C7.pp.SRP.colon.IBD

Patologia colonului

Patologia colonului

Patologia colonului. Rapel anatomie

Rapel de anatomie

Colon - conduct muscular ~ 1mLa extremitãti - sfinctere - valvula ileo-cecalã - Bauhin

- sfincterul anal internSegmente - ascendent

- transvers- descendent- sigmoid- rect - 12-14cm- canal anal - 3-4cm - sfincter anal intern - muschi neted

- sfincter anal extern - muschi striat

Histologie - mucoasa - epiteliu cilindric- epiteliu pavimentos - anus

- musculara mucoasei - submucoasa - musculara propria - seroasa - în continuitate cu peritoneul

Patologia colonului. Explorãri

Explorarea colonului

1. Tehnici radiologice - Rx abd. pe gol - Clisma baritatã +- dublu contrast- Defecografia- Timp de tranzit colonic - bile radioopace

2. Endoscopie + biopsii- anuscopie- rectoscopie- rectosigmoidoscopie- colonoscolpie totalã- enteroscopie

3. Ecografia endorectalã4. TC5. Manometrie ano-rectalã, electromiografie colicã6. Ex. coprologic (digestie, paraziti, coproculturã, produse patologice)

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului

Bolile inflamatorii ale intestinului


Bolile inflamatorii ale intestinului

Definitie - boli cronice ale intestinului, cu etiologie neprecizatãConsens - includ

- boala Crohn- RCH sau CU

Excluse - alte boli inflamatorii ale intestinului cu etiologie

precizatã- colonul iritabil


Caracteristicile IBD

- etiologie necunoscutã

- manifestãri clinice

- digestive - asemãnãtoare

- extradigestive – asemãnãtoare

- tratamentul - acelasi

Distincta Crohn - RCH - 80-90%

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza

Etiopatogeneza IBD

1. Factori genetici

2. Anomalii imunologice

3. Factori infectiosi

4. Factori alimentari

5. Factorii de mediu

6. Anticonceptionale orale

7. Fumat


1. Factori genetici

- aglomerarea familialã bolii

- expresia HLA clasa a II-a, DR, DQ


2. Anomalii imunologice

- deficit IgA - imunitate umoralã - hiperactivitate

*ac, auto-Ac,CIC, activare C, *activare macrofage cu eliberare IL-1, Il-6, TNF

(rol ciclosporina) *activare neutrofile cu eliberare de IL-8, molecule de adeziune ELAM

- imunitate celularã - deprimatã*activitatea limfocite citotoxice - crescutã *activitatea celulelor NK - redusã (rol interferon)


3. Factori infectiosi

- bacterii, virusuri, paraziti, metaboliti bacterieni - actuali sau în trecut

- flora comensalã sau exogenã - gastroenterocolite acute virale în prima copilãrie - aparitia puseelor acute dupã infectii virale sau cu

Mycoplasma

- mecanism - 'loveste si fuge' - 'mimetism molecular'


4. Factori alimentari - cereale, margarinã, aditivi, HC

*alimentatia artificialã la nou-nãscut*rolul alimentatiei bogate în grãsimi animale

**leziunile din BC predominã în segmentele cu cea mai bunã absorbtie a lipidelor si cu o florã microbianã bogatã

** BC rarã în Africa - dietã redusã în grãsimi

[în BC corpii R (= lipide exogene animale + acizi grasi constituenti bacterieni ) captati de macrofagele intestinale activare imunã si reactie inflamatorie

consecutivã

**rol - nutritie parenteralã totalã, dieta elementalã în inducerea remisiunii


5. Factorii de mediu

- regiuni geografice cu risc crecut- Europa V, America Nprevalenta BC - 30-50/100000 loc

RCH - 40-100/100000 loc

- regiuni geografice cu risc scãzut - America S, Japonia, Europa E, tãri mediteraneen

- regiuni cu risc foarte scãzut - Africa tropicalã, de S, Asia

6. Anticonceptionale orale 7. Fumatul


Etiopatogeneza IBD – schemã

Susceptibilitate geneticãSusceptibilitate imunologicãdeficit reglare rãspuns imun

Ag.mediu Sensibilizare celule imune Ag. mediualimente tract gastro-intestinal prod. flora microb.

