Farmacologia aparatului

digestiv

Aspecte terapeutice

Greata si varsaturile

Greata = senzatie subiectiva la nivel digestiv,

combinata cu necesitatea imperioasa de voma

Voma = act reflex complex n care intervine

musculatura striat respiratorie i abdominal i

musculatura neted a tractului gastro intestinal

Cauzele reflexului de voma

1) leziuni la nivelul tubului digestiv (faringe rect )

de tip inflamatie, obstructie mecanica, iritatie

toxica

2) leziuni cerebrale (voma centrala) - stimularea

chemoreceptorilor din TV (cresterea TIC, toxica -

apomorfina, citostatice, intoxicatia digitalica, hipoxie

hemoragie cerebrala)

3) stimulare vestibulara (kinetoze)

4) sarcina

Reglarea nervoas a vomei - sub controlul a doi centri

nervoi

Centrul vomei - n. tractului solitar bulbar -

controleaz activitatea coordonat a musculaturii

striate i netede gastrointestinale.

Zona trigger a vomei area postrema pe planeul

ventriculului IV, n vecintatea nucleilor vagali.

Stimuli

substane chimice din snge (medicamente, toxine)

aferene nervoase de la nivelul tractului gastro intestinal, al

labirintului vestibular i al SNC

mediatorii: serotonina (5-HT), dopamina, HIS, Ach.

Receptori: 5-HT3, mai mic msur 5-HT4, D2, H1, M.

serotonina mediaz reflexul de vom indus de chimioterapia

anticanceroas dar nu intervine n vrsturile din sarcin sau

cele produse de stimularea vestibular - receptorii

histaminergici i muscarinici

Tratamentul varsaturilor

In conditii ac. (exces de alcool, sarcina) - nu este necesar

Daca apar tulb. hidroelectrolitice si este afectata calitatea vietii - antiemetice

Esentiala - tratarea cauzei; daca nu este posibil tratamentul simptomatic

Tratamentul nefarmacologic: hidratare, sistarea alimentatiei cateva ore, ceai, apoi mese usoare si reduse cantitativ

Tratamentul medicamentos: intreruperea reflexului de voma la orice nivel.

Antivomitivele - medicamente care combat simptomatic

voma, acionnd la nivelul formaiunilor centrale implicate

n reflexul de vom: CV, TV i nucleii vestibulari.

n tratamentul i profilaxia vrsturilor asociate cu chimio

i radioterapia, frecvent antiemeticele se asociaz ntre

ele pentru amplificarea efectului terapeutic.

Utilizri clinice ale antivomitivelor

Tratament adjuvant - chimioterapie i radioterapie, pentru a

combate greaa i voma produse de medicamentele

citotoxice.

Kinetoze

Greaa i voma din disgravidia precoce (atenie la posibilul

efect teratogen asupra ftului )

Alte situaii nsoite de vom (diskinezii biliare, enterocolite,

dispepsii etc)

Clase

n funcie de receptorii asupra crora acioneaz:

1. Antagoniti ai receptorilor 5HT3

2. Antagoniti ai receptorilor D2

3. Antihistaminice H1

4. M-colinolitice

5. Canabinoizi

Antagonistii receptorilor 5-HT3

eficace caracteristic - voma intens produs de unele

citostatice i post radioterapie,

mpiedica activarea sistemului serotoninergic emetogen prin

blocarea receptorilor 5HT3 la nivelul aferenelor vagale de la

nivelul tubului digestiv, nucleului tractului solitar, area

postrema i CV

cele mai eficiente antivomitive

Antagonistii receptorilor 5-HT3

ONDANSETRONUL (Zofran, Osetron, Emeset) cpr. 4 mg i 8 mg, f. 2 ml cu 4 mg

prototipul clasei de medicamente.

- eficace n voma produs de citostatice si post-radioterapie;

- vrsturile din sarcin

- n mai mic msur n vrsturile postoperatorii.

- nu influneaz rul de micare.

