C8 BOLI INFLAM

Click here to load reader

  • date post

    10-Apr-2018
  • Category

    Documents

  • view

    218
  • download

    0

Embed Size (px)

Transcript of C8 BOLI INFLAM

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    1/44

    Bolile inflamatorii intestinaleintestinale

    idiopatice (nespecifice):idiopatice (nespecifice):

    Boala Crohn si RCUHBoala Crohn si RCUH

    Conf. Dr. Liana Gheorghe

    Centrul de Gastroenterologie & Hepatologie

    Institutul Cinic Fundeni

    UMF Carol Davila Bucuresti

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    2/44

    Bolile inflamatorii intestinale idiopatice, rectocolita

    ulcero-hemoragica (RCUH) si boala Crohn (BC),

    reprezinta afectiuni inflamatorii cu etiologienecunoscuta ale tractului gastro-intestinal care, in

    absenta unui agent etiologic specific sunt dg pe

    baza unei combinatii operative de trasaturi clinice,

    endoscopice si histologice

    ~10-15% din cazuri: colita nedeterminata sau

    inclasificabila

    Definitie

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    3/44

    Trasaturi definitorii: boala Crohn

    Inflamatia cronica transmurala a

    tractului gastrointestinal, ocazionalgranulomatoasa, ce se poate extinde la

    tesuturile peri-intestinale si ganglionii

    limfatici sateliti

    Poate interesa oricare segment al

    tractului digestiv, inflamatia avnd

    caracter segmentar, discontinuu si

    asimetric

    Potential remarcabil de complicatii

    intestinale/extraintestinale

    Rezectia segmentului inflamat nu este

    curativa, inflamatia avand tendinta de a

    recidiva ntr-un interval de timp variabil

    (afectiune incurabila

    medical/chirurgical)

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    4/44

    A

    fectiune inflamatorie localizataexclusiv colonic

    Inflamatia intestinala debuteaza, de regula, la

    rect, extinzandu-se progresiv catre valva ileo-

    cecala (extindere unidirectionala, centripeta)

    Inflamatia intestinala este limitata strict lamucoasa

    Leziunile colonice sunt continui, fara arii de

    mucoasa indemna intre leziuni

    Potential remarcabil de complicatii

    intestinale/extraintestinale

    In formele severe sau rezistente la tratament,

    proctocolectomia indeparteaza organul tinta,

    reprezentand o procedura curativa

    Trasaturi definitorii: RCUH

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    5/44

    Afectiuni ubicvitare Incidenta anuala:

    BC: 5 cazuri/100 000 loc/an

    RCUH: 10 cazuri/100 000 loc/an

    Prevalenta:

    BC: 10-100 cazuri/100 000 loc RCUH: 35-150 cazuri/100 000 loc

    Ampla variabilitate geografica: arii cu frecventa mare (Europa N-V,

    America de Nord) si arii cu frecventa redusa si comportament

    clinic benign (S-E Europei, Orientul Mijlociu,America Centrala

    si de Sud, Africa, Asia S-E), gradientul intre aceste arii ajunge

    pana la 10-12xTendinte temporale: cresterea incidentei b. Crohn

    Ambele sexe egal afectate

    Incidenta in raport cu varsta este bimodala: un prim varf al

    incidentei la adultul tanar (15-30 ani), un al doilea varf intre 55 si

    70 de ani

    Epidemiologie

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    6/44

    Factori rasiali si etnici: boala este mai frecventa la rasa alba si

    la evrei vs. non-evrei

    Factori de mediu: dietetici (durata redusa a alaptarii, dieta

    bogata in alimente prelucrate termic excesiv si dulciuri rafinate,consumul redus de fructe si legume), fumatul (BC este de 2-4x

    mai frecventa la fumatori, iar rata recidivei postoperatorii e dubla

    la fumatori, in timp ce RCUH este de >2x mai frecventa printre

    nefumatori !!!), apendicectomia (in RCUH; eliminarea rolului

    protector asupra sistemului imun intestinal)

    Agregarea familiala a IBD este un fenomen epidemiologic

    recunoscut:

    5-10% pacienti au istoric familial pozitiv (o ruda de gradul I)

    risc 15x (RCUH) si 35x (BC) mai mare printre rudele de gradul I

    agregare BC, mixta (25%)

    Epidemiologie

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    7/44

    Mucoasa intestinala

    normala

    RCUH

    Boala Crohn

    Cum iau nastere modificarile inflamatorii din

    IBD?

