Bolile_esofagului

7/30/2019 Bolile_esofagului

1/20

BOLILE ESOFAGULUI

1. Acalazia

Definiie. Tulburare funcional caracterizat prin relaxarea insuficient a sfincterului

esofagian inferior (SEI).

Frecven. Afeciunea se ntlnete la orice vrst i la ambele sexe.

Etiopatogenie. Acalazia poate fi:

idiopatic, de cauz necunoscut; se presupune o disfuncie neuroni uscuar

congenital ;

simptomatic, secundar unor boli organice ale esofagului (esofagite,, cancer

esofagian), mediastinale, neurologice (bulbare), parazitare (Trypanosoma cruzi s.a.).

Simptome. Clinic acalazia se traduce prin :

regurgitaii alimentare postprandiale n decubit dorsal (caracteristic) ;

,,disfagie paradoxal", mai accentuat pentru lichide dect pemiu alimentele

solide ;

dureri retrosternale intermitente ;

absena tulburrilor de denutriie (ntlnite n stenozele esofagiene organice).

Investigaii paraclinice:


2/20

Radiologie : ngustarea simetric a poriunii inferioare a esofagului cu dilatare

i staz baritat retrograd

Esofagoscopia: pentru excluderea unei afeciuni esofagiene organice (stenoz,

cancer).

Manometria: presiune bazal normal a SEI (1525 mm Hg) i contracii

esofagiene aperistaltice.

Evoluie. Prognostic. Evoluie ndelungat i prognostic bun n formele fr dilataiie

important a esofagului sau complicaii.

Complicaii: esofagita, cancerul esofagian i bronnopne-umopatii secundare de

deglutiie.

Tratament. Tratamentul acalaziei este medical i chirurgical.

Tratamentul chirurgicaleste diferit :

n acalazia idiopatic: dilataii mecanice ale cardiei (cu diferite tipuri de

dilatatoare) n formele uoare i cardiomiotomie extramucoas Heller n formele cu

dilataie esofagian important, cu rezultate bune n 50% din cazuri ;

n acalaziile secund: procedeul operator este dictat de afeciunea n cauz


3/20

2. Esofagita

Definiie. Inflamaia acut sau cronic a mucoasei esofagiene.

Etiologic. n ordinea frecvenei:

ingestia accidental sau voluntar de substane corosive (sod caustic, acid

sulfuric, acid clorhidric etc.) ;

esofagita micotic (Candida) secundar antibioterapiei orale ; mecanic: intubaie gastric prelungit .a. manevre.

Simptome. Esofagita acut posteaustic prezint incidena maxim (75%) caracterizndu-

se prin sindrom esofagian complet i intens :

durere i arsur retrosternal ;

disfagie total (pentru alimente lichide si solide) ; salivaie abundent (sialoree).


1. Esogafoscopia de urgen:

Aceasta se execut preferabil n primele 12-24 de ore dup ingestia de substan

caustic, pacientul fiind deja sedat, iar leziunile esofagiene fiind n curs de

delimitare. Investigaia va fi contraindicat de principiu n formele ulcerative severe

complicate din cauza pericolului iminent de perforaie.

2.Examinarea radiologic de urgen dup ingestia substanei corozive

3. Alcalinitatea irigatului gastric


4/20

Dac aspiratul gastric este alcalin i alcalinitatea nu cedeaz dup irigarea

stomacului cu cantiti importante de ser fiziologic, avem argumente suficientepentru a presupune c att stomacul ct i esofagul prezint arsuri importante.

4. Toracoscopia i laparoscopia de urgen

Att esofagoscopia ct i gastroscopia ne pot furniza date n legtur cu mucoasa

esofagian i gastric, eventual cu apariia unei necroze, dar nu pot s dea nici o

informaie despre gradul de profunzime al necrozei corozive

Clasificarea stenozelor esofagiene postcaustice

Marchand (86) n 1955 a propus clasificarea stenozelor esofagiene postcaustice pe

baza extensiunii longitudinale a stenozei i pe densitatea sau profunzimea esutului

de fibroz n patru grade:

Gradul I. Stenoza este limitat la mai puin de ntreaga circumferin a esofagului,

fiind localizat la un segment liniar, scurt i neprezentnd disfagie.