- are i proprieti antipsihotice i anxiolitice.

se poate asocia cu glucocorticoizi sau cu fenotiazine antivomitive

Farmacocinetic

efecte de durat lung

o singur doz zilnic.

absorbie bun

eliminare urinar

n tratamentul oncologic - i.v. perfuzabil cu 30 de minute naintea administrrii chimioterapicelor.

se poate administra si oral sau i.m. mprit n 2-3 subdoze

Antagonistii receptorilor 5-HT3

Ondansetron (Zofran) 2-4 mg oral, cazuri severe 8-16

mg la 12 ore.

Granisetron (Kytril) - 1 mg la 12 ore

Tropisetron (Navoban) mai multe ef. sec

Dolasetron (Amzemet) 200 mg oral

Pentru potentarea actiunii antivomitive se pot asocia

cu dexametazona 8-20 mg/zi

R. adverse:

cefalee,

ameteli,

dureri musculare,

sedare,

anxietate,

hipotensiune

Contraindicatii:

copii sub 4 ani

Antihistaminicele H1

eficace mai ales in kinetoze, adm. cu 1 h inainte

sedare in grade diferite

daca voma este deja prezenta supozitoare

ef. adverse: sedare, xerostomie, mictiuni dificile, tulburari de vedere

CI: glaucom, adenom de prostata, disfunctii ale VU

Interactiuni medic:

tranchilizante, alcool, cresc sedarea;

IMAO prelungesc si cresc ef. M-colinolitice

Prometazina (Romergan), Difenhidramina

Fenotiazine si butirofenone

1)Fenotiazine: blocheaza rec. D2 in area postrema

Eficace mai ales in kinetoze

R. adv: tulburari extrapiramidale, sedare, r. alergice cutanate, agranulocitoza

C. ind: asociere cu alcool

Tietilperazina (Torecan) 15 mg de 2-3 ori/zi, p.o., s.c.,

i.m.

Proclorperazina (Emetiral) 15-30 mg/zi,

Clorpromazina 25-50 mg

2) Butirofenone: Haloperidol 2 mg/doza, Droperidol

Metoclopramida

benzamid substituit, derivat de PABA.

are efect antivomitiv marcat i efect prokinetic.

Mecanismul de aciune - complex:

antagonist al receptorilor D2 de la nivelul TV

in doze mari blocheaz i receptorii 5 HT3.

agonist al receptorilor 5-HT4

are i aciune periferic prokinetic - la nivelul poriunii

superioare a tractului digestiv (stimuleaz musculatura

gastric, relaxeaz esofagul, i sfincterul piloric)

Indicaii boala de iradiere,

uremie,

gastrit, ulcer,

boala de reflux gastroesofagian,

tulburri de motilitate digestiv cu greuri i vrsturi

cancer gastric sau intestinal,

voma postanestezic sau postmedicamentoas

voma din chimio i radioterapie

Blocanti ai receptorilor D2

Metoclopramida 5-10 mg de 3 ori/zi oral, 10 mg rectal.

cazuri severe 10 mg i.v sau i.m. de 3-4 ori/zi.

Domperidon (Motilium) 10 20 mg de 2-3 ori/zi

Cleboprid

R. adv: anxietate, sedare, hipotensiune, ataxie (la doze mari)

C. ind: feocromocitom, obstructii mecanice intestinale, epilepsie, B. Parkinson, epilepsie, administrare IMAO

M COLINOLITICE. SCOPOLAMINA

eficace n voma i greaa din rul de micare (kinetoze), mai ales profilactic.

cea mai eficient medicaie n kinetoze

proprieti M-colinolitice, sedativ psihomotor intens.

p.o. sau sub form de dispozitive transdermice retroauricular (ScopodermTTS)

Reacii adverse - uscciunea gurii, sedare

Contraindicaii - glaucom, adenom de prostat

Alte antivomitive

a) Canabinoizii

DRONABINOLUL (-9-tetrahidrocanabinolul)

substan nrudit cu tetrahidrocanabinolul (obinut prin

sintez sau extras din cnepa indian - Cannabis

sativa).

eficace n voma produs de citostatice.

stimuleaz apetitul.

