MOARTEA SUBITĂ

Definiţie: este o moarte neviolentă, de cauză patologică, instalată cel mai adesea brusc, survenită pe neaşteptate la persoane în stare de sănătate aparentă sau la bolnavi care anterior decesului, nu au avut o simptomatologie să determine o agravare a bolii de bază sau evoluţie letală. Poate surveni în locuri publice, locuri de muncă, mijloace de transport în comun, şosea, etc.

Prin caracterul neaşteptat şi circumstanţele în care poate surveni, moartea subită imbracă aspectul unei morţi suspecte, impunând o anchetă riguroasă şi efectuarea unei necropsii medico-legale.

Clasificarea Simonin :

a. moarte subită cu leziuni organice grave, incompatibile cu viaţa; leziunile tanatogeneratoare sunt certe: accident vascular cerebral, infarct miocardic acut, rupturi de anevrisme, trombembolii pulmonare masive, pancreatită acută necrotico-hemoragică, hemoragie digestivă superioară severă, hemoptizii severe, chist hidatic rupt, meningoencefalite grave.

b. moarte subită cu modificări lezionale cronice: ateroscleroză, miocardioscleroză, scleroză pulmonară, scleroză renală; aceste patologii devin tanatogeneratoare în condiţii de depăşire a capacităţilor de adaptatare a organismului (stres, variaţii de temperatură, alcool, act sexual, defecaţie, etc.);

c. moarte subită cu tablou anatomo-patologic nespecific: stază viscerală generalizată şi sufuziuni (mici hemoragii) subseroase, submucoase. Exemple: asfixie mecanică, intoxicaţii, electrocutare, decese prin viroze, boli infectocontagioase, şoc anafilactic, etc. În aceste condiţii examenul macroscopic este insuficient şi se va recurge la examene complementare (de laborator).

Cauzele morţii subite aparţin întregii patologii:

1. adulţi şi vârstnici:

afecţiuni cardio-vasculare - mai frecvent la bărbaţi şi în decada a 5-a de viaţă :

• accidente vasculare cerebrale, infarct miocardic acut;

• hipertensiune arterială, miocardite (mai frecvent virale);

• endocardite, rupture de anevrisme (aortă, artere cerebrale), trombembolii, valvulopatii;

afecţiuni respiratorii: pneumonii lobare, bronhopneumonii, pneumonii interstiţiale, tuberculoză pulmonară, astm bronşic;

afecţiuni digestive: hemoragie digestivă (ulcer gastro-duodenal nediagnosticat sau varice esofagiene rupte); hepatite virale foarte grave, pancreatită acută necrotico-hemoragică, ocluzie intestinală, etc.;

afecţiuni nervoase: meningite, meningo-encefalite grave;

afecţiuni renale: glomerulonefrită, nefrită interstiţiale, scleroză renală;

afecţiuni genitale: sarcină extrauterină ruptă, eclampsie, embolie amniotică;

afecţiuni endocrine: tumori suprarenale (în special feocromocitom), tuberculoză suprarenaliană.

2. copii:

30-35 % dintre cazurile de deces sunt prin moarte subită, majoritatea (90%)

acestora survenind până la vârsta de un an;

perinatal: boala membranelor hialine, incompatibilitate Rh, hemoragie

meningocerebrală (traumatism obstetrical), bronhopneumonie de aspiraţie (lichid amniotic), malformaţii vasculare, pneumopatii atipice cu debut intrauterine;

în primul an de viaţă: afecţiuni respiratorii( bronşiolita capilară, bronhopneumonii,

pneumonii interstiţiale), afecţiuni digestive(toxicoza), complicarea unor boli infecto-contagioase (rujeolă, tuse convulsivă), meningoencefalite;

sindromul morţii subite a sugarului este cazul de moarte subită la sugarul sănătos sau

cu semne minore de boală, la care cauza morţii rămâne neexplicată chiar după autopsia medico-legală;

• incidenţa maximă este la vârsta de 2-4 luni;

• mai frecvent la băieţi;

• factori favorizanţi: prematuritate, gemelaritate, semne de suferinţă fetală cu

scor Apgar anormal, vârsta mamei sub 20 de ani, anotimp rece, rahitism, dezechilibre hidro-electrolitice (în special calciu şi potasiu);