Gradul II. Strictura este inelar, fibroza este extins la mucoas i stratul

submucos, fiind n general elastic i nu produce disfagie, dar uneori pot apare

episoade de impstare alimentar a esofagului.

Gradul III. Strictura ia n general o form de halter, n care mnerul reprezint

zona de maxim stenoz. Lungimea stricturii este stabilit n mod arbitrar la mai

puin de 1,25 cm.

Gradul IV. Reprezint o strictura care depete 1,25 cm n lungime, fiind

mprit la rndul ei n dou tipuri: gradul IV A, superficial i uor dilatabil i IV

B, strictura cu perei fibroi i ngustare important a lumenului, cu tendin larestenozare rapid dup dilataie


5/20

Evoluie. Complicaii. Esofagita acut posteaustic are evoluie variabil : vindecare n

intoxicaiile uoare (perioada de cicatrizare ncepe la 3 sptmni i se termin la 3 luni dela ingestia substanei caustice) ; cronicizare sau apariia unei complicaii imediate

perforaia esofagian cu hemoragie digestiv superioar (HDS) i mediastinita acut i

tardiv stenoza esofagian.

dilataii esofagiene progresive dup 3 sptmni de la ingestie sau

esofagoplastie cnd stenoza este strns.

Tratamentul dilatator

Este recomandat nceperea dilatrii la trei sptmni dup accident, atunci cnd

trebuie ntrerupt tratamentul cu steroizi, deoarece s-a constituit deja stenoza.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical de urgen

Este adresat complicaiilor severe care amenin viaa pacientului, survenite dup

ingestia unor soluii hiperconcentrate de substane caustice. La aceti pacieni se

instaleaz rapid o necroz panmural esofagian i gastric care constituie cea mai

sever complicaie a esofagitei postcaustice.

Indicaiile tratamentului chirurgical de urgen:

1. perforaia stomacului i esofagului; 2. hematemeza masiv; 3. ingestia unei cantiti

mari de soluii caustice concentrate, stabilit prin anamnez; 4. ingestia uor cristale

de sod caustic sau formaldehid; 5. prezena semnelor radiologice de esofagogastrit

acut coroziv; 6. necroza circumferenial total a mucoasei esofagiene, atestat prin


6/20

esofagoscopie; 7. alcalinitatea irigatului gastric. La aceste criterii stabilite de autorii

de mai sus se pot aduga datele stabilite de laparoscopia i toracoscopia deurgen..

Tratamentul chirurgical precoce

Tratamentul chirurgical timpuriu este aplicat n prima lun dup ingestia agentulu

coroziv, fiind determinat de imposibilitatea relurii alimentaiei pe cale oral sau

datorit apariiei unei stenoze gastric prepilorice.

n cazul stenozei prepilorice postcaustice se recomand o antrectomie economic i

restabilirea continuitii cu duodenul.

Tratamentul chirurgical tardiv

Acest tratament se aplic numai la 6 luni de la accident, cnd leziunile

postcaustice esofagiene s-au stabilizat. Daly i Cardona n 1957 au stabilit

indicaiile pentru tratamentul chirurgical, acestea fiind urmtoarele: 1. stenoza

esofagian total, n care toate tentativele de dilataie antero sau retrograd au euat;

2. esofagul stenozat cu lumen pseudodiverticular i sinuos; 3. esofagul care nu poate

fi dilatat fr reacii periesofagiene severe sau mediastinite; 4. esofagul cu fistul;

5. esofagul care nu poate fi dilatat. De asemenea trebuie inclui i pacienii care

refuz tratamentul dilatator prelungit

3. Ulcerul peptic esofagian


7/20

Definiie. Frecven. Localizare mai rar a ulcerului, n 1/3 inferioar a esofagului, la 1 -

2 cm de cardia, asociindu-se cu un ulcer gastric sau duodenal, uneori complicnd o herniehiatal, predominant la brbai ntre 30 50 de ani.

Etiopatogenie. Ulcerul esofagian este determinat de aciunea clorhidro-peptic a sucului

gastric refluat n esofag.

