Evoluţia biomicroscopiei – lampa cu fantă

Biomicroscopia clinică a ochiului este un instrument esenţial în diagnosticarea bolilor oculare. În cadrul instrumentaţiei aflată la dispoziţia optometristului lampa cu fantă este poate cel mai versatil şi, în consecinţă, mai des utilizat aparat. Utilizându-se dispozitive auxiliare corespunzătoare este posibilă examinarea tuturor structurilor ochiului. Pot fi deasemenea realizate măsurări ale grosimii corneei, fotografii oculare, analize ale sensibilităţii corneale, cât şi măsurări ale presiunii intraoculare. În oftalmologie, lampa cu fantă este utilizată la terapia laser a diverselor afecţiuni.

În acest curs se vor prezenta evoluţia lămpii cu fantă, principiile de bază ale instrumentului şi tehnicile de testare. După prezentarea noţiunilor fundamentale se vor analiza dezvoltările recente ale acestui instrument, pe plan constructiv-funcţional cât şi al metodelor de testare.

Evoluţia lămpii cu fantăLa bază, lampa cu fantă este o modalitate simplă de analiză prin microscopie care

permite diverse unghiuri de iluminare. Acest concept extrem de simplu a permis ca microscopul cu lampă cu fantă să devină un instrument indispensabil oricărui oftalmolog. Lămpile cu fantă au evoluat semnificativ de la apariţia lor, în anii 1900, şi multe dintre biomicroscoapele cu lampă cu fantă din ziua de azi sunt instrumente foarte sofisticate bazate însă pe descoperirile secolului trecut.

Unul dintre primii indivizi care au aplicat microscopia ochiului a fost Purkinje, care în 1820 a studiat irisul cu un microscop ajustabil, prin iluminarea câmpului vizual. Lampa cu fantă monoculară s-a născut câţiva ani mai târziu, când Louis de Wecker a combinat lentile condensatoare, oculare ajustabile, obiective într-un tub. Invenţia lui Wecker a fost ulterior îmbunătăţită de către Siegfried Czapski, care a adăugat binocularitatea la microscop. Cu toate acestea, nici unul dintre aparatele construite de către cei doi nu au suficientă iluminare ajustabilă pentru a putea fi folosite cu succes în domeniul medical. Allvar Gullstrand, un oftalmolog care in 1911 a obţinut premiul Nobel, a dezvoltat prima lampă cu fantă care să poată ilumina ochiul. Au venit apoi Henker si Vogt, care au îmbunătăţit dispozitivul lui Gullstrand, creînd o lampă cu fantă ajustabilă şi combinând microscopul lui Czapski cu lampa cu fantă a lui Gullstrand. A luat astfel fiinţă biomicroscopul modern cu lampă cu fantă, un dispozitiv de diagnosticare foarte puternic, capabil de examinarea stereoscopică foarte detaliată a secţiunilor optice ale segmentului anterior. Instrumentul a fost important nu doar în sensul de diagnosticare clinică, ci a servit şi la avansarea cunoştinţelor ştiinţifice din domeniul oftalmologiei. Alfred Vogt a fost cel care a contribuit decisiv la conducerea acestor cunoştinţe de bază către o utilizare inovativă şi meticuloasă a lămpii cu fantă. Vogt a folosit biomicroscopul cu lampă cu fantă pentru a studia o arie vastă de boli şi şi-a publicat rezultatele într-una din cele mai importante publicaţii ale vremii, în anii 1930. În acest fel, biomicroscopul cu lampă cu fantă a fost unanim acceptat de întreaga comunitate oftalmologică drept un instrument de diagnosticare esenţial. În timp, medicii oftalmologi au inventat noi metode de a ajunge dincolo de cornee şi segmentul anterior. De exemplu, lampa cu fantă şi anumite lentile de contact pot fi folosite împreună pentru a examina unghiul camerei anterioare în foarte mare detaliu.

În prezent, cele 2 mari componente ale microscopului cu lampă cu fantă modern sunt sistemul de iluminare şi cel de observare.