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    8/44

    Paradigma etiopatogenetica in IBD

    Inflamatia intestinala - interactiunea complexa a

    3 factori:

    I. Factori de mediu initiatori: flora microbiana comensalaInteractiunea flora/gazda la nivelul barierei epiteliale

    intestinale

    II. Susceptibilitatea genetica

    III. Anomalii ale raspunsului imun: activarea

    inadecvata/exacerbata a sistemului imun intestinal

    Melmed GY, AbreuMT, Current Gastroenterology Reports, 2004

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    9/44

    Afectiuni poligenice complexe

    Genele de susceptibilitate (descoperite prin studii de tip linkage

    disequilibrium intre 96-01) sunt localizate pe cromozomii 3, 5, 6,

    12, 14, 16, 19

    In general, gene si familii de gene implicate in reglarea

    raspunsului imun

    Acest polimorfism genetic influenteaza localizarea, si

    comportamentul clinico-patologic

    Factori genetici

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    10/44

    2 gene asociate cu susceptibilitatea genetica in b. Crohn- gena NOD2/CARD15 situata pe chr. 16 (rol in apoptoza si

    recunoasterea LPZ bacterian si apararea antimicrobiana)

    - gena OCTN 1 si 2 situata pe chr. 5 (rol in transportul cationilor

    organici -A

    g bacteriene)

    Factori genetici: gene asociate cu

    susceptibilitatea pentru boala Crohn

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    11/44

    a). Ca raspuns adecvat la un agent patogen specific, incaneidentificat (micobacterium paratuberculosis, virusulrujeolic, listeria monocitogenes)

    b). Ca raspuns inadecvat, excesiv la o expunere antigenicanormala (comensala) crescuta

    2 ipoteze etiopatogenice majore privind antigene initiatoare

    (trigger) din mediul intestinal (microbiene, alimentare)

    Factori de mediu

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    12/44

    a). Ca raspuns adecvat la un agent patogen specific, incaneidentificat (micobacterium paratuberculosis, virusulrujeolic, listeria monocitogenes)

    b). Ca raspuns inadecvat, excesiv la o expunere antigenicanormala (comensala) crescuta

    2 ipoteze etiopatogenice majore privind antigene initiatoare

    (trigger) din mediul intestinal (microbiene, alimentare)

    Factori de mediu

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    13/44

    6. Factori de reparare si restitutie

    AGLS Factori de crestere

    1. Antigen (bacterii)

    Ag-MHCB7

    Ag

    T

    LimfociteTH0Macrofag

    Macrofagactivat

    2. Citokine

    proinflamatorii

    TNFE, IL-1,IL-4, IL-12

    TH1

    CD

    TH2

    UC

    TH3/TR1

    Tolerantaimuna

    3. Citokine anti-

    inflamatorii

    IL-10 4. Aderarea si recrutarea

    celulelor inflamatorii non-

    imune

    Granulocit

    ROL, NO

    PG, LTB4, PAF

    5. Mediatori nespecifici ai

    inflamatiei si injuriei tisulare

    Epiteliuintestinal

    IL-12IL-4IL-10

    T

    T

    IL-2IFN

    Tc

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    14/44

    ulceratia aftoida

    ulcere profunde

    piatra de pavaj (cobblestone)

    pseudopolipi

    distributie segmentara,asimetrica, discontinua (mucoasa

    normala intre leziuni)