Simptome.

durerile sunt intraprandiale sau postprandiale precoce, localizate xifoidian,

nsoite de

simptome de reflux gastro-esofagian (pirozis i regurgitatii acide)

disfagie intens, n special la alimentele solide ;

examenul radiologie cu past baritat n poziie Trendelenburg i

esofagoscopia precizeaz diagnosticul.

Evoluie. Complicaii. Tratament. Pentru UPE sunt identice cu cele dinulcerul gastric.

4. Diverticulii esofagieni

Definiie. Dilataii circumscrise ale peretelui esofagian.

Frecven. Se ntlnesc la 5% din persoanele n vrst.

Etiopatogenie. Clasificare. Diverticulii esofagieni se clasific dup :

momentul apariiei n: congenitali i dobndii;


8/20

ntinderea lor: fali (intereseaz numai mucoasa i submucoasa) i adevrai

(ntreg peretele esofagian) ; mecanismul de apariie: de traciune (dinafar peretelui esofagian) i pulsiune

(aplicarea forei din interiorul esofagului) i mixti (ambele mecanisme) ;

localizare: diverticuli faringo-esofagieni (pulsiune), esofagieni mijlocii

(traciune) i epifrenici (pulsiune).

Simptome. Majoritatea diverticulilor esofagieni sunt asimptornatici (mici). Devin

manifeti cnd diverticulii sunt mari (disfagie i regurgitarea alimentelor stagnate n

punga diverticular) sau prezint o complicaie.


Examenul radiologic i esofagoscopia.

Complicaii. Diverticulii esofagieni se pot:

1. infecta,

2. ulcera sau perfora,3. pot produce fistule esofago-bronice sau

4. se pot maligniza (excepional).

Tratamentul diverticulilor esofagieni este exclusiv chirurgical excizia acestora

(diverticulectomie).


9/20

5. Hernia hiatal

Definiie. Ascensiunea n cavitatea toracic a unei poriuni din stomac prin hiatusul

esofagian.

Frecven. Hernia hiatal (HH) se ntlnete mai frecvent la femei, fiind favorizat de

creterea presiunii iutraabdomiuale datorit sarcinilor i obezitii.

Clasificare. Patogenie. Dup Akerlund se descriu trei mecanisme de producere a HH:

prin brahiesofag (esofag scurt), rulare (paraesofagian) i alunecare. Ca atare, HHrecunoate urmtoarele modaliti patogenice (fig. 5) :

prin alunecare o poriune din stomac i jonciunea esogastric sunt

angajate prin hiatusul esofagian n torace (80%) ;

prin rulare (paraesofagian) marea tuberozitate gastric ptrunde prin

hiatusul esofagian n torace ;

mixt prin ambele mecanisme.


10/20

Simptome. Clinic, HH poate fi asimptomatic (5%) sau manifest (cu tulburri digestive

si extradigestive reflexe) ;digestive : durere epigastrie nalt accentuat de clinostatism sau anteflexie

(caracteristic), pirozis, regurgitaii acide i eructaii;

respiratorii : tuse i dispnee postprandial ;

cardiace : dureri precordiale i tulburri de ritm postpraudial i n clino-

statism ;

hematologice : anemie hipocrom (datorit hemoragiilor mici i repetate)

Examenele paraclinice.

Examenul radiologie baritat n diferite poziii (ortostatism, anteflexie i Trendelenburg

asociat cu creterea presiunii intraabdomiuale (metoda Valsalva, inspir profund)

Esofagoscopia, n plus, evideniaz leziunile esofagiene asociate( esofagita, ulcerul

etc.).

Complicatii. HH se complic cu HDS (25%), esofagita, ulcerul peptic esofagian,

perforaia sau strangularea.

Tratament. Este medical i chirurgical,.

Tratamentul chirurgicalare indicaii n HH complicat (HDS, perforaie strangulare) sau

asociat cu un ulcer gastric rezistent la tratamentul medical.

atal prin: I) alunecare; II) rulare (paraesofagian); III)

.


11/20

Refluxul gastro-esofagian

Definiie:este reprezentat de pasajul coninutului gastric prin cardia n esofag.

Acesta este un fenomen fiziologic, ce apare mai ales n cursul zilei, postprandial;

refluxatul este ns repede eliminat de peristaltica esofagian.

