BOALA DIAREICA ACUTA

BOALA DIAREICA ACUTADefinitie: cresterea frecventei, cantitatii (volumului), aspectului si lichiditatii (scaderea consistentei) scaunelor, care devin moi, muco-grunjoase sau apoase, corelate cu miscarile anormale ale intestinului (hiperperistaltismul intestinal). Copilul excreta 10 g/kgc/zi scaun (in mod normal), fata de 100-200 g excretate de adult in fiecare zi.Forme clinice si fiziopatologice. Clinic, se descriu 2 forme: diaree acuta si diaree cronica. Se vorbeste de forma acuta atunci cand tulburarile nu depasesc durata de2 saptamanisi de forma cronica - mai controversat definita - daca simptomele dureaza mai mult de 2 saptamani (3-4 saptamani dupa unii autori).Fiziopatologicexista de asemenea 2 forme: diareea secretorie si diareea osmotica; definitia acestor forme o vom face imediat.

Patogenie si fiziopatologie.Patogenic, diareea este consecinta alterarii balantei normale hidroelectrolitice. Este de asemenea notata disfunctia pompei celulare de electroliti; malabsorbtia si/sau maldigestia alimentelor si colonizarea sau invadarea intestinului cu germeni patogeni sau facultativ patogeni sunt in plus operationale din punct de vedere patogenic (vezi si gastroenterita acuta).Fiziopatologic,sunt avute in vedere tulburarile care genereaza cele 2 tipuri:diareea osmoticasidiareea secretorie.Diareea osmotica. In conditiile in care compozitia in solvati a lichidelor intestinale este in general - similara plasme, apare atunci cand sunt prezenti in lumenul intestinal solvati prost absorbiti sau care nu se absorb, situatie survenita in: malabsorbtia carbohidratilor (secundara unor leziuni ale mucoasei), maldigestia (secundara unor disfunctii pancreatice sau hepatice), tranzitul accelerat al lichidelor in intestin, defectului congenital de transport (rar) sau - obisnuit - in cazul ingerarii de hidrocarbonate neabsorbabile sau de catarctice.

Diareea secretorie. Absorbtia apei si electrolitilor din intestin se face cu ajutorul unor numeroase pompe celulare cu rol de transport transmembranar pentru sodiu, glucoza, galactoza, aminoacizi. Factorii care suprima activitatea acestora (prostaglandina E, VIP, secretina, toxina holerica) declanseaza o severa diaree izotona secretorie, care se manifesta prin diaree profuza, deshidratare si acidoza.

Examenul clinicinclude date anamnestice si date furnizate de examenul fizic. Anamnestic vor fi culese informatii asupra unor eventuale cauze acute de diaree: noi alimente introduse in alimentatie, infectii, administrarea unor medicamente. Unele simptome sistemice (febra, sangerare gastrointestinala, rash, varsaturi) vor fi cautate cu atentie.

Examenul fizic va include - ca parte foarte importanta - greutatea, lungimea (inaltimea), circumferinta craniana (fronto-occipitala) si raportul lungime (inaltime/greutate). Tabloul de malnutritie, pierderile nesuspectate in greutate sunt utile. Examinarea propriu-zisa include inspectia sclerelor (pentru icter), hipocratismul digital distal, cautarea rash-ului si edemelor.

Examenul abdominal vizeaza ascultarea zgomotelor intestinale, palparea unor tumori, sensibilitate, organomegalie iar inspectia, boala perianala. Examenul rectal poate determina existenta sangelui in scaun.

Examene de laborator. Coprologic: prezenta de sange, mucus si/sau celule inflamatorii; culturi pentru paraziti (Giardia, Entamoeba) si bacterii (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas, Clostridium difficile);pH-ul scaunului (in malabsorbtia carbohidratilor); leucocitograma (coloratie Gram pentru determinarea polinuclearelor in scaun); testul Hemocult (pentru identificarea sangelui in scaun); coloratia Sudan (pentru evaluarea malabsorbtiei excesive a grasimilor).