    Anatomie patologica

    Boala Crohn

    Endoscopie

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    15/44

    Histopatologic

    infiltrat inflamator limfo-

    plasmocitar

    colagenizare (fibroza)

    ulceratii

    fisuri

    granulomul de tip sarcoid: 15-

    35% din endobiopsii; 50-60% din

    piesele de rezectie = marca,semnatura histo a bolii Crohn

    caracter transmural al

    leziunilor

    Anatomie patologica

    Boala Crohn

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    16/44

    aspect granular si mat al

    mucoasei

    edem

    hiperemie

    friabilitate

    ulceratii superficiale, pleomorfe

    exudat muco-purulent sihemoragic

    pseudopolipi

    leziuni continui, distributie strict

    colonica, strict mucosala

    Endoscopic

    Anatomie patologica

    RCUH

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    17/44

    Histopatologic

    infiltrat inflamator limfo-

    plasmocitar

    predominanta neutrofilelor

    criptita si abcesul criptic

    ulceratii superficiale

    depletia de mucus

    anomalii arhitecturale ale

    glandelor

    Anatomie patologica

    RCUH

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    18/44

    BC reprezinta o entitate heterogena din punct de vedere

    clinic datorita topografiei si comportamentului variat

    In raport cu topografia:

    BC ileo-colica (40%) BC localizata exclusiv la intestinul subtire (30%)

    BC localizata exclusiv la colon (25%)

    BC perianala

    BC localizata la tractul digestiv superior (1-5%)

    In raport cu comportamentul clinico-patologic:

    forma inflamatorie (non-stenozanta, non-penetranta)

    forma stenozanta

    forma penetranta (fistulizanta): fistule, abcese

    Manifestari clinice

    Boala Crohn

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    19/44

    Simptomele caracteristice BC intestin subtire:

    diaree + durere abdominala + scadere ponderala stare

    subfebrila

    Simptomele caracteristice BC colonice:

    diaree + HDI + durere abdominala stare subfebrila

    scadere ponderala manifestari perianale &

    extraintestinale

    Simptomele caracteristice BC localizata la tractul digestiv

    superior:

    disfagie, odinofagie, scadere ponderala

    sindrom dispeptic (durere/disconfort epigastric, greata,

    varsaturi)

    Manifestari clinice

    Boala Crohn

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    20/44

    DiareeaDiareea

    caractercaracter diurndiurn sisi nocturnnocturn

    voluminoasavoluminoasa (IS)(IS) sausau dede volumvolum redus,redus, cucu scaunescaune numeroase,numeroase,

    frecvente,frecvente, tenesme,tenesme, defecatiedefecatie imperioasaimperioasa (colon)(colon)

    Durerea abdominalaDurerea abdominala exprima pasajul printrexprima pasajul printr--un segment intestinal stenozat (crampeun segment intestinal stenozat (crampe

    postprandial/preced defecatia, distensie abdominala, masapostprandial/preced defecatia, distensie abdominala, masa

    palpabila)palpabila)

    exprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga, difuza, de tipexprima inflamatia seroasei peritoneale (vaga, difuza, de tip

    visceral)visceral) Manifestari constitutionale si extraintestinaleManifestari constitutionale si extraintestinale

    scadere ponderala (>20%Gi la ~20% pacienti), febra,scadere ponderala (>20%Gi la ~20% pacienti), febra,

    astenie/fatigabilitateastenie/fatigabilitate

    manifestari extraintestinale: eritem nodos, uveita, artritamanifestari extraintestinale: eritem nodos, uveita, artrita

    Manifestari clinice

    Boala Crohn

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    21/44

    Boala Crohn - topografie - forma clinico-evolutiva - severitatea

    puseului inflamator - complicatii intestinale & extraintestinale

    Exemplu: Boala Crohn - ileo-colica - forma non-stenozanta non-

    penetranta (inflamatorie) - puseu sever de activitate -complicata cu eritem nodos

    care sunt localizarile topografice si cum se

    stabileste topografia (endoscopic si radiologic)

    ce sunt stenozele, fistulele

    cum se stabileste severitatea activitatii

    care sunt complicatiile intestinale si

    extraintestinale

    Formularea corecta a diagnosticului

    Boala Crohn

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    22/44

    Scoruri de activitate

    Crohns Disease Activity Index (CDAI) - 8 variabile x factori

    (diaree, durere, stare generala, complicatii, Ht, antialgice, mase

    abd, G)