Refluxul excesiv i prelungit poate determina o serie de manifestri clinice

etichetate iniial ca esofagit de reflux", termen meninut nc i astzi, dar care

tinde din ce n ce mai mult s fie nlocuit cu un altul care nglobeaz mai corect

complexitatea fenomenelor secundare contactului anormal al esofagului cu coninutul

gastric, i anume boala de reflux gastro-esofagian. Astfel, boala de reflux este

definit ca o constelaie de simptome i consecine care rezult din contactul

anormal al mucoasei esofagiene cu coninutul gastrointestinal. Este considerat cea

mai frecvent afeciune a tubului digestiv superior. Este estimat c 5-10% din

populaia rilor occidentale, unde atinge maximum de frecven, sufer zilnic de

pe urma refluxului gastro-esofagian. Incidena bolii de reflux crete odat cu vrsta,

maximum fiind atins ntre 55-65 ani, cu o uoar predominen la sexul masculin.

Etiopatogenie

n patogenia multifactoriai a bolii de reflux sunt implicai, n principal, trei factori

Acetia constituie bariera antireflux i sunt reprezentai de pompa esofagian,

responsabil de clearance-ul esofagian, esofagul distal, care acioneaz ca o valv, i

rezervorul gastric.

Refluxul patologic se produce n condiiile:

1. insuficienei mecanismelor de valv a esofagului distal determinat de

incompetena mecanic a sfincterului esofagian inferior;

2. insuficienei clearance-ului esofagian;

3. n condiiile unor dismotiliti gastrice ce cresc refluxul fiziologic.


12/20

Simptome

Boala de reflux se manifest cu un spectru larg de simptome, cele mai frecventesunt ns pirozisul, regurgitaiile acide, durerile epigastrice, eructaiile i

hipersialoreea.

Simptomele considerate clasice sunt pirozisul i regurgitaiile.

Pirozisul ca i hipersialoreea sunt efectele acidului din secreia gastric asupra

mucoasei esofagiene. Este cel mai obinuit simptom, dar trebuie menionat faptul c

poate apare i n alte tulburri gastro-intestinale.

n boala de reflux, materialul refluxat este acru, n contrast cu gustul (blnd) al

regurgitaiilor din achalazie, unde mncarea nu a intrat n stomac. Un gust amar al

refluxatului indic prezena bilei, ceea ce sugereaz un reflux duodeno-gastric

concomitent.

Durerile epigastrice i greurile, dac se asociaz cu alte simptome de reflux, sunt

determinate de un reflux duodeno-gastric patologic ori de o evacuare gastric

dificil. Este important recunoaterea acestui fenomen (mai ales cnd se

preconizeaz o chirurgie antireflux), deoarece altfel pacientul va continua s sufere

chiar dup suprimarea refluxului gastro-esofagian.

Eructaiile i balonrile sunt n principal simptome gastrice sugernd o distensie

secundar aerofagiei sau o ntrziere de evacuare gastric. Pot fi acompaniate de o

relaxare a musculaturii gastrice care s determine o distensie vizibil.

Cel mai adesea aceste semne clinice semnalate postprandial au i un caracter

postural. Apar n poziia de decubit i n poziia aplecat sau ghemuit i sunt

ameliorate n ortostatism.

Pe lng aceste simptome sugestive pentru boala de reflux, anamnez poate

descoperi i alte acuze, considerate semne de alarm", care trebuie s atrag atenia

fie asupra apariiei complicaiilor, fie asupra existenei unei alte patologii.

Acestea vor impune de la nceput investigaiile.


13/20

Simptomele de alarm" sunt vrsturile, disfagia, hematemeza, anemia, pierderea

ponderal.Boala de reflux mimeaz uneori afeciuni respiratorii, deoarece materialul refluxat

poate fi aspirat n arborele respirator i poate cauza spasm laringian cu tuse

spasmodic nocturn sau pneumopatie de aspiraie. De asemenea, se estimeaz c

aproape 60% din astmatici au un reflux gastroesofagian patologic.

Dureri toracice cu caracter anginos, denumite chiar dureri toracice necardiace" sunt

destul de des semnalate de pacient. Anamnez poate constata i simptome clasice

de reflux, care nu sunt ns remarcate de pacientul ngrijorat de intensitatea

durerilor toracice.

