Studiul il fac multi, dar studiul impletit cu viata il fac doar putini, cite unul pe ici si colo. Acestia din urma sunt alesii. (P. Arsenie Boca)

De ce Aritmii la cursul de urgente?Unele aritmii pot fi mortale

De ce Aritmii la cursul de urgente?Unele aritmii pot fi mortale Care/cand

De ce Aritmii la cursul de urgente?Unele aritmii pot fi mortale Care/cand

Anxietatea medicilor in fata TdR

De ce Aritmii la cursul de urgente?Unele aritmii pot fi mortale Care/cand

Anxietatea medicilor in fata TdRSolutia?: Algoritm simplu

Palpitatii Tulburare functionala nevroticaIminenta decesSpectrul etiologic

Palpitatii criterii de gravitateContextFenomene insotitoare

BCIdurere toracicaCardiomiopatiiameteli / lipotimie / sincopaStenoza aorticadispneeIinsuficienta cardiacaTEP

Palpitatii In istoricul recentIn prezent

Anamnezaauscultatie / puls- cum sint perceputeECG context de aparitieAnamneza boli cardiace cunoscute- boli cardiace cunoscute alte simptome- alte episoadeExamen fizic- alte simptomeECG

Cel mai simplu algoritm de tratament al aritmiilorTahiaritmie instabila: SEE +/- sedare

Bradiaritmie instabila: electroantrenament endocavitar (transcutanat)

Maj EKG pentru decizie

Aritmii stabile: EKG repetate, evaluare clinico-biologica etc

Diferente in abordarea acuta a tahiaritmiilor in functie de QRS- EKG*QRS ingust < 120 ms:~100% supraventriculare pot fi tratate la UPU apoi externate+ indicatii terapeutice.

QRS larg > 120 ms : maj ventriculareinternate dupa controlul acut/pentru tratament * Cel putin 2 derivatii ortogonale

Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe inguste:

Ce fel de aritmie supraventriculara este?

Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi

Ventriculara Supraventriculara in anumite conditii:BR preexistentAberanta dependenta de tahicardieConducere anterograda printr-un fascicul KentTratament cu medicamente care alungesc conducerea infrahisiana (Ic )

Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi TV-TSV CLINICIstoric (valoare ++) : varsta, boli cardiace, medicamente proaritmice durata boliiSimptomele actuale date de aritmie (valoare -) Clasic TSV e bine tolerata (de obicei simptome usoare): palpitatii ameteli, slabiciune transpiratii, poliurie; exceptie: F rapida /boala cardiaca de fond: deteriorare hemodinamica TV nu e bine tolerata : angina, dispnee, DC scazut (mecanisme: frecventa, substrat, disociatia AV) Ex fizic (valoare +/-) pentru semne de aritmie (dar + pt prezenta bolii subiacente) -zg de tun-Zg inechidistante -Variabilitatea TA -Raspunsul la medicamente (xilina/varapamil,adenozina) -CSC

Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi EKGValoare buna pentru separarea TV/TSV cu aberantaValoare scazuta pentru TSV cu tulburari de cond medicamentoaseValoare intermediara pt fascicul accesor EKG dinainte de criza:ESV cu aceeasi morfologie ca a tahicardiei Bloc de ramura/hemibloc invers fata de cel din tahicardieEKG in criza:Axul electric in afara celui obisnuit in tulburarile de conducerePentru TV polimorfa: modificari mari de morfologie QRS de la bataie la bataie, neregularitatea ritmului, variabilitatea ST-TDurata QRS > 160 ms

Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi EKG

Algoritm de diagnostic pentru DD TV/TSV cu aberanta:Lipsa complexe de tranzitie in precordiale-TVDebut R- nadir S > 0,10- TVUn semn de disociatie A-V (unde P fara relatie cu QRS, capturi, fuziuni)

Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi EKGAlgoritm de diagnostic pentru DD TV/TSV cu aberanta:Criterii morfologice:-Dc pattern poz inV1- unda R monofazica/ complex bifazic (QR/RS), aspect rS in V6

-Dc pattern neg inV1- unda R larga (> 30 msec), nadir intarziat (R-nadir S>70 msec) in V1 sau q, s in V6