    - cuprins intre 0-600- < 150 remisiune

    - 150-200 activitate blanda

    - 200-450 activitate moderata

    - 450-600 activitate severa

    Stabilirea severitatii inflamatiei

    Boala Crohn

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    23/44

    Manifestarile clinice in RCUH se coreleaza cu extensia si

    severitatea bolii

    Manifestarile clinice sunt relativ monotone (localizare strict

    colonica) Manifestarile clinice caracteristice sunt:

    diaree

    tenesme rectale, senzatie de defecatie imperioasa, proctalgii

    HDI

    durerea abdominala

    Manifestari clinice

    RCUH

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    24/44

    RCUH - extensie - severitatea puseului inflamator - forma

    clinico-evolutiva - complicatii intestinale & extraintestinale

    Exemplu: RCUH - extinsa la colonul stang - puseu moderat de

    activitate - forma cronica recurenta - complicata cu eritemnodos

    stabilirea extensiei (endoscopic si radiologic)

    stabilirea severitatii activitatii

    stabilirea formei clinico-evolutive

    complicatii intestinale si extraintestinale

    Formularea corecta a diagnosticului

    RCUH

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    25/44

    ProctitaProctita sisi proctoprocto--sigmoiditasigmoidita

    ColitaColita stangastanga

    ColitaColita stangastanga extinsaextinsa PanPan--colitacolita

    Extensia bolii

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    26/44

    Severitatea puseului inflamatorTruelove & Witts

    usoara-

    moderatasevera fulminanta

    No. scaune < 4 > 6 > 10

    Sange in scaun intermitent frecvent continuu

    Temperatura (rC) Normal > 37.5rC > 37.5rC

    AV Normal > 90/min > 90/min

    Hemoglobina Normal < 75% din valoarea

    limita a normalului

    Necesar

    transfuzional

    VSH < 30 mm > 30 mm > 30 mm

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    27/44

    Acuta, fulminanta

    Cronica recurenta

    Cronica continua

    Forma clinico-evolutiva

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    28/44

    Diagnosticul RCUH si BC este fundamentat pe asocierea

    criteriilor endoscopice si histopatologice intr-un context

    clinic evocator

    Diagnostic diferential

    apendicita acuta colite infectioase inclusiv TBC intestinala

    limfom intestinal

    colite microscopice (colagenica, limfocitara)

    colita ischemica

    polipi si cancer colorectal

    colita pseudomembranoasa

    diverticulita

    hemoroizi, fisuri anale

    Diagnostic diferential RCUH vs. Boala Crohn

    Diagnostic

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    29/44

    HDI severa

    Megacolon toxic

    Perforatia intestinala - peritonita

    Stenozele

    Fistule si abcese

    Manifestari perianale

    Cancerul colorectal

    Complicatii intestinale

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    30/44

    Cele mai frecvente sunt asociate cu puseul de activitate

    al bolii inflamatorii intestinale si sunt controlate prin

    tratamentul eficient al acestuia (artrita, uveita, eritem

    nodos, pioderma gangrenosum)

    O serie de manifestari extraintestinale particulare

    evolueaza independent de inflamatia intestinala

    (spondilita ankilozanta, colangita sclerozanta primitiva,

    amiloidoza renala)

    Complicatii extraintestinale

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    31/44

    Artrita (colitica sau sacroileita/spondilita ankilozanta)

    Complicatii cutanate (eritem nodos, pioderma gangrenosum)

    Complicatii oculare (irite, episclerite)

    Complicatii hepato-biliare (colangita sclerozanta primitiva,

    colangiocarcinom)

    Complicatii reno-urinare (amiloidoza, infectii urinare,

    hidronefroza)