Eliberare mediatori aiinflamatieiCitokine

(macrofage, cel.T)LeucotrieneFactor act al TRadicali peroxiziKinine

(macrofage, Eo, monocite, neutrofile)

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn

Boala Crohn

ileita terminalã, colita granulomatoasã

Definitie

- boalã cronicã inflamatorie a intestinului, de cauzã neprecizatã

- localizare - ileon terminal +-colon +-rect, anus, IS, D, S

- distributia leziunilor - segmentarã, discontinuã

- inflamatie - transparietalã


Anatomie patologicã

Localizare - ileon terminal +- colon, rect, anus, J, D, S, E, oralã

Caracteristicile leziunilor - segmentare, polimorfe, transmurale

Histologie - granulom epiteloid fãrã cazeificare (30-50)- ulceratii aftoide, ulcere lineare profunde, fisuri profunde,

infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, hiperplazie limfoidã focalã, abcese criptice, fibrozã

Intestin - cu perete îngrosat, lumen îngustat, ggl mãriti de volum, mezenter îngrosat si scurtat, +- stenoze, fistule, fisuri, leziuni anale


Forme anatomo-clinice

- ulcerative si fistulizante

- fibrozante si stenozante


Manifestãri clinice

Simptome

1. digestive

2. extraintestinale

3. generale


1. digestive

Mecanisme: inflamatie, hemoragie, malabsorbtie, stenoze

Tip: - diaree- durere abdominale- subocluzie, leziuni anale, fistule, - 'sindrom ulceros'- fistule - anale, perirectale, entero-cutanate-

enterale-vaginale-vezicale


2. extraintestinale

Mecanisme – CICTip: - articulare(artralgii, artrite periferice, spondilita,

sacroileita)- hepatice, cãi biliare (steatoza hepaticã, hepatita

cronicã activã, colangita sclerozantã, CBP, risc cc cãi biliare

- tegumante si mucoase ( eritem nodos, pyoderma gangrenosum, manifestãri alergice)

- oculare - conjunctivitã, iritã, episcleritã- renale - litiaza renalã oxalicã, pielonefrita


3. Generale

Mecanisme - malabsorbtie, inflamatie

Tip:

- febrã, astenie

- sindrom carential global si specific - precoce


Debut insidios/acut

Vârsta de debut - copii, adulti tineri/bãtrâni

Examen obiectiv

- general - slãbire, paloare

- abdominal - masã palpabilã fosa iliacã dr

- tuseu rectal - ulceratii, fistule

- manifestãri extraintestinale


Metode de diagnostic

RxBa - enteroclizã/irigografieIleoscopie cu biopsii

Alte examinãri:- Biologice - Ex scaun- teste speciale (malabsorbtie, disbiozã,

mecanism imun) - eco, TC


Forme clinice

- în functie de localizare - ilealã/ileo-colicã / analã / altele

- în functie de evolutie

- forme stenozante

- forme ulcerative si fistulizante

Evolutie cronicã +- pusee de acutizare


Complicatii

1. Corelate direct cu leziunile intestinale - abcese periintestinale, intramezenterice,

psoas, os- stenoze + tablouri ocluzive- perforatie- hemoragie- megacolon toxic

2. Corelate cu manifestãrile sistemice ale bolii

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH

Rectocolita hemoragicã

Rectocolita ulcero-hemoragicã

Colita ulcerativã

Definitie - boalã cronicã inflamatorie a intestinului, de cauzã neprecizatã,

- topogrifia leziunilor - rect - colon

- distributia leziunilor - continuã

- inflamatia - mucoasa si submucoasa


Anatomie patologicã

Localizare - rect (50%) +- colon stg (25%) +- colon dr. (25%).- Terminologie - rectitã/colitã stâgã/pancolitã)- Distributia leziunilor - continuã