Principii constructiv-funcţionaleLampa cu fantă, în forma ei actuală, este formată dintr-un microscop binocular, un

sistem de iluminare şi un mecanism care leagă cinematic aceste subansamble (Fig.1). În modul normal de utilizare sistemul de iluminare şi microscopul trebuie să fie focalizate în acelaşi plan. Structura constructiv-funcţională a lămpii cu fantă s-a modificat puţin ca principiu, de la 1933, de când Goldmann a propus o metodă de conectare mecanică a sistemelor de observare şi iluminare pe o masă şi un pivot comun. Acest moment a marcat un

pas important în evoluţia instrumentului deoarece, înainte de aceasta, sistemul de iluminare şi microscopul erau deplasate, orientate şi focalizate independent. Ulterior acestui moment, au mai fost aduse îmbunătăţiri importante sistemului.

Dintre acestea, poate cel mai important, este introducerea sistemului de iluminare Köeller pentru realizarea unei fante bine conturate şi focalizate în ochi.

Fig. 1 Microscop cu lampa cu fanta

MicroscopulLampa cu fantă utilizează microscoape binoculare cu mărire între 5-40x. Acest

microscop trebuie să aibă o rezoluţie foarte bună şi o profunzime bună a câmpului observat. Din nefericire, aceşti factori sunt antagonici încât o bună rezoluţie este deseori asociată unei profunzimi (adâncimi) reduse a câmpului observat. În practică se încearcă realizarea unui compromis între aceste două cerinţe. Trebuie menţionat că mărirea, deşi un parametru important al microscopului, nu este şi cel mai important. O imagine mărită, dar neclară, este de puţin folos. Probabil că cel mai important parametru al microscopului este rezoluţia, reţinând însă că o rezoluţie superioară celei de care este capabil ochiul observatorului nu este utilă. Creşterea măririi la valori foarte mari, determinată de ideea că se va creşte în acelaşi timp fineţea detaliilor observate, este deasemenea ineficientă datorită mişcărilor involuntare ale ochiului, care conduc la instabilitatea şi implicit neclaritatea imaginii.

Rezoluţia microscopului este strâns legată de apertura numerică (AN) care, la rândul ei depinde de:

Diametrul obiectivului (cu cât mai mare cu atât mai bine); Distanţa de lucru (cu cât mai mică cu atât mai bine); Indicele de refracţie al mediului dintre lentila frontală a obiectivului şi ochiul

examinat (cu atât mai mare cu atât mai bine); Lungimea de undă a luminii (cu cât mai mică cu atât mai bine).Creşterea aperturii numerice pare aparent simplu de realizat, acţionând asupra

factorilor menţionaţi. În practică există o serie de efecte asociate negative, cum ar fi: Creşterea diametrului obiectivului conduce la aberaţii la margine ale acestuia. În

acest sens se realizează eforturi semnificative de către fabricanţi pentru îmbunătăţirea calităţii performanţelor opticii;

Descreşterea distanţei de lucru produce o stare de discomfort pacientului. În plus, se elimină posibilitatea plasării unui echipament auxiliar între microscop şi ochi, cum ar fi o lentila Volk;

Este nepractică plasarea unui fluid, pentru creşterea indicelui de refracţie, între ochiul pacientului şi obiectivul microscopului;

Este posibilă utilizarea unei lumini cu lungime de undă redusă, spre albastru-violet, dar este afectată senzaţia de culoare, foarte utilă pentru interpretarea stării structurilor oculare.

Sistemul de iluminareSistemul de iluminare poate fi considerat de tipul unui proiector la distanţă redusă. Sistemul proiectează o imagine strălucitoare uniformă a unei fante mecanice în planul

de focalizare. Deşi pare simplu acesta este dificil de realizat deoarece calitatea formării imaginii fantei este esenţială pentru performanţele aparatului. Capacitatea sistemului de a proiecta o fantă nedistorsionată, foarte îngustă şi foarte bine conturată, este crucială pentru obţinerea unei imagini cu conţinut informaţional ridicat privind starea structurilor oculare.

Un factor important este şi emisia spectrală a sursei. Cu cât este mai ridicată temperatura de culoare a sursei, cu atât vor putea fi puse în evidenţă mai bine mici particule, spre exemplu din umoarea apoasă sau endoteliu, la o secţiune corneeană. Aceasta deoarece difuzia, împrăştierea luminii pe aceste structuri (difuzia luminii este principalul fenomen care le face vizibile) este legată invers proporţional de lungimea de undă a luminii. Deci cu cât mai redusă este lungimea de undă cu atât mai mare este difuzia şi implicit structurile vor fi mai vizibile. Evident că scăderea lungimii de undă trebuie să se încadreze în spectrul vizibil.