    Complicatii tromboembolice

    Complicatii extraintestinale

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    32/44

    Strategii terapeuticeStrategii terapeutice

    Mentinerea remisiuniiMentinerea remisiunii

    Inductia remisiuniiInductia remisiunii

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    33/44

    Tratament

    ClaseClase dede medicamentemedicamente:: indicatii,indicatii, mecanism,mecanism, doze,doze,

    RARA

    IndividualizareaIndividualizarea tratamentuluitratamentului inin functiefunctie dede

    localizarelocalizare sisi severitateseveritate

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    34/44

    Clase de medicamente

    Salazopirina & Mesalazina (5-ASA) oral

    local (microclisme, supozitoare, spume)

    Corticosteroizii (conventionali, budesonid) oral

    local (microclisme, supozitoare, spume) parenteral

    Imunomodulatoare Azatioprina (AZA) & 6-Mercaptopurina (6-MP)

    Metotrexat (MTX)

    CiclosporinaA

    (CyA

    ) Agenti biologici (Infliximab)

    Antibiotice

    Probiotice

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    35/44

    Indicatii: formele usoare-moderate de activitate si tratmentul

    de mentinere a remisiunii (intretinere)

    Ineficienta in tratamentul formelor severe si fulminante

    Doza: 4-6 g/zi

    Sulfapiridina = 5 ASA Mecanism de actiune:

    inhiba ciclo- si 5-lipooxigenaza, inhiband sinteza LTB4), TxA2 siPG

    inhiba producerea de anticorpi si activarea limfocitelor

    activitate de indepartare (scavenger) a ROS

    inhiba chemotactismul neutrofilelor si macrofagelor

    RA: 15% din pacienti dezvolta RA severe ce impun

    intreruperea tratamentului (greata, varsaturi, anorexie, cefalee,

    rash, anemie hemolitica, impotenta, infertilitate etc.)

    Salazopirina & Mesalazina

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    36/44

    Mesalazina (5ASA) are aceleasi indicatii cu SalazopirinaMesalazina (5ASA) are aceleasi indicatii cu Salazopirina

    Doza echivalenta: 3.2Doza echivalenta: 3.2--4.8 g/zi4.8 g/zi

    Disponibilitatea in ileonul distal si colon e asigurata prinDisponibilitatea in ileonul distal si colon e asigurata prin

    invelis de etilceluloza (Pentasa) sau phinvelis de etilceluloza (Pentasa) sau ph--solubil (Eudragit)solubil (Eudragit)

    (pH>5(pH>5--6) (Asacol, Salofalk)6) (Asacol, Salofalk) Este preferata pentru 2 motive:Este preferata pentru 2 motive:

    Tolerabilitate superioaraTolerabilitate superioara

    Disponibilitate in preparate topice, eficiente in tratamentulDisponibilitate in preparate topice, eficiente in tratamentul

    colitei stangicolitei stangi

    Salazopirina & Mesalazina

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    37/44

    IndicatieIndicatie:: tratamentultratamentul pepe termentermen scurtscurt alal formelorformelor moderatmoderat--

    severesevere sisi fulminantefulminante

    DozaDoza:: prednisonprednison 4040--6060 mg/zimg/zi sausau budesonidbudesonid 99 mg/zimg/zi panapana lala

    rezolutiarezolutia simptomelorsimptomelor dupadupa carecare dozeledozele sese scadscad cucu 55--1010

    mg/saptmg/sapt panapana lala 2020 mg,mg, apoiapoi cucu 22..55--55 mg/saptmg/sapt panapana lala

    ntrerupereantreruperea tratamentuluitratamentului

    In formele fulminante/intoleranta oralaIn formele fulminante/intoleranta orala -- administrareadministrareparenteralaparenterala, 40, 40--60 mg/zi n doze divizate sau n perfuzie60 mg/zi n doze divizate sau n perfuzie

    continuacontinua

    Raspuns spectacularRaspuns spectacular:: ~85% la 7~85% la 7--28 zile28 zile

    CS suntCS sunt ineficientiineficienti in mentinerea remisiuniiin mentinerea remisiunii