>70msec

Diagnosticul diferential al tahicardiilor cu complexe largi EKGCriterii de de diagnostic pentru DD TV/T reintrare AV antidromica:QRS dominant negativ V4-V6Q>R V2-V6disociatie A-V

DD aritmiiQRSIngust =TSVlargTSFAFl ATPSVAlte aritmiiTVMecanism necunoscut

Tahicardii cu complexe QRS inguste (supraventriculare) Fibrilatia atriala Flutter-ul atrial TPSV Alte tahicardii supraventriculare

CONSECINTE SimptomeToleranta hemodinamicaSubstratFrecventa tahicardieiDurata accesuluiMedicatie concomitentaPozitia pacientuluiScadere Dc (AV > 150/min)Sincopa Hipotensiune, socIVS/ IC globalaAngina functionala

Clinicanamneza: factori predispozanti/ precipitanti? Tratament in curs simptome: asimptomatica/ palpitatii / ameteli/ fatigabilitate/ lipotimie- sincopa/ dispnee-EPA/ angina/ poliurie (in criza sau la intrerupere acces)semne: -ritm regulat/neregulat (zg. inechidistante, inechipotente)-hipotensiune arteriala- colaps-semne de staza pulm/sistemica-alte semne de IC/boala de fond-prezenta deficit puls -manevre vagale

Manevre pentru DD-clinic1. Raspunsul la manevre vagaleRarire gradata apoi crestere AVTSTA ectopicaTJ nonparoxTerminare accesTPSVAlte tahicardii prin reintrareCrestere grad BAV cu revenire rapida dupa incetareFlATAFara raspunsFiATV

CSC-principiiB in DDEKG continuuLinie venoasa, atropina, xilina disponibile Se exclude (anamnestic si clinic) b cerebrovasculara semnificativaSub unghiul mandibulei, presiune usoara. in directia CV, 5 secSe poate repeta dupa 15 sec pauza Presiune>Mai jos/sus Contralateral (nu simultan)

Manevre pt DD clinic2. Raspuns la adenozina

Ratiune: 1. BAV

Opreste unele aritmiiDemasca activitatea atriala2. t1/2 scurt 10 s

DD- EKGNeregularitatea ritmului Ritm neregulat:

Ritm regulat:Fibrilatia atrialaFlutter atrial cu blocaj variabilTahicardia atriala multifocalaOrice tahicardie atriala cu blocTahicardia jonctionala neparoxisticaToate celelalte

DD- EKGII. Frecventa100-240/min240-340/minFlAToate celelate>340/minFiA

Dg EKG- Fibrilatia atriala-lipsa undei p-prezenta undelor f, de amplitudine mica (> 1mV- SAS), nereg, inegale, frecventa > 350-400; se vad cel mai bine in deriv inf, V1, V2; uneori nu se obs.-neregularitate ritm V, QRS posibil cu amplit variata; de obicei ingust !!! Ritm regulat:BAV 3Ritm jonctional (ritm scapare/ supradozaj digitalic)TVorganizare in FlA

Fibrilatia atriala!!! FiA & WPW NU blocante ale NAV

EKG- Flutter atrial--lipsa undei p-prezenta undelor F, constante ca forma, marime, cu aspect de dinti de fierastrau, fara linie izoelectrica in deriv inf; frecventa 240-340/min; se vad cel mai bine in deriv inf, V1, V2-QRS regulat/neregulat (bloc variabil), frecventa depinde de grd. bloc (1:1, 2:1, 3:1, 4:1)!!! Flutter 1:1: Sd. Preexcitatie, copii, hipertiroidie, chinidina, propafenona

Flutter atrial comun orar

TPSVMecanism circuit de reintrare 60% intranodal, sdr de preexcitatie alta reintrare: parasinusal, intraatrial,

Tahicardia supraventricularaClasificare:Tahiaritmii atrialeTahiaritmii AV

tahicardia sinusalaAVNRTtahicardia sinusala nepotrivita (inappropriate)AVRTtahicardia prin reintrare in NSA (SNRT)T ectopica jonctionalatahicardia atrialaTJ neparoxisticatahicardia atriala multifocalaflutter atrialfibrilatia atriala