Pe măsură ce structurile observate devin mai mari, difuzia devine mai puţin dependentă de lungimea de undă. Un alt factor care trebuie avut în vedere la analiza performanţelor unei lămpi cu fantă este compoziţia spectrală a luminii. Numeroase afecţiuni oculare sunt puse în evidenţă de schimbări foarte subtile ale culorilor, ceea ce devine imposibil de observat la o sursă cu compoziţie spectrală incorectă, neuniformă.

Focalizarea şi pregătirea aparatuluiDupă cum a fost mentionat, lampa cu fantă constă din două sisteme care trebuie să

aibe un plan focal comun, ce coincide cu planul în care este inclusă axa pivotului mecanic al biomicroscopului şi sistemului de iluminare. La majoritatea sistemelor acesta este centrul unui orificiu plasat în centrul pivotului. Sistemul de iluminare are o focalizare fixă care, în mod normal, nu poate fi modificată de utilizator, chiar dacă focalizarea microscopului este reglabilă prin ajustarea ocularelor. Aceasta este utilă practicienilor care poartă ochelari deoarece pot opta pentru îndepărtarea lor atunci când privesc prin microscop, operaţiune recomandată practic deoarece apropierea de oculare creşte câmpul vizual observat. Dacă însă aceasta produce valori mari ale astigmatismului se recomandă purtarea ochelarilor.

Unii utilizatori pot avea anisometropie, ceea ce impune utilizatorului să realizeze o reglare separată a ocularelor. Chiar utilizatorii ce se consideră emetropi trebuie să ţină seama că plasarea ocularelor la gradaţia zero nu compensează eventuala miopie indusă la privirea prin instrument (datorată privirii aproape la un unghi de convergenţă diferit de cel natural, al oboselii sau altor factori), ceea ce conduce la o punere la punct defectuoasă a aparatului. În consecinţă, se recomandă ca utilizatorul să îşi regleze fiecare ocular înainte de testare, fără a se baza doar pe aducerea ocularului la valoarea cunoscută a refracţiei.

Ideal, focalizarea lămpii cu fantă se realizează prin plasarea unui ax de focalizare, semi-decupat până în planul median, în orificiul din centrul pivotului, pornirea dispozitivului de iluminare şi rotirea ocularelor până la valoare cea mai mare pozitivă (maximul de plus). Prin oculare se observă imaginea fantei proiectate pe suprafaţa axului. La început aspectul grăunţos al suprafeţei va fi neclar dar, pe măsură ce se scade valoarea ocularului, acesta devine clar. Reglajul trebuie oprit exact în momentul în care se observă o imagine clară, fără a roti în continuare deoarece se va produce o acomodare pentru ochiul observatorului în timpul activităţii de testare, ce poate conduce la oboseală şi scăderea acuităţii.

Pentru a creşte acurateţea focalizării, mărirea obiectivului trebuie sa fie reglată la valoarea cea mai mare, deoarece în acest fel este necesară o valoare ridicată a acomodării pentru a vedea clar suprafaţa axului de focalizare şi, in consecinţă, punctul critic de focalizare poate fi determinat mai precis. Atunci când ambele oculare au fost focalizate, se va regla distanţa de separare dintre acestea, pentru a se obţine o imagine fără efort binoculară clară a suprafeţei axului de focalizare.

În unele lucrări s-a sugerat un mod alternativ de focalizare a ocularelor, observând sacul lacrimal al pacientului. Deşi această metodă este simplă şi rapidă, nefiind necesar axul de focalizare, este de durată mai mare şi cu o precizie redusă. Imprecizia este datorată necesităţii deplasării iniţiale a lămpii cu fantă înainte şi înapoi până fanta este corect focalizată. Punctul corect de focalizare este considerat atins atunci când nu apare efect de paralaxă la rotirea sistemului de iluminare la poziţiile extreme unghiulare. Aceasta comportare poate fi dificil de realizat deoarece sacul lacrimal este curb şi deci, planul de focalizare al sistemului de iluminare este judecat după o mica porţiune a imaginii fantei. Mai mult, dacă lampa cu fantă este deplasată accidental sau pacientul se mişcă în timp ce se realizează focalizarea, se va realiza un reglaj incorect.

La un instrument corect focalizat, la rotirea microsopului sau a sistemului de iluminare în jurul axului comun nu apare o pierdere a punerii la punct. Altfel spus, unghiul dintre cele două subsisteme (unghiul de separare) poate fi modificat fără pierderea punerii la punct.