Macroscopic Faza acutã - congestie, friabilitate, hemoragieFaza cronicã - mucoasa netedã, lucioasã +-

pseudopolipi, îngustare lumen dehaustrareHistologie - afectatã exclusiv mucoasa - infiltrat

inflamator cu N, Eo, Limfo +- abcese criptice


Manifestãri clinice

1. Digestive - sindrom recto-sigmoidian- diaree - durere abdominalã

!!! Atentie - megacolon toxic- tenesme

2. Extraintestinale 3. Generale - febrã, astenie, anemie

- slãbire - tardivã

Debut - acut/subacut/insidios / la orice vârstã


Forme clinice

1. Forma cronicã, intermitentã

2. Forma cronicã, continuã, prelungitã

3. Forma acutã, fulminantã - cu febrã, tablou dizenteriform, dureri abdominale, alterarea stãrii generale, anemie, dezechilibre h-e

Examen obiectiv

- nimic/paloare/"cordon" sigmoid/descendent

- durere, iritatie peritonealã Atentie megacolon toxic !


Metode de diagnostic

Colonoscopie + biopsii

Rx pe gol, clisma Ba

Altele - biologic, scaun, teste speciale


Complicatii

Locale - în puseu acut - perforatie liberã/acoperitã

- megacolon toxic- hemoragie- leziuni peri-ano-rectale

- cronice - stenoze/pseudopolipi - cancer colon (x30)

Generale

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Megacolon toxic

Megacolonul toxic = dilatatia acutã a colonului

Factori de risc: - RCH > BC - alte colite bacteriene severe

Clinic - diaree cu sânge, durere abdominalã, iritatie peritonealã, abdomen destins, ileus dinamic, febrã, stare toxicã

Diagnostic – clinic + Rx abdomonalã pe gol - dilatatie colon > 5cm

Factori precipitanti !!- Explorãri abuzive !- Medicatie abuzivã pentru diaree- antiperistaltice !

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential IBD - alte afectiuni ale colonului

- ghidat de simptomul dominant – *Diaree - colite infectiose, parazitare, post-

medicamentoase, post-iradiere, colon iritabil*Diaree + steatoree + sindrom carential - boli

care evolueazã cu sindrom de malabsorbtie*Rectoragie + diaree - colita ischemicã, cancer

colon, rect, polipi, polipoze, diverticuli, hemoroizi, fisuri anale

*Sd. subocluziv - ileita TBC, Yersinia, tumori*Masã palpabilã fosa iliacã dr. - tumori - colon,

ovar dr, bloc apendicular*Manifestãri articulare - AR, sacroileita,

spondilita ankilopoeticã

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Diagnostic diferential

Diagnosticul diferential Crohn-RCHManifestarea Crohn RCH---------------------------------------------------------------------------------------------------------Diaree + ++Sângerare activã 20% 98%Durere comunã rarãMasã palpabilã frecventã rarãStenoze comune rare-maligne

!Ileitã comunã rarãLeziuni anale 85% 25%Megacolon toxic rar daRecurenta post-colectomie da(75%) nuMalignizare ? daLocalizare ileon + rect-colonDistributie lez. segmentarã continuãTip leziuni polimorf monomorfInflamatia transparietalã mucoasã-submucoasãPerete îngrosat subtireMezenter-ggl+-Ulcere lineare, transmurale difuze,superficialeFistule comune rareRect indemn +

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament

Tratamentul IBD------------------------------------------------------------------------------Etiopatogeneza IBD

Susceptibilitate geneticãSusceptibilitate imunologicã

Ag.mediu Sensibilizare celule imune Ag. mediu

Eliberare mediatori aiinflamatiei

-----------------------------------------------------------------------------Obiectivele tratamentului în IBD1. Indepãrtarea stimulilor antigenici - alimentatia2. Supresia rãspunsului imun - glucocorticoizi

- imunosupresoare3. Suprimarea rãspunsului inflamator - salicilati

- glucocorticoizi*Tratamentul manifestãrilor specifice*Tratamentul simptomatic


Obiectivele tratamentului în IBD

1. Indepãrtarea stimulilor antigenici - alimentatia2. Supresia rãspunsului imun

- glucocorticoizi- imunosupresoare

3. Suprimarea rãspunsului inflamator - salicilati- glucocorticoizi

*Tratamentul manifestãrilor specifice*Tratamentul simptomatic*Medcamente noi


Principii si mijloace de tratament în IBD

I. Igieno-dietetic

II. Etiologic

III. Patogenetic

IV. Chirurgical


I. Igieno-dietetic

Recomandãri generalerepaus fizic - relativ/absolutigiena psihicã

Alimentatia Rol - terapie patogeneticã si corectarea malnutritiei !