Aproape 50% din pacienii cu angiografii coronariene negative au un reflux gastro-

esofagian patologic. Exist i situaii de concomitent a acestor afeciuni ce trebuie

suspectate, mai ales cnd angina rspunde greu la tratament.

Examenul fizic al bolnavului cu boal reflux nu consemneaz nici un element

specific. Clinicianului i pot atrage atenia n timpul anamnezei aerofagia, eructaiile

sau rgueala. Muli pacieni cu boal de reflux sunt obezi, iar unii pot semnala

pierdere ponderal, dac refluxul se complic cu stenoz.

Diagnostic pozitiv:

Dac anamnez este efectuat atent i corect, tabloul clinic este frecvent relevant.

Rspunsul pozitiv la urmtorul chestionar poate fi sugestiv pentru boala de reflux.

exist arsuri?

arsurile sunt calmate de alcaline?

exist regurgitaii?

arsurile i regurgitaiile sunt n relaie cu masele copioase, cu ingestia de alcool,

cafea, condimente, alimente grase?

arsurile i regurgitaiile sunt n relaie cu poziia aplecat, ghemuit sau culcat?

arsurile i regurgitaiile se agraveaz noaptea?


14/20

exist dureri la nghiit?

Complicaii:1. Esofagita

Esofagita a fost primul aspect recunoscut al bolii de reflux. Este diagnosticat

mai ales endoscopic.

2. Ulcerul esofagian

3. Stenoza esofagian i esofagul scurt

Stenoza esofagian se constituie n urma progresiei dincolo de mucoas a leziunilor

inflamatorii interesnd i stratul muscular i chiar esuturile periesofagiene.

Vindecarea determin diferite grade de fibroz. Aceasta apare iniial n submucoas

dar tinde s intereseze musculatura i esuturile nvecinate.

Scurtarea esofagului secundar refluxului patologic poate apare i n absena

stricturii.

Pacientul va ncepe s prezinte deficiene de deglutiie pentru solide cnd lumenul

esofagului se reduce la 11 mm. Muli pacieni constat o dimi-

nuare a pirozisului concomitent cu apariia disfagiei

4. Complicaiile pulmonare

Complicaiile pulmonare reprezentate de pneumopatiile de aspiraie sau astmul bronic

indus sunt implicaii serioase ale bolii de reflux care impun suprimarea refluxului

patologic.

La 60% din bolnavii cu astm bronic se poate identifica un reflux gastro-esofagian

patologic.

Tratament:

Tratamentul medical

Tratamentul este n primul rnd i mai ales medical. Dat fiind frecvena acestei

boli, proba terapeutic poate constitui i un test n stabilirea diagnosticului.

Tratamentul medical iniial const n recomandarea unor msuri privind evitarea


15/20

circumstanelor care declaneaz simptomele (4).

Pacienilor li se vor recomanda: reducerea greutii n cazul persoanelor obeze aduce de multe ori ameliorarea

simptomelor;

interzicerea fumatului, care reduce presiunea S.E.I., descrete cantitatea de saliv

i reduce rezistena mucoasei la acid;

evitarea alimentelor i buturilor care acioneaz prin scderea presiunii S.E.I.,

stimuleaz secreia gastric i au aciune direct, iritant asupra mucoasei esofagiene

inflamate: grsimile, ciocolata, cafeaua, alcoolul, condimentele;

evitarea unor mese copioase i ingestia unei mari cantiti de lichide care cresc

presiunea intragastric;

se vor evita mesele cu cel puin 3 ore nainte de culcare, reducndu-se astfel

secreia gastric;

se va evita mbrcmintea prea strns care crete presiunea intraabdominal;

ridicarea capului i umerilor cu 20-30 cm n timpul somnului influeneaz

aciunea gravitaiei;

evitarea poziiei aplecate sau ncovoiate, ceea ce se poate interfera uneori cu

activitatea profesional.

Tratamentul medical urmrete urmtoarele obiec- tive: ameliorarea simptomelor,

prevenirea complicaiilor i a recurenei bolii.