EKG- reintrare intranodala forma comuna- ritm regulat, frecventa 150-250/min- P ectopic negativ in inf, poz in V1 - P de obicei nu e vizibil (uneori vizibil ca pseudo q, pseudo s, pseudo r)-QRS ingust

EKG- TPSV forma comuna cu reintrare intranodala

Reintrare atrioventriculara ortodromica

Tahicardia prin reintrare nodala atrio-ventriculara (AVNRT)ritm regulatQRS ingust120-250/cord normalischemievalvulopatiiPVMWPWPR>RP RP > PR

Tahicardia prin reintrare nodala atrio-ventriculara (AVNRT)activ A retrograda

Tahicardia prin reintrare atrio-ventriculara (AVRT)AVRT ortodromicaantero NAVretro cale accesorieQRS ingust

AVRT antidromicaantero cale accesorieretro NAVQRS larg

Tahicardia prin reintrare atrio-ventriculara (AVRT)AVRT ortodromicaAVRT antidromica

Sd. preexcitatie-tratamentAcces : !!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale accesorieTPSV vezi FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEEFlA- SEE Terapia pe termen lung:Sd. WPW, bine tolerat : ablatie (de prima intentie); alternativa flecainida, propafenona; se mai pot adm: sotalol, amiodarona, BBl; Sd. WPW, aritmii prost tolerate : ablatie Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fara pre-excitatie: fara tratament/ pill-in-the pocket (CaBl, BBl)Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie

Sd. preexcitatie-tratamentAcces : !!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale accesorieTPSV vezi FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEEFlA- SEE Terapia pe termen lung:Sd. WPW, bine tolerat : ablatie (de prima intentie); alternativa flecainida, propafenona; se mai pot adm: sotalol, amiodarona, BBl; Sd. WPW, aritmii prost tolerate : ablatie Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fara pre-excitatie: fara tratament/ pill-in-the pocket (CaBl, BBl)Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie

Sd. WPW= modificari EKG, asociate cu tahicardii supraventriculare si cale A-V accesorie (fasc Kent)EKG (in RS):- P-R scurt (0,11 sec)- unda (0, 04-0,06 sec; teoretic in toate derivatiile; deflexiune asc/desc la inceput complex QRS )- modificari sec. ST-T

Sd. WPW

Tahicardia atrialaQRS ingustFrecv = 100-250/minRitm regulat / neregulatcond variabila (2/1, 4/1) prin NAV -BAV WenckebachMorfologia P = origine & mecanismulMecanism:macroreintrarefocala (reintrare focala intraatriala)automatism crescutP(-) diferit de P sinusal

Tahicardia atriala multifocalaritm neregulatfrecv A > 100/> 3 P PP neregulatecauze:BPOCTEPIC severaToxicit digitalica

Metode terapeuticeNefarmacologiceFarmacologiceInterventionale- conversie- stimularetemporara permanentaAblatie

Medicamentele antiaritmiceClasificarea Vaughan-Williams:

ClasaMecanismExemple

ICan. NaIafaza 0, PRE, PRE/DPAChinidina, Procainamida Disopiramida, Ib DPA , PRE/DPAXilina, Mexitil, FenitoinaIc Faza 0 , putin DPAFlecainida, PropafenonaIIBBlef. indirect prin ef. catecolamine ef. direct (stabilizant mb pe canale Na); Automatism (faza 4) conducere (faza 0) excitabilitate (fazele 2 si 3) postpotentiale tardive (acumulare Ca)Propranolol, Atenolol, Metoprolol, Bisoprolol, EsmololIIIDPA, PREAmiodarona, Dronedarona Sotalol Ibutilid, Dofetilid, AzimilidIV can. CaBlocante de can. de calciu voltaj dep ( faza 0, PRE)VerapamilDiltiazem

Clasa Ia

MedicamentDozeIndic.Contraindic.Ef. adverseCHINIDINA600-1600 mg/zi, in 4prize (sulfat)ESATAFiABAV 2, 3Bloc digitalicBNSSd. Q-T lg.Bloc ram in timp tratICDigestiveTrombopenieAHAIDinsfunctii hepCardiace: inotrop neg, blocuri, ef. proaritmice PROCAINAMIDA1,5-4 g/zi in 2-4 prizeTA, FlA, FiAESV, TV!!!WPW~chinid.Sd. Lupus-likeAgranulocitozaCardiace: ~chinid.DISOPIRAMIDA400-800 mg/zi, in 3 prize (act.rapida)~chinid.~chinid.Inotrop negativ, proaritmicEf. anticolinergice