Indicaii

profilactic n vrsturile din chimioterapie

anorexie la pacienii cu SIDA

NABILONA

substan de sintez asemntoare cu dronabinolul.

efectul - antagonizat de naloxon

Ind: n profilaxia vomei produs de citostatice p.o

STEROIZII

doze mari - efect antivomitiv mediu

Mecanismul - necunoscut (scade sinteza PG ?, scad

inflamaia peritumoral?)

Dexametazona sodiu fosfat 20 mg i.v.

Metilprednisolonul sodiu succinat 125375 mg i.v. - voma

produs de citostatice.

Prednisonul crete eficacitatea altor antivomitive

c) Benzodiazepinele

fara efect antiemetic propriu-zis

contribuie la efectul antivomitiv al altor clase de

medicamente.

Eficacitatea - mai bun n voma anticipatorie unde

contribuie efectul lor anxiolitic, sedativ i amnezic.

Se folosesc n voma din chimioterapie - lorazepamul i

alprazolamul care au i proprieti antidepresive

Mesaje cheie

Stimulii care produc voma: substane toxice din snge,

impulsuri nervoase de la nuvelul tractului gastro-intestinal,

aparatul vestibular i SNC

Impulsurile de la nivelul TV ajung la centrul vomei de unde

se declaneaz reflexul de vom

Mediatorii chimici implicai n reflexul de vom: 5-HT,

dopamina, HIS, Ach

Medicamente antiemetice: antagonitii receptorilor 5-HT3

(setroni), blocanii receptorilor D2, antihistaminice H1,

scopolamina

Principalele reacii adverse:

sedare,

efecte M-colinolitice (scopolamina, antihistaminice H1),

tulburri extrapiramidale (metoclopramid),

cefalee tulburri gastrointestinale (ondansetron)

MEDICAMENTELE PROKINETICE

Medicamente care cresc peristaltismul i motilitatea GI

scurtarea timpului de tranzit gastrointestinal.

acioneaz prin mecanism antidopaminergic i/sau colinergic

Indicatii:

combaterea hipomotilitii gastrice - gastropareza

neplcere epigastric postprandial, pirozis, greuri,

vrsturi, reflux esofagian

Mecanisme de actiune prokinetice

a) Antagonitii receptorilor dopaminergici

b) M- colinomimetice

c) Modulatorii receptorilor pentru serotonin

d) Agonitii receptorilor pentru motilin

e) Prokinetice care acioneaz prin alte

mecanisme

Antagonitii receptorilor dopaminergici

DOMPERIDONUL (Motilium) cpr. 10 mg

Compus de sintez utilizat i ca antiemetic.

Crete motilitatea gastro-intestinal

Efect redus la nivelul intestinului gros

presiunea SEI, mpiedic refluxul gastroesofagian.

Grbete golirea stomacului i peristaltismul duodenal.

Nu trece prin BHE, nu produce tulburri extrapiramidale.

Indicaii

Tulburri de motilitate

gastro- intestinal,

Boala de reflux gastro -

esofagian,

Staz gastric i

duodenal,

Diskinezii biliare.

Reacii adverse

hiperprolactinemie

METROCLOPRAMIDA (Metoclopramid,

Cerucal) cpr. si f. 10 mg

efectul antiemetic si efect local de stimulare a motilitii

gastrice

fr creterea secreiei gastrice acide.

Nu are efect asupra musculaturii colice.

Indicaii

reflux gastro-esofagian,

gastroparez diabetic

adjuvant n pregtirea pentru radiografia de

contrast a tractului gastro-intestinal

diskinezii i tulburri de motilitate gastro-

intestinale

Prokinetice colinomimetice

NEOSTIGMINA (Miostin) cpr. 15 mg, f. 1 ml cu 0,5 mg

stimuleaz motilitatea digestiv,

tratamentul ileusului paralitic postoperator / postpartum

Mecanism de aciune - blocarea reversibil a AchE

Alte indicaii - miastenia gravis

Reacii adverse hipersalivaie, colici intestinale, bronhospasm

Agonitii receptorilor pentru motilin. Macrolidele i eritromicina

Motilina - hormon peptidic secretat de celulele

enterocromafine

determin contracia puternic a musculaturii netede de la

nivelul tractului gastro-intestinal superior.