* Forme usoare si medii de boalãsuprimare lactate, fibre alimentare, grãsimi

*Forme severe, cu intolerantã digestivã completãrepaus digestiv completalimentatie parenteralã totalã

*Forme severe, cu toleranã digestivã pãstratã, înainte si dupã interventie chirurgicalã, dupã rezectii ileale extinse

"dieta elementalã"*Boala în remisiune

respectarea intolerantelor alimentare individualezaharate redusealimentatie bogatã în fibre


II. Tratament etiologic -

Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic

III. Patogenetic

1. Salicilati

2. Corticoterapie

3. Imunosupresoare

4. Terapii noi


1. Salicilati - preparate de 5-ASA - actiune localã

*sulfasalazina - Salazopyrin = 5-ASA + sulfapiridinãDA - 4-6g/zi, po, ~ 4 sãptDI - 2g/zi, po, ~luni

*preparate de 5-ASA purã*Mesalazine - Pentasa, Asacol, Claversal,

Salofalk*Olsalazine - Dipentum

DA - 2-4g/zi, po, 4-6 sãptDI - 1-2g/zi, po, ~luni

Indicatii: - boalã formã usoarã si medieTerapie unicã/asociatã cu corticosteroiziScop - inducerea remisiunii/prevenirea recidivelor

+ acid folic 1mg/ziEfecte sec: alergie, intolerantã digestivã, malabsorbtie

ac.folic


2. Glucocorticoizii

Doze: 25-0,75mg/kgc/zi, adm po, parenteral

Preparate: prednison, prednisolon, metilprednisolon, hidrocortizon, dexametazon, budesonid

Indicatii - Crohn - toate formele de severitate si localizare- RCH - forme severe - megacolon toxic

- când nu rãspund la salicilati

Terapie unicã/asociatã cu salicilati/imunosupresoare

Scop - inducerea remisiuniiEfecte sec.


3. Imunosupresoare

Preparate - Azatioprina - 1/2mg/kgc/zi- Metotrexat 15-20 mg/zi- Ciclosporina - 5-7,5 mg/zi

Indicatii - forme severe care nu rãspund la doze mari de cortizon/corticorezistenti

Scop - inducerea remisiunii- reducerea dozelor de cortizon la

corticodependenti

Terapie de asociereEfecte sec.


Terapii noi

- Remicade - Infliximab = Ac. monoclonal anti TNF-alfa

- IFN alfa2a - mec - modularea ct. celulelor NK

Indicatii - forme rezistente la alte terapii


IV. Trat chirurgical

Crohn RCH

-----------------------------------------------------------------------------------------------

Indicatii trat.medical ineficient trat.medical

complicatii specifice ineficient, complicatii specifice, risc malignizare

Chirurgia nu e curativã curativã

nu anastomoze da anastomoze

leo-anale ileo-anale

Tip interventie rezectii "economice“ rezectii "de sigurantã“

-----------------------------------------------------------------------------------------------


Tratamentul megacolonului toxic

- restrictie alimentarã totalã p.o.

- alimetatie parenteralã totalã, reechilibrare h-e,

a-b, hematologicã

- medicatie - antibiotice + corticoizi iv


Tratamentul manifestãrilor specifice

Diaree - loperamid, codeinã, anticolinergice !? colestiraminã

Populare bacterianã patologicã AB cu spectru larg

Anemie - transfuzie, Fe, acid folic, B12Manifestãri perianale, abcese, fistule

Metronidazole, AB, drenajMalnutritie - supliment caloric, nutritie parenteralã

totalã/dietã elementalãArtritã - repaus, tratamentul bolii de fondOculare - corticoizi localSimptomatice - durere - antialgice


Utilizarea antibioticelor în IBD

Indicatii

- complicatii supurative, Crohn anal

- contaminare bacterianã asociatã

- stenoze care nu pot fi corectate chirurgical

Tip AB

- spectru larg - tetracicline, cefalosporine II, metronidazole

C7.pp.SRP.colon.IBD

Documents

Transcript of C7.pp.SRP.colon.IBD