Tratamentul chirurgical

Chirurgiei i revin aproximativ 5-10% din totalul pacienilor care au urmat un

tratament medical. Indicaia pentru tratamentul chirurgical o reprezint bolnavii care:

nu rspund la tratament medical (persistena simptomelor sau esofagit netratabil

dei simptomele subiective sunt ameliorate, intolerana drogului);

devin dependeni de terapia medicamentoas, mai ales cei tineri;

dezvolt complicaii (ulceraii sau ulcere ce antreneaz hemoragii, stricturi,


16/20

esofag Barrett, complicaii pulmonare).

n etiopatogenia multifactorial a bolii de reflux se nscrie n primul rndincompetena sfincterului esofagian inferior, al crui tonus este o combinaie ntre

presiunea interioar a sfincterului, a presiunii intrabdominale i a presiunii exercitate

de pilierul drept al diafragmului. Anularea refluxului se poate obine prin

restaurarea competenei mecanice a sfincterului pe care numai tratamentul

chirurgical o poate obine.

Preoperator aceti bolnavi vor necesita, n afara explorrilor de rutin (endoscopie

i radioscopie gastro-duodenal) i investigaii care s documenteze:

creterea expunerii la sucul gastric acid prin pH-metrie esofagian pe 24 ore;

deficiena mecanic a S.E.I. prin manometrie sfincterian;

eficiena peristalticii esofagiene prin manometrie esofagian.

1. Chirugia refluxului necomplicat

Cele mai utilizate pentru refluxul necomplicat sunt interveniile chirurgicale standard

gastropexiile, fundoplicaturile i protezele Angelchik.

1.1. Fundoplicaturile realizeaz din marea tuberozitate a stomacului n jurul

esofagului un inel elastic complet sau incomplet, ce va elimina posibilitatea

sfincterului esofagian inferior s se deschid secundar distensiei gastrice i menin

subdiafragmatic esofagul abdominal (cele efectuate intratoracic s-au dovedit a avea

un mare risc de complicaii grave). Cea mai popular este fundoplicatura tip

Nissen.

1.2. Gastropexiile

Mai utilizat este gastropexia tip HUI care fixeaz mica curbur la ligamentul

arcuat, executnd concomitent i o cardioplastie ce va crete presiunea n S.E.I.,

presiune controlat manometric intraoperator.

1.3. Protezele tip Angelchik inserate n jurul esofagului inferior reprezint un

procedeu simplu, uor de realizat, cu rezultate imediate bune, similar cu al


17/20

fundoplicaturii Nissen, dar care ntr-o proporie nsemnat este urmat de complicaii

majore: dislocarea protezei sau eroziunea i migrarea n tubul digestiv.2. Chirurgia complicaiilor refluxului

Chirurgia complicaiilor refluxului implic i mai mult adaptarea tipului de

intervenie la natura complicaiei.

Cele mai deosebite probleme le pun stricturile.

Cnd stenozele sunt foarte strnse i periculos de dilatat se poate impune rezecia

esofagian cu diverse tipuri de reconstrucie (cu colon, jejun sau stomac).

Dac exist i tulburri grave de motilitate esofagian se recomand rezecia.

5. Cancerul esofagian

Etiopatogenie. Se ntlnete mai frecvent la brbai (raport: 4/1), dup 50 de ani, mai ales

la alcoolici i fumtori.

Simptome. Clinic CE prezint simptome necaracteristice:

disfagie

deiiutriie important;

durerea retrosternal in majoritatea cazurilor este un simptom tardiv.

Examenele paraclinice:

Examenul radiologie, n funcie de tipul morfologic, evideniaz: stenoza(forma infiltrant), imaginea lacunar (forma vegetant), nia malign (forma ulcerant).

Esofagoscopia evideniaz aspectul macroscopic al leziunilor.

Examenul bioptic i citologic confirm diagnosticul.

Evoluie. Complicaii. Prognostic. CE are evoluie letal sub 1 an prin caexie, metastaz

mediastinal i la distan sau infecii intercurente.

Tratament.


18/20

Tratament chirurgical, care este esenial. Procedee: rezecie urmat de

esofagoplastie, n epitelioamele localizate n 1/3 inferioar a esofagului, diagnosticate nstadiul incipient, cu 10% supravieuire dup 5 ani; gastrostoimie n stenozele esofagiene

complete.

Radioterapie postoperatorie


19/20


20/20

Bolile_esofagului

Documents

Transcript of Bolile_esofagului