Receptorii pentru motilin - neuronii enterici, cel musculare

netede.

Macrolidele - agoniti ai acestor R

Ef. motilin-like al eritromicinei - la doze mari 250-500 mg.

crete presiunea SEI,

efectul asupra colonului minim.

la doze mari - contractur spastic a intestinului

subire cu crampe intestinale, diaree i vrsturi

Indicaii

Gastropareza diabetic

bezoare

Tratamentul antidiareic

Diareea Def = cresterea anormala a frecventei, volumului sau a

lichiditatii scaunelor

esentiala - tratarea cauzei

4 mecanisme de producere principale

- cresterea osmolaritatii continutului intestinal,

- scaderea absorbtiei lichidelor,

- cresterea secretiei de apa si electroliti in lumen,

- hipermotilitate intestinala

Obiectivele tratamentului n boala

diareic

n bolile diareice severe acute

meninerea echilibrului hidroelectrolitic

tratamentul antiinfecios

tratament antidiareic simptomatic.

prima prioritate: reechilibrarea hidroelectrolitic (msur salvatoare de via la copii).

n multe cazuri - nu este necesar alt tratament! Reechilibrarea - oral (soluii pentru rehidratare oral)

- prin perfuzie endovenoas.

Tratamentul antiinfecios

nu este necesar n gastroenteritele virale i n majoritatea celor bacteriene.

chimioterapia - indicat n unele tipuri de enterocolite

(salmonella tiphyi, bacil dizenteric, holer, amoebiaz).

Tratamentul simptomatic antidiareic:

a) medicamente care scad tranzitul intestinal

- opioide i similare

- anticolinergice

b) substane care cresc vscozitatea coninutului intestinal

cu proprieti absorbante i protectoare

n diareea cronic, dup precizarea cauzei se face tratament

patogenetic i simptomatic.

Medicamente care scad persiatltismul

Opioidele

produc scaderea miscarilor de propulsie la nivelul

intregului intestin si cresterea miscarilor segmentare

tonusul sfincterului anal intern

Loperamida (Imodium)

structura asemanatoare petidinei

volumul bolului fecal si pierderea de apa si electroliti

inhiba rapid motilitatea intestinala si are efect antisecretor

Ind: d. calatorilor, d. cr. (colita ulceroasa si b. Crohn)

doza initiala: 4 mg (2 caps.) apoi cate 2 mg dupa fiecare scaun (nu mai mult de 16 mg)

Difenoxilatul se combina cu doze mici de atropina pt a

impiedica abuzul. Doza 2.5 mg de 3-4 ori/zi

C. ind: ileus, copii

Adsorbantele

Caolinul

Pectinele

Sarurile de Al

Subcitratul de Bi

Diosmectita

Diareea cltorilor

E.coli enteropatogen

Tratament :

Ciprofloxacin 2x500 mg/zi,

Co-trimoxazol (Biseptol) 2x2

cpr/zi, de elecie

Loperamid

msuri generale, rehidratare

Profilaxie

consum numai de alimente bine prgtite

buturi mbuteliate

cook it, peel it or leave it

profilaxie pe termen scurt (n vizite scurte) ciprofloxacin,

doxiciclin, co-trimoxazol

Diareea acut sever temperatura peste 38,5 C

deshidratare

scaune cu snge, puroi

coprocultur se ateapt rezultatele antibiogramei

uneori - necesara spitalizarea

rehidratare parenteral cu monitorizare Ht, electrolii, echilibrul acido-bazic.

cantitatea ajustata functie de pierderi; aportul oral

Antibiotice

- chinolone: ciprofloxacina, ofloxacina

- co - trimoxazol

Diareea cronica (> 2 sapt.)

simptom care apare in multe boli

importanta - tratarea cauzei!