Clasa Ib

MedicamentDozeIndic.Ef. adverseXILINABolus i.v 1 mg/kgc apoi piV 2-4 mg/min (ajustare doze IH, varstnici)Aritmii ventriculare din BCINeurologice: fasciculatii, convulsii, depresie centru resp, halucinatii, agitatie psiho-motorieDigestiveMEXILETIN600-900 mg/zi, in 3 prizeAritmii ventriculareNeurologice:~ xilinaDigestiveCardiace: bradicardie, hipotensiuneFENITOINAPrima zi 1000 mg, ziua 2,3 500mg, apoi 5mg/kgc/zi, 1-2 prizeIntoxicatia digitalicaSd. lupus likeAn. megalobalstica, discrazii sangvineDigestiveHepatita toxica Polinevrite

Clasa Ic

MedicamentDozeIndic.Ef. adversePROPAFENONA450-900 mg/zi, in 3 prizeFiA, TPSV, aritmii VCardiace: usor inotrop neg, BAV, bloc subnodal, proaritmicDigestiveNeurologice: ameteli, tulb. vedere, cefaleeFLECAINIDA200-400 mg/zi, in 2 prizeFiA, TPSVCardiace: proaritmogen, inotrop negNeurologice: ameteli, tulb. vedere, cefalee

Betablocante (II)

MedicamentDozeIndic.Contraindic.Ef. adversePROPRANOLOL40-240 mg/zi, in 3-4prizeControlul ritm FiA, FlA, TSProfilaxia TPSVESV, TV mai ales de efort, post IMBAV 2, 3BNSABAOMISd. RaynaudDepresiaBronhospasmAgravarea ICMascarea ef. hipoglcNeurologice: sedare, astenie, insomnie, depresieImpotentaESMOLOL500g/kgc bolus i.v in 1 min, Controlul ritm in situatii acuteHipotensiuneIVS acBAV 2, 3HipotensiuneMETOPROLOL100-300 mg/zi, 2 prize~propranolol~propranolol (cardioselectiv)~propranolol

Clasa III

MedicamentDozeIndic.ContraindicEf. adverseAMIODARONAIncarcare 600-800 mg/zi 2 sapt, apoi 200-400mg/ziBolus i.v 150 mg apoi 1 mg/min 6h, apoi 0,5 mg/minAritmii SV si V, inclusiv postIMBAV 2,3BNSLQTSCardiace: bradicardie, blocuri, rar ef. proaritmice (torsada,TV)Extracardiace: disfunctie tiroidiana, depozite corneene, fibroza pulmonara, hepatita tox., neuropatii, fotosensibilizareSOTALOL160-320 mg/zi in 2 prizeAritmii SV si V, inclusiv postIM, cu FE normala~betabloc.

~ amiod.~betabloc. (agraveaza mai putin IC)Proaritmice (torsada)

IBUTILID1mg i.v in 10 min, se poate repeta dupa 10 minFlA, FiA~ amiod.Antecedente torsada, IC, IHseveraProaritmice (torsada, TV polimorfa)

Clasa IV

MedicamentDozeIndic.ContraindicEf. adverseVERAPAMIL5-10 mg i.v, se poate repeta la 15 min

120-480 mg/zi per os, in 2- 3 prize fct de prezentareTPSVControlul ritm in FiA, Fl ABAV 2,3BNSICTahicardia cu complexe largiWPWCardiace: bradicardie, blocuri, rar asistola, agravare IC, hipotensiuneDILTIAZEM0,25 mg/kg i.v in 2 min, se poate repeta doza dupa 15 min intretinere 10-15 mg/h

90-360 mg/zi, in 2-3 prize fct de prezentareTPSVControlul ritm in FiA, Fl A~verapamil~verapamil