Instrumentele uzuale permit decuplarea celor două subsisteme, de iluminare şi observare, astfel că ele pot fi observate către zone diferite ale ochiului observat, nemaifiind focalizate în acelaşi plan, al axului comun. Situaţia aceasta, cât şî cea corespunzătoare sistemelor cuplate, pot fi observate în Fig. 2.

Modul de utilizare al lămpii cu fantăExistă mai multe tehnici de observare cu biomicroscopul cu lampă cu fantă, în funcţie

de pacientul observat (mediile oculare de interes, simptome, etc.). Nu există una sau mai multe metode riguros definite, ci doar tehnici generale de observare, particularizabile pentru pacientul studiat. Nu se poate stabili un algoritm de testare, tehnica utilizată şi modul ei de particularizare fiind influenţate de cazul observat si de experienţa observatorului.

Ca o recomandare generală, se începe cu o observare preliminară a întregului glob ocular şi se trece apoi, în funcţie de concluziile analizei generale şi a istoricului cazului, la una din tehnicile de investigaţie. În continuare se vor trece în revistă tehnicile cele mai cunoscute de investigare.

Observarea generală a ochiului (Iluminarea difuză)Este posibilă o observare generală a ochiului prin utilizarea unei fante larg deschise şi

scanarea, în zig-zag, a ochiului începând cu pleoapa superioară trecând apoi pe suprafaţa conjunctivei bulbare şi a corneei, şi finalizând cu observarea pleoapei inferioare. Tehnica este rapidă şi dă informaţii utile dar secvenţiale ale ochiului. O altă variantă este plasarea unui difuzor în faţa dispozitivului de iluminare şi scăderea măririi microscopului până se observă întregul ochi. Difuzorul are rolul de a obţine o iluminare uniformă a întregului ochi şi permite pacientului să privească în diferite direcţii pentru a se observa întregul ochi si elementele anexă. Introducerea difuzorului este asociată cu deschiderea maximă a fantei, şi evită iluminarea prea puternică a ochiului pacientului, ce poate provoca discomfort. Deschiderea fantei fără difuzor nu asigură o iluminare uniformă, oricât de bine proiectat este sistemul de iluminare. Difuzorul poate fi inclus în setul de filtre (de culoare, de atenuare) plasate n interiorul sistemului de iluminare, uzual pe un disc rotativ.

Tehnica este utilizată şi la analiza adaptării lentilelor de contact, deoarece permite observarea mişcării întregii lentile cu o bună claritate. În plus, utilizarea unei măriri reduse asigură o adâncime ridicată a câmpului observat şi implicit, posibilitatea observării cu claritate a tuturor mediilor oculare.

Difuzia scleralăAceastă tehnică este bazată pe reflexia internă prin interiorul corneei. Elementul cel

mai important este proiecţia unei fante de aproximativ 1-2mm lăţime şi 4-5mm înălţime pe zona temporală limbară, la un unghi de circa 400-500 faţă de normala la corneea pacientului în punctul de iluminare. Utilizarea unei valori ridicate a acestui unghi asigură că majoritatea luminii ce cade pe zona limbului şi intră în cornee se va propaga spre zona centrală a corneei şi o mică parte se va reflecta către scleră. Lumina ce ajunge pe scleră va produce un voal

luminos ce se suprapune peste lumina utilă, provenind de la suprafata corneei, şi deci trebuie redusă la minim.

Datorită unghiului mare sub care cade lumina pe suprafaţa posterioară a corneei, va apărea o reflexie totală a luminii pe această suprafaţa. Lumina se va deplasa spre suprafaţa anterioară a corneei unde, datorită unghiului mare şi a diferenţei de indici de refracţie cornee-film lacrimal, apare reflexia integrală. Lumina va urma un traseu în zig-zag prin cornee cu reflexii succesive pe suprafeţele anterioară şi posterioară. Lumina iese atunci când ajunge în zona relativ opacă a limbului, unde difuzează. Aceasta produce apariţia unui halo luminos pe întreaga periferie limbară a corneei. În cazul prezenţei în cornee a unor zone caracterizate prin modificări semnificative ale indicelui de refracţie, asociate unor afecţiuni, vor produce o difuzie a luminii, facându-le uşor observabile. Datorită luminii împrăştiate, aceste zone apar luminoase pe fondul întunecat al pupilei sau irisului. Dificultăţi apar când zona afectată este redusă şi implicit aceastea apar cu dimensiuni şi un contrast reduse în raport cu fondul.

