Patologia colonului. Rapel anatomie
Rapel de anatomie
Colon - conduct muscular ~ 1mLa extremitãti - sfinctere - valvula ileo-cecalã - Bauhin
- sfincterul anal internSegmente - ascendent
- transvers- descendent- sigmoid- rect - 12-14cm- canal anal - 3-4cm - sfincter anal intern - muschi neted
- sfincter anal extern - muschi striat
Histologie - mucoasa - epiteliu cilindric- epiteliu pavimentos - anus
- musculara mucoasei - submucoasa - musculara propria - seroasa - în continuitate cu peritoneul
Patologia colonului. Explorãri
Explorarea colonului
1. Tehnici radiologice - Rx abd. pe gol - Clisma baritatã +- dublu contrast- Defecografia- Timp de tranzit colonic - bile radioopace
2. Endoscopie + biopsii- anuscopie- rectoscopie- rectosigmoidoscopie- colonoscolpie totalã- enteroscopie
3. Ecografia endorectalã4. TC5. Manometrie ano-rectalã, electromiografie colicã6. Ex. coprologic (digestie, paraziti, coproculturã, produse patologice)
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului
Bolile inflamatorii ale intestinului
Definitie - boli cronice ale intestinului, cu etiologie neprecizatãConsens - includ
- boala Crohn- RCH sau CU
Excluse - alte boli inflamatorii ale intestinului cu etiologie
precizatã- colonul iritabil
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului
Caracteristicile IBD
- etiologie necunoscutã
- manifestãri clinice
- digestive - asemãnãtoare
- extradigestive – asemãnãtoare
- tratamentul - acelasi
Distincta Crohn - RCH - 80-90%
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza
Etiopatogeneza IBD
1. Factori genetici
2. Anomalii imunologice
3. Factori infectiosi
4. Factori alimentari
5. Factorii de mediu
6. Anticonceptionale orale
7. Fumat
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza
1. Factori genetici
- aglomerarea familialã bolii
- expresia HLA clasa a II-a, DR, DQ
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza
2. Anomalii imunologice
- deficit IgA - imunitate umoralã - hiperactivitate
*ac, auto-Ac,CIC, activare C, *activare macrofage cu eliberare IL-1, Il-6, TNF
(rol ciclosporina) *activare neutrofile cu eliberare de IL-8, molecule de adeziune ELAM
- imunitate celularã - deprimatã*activitatea limfocite citotoxice - crescutã *activitatea celulelor NK - redusã (rol interferon)
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza
3. Factori infectiosi
- bacterii, virusuri, paraziti, metaboliti bacterieni - actuali sau în trecut
- flora comensalã sau exogenã - gastroenterocolite acute virale în prima copilãrie - aparitia puseelor acute dupã infectii virale sau cu
Mycoplasma
- mecanism - 'loveste si fuge' - 'mimetism molecular'
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza
4. Factori alimentari - cereale, margarinã, aditivi, HC
*alimentatia artificialã la nou-nãscut*rolul alimentatiei bogate în grãsimi animale
**leziunile din BC predominã în segmentele cu cea mai bunã absorbtie a lipidelor si cu o florã microbianã bogatã
** BC rarã în Africa - dietã redusã în grãsimi
[în BC corpii R (= lipide exogene animale + acizi grasi constituenti bacterieni ) captati de macrofagele intestinale activare imunã si reactie inflamatorie
consecutivã
**rol - nutritie parenteralã totalã, dieta elementalã în inducerea remisiunii
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza
5. Factorii de mediu
- regiuni geografice cu risc crecut- Europa V, America Nprevalenta BC - 30-50/100000 loc
RCH - 40-100/100000 loc
- regiuni geografice cu risc scãzut - America S, Japonia, Europa E, tãri mediteraneen
- regiuni cu risc foarte scãzut - Africa tropicalã, de S, Asia
6. Anticonceptionale orale 7. Fumatul
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului.Etiopatogeneza
Etiopatogeneza IBD – schemã
Susceptibilitate geneticãSusceptibilitate imunologicãdeficit reglare rãspuns imun
Ag.mediu Sensibilizare celule imune Ag. mediualimente tract gastro-intestinal prod. flora microb.