Alte antiaritmiceAdenozina : doza: 6 mg i.v bolus, evtl. repetat 6-12 mgindic: in principal - blocare NAV (TPSV)contraind: BNS, WPWef. sec: asistola, bradicardie, BAV, inducere FiA, TV, flushDigoxin:Doza uzuala : 0,25 mg/ziindic: controlul ritm FiA, FlAcontraind: BNS, WPW, BAV 2,3, hiperexcitabilitate V

Tratamentul tahicardiilor cu complexe QRS inguste-stabileDaca nu se poate preciza diagnosticul EKG:Manevre vagale/adenozina + EKG in timpul manevreAc manevre ajuta dg/opresc tahicardia Daca Tdr se opreste b poate fi externat pt majoritatea aritm suprav . Exceptii: TSV instabila FA preexcitata din WPWDupa dg tratament adecvat conform mecanismului tulb ritm

Tratamentul AVNRT & AVRTBlocante ale conducerii prin NAVacut (QRS ingust)Stabili hemodinamicInstabili hemodinamicManevre vagaleSEE sincron 50JAdenozina iv 6-8mg rapidBloc Ca (V) iv 5-10 mg lentBetablocantacut (QRS larg)Procainamida ivSEE sincron Propafenona ivFlecainide ivAmiodarona iv (disf VS)

TPSV-tratamentManevre vagaleRSDASd.Preexcitatie?+Cls. IcIbutilid, Amiodarona Procainamida-Adenozina Verapamil DiltiazemFlecainida i.v Propafenona I.vFara raspSEE/OverdrivingNUStabil?NUSEEFara rasp

Fibrilatia atriala- TratamentMijloace de tratament:CardioversiaFarmacologicElectricControlul frecvenei cardiaceAnticoagularea Tratam depinde de: unele elemente care pot reprezenta contraind ale conversiei (mai ales durata accesului)toleranta hemodinamica (stabila/instabila)

Fibrilatia atriala - riscul AVC scorul CHADS 2Virsta > 75 ani1 pctHTA1 pctDiabet zaharat1 pctInsuficienta cardiaca1 pctIstoric AVC / AIT2 pct0 = risc mic1-2 = risc moderat> 2 = risc inalt anticoagulare !!

Tratamentul anticoagulant in FiACind ? inainte de conversie: toate FiA > 48h, fara TEEtoate FiA permanente, FiA paroxistice recurenteCit timp ?3 sapt inainte si 4 sapt dupa conversiepermanent pt FiA permanentaCu ce ?warfarina / acecumarolFiA izolata, pe cord normal aspirinaControl riguros al INR

Fibrilatia atriala-

Fibrilatia atriala- hemodinamica instabila

Fibrilatia atriala- hemodinamica stabila < 48 ore Cardioversie chimica sau electrica/ control ritmFactori predictivi pentru succes cardioversie:-debut recent-AS< 45 mm-functie ventriculara buna

Se trateaza cauzele eventualeSEE mai eficient in conversie!!! Anticoagulare

Fibrilatia atriala >48 ore-hemodinamica stabila, Control ritm + anticoagulare / conversie sau nu dupa TEE sau anticoagulare 4 sapt

Controlul ritmului: digoxin, BBl, CaBlAnticoagulare inaintea conversiei: - durata: 3-4 sapt inainte si dupa - ce?: heparina apoi ACO

Fibrilatia atriala >48 ore/durata necunoscuta-hemodinamica instabila-Decizia cea mai dificila, Maj se incearca (cel putin initial) tot controlul ritmului: BBl, CaBlETOIn sit de reala urgenta, vitale ( rarissime in practica): conversie fara anticoagulare/ETO cu asumarea riscului de embolie de regularizare

Conversia in FACardioversia indicatii: instabilitate hemodinamica IMA simptome inacceptabile relative : primul episod FiA FiA recurenta fara profilaxie contraindicatii: FiA parox de sc. durata care alterneaza cu RSFiA recidivanta sub tratamFiA > 48 ore/ debut incert (fara TEE)Susp. BNS/ sau boala binodala (FiA cu BAV in lipsa PM/ FiA cu AV lenta) Durata > 3 aniAS> 60 mm

Situatii in care beneficiul e mic hipertiroidie netratata, infectii pulm/b.pulm netratate