• clinic se caracterizează prin întrerupere bruscă a respiraţiei şi a sistemului

circulator (patogenie - disfuncţie a centrului respirator);

• fiziopatologic: majoritatea deceselor apar în timpul somnului (perioade

variabile de apnee cu durată şi frecvenţă ce depind de gradul de maturare a sistemului nervos central). În mod normal, modificarea presiunii parţiale a gazelor respiratorii determină pornirea reflexă a centrului respirator şi refacerea situaţiei; în cazul sugarilor predispuşi la episod de moarte subită există o disfuncţie a centrului respirator cu apariţia stopului cardio-respirator şi în final a decesului;

• alte cauze: hipotonie accentuată a musculaturii faringelui, diafragmului,

muşchilor intercostali, elemente ce intervin în agravarea fenomenelor hipoxice în timpul somnului.

RAPORTUL DE CAUZALITATE

Întotdeauna este necesară stabilirea pe baze ştiinţifice a raportului de cauzalitate între un traumatism şi mecanismul de producere a morţii. Există două tipuri principale de cauzalitate:

CAUZALITATEA PRIMARĂ (DIRECTĂ) care poate fi:

A) necondiţionată (imediată): traumatismul duce la complexul morfofuncţional generator al morţii, fără existenţa unor verigi intermediare (exemplu: zdrobirea craniului, decapitări).

Cauze tanatogeneratoare primare necondiţionate sunt:

- zdrobirea, distrugerea organelor vitale;

- asfixiile mecanice;

- traumatismul cranio-cerebral cu leziuni meningo-cerebrale;

- şocul traumatic;

- şocul postcombustional;

- leziuni vasculare cu hemoragie: anemie acută traumatică (localizată, generalizată), scăderea rapidă a TA (tensiune arterială), compresia organelor vitale prin extravazat sangvin; şocul hemoragic.

B) condiţionată (mediată): traumatismul duce la complexul morfofuncţional generator al morţii, dar se interpun factori condiţionali:

- exogeni (factori de mediu, tratamente);

- endogeni (stări fiziologice premorbide).

Aceşti factori condiţionali sunt:

a. adjuvanţi (nu întrerup legătura de cauzalitate). Exemplu: traumatism cranio-cerebral cu fracturi de calotă şi bază, cu leziuni meningocerebrale, la un individ cu intoxicaţie alcoolică sau ateroscleroză cerebrală, elemente care agravează leziunile cerebrale. În acest caz, există raport de cauzalitate direct condiţionat, prin legătura directă traumatism-deces, intoxicaţia alcoolică sau ateroscleroza cerebrală favorizând friabilitatea vasculară.

b. determinanţi (întrerup legătura de cauzalitate). Exemplu: traumatism cranian minor cauzând ruperea unui anevrism cerebral preexistent şi nediagnosticat, având ca rezultat hemoragie

subarahnoidiană difuză urmată de decesul victimei. În acest caz, boala preexistentă (anevrismul cerebral) determină leziunea (hemoragia subarahnoidiană) ce produce moartea, legătura se rupe.

CAUZALITATEA SECUNDARĂ (INDIRECTĂ) - întotdeauna condiţionată: traumatismul determină complexul morfofuncţional care nu generează moartea dar, în evoluţie intervin complicaţii grave tanatogeneratoare (exemplu: lovitură de cuţit în abdomen cu perforarea unei anse intestinale şi peritonită secundară care duce la moarte sau traumatism cranian cu apariţia consecutivă a comei, urmată de bronhopneumonie şi deces).

Cauze secundare tanatogeneratoare sunt:

1. Complicaţiile infecţioase (septico-toxice) demonstrându-se: poarta de intrare determinată de traumatism, tabloul stării toxico-septice (sindrom toxico-septic post-traumatic).

2. Insuficienţa renală acută posttraumatică.

3. Boli şi sindroame în legătură directă de cauzalitate cu traumatismul (boala posttraumatică), demonstrându-se: existenţa traumatismului cu leziunile respective, faptul că, înainte de traumatism nu exista afecţiunea respectivă, existenţa simptomelor clare din momentul apariţiei complicaţiilor.