tratamentul simptomatic: dieta, lichide si electroliti

adsorbante: Smecta 3 plicuri/zi

Loperamid: 2 mg de 3 ori/zi

antispastice

Alte medicamente utilizate n tratamentul diareei

Agonitii 2 adrenergici - CLONIDINA (Clonidina) eficace mai ales n diareea secretorie. Indicaii diareea cronic la diabetici cu neuropatie diabetic.

diareea cronic in sindromul de abstinen la opioide

diareea din sindromul colonului iritabil

Reacii adverse: hipotensiune

depresie

oboseal

OCTREOTIDUL

analog sintetic al somatostatinei Indicaii diareea la bolnavii cu tumori secretante ale pancreasului i

tractului GI (VIP-om, sindrom carcinoid)

sindromul de dumping dup gastrectomie sau piloroplastie

diareea dup chimioterapie

diareea la bolnavii diabetici

diareea la bolnavii cu SIDA

Reacii adverse durere la locul injectrii

grea

Rinile schimbtoare de ioni

COLESTIRAMINA i COLESTIPOLUL

leag acizii biliari i toxinele bacteriene,

utile n unele cazuri de diaree datorat srurilor biliare,

de exemplu la pacienii cu rezecii ileale distale

TRATAMENTUL CONSTIPATIEI

CONSTIPAIA

scaun la 3 zile sau mai mult, cu efort (prea rar, prea greu,

prea puin, prea dificil)

cel mai frecvent: cauza funcional (rar organic)

poate fi component a sindromului de colon iritabil

mai frecvent la brbai

Tratament:

regim, urmat cel puin 2 sptmni

ntreruperea cercului vicios: laxative scaun constipaie

laxative

Laxative - clasificare

1) Laxative/purgative care acioneaz n lumenul

intestinal:

a) Laxativele de volum ( volumul reziduului solid

neabsorbabil)

b) Purgativele osmotice ( coninutul de ap n intestin)

c) Surfactanii

2) Purgative care stimuleaz motilitatea intestinal i secreia de ap i electrolii (iritante, stimulante, de contact)

a) Oleul de ricin

b) Purgative antrachinonice

c) Derivaii de difenilmetan

3) Prokinetice

a) Agonitiii receptorilor 5-HT4

b) Antagonitii receptorilor opioizi

1. Prokineticele

Domperidon (Motilium) 10 mg de 4x/zi, cu 15 minute nainte de mese i la culcare

Metoclopramida 10 mg de 4x/zi

Clebopride, Prucaloprid: similare cu Cisaprida 0,5 1 mg

repetat

DEXLOXIGLUMIDUL -antagonist al receptorilor pentru

colecistokinin (CCK1), - utilizat in tratamentul constipaiei

din cadrul sindromului intestinului iritabil.

LINACLOTIDUL- agonist al guanilat cicalzei C colice;

constipatia din IBS

Laxativele

medicamente care grbesc tranzitul intestinal i/sau cresc coninutul de ap al scaunului.

acioneaz prin mai multe mecanisme:

cresc volumul reziduului solid neabsorbabil

coninutul de ap n intestin : purgativele osmotice.

nmuierea direct a scaunului.

motilitatea intestinala i secreia de ap i electrolii.

laxativ : substan care nmoaie scaunul

purgativ: eliminare de scaune lichide

efectele - (funcie de substan i doz), de la 1 3 ore pn la cteva zile.

1. Laxative de volum

cresc volumul coninutului intestinal prin higrofilie i stimuleaz peristaltismul.

Alimente: pine integral, mlai, fructe: prune, smochine, legume.

lipsite de toxicitate sistemic (nu se absorb).

scad lipidele serice totale (leaga colesterolul din bila)

R.a: flatulen

necesita consum crescut de lichide (atentie la CI)!

CI: stricturi ale tractului gi precipita obstructia

Metilceluloza i Carboximetilceluloza

2 g de 3 ori / zi cu mult ap

Triticum (tre) - Diom-Fibra: 2 4 linguri / zi.

Seminele de plantago, psyllum (MucoFalk), in

Agarul polizaharid din algele marine 4 16 g / zi.