Eliberare mediatori aiinflamatieiCitokine
(macrofage, cel.T)LeucotrieneFactor act al TRadicali peroxiziKinine
(macrofage, Eo, monocite, neutrofile)
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
Boala Crohn
ileita terminalã, colita granulomatoasã
Definitie
- boalã cronicã inflamatorie a intestinului, de cauzã neprecizatã
- localizare - ileon terminal +-colon +-rect, anus, IS, D, S
- distributia leziunilor - segmentarã, discontinuã
- inflamatie - transparietalã
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
Anatomie patologicã
Localizare - ileon terminal +- colon, rect, anus, J, D, S, E, oralã
Caracteristicile leziunilor - segmentare, polimorfe, transmurale
Histologie - granulom epiteloid fãrã cazeificare (30-50)- ulceratii aftoide, ulcere lineare profunde, fisuri profunde,
infiltrat inflamator limfo-plasmocitar, hiperplazie limfoidã focalã, abcese criptice, fibrozã
Intestin - cu perete îngrosat, lumen îngustat, ggl mãriti de volum, mezenter îngrosat si scurtat, +- stenoze, fistule, fisuri, leziuni anale
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
Forme anatomo-clinice
- ulcerative si fistulizante
- fibrozante si stenozante
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
Manifestãri clinice
Simptome
1. digestive
2. extraintestinale
3. generale
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
1. digestive
Mecanisme: inflamatie, hemoragie, malabsorbtie, stenoze
Tip: - diaree- durere abdominale- subocluzie, leziuni anale, fistule, - 'sindrom ulceros'- fistule - anale, perirectale, entero-cutanate-
enterale-vaginale-vezicale
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
2. extraintestinale
Mecanisme – CICTip: - articulare(artralgii, artrite periferice, spondilita,
sacroileita)- hepatice, cãi biliare (steatoza hepaticã, hepatita
cronicã activã, colangita sclerozantã, CBP, risc cc cãi biliare
- tegumante si mucoase ( eritem nodos, pyoderma gangrenosum, manifestãri alergice)
- oculare - conjunctivitã, iritã, episcleritã- renale - litiaza renalã oxalicã, pielonefrita
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
3. Generale
Mecanisme - malabsorbtie, inflamatie
Tip:
- febrã, astenie
- sindrom carential global si specific - precoce
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
Debut insidios/acut
Vârsta de debut - copii, adulti tineri/bãtrâni
Examen obiectiv
- general - slãbire, paloare
- abdominal - masã palpabilã fosa iliacã dr
- tuseu rectal - ulceratii, fistule
- manifestãri extraintestinale
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
Metode de diagnostic
RxBa - enteroclizã/irigografieIleoscopie cu biopsii
Alte examinãri:- Biologice - Ex scaun- teste speciale (malabsorbtie, disbiozã,
mecanism imun) - eco, TC
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
Forme clinice
- în functie de localizare - ilealã/ileo-colicã / analã / altele
- în functie de evolutie
- forme stenozante
- forme ulcerative si fistulizante
Evolutie cronicã +- pusee de acutizare
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Boala Crohn
Complicatii
1. Corelate direct cu leziunile intestinale - abcese periintestinale, intramezenterice,
psoas, os- stenoze + tablouri ocluzive- perforatie- hemoragie- megacolon toxic
2. Corelate cu manifestãrile sistemice ale bolii
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH
Rectocolita hemoragicã
Rectocolita ulcero-hemoragicã
Colita ulcerativã
Definitie - boalã cronicã inflamatorie a intestinului, de cauzã neprecizatã,
- topogrifia leziunilor - rect - colon
- distributia leziunilor - continuã
- inflamatia - mucoasa si submucoasa
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH
Anatomie patologicã
Localizare - rect (50%) +- colon stg (25%) +- colon dr. (25%).- Terminologie - rectitã/colitã stâgã/pancolitã)- Distributia leziunilor - continuã
Macroscopic Faza acutã - congestie, friabilitate, hemoragieFaza cronicã - mucoasa netedã, lucioasã +-
pseudopolipi, îngustare lumen dehaustrareHistologie - afectatã exclusiv mucoasa - infiltrat
inflamator cu N, Eo, Limfo +- abcese criptice
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH
Manifestãri clinice
1. Digestive - sindrom recto-sigmoidian- diaree - durere abdominalã
!!! Atentie - megacolon toxic- tenesme
2. Extraintestinale 3. Generale - febrã, astenie, anemie
- slãbire - tardivã
Debut - acut/subacut/insidios / la orice vârstã
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH
Forme clinice
1. Forma cronicã, intermitentã
2. Forma cronicã, continuã, prelungitã
3. Forma acutã, fulminantã - cu febrã, tablou dizenteriform, dureri abdominale, alterarea stãrii generale, anemie, dezechilibre h-e
Examen obiectiv
- nimic/paloare/"cordon" sigmoid/descendent
- durere, iritatie peritonealã Atentie megacolon toxic !