Evaluareafunctiei intestinal/hepatice/pancreaticesi absorbtiei: determinarea cantitativa pe 72 de ore a grasimilor din fecale (test pentru steatoree): dieta bogata in grasimi, respectiv peste 2 g/kgc, timp de 3 zile, in care timp se colecteaza scaunele, comparandu-se grasimea din scaune (grasimea excretata) cu grasimea ingerata; in caz de malabsorbtie se iau in consideratie disfunctiile pancreatice din fibroza chistica sau din boala Schwachman sau o boala intestinala severa.Testul respirator la lactozaeste neinvaziv si masoara cantitatea de hidrogen expirat; se bazeaza pe faptul ca hidrogenul este produs de fermentatia bacteriana din colon a carbohidratilor neabsorbiti, sugerand malabsorbtia carbohidratilor (primara, daca este vorba de un copil aparent sanatos).Testul la d-Xilozase bazeaza pe principiul ca absorbtia d-Xilozei se face independent de sarurile biliare, secretiile pancreatice si dizaharidele intestinale; se da o doza de d-Xiloza (14,5 mg/m2) si se determina nivelul acesteia dupa o ora; rezultate anormale apar, tipic, in tulburari in care se produce o disruptie a mucoasei intestinale asa cum este cazul in celiachie.Endoscopia intestinalasicolonoscopiasunt investigatii foarte utile, permitand vizualizarea directa a mucoasei intestinale, efectuarea de culturi intestinale, evaluarea activitatii enzimatice a dizaharidazelor intestinale si enzimelor pancreatice, precum si biopsia intestinala.

Epidemiologic, diareea ramane cea mai importanta problema medicala din lume (mai putin grava in tarile dezvoltate decat in cele nedezvoltate sau in curs de dezvoltare - prin reducerea riscului de transmitere, ca urmare a masurilor de sanitatie).Complicatii.Se coreleaza si cu varsta, si sunt mai frecvente (si mai severe) la cei mici.Deshidratareasiacidozasunt mai mult modalitati de evolutie decat complicatii, aparand in formele severe.Bacteriemia(indusa de unii germeni patogeni) se poate asocia cuconvulsii(se poate insa corela si cu tulburari electrolitice: hiponatremia, de exemplu); convulsiile din timpul bacteriemiei tin, insa, fie de infectia de baza, fie de un proces mediat toxic. Formarea de abcese, obstructia intestinala, sindromul hemolitic-uremic (Escherichia coli 0157, subtipul H7 poate fi germenele responsabil), enteropatia cu pierdere de proteine (daca mucoasa intestinala este semnificativ lezata), meningita (in special la nou-nascuti), osteomielita sunt de asemenea complicatii posibile, dar putin frecvente.

Tratament se va tine seama ca in tarile dezvoltate majoritatea cazurilor de diaree acuta sunt usoare si autolimitate. Scopul terapiei este inlaturarea cauzei subiacente, in masura in care aceasta poate fi identificata si tratata.Al doilea obiectiveste hidratarea (sau rehidratarea)adecvata, pentru mentinerea volemiei si abalantei electrolitice si acidobazice.

Hidratarea se face oral sau i.v. (in perfuzii), in functie de gradul deshidratarii si starea clinica. In episoadele de diaree severa poate fi necesara dupa ce s-a realizat rehidratarea nutritia parenterala totala(completa) sau partiala (respectand toleranta) sau pe sonda nasogastrica, cu dieta elementala. Rehidratarea clue-ul terapiei in diareea acuta parcurge 2 etape (faze):corectiasiintretinerea.Rehidratarea de corectiese face obisnuit - in conformitate cu estimarile referitoare la pierderi, pe baze clinice: la pierderi de peste 10% = rehidratare i.v., iar intre 5-10% fie numai oral, fie o combinatie oral, i.v., in functie de starea clinica, apreciata individual.

Restrangerea indicatiilor pentru ORT (terapia orala de rehidratare) tine de prezenta varsaturilor incoercibile (intractabile), eliminarea in cantitate excesiva a materiilor fecale (diaree profuza) si malabsorbtia carbohidratilor.

Se face monitorizarea in cursul rehidratarii (chiar daca se practica numai ORT), la fiecare 2-4 ore. Se adauga la deficit o cantitate egala cu 1:1 din pierderi.Terapia de intretinereasigura lichidele si aportul energetic necesare; in aceasta faza se incepe alimentatia orala, in functie de toleranta, tinandu-se seama de intoleranta (chiar temporara) la lactoza (se folosesc formule de lapte partial sau total delactozate); daca diareea persista, se asigura in continuare pierderile.

Antibioticele nu influenteaza constant evolutia (dupa unii autori, in cele mai multe cazuri); pentru unii germeni sunt indicate, dar pentru altii (Salmonella de exemplu) chiar contraindicate (dupa unii autori si in unele tari). Preventia este cea mai buna terapie!: evitarea contactului, sanitatia corecta etc. vaccinurile pot fi utile pentru Rotavirus si variate tipuri de E. coli si Shigella (febra tifoida de exemplu).