(Galcorin)

2. Laxative emoliente

uureaz progresia coninutului intestinal prin nmuierea scaunului

indicate la btrni, imobilizai n pat, afeciuni anale acute, cnd este util combaterea efortului de defecaie

Docusatul sodic

efectul apare dup 1 3 zile

surfactant anionic (uureaza ptrunderea apei i a grsimilor n bolul fecal).

R. adv: ef. toxice hepatice prin cresterea abs. altor subst din intestin (fenolftaleina, antrachinone)

rol minor in tratamentul de durata

Laxative emoliente

Uleiul de parafina (Paragel): 1-4 linguri/zi

R. adv: interfereaza cu absorbtia vit liposolubile

Risc de bronhopneumonie de aspiratie (nu se adm la

debilitati , tulb de deglutitie)

Iritatie perianala cu risc aparitie a pruritului

Se recomanda evitarea acestui tip de laxativ

Purgativele osmotice efect purgativ sau laxativ n funcie de doz.

rein apa n intestin prin osmoz i stimuleaz peristaltismul.

Purgativele saline:- indicate cnd este necesar evacuarea

rapid a intestinului.

debutul efect: 30-3 h dupa administrarea orala

R.a.:

- greuri, vrsturi, (au aciune iritant), crampe

- deshidratare

- intoxicaie cu Mg manifestat prin deprimare central

marcat la copii mici, n caz de IR, BAV

Sulfatul de magneziu sarea amar

10 15 g purgativ; 5 g laxativ

administrat pe nemncate, dizolvat cu mult ap (cu

lmie)

oxidul de magenziu i hidroxidul de magneziu 2- 4 g

laxative i antiacide.

Lactuloza

dizaharid format din galactoz i fructoz

scindat de flora microbian n cele 2 zaharuri componente,

puin absorbite.

prin fermentarea acestora acid acetic i lactic

(laxative osmotice)

acioneaz dup 2 3 zile (efect lent)

Ra: flatulen, colici, diaree,

tulburri hidroelectrice, toleran.

Administrare 1 lingur de sirop seara.

Purgativele stimulante ale motilitii

intestinale (iritante)

secreia de ap i electrolii i peristaltismul (stimularea nervilor enterici ?)

ulitizate n pregtirea intestinului pentru intervenii chirurgicale i radiodiagnostice, endoscopie

Oleul de ricin: conine acid ricinoleic care stimuleaza

peristaltismul i scade absorbia apei i electroliilor

15 30 ml aduli; 5 15 ml la copii mai mari de 2 ani pe stomacul gol

Ra: colici, declanarea travaliului la gravide

Purgativele iritante

Purgativele antrachinonice: - frangula sau cruinul, rubarba (revent), aloesul (sucul de aloe) -

senna (Cassia acutifolia), cascara sagrada

ajung nemodificate n colon,

hidrolizate de flora microbian, elibereaz derivai antrachinonici - absorbii, efect stimulant direct

asupra plexului mienteric.

efectul - dup 8 ore.

purgaia - urmat de 2 3 zile constipaie

Ra: colici, colorarea bruna a mucoasei (melanosis coli)

Produc obinuin i dependen, leziuni intestinale la

folosirea mai ndelungat - colit, cu pierdere de proteine,

Ca++, vitamine, diaree grav la sugari

Asocierea cu docusatul - determina hepatotoxicitate ac

Plante care contin antrachinone: Aloes

vera, Cascara sagrada, Rubarba, Cassia

acutifolia (Senna)

Melanosis coli

Purgative iritante. Derivatii de difenilmetan

Bisacodylul (Dulcolax) - derivat de difenilmetan,

asemntor antrachinonelor

oral determin scaun moale la 6 8 ore, supozitoare

30

Ra. - colorarea urinii n rou, erupii

S. Stevens Johnson sau sindrom lupoid (rar)

Sodiu picosulfat : similar

R.adv: lezarea plexurilor mienterice, crampe severe, atonie

colica

Contraindicatiile tratamentului cu laxative

constipaie cronic

ileus mecanic

suspiciune de perforaie sau abces abdominal

colit ulcerativ

abdomen acut de etiologie necunoscut

KEY messages