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH
Metode de diagnostic
Colonoscopie + biopsii
Rx pe gol, clisma Ba
Altele - biologic, scaun, teste speciale
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. RCH
Complicatii
Locale - în puseu acut - perforatie liberã/acoperitã
- megacolon toxic- hemoragie- leziuni peri-ano-rectale
- cronice - stenoze/pseudopolipi - cancer colon (x30)
Generale
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Megacolon toxic
Megacolonul toxic = dilatatia acutã a colonului
Factori de risc: - RCH > BC - alte colite bacteriene severe
Clinic - diaree cu sânge, durere abdominalã, iritatie peritonealã, abdomen destins, ileus dinamic, febrã, stare toxicã
Diagnostic – clinic + Rx abdomonalã pe gol - dilatatie colon > 5cm
Factori precipitanti !!- Explorãri abuzive !- Medicatie abuzivã pentru diaree- antiperistaltice !
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential IBD - alte afectiuni ale colonului
- ghidat de simptomul dominant – *Diaree - colite infectiose, parazitare, post-
medicamentoase, post-iradiere, colon iritabil*Diaree + steatoree + sindrom carential - boli
care evolueazã cu sindrom de malabsorbtie*Rectoragie + diaree - colita ischemicã, cancer
colon, rect, polipi, polipoze, diverticuli, hemoroizi, fisuri anale
*Sd. subocluziv - ileita TBC, Yersinia, tumori*Masã palpabilã fosa iliacã dr. - tumori - colon,
ovar dr, bloc apendicular*Manifestãri articulare - AR, sacroileita,
spondilita ankilopoeticã
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Diagnostic diferential
Diagnosticul diferential Crohn-RCHManifestarea Crohn RCH---------------------------------------------------------------------------------------------------------Diaree + ++Sângerare activã 20% 98%Durere comunã rarãMasã palpabilã frecventã rarãStenoze comune rare-maligne
!Ileitã comunã rarãLeziuni anale 85% 25%Megacolon toxic rar daRecurenta post-colectomie da(75%) nuMalignizare ? daLocalizare ileon + rect-colonDistributie lez. segmentarã continuãTip leziuni polimorf monomorfInflamatia transparietalã mucoasã-submucoasãPerete îngrosat subtireMezenter-ggl+-Ulcere lineare, transmurale difuze,superficialeFistule comune rareRect indemn +
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament
Tratamentul IBD------------------------------------------------------------------------------Etiopatogeneza IBD
Susceptibilitate geneticãSusceptibilitate imunologicã
Ag.mediu Sensibilizare celule imune Ag. mediu
Eliberare mediatori aiinflamatiei
-----------------------------------------------------------------------------Obiectivele tratamentului în IBD1. Indepãrtarea stimulilor antigenici - alimentatia2. Supresia rãspunsului imun - glucocorticoizi
- imunosupresoare3. Suprimarea rãspunsului inflamator - salicilati
- glucocorticoizi*Tratamentul manifestãrilor specifice*Tratamentul simptomatic
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament
Obiectivele tratamentului în IBD
1. Indepãrtarea stimulilor antigenici - alimentatia2. Supresia rãspunsului imun
- glucocorticoizi- imunosupresoare
3. Suprimarea rãspunsului inflamator - salicilati- glucocorticoizi
*Tratamentul manifestãrilor specifice*Tratamentul simptomatic*Medcamente noi
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament
Principii si mijloace de tratament în IBD
I. Igieno-dietetic
II. Etiologic
III. Patogenetic
IV. Chirurgical
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament
I. Igieno-dietetic
Recomandãri generalerepaus fizic - relativ/absolutigiena psihicã
Alimentatia Rol - terapie patogeneticã si corectarea malnutritiei !
