocate deconformarea improprie a marginiiorprotezei, consecin!5 a gregelilor de

amprentare sau a unei. tehnologiinecorespunzdtoare in laborator. Clinic elese prezintd ca zone congestive limitateinsofite sau nu de ulceralii. Durerea variazdde la jend pAnd la durere violenta ?n functiede profunzimea gi intinderea leziunii, rJarmai ales in functie de pragul de perceptip adurerii gi de tipul de activitateneuro-vegetativd a pacientului. Durereaeste insotita de tulburdri functionalemasticatorii, fonatorii, de deglutitie gi uneoride sialoree. Adenopatia poate fi prezenticAnd leziunea se suprainfecteazS.

Eroziunile pot apdrea in orice zond dela marginea protezei, dar mai frecvent cuu rmdtoarele local izdri :- linia oblicd internd, mai ales in zona ei

posterioard, datoritd dificultalilor dedelimitare exactd a limitei cAmpuluiprotetic la acest nivel;- in dreptul trenurilor gi brideloi'nedegajate;- in dreptul crestei zigomato-alveolare;- la zonaAh datoritd gravdrii exagerate.

Tratamentul constd in depistarealeziunilor, contrareperarea lor topograficd595

7/27/2019 Cap 10 Forna

8/9

TEORII ETIOPATOGENICEModul de interdependentd dintrefactorii generali gi locali poate fi extrem dediferit, motiv pentru care nu existd unconsens ?n privinla etiopatogenieistomatopatiilor protetice. EREMIA gi colab.(1981) citeazd mai multe teorii, dintre carementiondm urmdtoarele:- Teoria mecano-traumatici, conformcdreia inflama[ia cronicd a mucoaseipurtdtorilor de proteze s-ar datoratraumelor provocate de protezele

prelucrate gi adaptate necorespunzdtor.- Teoria bactpriotoxicd, care sustine cdstomatopatiiie sunt declangate dedezechilibrul intervenit inmicrobiocenoza bucald la purtitorii deproteze acrilice; majoritatea autorilorcoreleazd acest dezechilibru cuexistenta porozitd{ilor din acri lat careoferi conditii optime de dezvoltarepentru germeni, mai ales cAnd seproduce gi degradarea acrilatului.WALKER gi colab. (1982) accentueazdrolul patogen al Candidei albicans inetiologia stomatopatiilor protetice.Numdrul de colonii crescut al acestorlevuri, titrul ridicat al anticorpilor serieianti-Candida albicans, cAt gi rdspunsulfavorabil la terapia specificianti-Candida sunt dovezi clare ale

Aacestei etiolc$ii in unele cazuri.- Teoria chimicotoxicd considerd cdIanumite dfemente chimice saui1substante diiri materialul acrilic ar aveaun rol toxic asupra structurilor, cavitatiibucale. in primul rAnd este incriminatmonomerul acrilic, apoi coloranlii etc.,

dar aceste aspecte nu sunt incdsuficient elucidate.- Teoria alergicd. Destul de disputati inliteratura de specialitate, aceastd teoriesusline cd mucoasa bucald rdspundeuneori printr-o reac[ie dehipersensibilitate fa!5 de componenteleacrilatului (mcnomer, colorant),Referitor la iaceasta, NyeUlSTsubliniazd cd, daiS fiind complexitateareacfiilor mucozale ce pot avea legdturacu tratamentul protetic, este greu sd sefac5 diferenta intre o iritatie localdmecanicd gi o reactie alergicd, chiardacd s-au facut teste de alergie (testede contact). El nu a gdsit decdt unsingur caz de alergie veritabild la acrilatin cele 248 de cazuri pe care le-astudiat.Teoria ifragiiitifii capilarei ncriminea zd f acldrul vascular modificatsub actiunea factorilor locali gi generali.- Teoria interdependenfei giinterconditionirii factorilor (EREM tA,1981) argumenteazd cd patogeniastomato'patiilor protetice se poatedatora mai multor factori ce aclioneaziconcomitent gi ca atare este deosebit decomplexS.

FORMELE CLINICEFormele clinice aleprotetice fiind extrem deincercat diferite criteriistomatopatiilorvariate, s-auin vederea

sistematizdrii lor.in Clinica de Proteticd Dentara dinBucuregti ENE 1., IONITA S. gi colab. aupropus ?ncd din 1973 o clasificare a

594

7/27/2019 Cap 10 Forna

9/9

CAPITOLUL 10

$TOMIIOPAIII lE PRIITTTIGT1A TIII]ITITUI TI|TA1Starea de sindtate a mucoasei in

relalia protezd - cAmp protetic reprezintd oproblemd care depinde in principal de doifactori:

1. Pe de o parte, proteza careI$tabilegte un contact de lungd duratdgi acoperd zone intinse de mucoasdprin intermediul cdrora se transmitpresiuni fata de care mucoasa nueste adaptatd filogenetic;2. Pe de altd parte, particularitS{ileterenu!ui adiacent protezei.

Din interferen{a acestor doi factori potrezulta afectiuni ale mucoasei bucale, carepentru a fi etichetate drept stomatopatiiprotetice trebuie sd poatd ?l puse inlegdturd cauzald cu proteza gi eventualchiar demonstratd leodtura de la cauzd laefect.ETIOLOGIAPROTETICE

STOMATOPATIILORPot fi incriminati atAt factori generali,

cAt gi f,ictori locali.FPctorii generali care trebuie lua{ilrin conqlderatie sunt:- Boflle generale care ar crea premise

pentru aparilia unor stomatopatii sunt:diabetul zaharal, arterioscleroza. bolilevasculare, hemopatiile, insuficientarenalS cronicd etc.

- inaintarei: in vArstd diminua atAtreactivitatea generala cdt gi cea locald.ceea ce cuce la scdderea posibilitd[ilorde apdrare gi adaptare.

Factorii locali care ar puteacontribui la aparitia unei stomatopatiiinclud:- AutocurStirea, care diminua atAt prin

acoperirea cAmpului protetic, cAt gi prinscddereq fluxului salivar, datoritd atrofieiglandeloq salivare:

- Cregterea temperaturii locale sub placaacrilicd;- Microporozitalile acrilatului care oferdconditii optime de dezvoltare agermenilor;- lgiena necorespunzdtoare a pieseiprotetice;- lmperfectiunile de executie a protezei;- Purtarea timp indelungat a unor protezenecorespunzdtoare;- Cauzele ocluzale care pot interveiliprintr-un mecanism de instabilizare Iprotezei (rnicrotraumatisme) sau prinsuprasolicitarea cAmpului proteticsubiacent, t datoritd fortelornecorespunzdtoare ca mdrime, directiesau duratS.