    Mecanism de actiuneMecanism de actiune: CS intervin in raspunsul inflamator: CS intervin in raspunsul inflamator--

    imunologic intestinal (inhiba marginatia neutrofilelor,imunologic intestinal (inhiba marginatia neutrofilelor,

    chemotactismul si fagocitoza, interfera cu metabolismulchemotactismul si fagocitoza, interfera cu metabolismul

    acidului arahidonic, blocand eliberarea de leucotriene siacidului arahidonic, blocand eliberarea de leucotriene si

    prostaglandine, diminua producerea citokinelorprostaglandine, diminua producerea citokinelor

    proinflamatorii)proinflamatorii)

    Corticosteroizii

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    38/44

    IndicatiiIndicatii:: formeleformele blandbland--moderatemoderate aleale BC,BC, BCBC perianalaperianala sisiprofilaxiaprofilaxia recidiveirecidivei postoperatoriipostoperatorii

    AntibioticeleAntibioticele cucu spectruspectru larglarg suntsunt indicateindicate pentrupentru tratamentultratamentul

    complicatiilorcomplicatiilor supurativesupurative aleale BC,BC, sindromuluisindromului dede poluarepoluare

    bacterianabacteriana (stenoze,(stenoze, fistule,fistule, etc)etc)

    Mecanism:Mecanism: Activitate imunomodulatorie proprieActivitate imunomodulatorie proprie (inhiba marginatia(inhiba marginatia

    leucocitara, producerea ROS): metronidazol & ciprofloxacinleucocitara, producerea ROS): metronidazol & ciprofloxacin

    Activitate antibacteriana: antibioticele cu spectru larg suntActivitate antibacteriana: antibioticele cu spectru larg sunt

    indicate pentru tratamentul complicatiilor supurativeindicate pentru tratamentul complicatiilor supurative ale BCale BC

    (sindromul de poluare bacteriana: stenoze, fistule, etc)(sindromul de poluare bacteriana: stenoze, fistule, etc) Doza:Doza:

    1010--20mg/kgc/zi metronidazol20mg/kgc/zi metronidazol

    500 mg x 2/zi ciprofloxacin500 mg x 2/zi ciprofloxacin

    AsociateAsociate

    Antibiotice

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    39/44

    Mecanism actiune:Mecanism actiune: agenti care blocheazagenti care blocheaz proliferarea, proliferarea,activarea si mecanismele efectorii ale limfocitelor; ele suntactivarea si mecanismele efectorii ale limfocitelor; ele sunt

    incorporate in ribonucleotide exercitand un efectincorporate in ribonucleotide exercitand un efect

    antiproliferativ asupra populatiei de limfocite mitotic activeantiproliferativ asupra populatiei de limfocite mitotic active

    Indicatii:Indicatii: formele corticodependente, corticorezistente si informele corticodependente, corticorezistente si in

    terapia de ntretinere, dupa instalarea remisiuniiterapia de ntretinere, dupa instalarea remisiunii

    Doze:Doze:

    22--2.5 mg/kgcAza sau 1.5 mg/kgc 62.5 mg/kgcAza sau 1.5 mg/kgc 6--MP (instalarea lenta aMP (instalarea lenta a

    actiuniiactiunii -- terapia de intretinere);terapia de intretinere);

    1515--25 mg im MTx sau 4 mg/kgc/zi iv CsA (instalarea rapida25 mg im MTx sau 4 mg/kgc/zi iv CsA (instalarea rapida

    a actiuniia actiunii -- terapia de atac a formelor severe si fulminante,terapia de atac a formelor severe si fulminante,corticorezistente)corticorezistente)

    Principalul factor limitativ: toxicitatePrincipalul factor limitativ: toxicitate (supresie medulara,(supresie medulara,

    pancreatita, neoplazii, toxicitate hepatica, neurologica, renala,pancreatita, neoplazii, toxicitate hepatica, neurologica, renala,

    infectii, reactii alergice etc.)infectii, reactii alergice etc.)