Fibrilatia atriala- Cardioversia electrica

SEE sincron, minim 200 J 360-400J Folosirea de anestezice de scurt duratRat de succes la 24 de ore ---90%Insucces: AS mare, FA veche, cardiomegalie, b.cardiac structuralRisc i complicaii:EmboliiAritmii : ESA, ESV, bradicardie/ oprire sinusala TV sau FV (intox digitalica, hipokaliemie)ntreruperea digitalei (?)Ischemie miocardic (enzime )Tratament farmacologic nainte de SEE

Fibrilatia atriala- TratamentCardioversia chimica

Mai ales pentru FiA parox, stabila hemodinamicSe prefera flecainida (doza 200-300 mg p.o, priza unica sau 2 mg/kgc in 10-20 min, i.v), propafenona (450-600 mg priza unica sau 2 mg/kgc in 10-20 min, i.v)Alternativa: amiodarona (p.o sau i.v), sotalol, ibutilid (i.v), dofetilid (p.o)In sd. WPW: procainamida, flecainida, propafenona; c.i: digoxin, BBl, CaBlAnticoagulare ca la cardioversia electricaRata conversie: 70-90 % pt. propafenona, flecainida 50-70 % pt. amiodarona

Flutter atrial-tratamentCardioversiaElectric (SEE sincron, 25-50-100 J, min preanestezie)Farmacologic (I a, Ic, III)- rata succes

Controlul frecvenei cardiaceAnticoagularea Metode neconvenionalePacing-ul pentru overdriving

Flutter atrial-tratament

Tratament acces:prost tolerat hemodinamic- SEE

bine tolerat:-controlul ritm (CaBl, BBl; digitala) sau conversie farmacologica (Ibutilid, Dofetilid conversie 60%); in caz de esec SEE/ overdriving (cand SEE contraind)

Tratam FiA/FlA din WPW!!! C.I. DIGOXIN, CaBl, BBl, adenozina

FiA- Flecainida/ Propafenona/ Amiodarona/ Procainamida

FlA- SEE/ Ibutilid

Sd. preexcitatie-tratamentAcces : !!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale accesorieTPSV vezi FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEEFlA- SEE Terapia pe termen lung:Sd. WPW, bine tolerat : ablatie (de prima intentie); alternativa flecainida, propafenona; se mai pot adm: sotalol, amiodarona, BBl; Sd. WPW, aritmii prost tolerate : ablatie Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fara pre-excitatie: fara tratament/ pill-in-the pocket (CaBl, BBl)Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie

*Fi de facut dg pt ca unele tartamente pot fi periculoase in trat ex Verapamil*De remarcat ca s-a dovedit ca maj celor care se folosesc de algoritme complicate pt dg SVT cu aberan ta se inseala *De remarcat ca s-a dovedit ca maj celor care se folosesc de algoritme complicate pt dg SVT cu aberan ta se inseala *Clasic TV nu e bine tolerata : si TSV e bine tolerata dar nu e corect : dupa unii 85 % din T QRS larg bine tolerate sunt TV*Se cojnsidera e are val buna dar asa cum am zis maj medici nonelectrofi se inseala cand ajung la elem complicate*Disociatia se identifica numai in 25 % din cazuri *CAnd vorbim despre TSV e I sa gandim anatomicUnde ia nastere impulsulO sa incercam sa vorbim despre fiecare pt ca trat este dif fct de mecanism si uneori nu fct de mecanism ci de conditiile de aparitie*Maj b cu tsv vin cu palpitatii de lunga durata durata scurta cu particularit pt fiecare aritnmie de ex TPSV fa etc. Si discutia este a posteriori despre aritmie si tratamentCand aritmia persista: manevre vagale*******Manevre vagale: alvays check boala carotidianaAdenozina 6 mg IV rapid apoi flush. T1/2 10 sec deci ef sec dispnee dureri toracice si flush faciel sunt scurte. Daca nu e eficace se poate repeta 6-12 mg. de obicei e bine tolerata dar pos asistola prelungita, FA TV FV bronhospasm. Antagonisti teofilina cafeina. Dipiridamolul potenteaza, cordul transplantat denervat e particular sensibil*Trat FA la prez la CG este una din cele mai dificile decizii*