* Forme usoare si medii de boalãsuprimare lactate, fibre alimentare, grãsimi
*Forme severe, cu intolerantã digestivã completãrepaus digestiv completalimentatie parenteralã totalã
*Forme severe, cu toleranã digestivã pãstratã, înainte si dupã interventie chirurgicalã, dupã rezectii ileale extinse
"dieta elementalã"*Boala în remisiune
respectarea intolerantelor alimentare individualezaharate redusealimentatie bogatã în fibre
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic
III. Patogenetic
1. Salicilati
2. Corticoterapie
3. Imunosupresoare
4. Terapii noi
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic
1. Salicilati - preparate de 5-ASA - actiune localã
*sulfasalazina - Salazopyrin = 5-ASA + sulfapiridinãDA - 4-6g/zi, po, ~ 4 sãptDI - 2g/zi, po, ~luni
*preparate de 5-ASA purã*Mesalazine - Pentasa, Asacol, Claversal,
Salofalk*Olsalazine - Dipentum
DA - 2-4g/zi, po, 4-6 sãptDI - 1-2g/zi, po, ~luni
Indicatii: - boalã formã usoarã si medieTerapie unicã/asociatã cu corticosteroiziScop - inducerea remisiunii/prevenirea recidivelor
+ acid folic 1mg/ziEfecte sec: alergie, intolerantã digestivã, malabsorbtie
ac.folic
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic
2. Glucocorticoizii
Doze: 25-0,75mg/kgc/zi, adm po, parenteral
Preparate: prednison, prednisolon, metilprednisolon, hidrocortizon, dexametazon, budesonid
Indicatii - Crohn - toate formele de severitate si localizare- RCH - forme severe - megacolon toxic
- când nu rãspund la salicilati
Terapie unicã/asociatã cu salicilati/imunosupresoare
Scop - inducerea remisiuniiEfecte sec.
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic
3. Imunosupresoare
Preparate - Azatioprina - 1/2mg/kgc/zi- Metotrexat 15-20 mg/zi- Ciclosporina - 5-7,5 mg/zi
Indicatii - forme severe care nu rãspund la doze mari de cortizon/corticorezistenti
Scop - inducerea remisiunii- reducerea dozelor de cortizon la
corticodependenti
Terapie de asociereEfecte sec.
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament patogenetic
Terapii noi
- Remicade - Infliximab = Ac. monoclonal anti TNF-alfa
- IFN alfa2a - mec - modularea ct. celulelor NK
Indicatii - forme rezistente la alte terapii
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament
IV. Trat chirurgical
Crohn RCH
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Indicatii trat.medical ineficient trat.medical
complicatii specifice ineficient, complicatii specifice, risc malignizare
Chirurgia nu e curativã curativã
nu anastomoze da anastomoze
leo-anale ileo-anale
Tip interventie rezectii "economice“ rezectii "de sigurantã“
-----------------------------------------------------------------------------------------------
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament
Tratamentul megacolonului toxic
- restrictie alimentarã totalã p.o.
- alimetatie parenteralã totalã, reechilibrare h-e,
a-b, hematologicã
- medicatie - antibiotice + corticoizi iv
Patologia colonului. Boli inflamatorii ale intestinului. Tratament
Tratamentul manifestãrilor specifice
Diaree - loperamid, codeinã, anticolinergice !? colestiraminã
Populare bacterianã patologicã AB cu spectru larg
Anemie - transfuzie, Fe, acid folic, B12Manifestãri perianale, abcese, fistule
Metronidazole, AB, drenajMalnutritie - supliment caloric, nutritie parenteralã
totalã/dietã elementalãArtritã - repaus, tratamentul bolii de fondOculare - corticoizi localSimptomatice - durere - antialgice