    Imunomodulatoare

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    40/44

    Infliximab (Remicade) este constituit din anticorpi monoclonali

    IgG1 anti-TNF-E cu structura himerica (75% umani, 25% murini)

    Adalimumab

    Indicatii:

    1) tratamentul de inductie a remisiunii: formele moderat-severe refractare la tratamentul medical conventional (~20%

    din cazuri) si formele active fistulizante

    Se administreaza trei doze la 0, 2 si 6 saptamani in

    perfuzie iv unica in doza de 5 mg/kgc

    2) Terapia de mentinere a remisiunii: 5-10 mg/kgc la 8 sapt

    Agenti biologici: anti-TNF-E

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    41/44

    Microorganisme viabile selectionate care, ingerate in alimente

    sau ca suplimente alimentare, restabilesc balanta microbiana

    intestinala, inhiba bacteriile potential patogene, cresc toleranta

    la bacteriile comensala si mentin integritate barierei mucosale

    intestinale. Indicatii: forme blande-moderate & mentinerea remisiunii

    Specii de Saccharomyces nepatogene

    Lactobacili (VSL = 3) 4 specii liofilizate

    Bifidobacter

    Streptococi (salivarius)E. coli (Nissei)

    Probiotice

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    42/44

    Individualizarea tratamentului

    RCUH

    Forme blande-moderate

    proctite, procto-sigmoidite

    5-ASA topic

    Salazopirina sau 5-ASA per os

    Metronidazol sau ciprofloxacin

    forme extinse:

    Salazopirina sau 5-ASA per os

    Forme severe

    corticosteroizi per os sau parenteral

    CyA

    Infliximab ?

    Mentinerea remisiunii

    Salazopirina & 5-ASA

    AZA/6-MP

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    43/44

    Individualizarea tratamentului

    Boala CrohnAfectarea intestinului subtire sau/si moderat-severe

    corticosteroizi per os sau parenteral

    MTX

    AZA/6-MP

    Infliximab

    Colita Crohn sau/si forme blande-moderate

    Salazopirina sau 5-ASA per os

    Metronidazol sau ciprofloxacin

    Complicatii & forme refractare

    interventie chirurgicala

    Mentinerea remisiunii

    Salazopirina & 5-ASA sau antibiotice

    AZA/6-MP

    MTX

    Infliximab

  • 8/8/2019 C8 BOLI INFLAM

    44/44

    Indicatii chirurgicale

    Cele mai frecvente indicatii :Cele mai frecvente indicatii :

    forme refractare (tratamentul chirurgical trebuie oferit pacientilorforme refractare (tratamentul chirurgical trebuie oferit pacientilorcare nu raspund la terapia patogenica maximala timp de 7care nu raspund la terapia patogenica maximala timp de 7--10 zile)10 zile)

    RA la terapia medicala (corticoRA la terapia medicala (cortico--dependenta)dependenta)

    prezenta complicatiilorprezenta complicatiilor

    Obiectivul:Obiectivul: indepartarea organului/segmentului afectat; tratamentulindepartarea organului/segmentului afectat; tratamentulcomplicatiilor dupa esecul terapiei medicale; restaurarea starii decomplicatiilor dupa esecul terapiei medicale; restaurarea starii desanatate si QOLsanatate si QOL

    Tip:Tip: Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii (b.Rezectii, stricturoplastii, drenajul abceselor, fistulectomii (b.Crohn); proctocolectomia (RCUH)Crohn); proctocolectomia (RCUH)

    BC este incurabilaBC este incurabila RCUH este vindecabilaRCUH este vindecabila

    Riscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila aRiscul recidivei postoperatorii nu justifica prelungirea inutila aterapiei medicale ineficiente pentru evitarea interv. chir.terapiei medicale ineficiente pentru evitarea interv. chir.

    Principiu: maxima economie (boala Crohn)Principiu: maxima economie (boala Crohn) proctocolectomia totalaproctocolectomia totalaRCUH pentru evitarea riscului recidivei si malignizariiRCUH pentru evitarea riscului recidivei si malignizarii