Tratamentul etiologic.Desi infectia bacteriana ramane cauza cea mai frecventa a bolii diareice acute (chiar daca aceasta nua putut fi altfel etichetata decat ca diaree nespecifica), tratamentul antiinfectios (antibacterian) nu trebuie folosit de rutina. Unii experti OMS au preconizat chiar ca exceptand dizenteria severa si holera sa nu se recomande antibiotice in bolile diareice acute. Alti specialisti afirma ca antibioticele ar trebui sa fie utilizate la sugarii mici cu diaree numai daca au bacteriemie sau infectii intestinale trenante cuYersinia, CampylobactersauShigella in conditiile in care acesti germeni produc o forma grava de dizenterie si de infectiile cuV. Cholerae,precum si in infestarile cuGiardiacare se manifesta cu diaree. Poate fi indicata terapia netintita (oarba) cu antibiotice si in gastroenteritele in care, desi nu a fost identificat vreun germen, exista suficiente argumente clinice care sugereaza infectia.

Tratamentul patogenic, simptomatic si adjuvant. In cele mai multe cazuri, un simplu tratament dietetic asigura vindecarea (mai ales daca in formele dovedit sau sugestiv infectioase se administreaza antibiotice). In aceasta terapie (patogenica, simptomatica si adjuvanta) se includ: antidiareicele, agentii hidrofili, adsorbantele, agentii antiperistaltici si inhibitorii prostaglandinei.

Calciul precipita acizii grasi, permitand formarea sapunurilor de calciu neiritante (sunt cunoscute efectele protectoare si antidiareice ale calciului asupra diareei induse de acizii grasi cu lanturi lungi); previne leziunile produse asupra mucoasei intestinale de pseudoacizii cu lanturi lungi si de acizii biliari; diminueaza secretia intestinala a sodiului.

In asociere cu medicamentele care incetinesc peristaltismul intestinal (Imodium, de exemplu) si cu produsele vegetale (supa de morcovi, de exemplu) efectele calciului sunt si mai bune.

Agentii hidrofiliactioneaza ca si supa de morcovi prin formarea in intestin a unei mase fecale voluminoase care absoarbe apa, permite eliminarea resturilor alimentare nedigerate si modifica favorabil frecventa eliminarii si consistenta scaunelor. Antreneaza insa odata cu eliminarea scaunelor pierderi de apa si electroliti, putand accentua deshidratarea.

Adsorbantele(alte veterane ale tratamentului diareilor acute: Tanalbin, Tanigen, Bismut subnitric) capteaza prin acest mecanism bacteriile si toxinele, precipitand, in plus, proteinele din mucusul si puroiul care captusesc in interior peretele intestinal; pot insa interfera absorbtia medicamentelor administrate concomitent.

Se folosesc in prezent: preparate pe baza dekaolin(silicat de aluminiu hidratat),pectinele(Kaolin-pectina, Kaopectate) sisarurile insolubile de bismut(subsalicilatul de bismut: Pepti Bismol 0,20 g/an de varsta).Colestiramina(Questran), o rasina schimbatoare de ioni (de anion amoniu cuaternar), poate fi incadrata de asemenea in grupul adsorbantelor. Are mare afinitate pentru acizii biliari, sechestrandu-i in lumenul intestinal; are efecte bune in diareea de tip biliar, reducand efectele acizilor biliari, dar poate accentua steatoreea.

Agentii antiperistalticisunt derivati de opiaceesi antimuscarinice. Cel mai larg folosit este un nou opiaceu sintetic. Rezultate bune au dat produseleImodium(Loperamid-hydrochlorid, sinonim cu Supresec) in doza de 0,15 mg/kgc/zi, oral (capsule de 2mg; doza la adult: 4-8 mg/zi).

Inhibitorii prostaglandineisunt mai putin comun folositi, sub forma de Indometacin 0,1 0,3 mg/kgc si Aspirina 65 mg/kgc/zi, in general contraindicata la sugar.Antialergicelesunt folosite in alergia la alimente, tulburari gastrointestinale acute sau cronice de cauza alergica (alergia la laptele de vaca sau la proteina din soia, diareea alergica, colita ulceroasa, proctita ulcerohemoragica).

Optiunea se face pentru cromoglicatul sodic pe cale orala: Colimune capsule de 100 mgsau Colimune S 100, -S 200 sub forma granulata, 100 mg/masura.

Tratamentul profilacticare importanta majora in combaterea bolii diareice acute. Cele mai importante masuri sunt: evitarea infectiilor, alimentatia corecta (cantitativ si calitativ) cu accent deosebit asupra necesitatii ca sugarul sa fie alimentat exclusiv la san cel putin in primele 3 luni de viata, evitarea, depistarea foarte precoce si recuperarea nutritionala imediata si corecta a distroficilor (malnutritilor) de orice grad. La sugarii alimentati artificial sau mixt este necesara alegerea celor mai bune formule de lapte.