Tehnica este realizată în condiţii de iluminare ambiantă redusă, ceea ce va asigura un aspect întunecat al fondului de observare, iris sau pupilă, şi un contrast ridicat.

Există un inconvenient major la acest tip de iluminare, dat de faptul că aparatul este deplasat pentru a se realiza o imagine clară a fantei proiectate pe zona limbară. Datorită curburii corneei, ce conduce la variaţia distanţei dintre fantă şi cornee atunci când se realizează rotirea dispozitivului de iluminare, se pierde punerea la punct a fantei. Aceasta se compensează printr-o deplasarea axială a aparatului. Se va pierde însă punerea la punct a microscopului şi imaginea va apărea neclară. O soluţie posibilă este observarea cu o mărire redusă a microscopului ce conduce la un câmp de observare şi la o adâncime a câmpului observat mari, permiţând obţinerea unei imagini clare. Nu se pot observa însă detalii ale imaginii.

Dacă se doreşte o observare în detaliu este necesară o mărire mare, soluţia pentru obţinerea unei imagini clare fiind decuplarea mecanică a sistemului de proiecţie a fantei fată de cel al microscopului. Pentru aceasta se recomandă să se proiecteze pentru început o fantă cu lăţime de aproximativ 1-2mm pe centrul corneei şi să se realizeze focalizarea, prin deplasarea axială a aparatului. Pacientului i se cere să privească înainte. Direcţia de iluminare este orientată la un unghi de 400-500 faţă de normala la corneea pacientului, identică cu axa orbitei şi cu direcţia de privire. Microscopul este orientat după direcţia acestei axe. Focalizarea se poate verifica cerând pacientului să clipească rar şi urmărind ca meniscul lacrimal să rămână clar la ridicarea şi coborârea pleoapei inferioare.

După realizarea focalizării, fără a se deplasa microscopul şi având grijă ca pacientul sa privească înainte, se decuplează mecanic sistemul de iluminare şi se roteşte fanta către zona limbului. Decuplarea se realizează, la sistemele actuale, la nivelul părţi terminale a sistemului de iluminare ce conţine o oglindă sau prismă cu rol de reflexie a imaginii fantei şi care se poate roti în raport cu axa fasciculului de lumină al fantei. La aceste sisteme nu este posibilă deplasarea laterală a sistemului de iluminare. În acest caz, pentru a asigura introducerea corectă a luminii în cornee şi implicit reflexia internă prin aceasta, este necesară deplasarea laterală a întregului aparat.

Atunci când lumina va atinge zona limbului şi sunt respectate condiţiile de proiecţie, va apărea un halo luminos în zona limbului sclero-corneean. Datorită deplasării laterale se pierde condiţia de focalizare ce va trebui refăcută privind prin microscop şi reglându-l. Se recomandă pentru început deplasarea înainte-înapoi a aparatului şi, în cazul unei incidenţe incorecte a luminii în zona limbară, reglarea unghiului de proiecţie până la apariţia halo-ului luminos. Nu se recomandă modificarea reglajelor iniţiale ale ocularelor decât în cazul extrem, în care reglajele anterioare nu dau rezultate. În situaţia modificării reglajelor aparatului, acestea trebuiesc refăcute, folosind metoda descrisă mai sus, imediat după finalizarea acestei tehnici de observare. Punerea la punct a aparatului având o mărire ridicată face ca doar zona centrală a corneei să fie observabilă clar.

În cazul în care s-au observat leziuni corneale la iluminare difuză sau la difuzia sclerală, se recomandă observarea de detaliu folosind iluminarea directă.

SISTEM DE ILUMINARE

MICROSCOP

Distanta de focalizare

a) Modul de observare convenţional cu lampa cu fanta

Distanta Distanta de focalizare

MICROSCOP SISTEM DE ILUMINARE CUPLAT400-600

b) Observarea cu deplasarea unghiulară şi axială a fantei pentru sistem de iluminare cuplat

Distantade focalizare

MICROSCOP SISTEM DE ILUMINARE CUPLAT

400-600

SISTEM DE ILUMINARE DECUPLAT

c) Observarea cu deplasarea unghiulară şi decuplarea fantei Fig. 2 Observarea convenţională cu lampa cu fantă şi metodele de observare pentru difuzia sclerală

O utilizare curentă a iluminării directe este formarea de secţiuni luminoase prin Iluminarea directăAceasta este o metodă de testare uşor de realizat, utilă îndeosebi atunci când obiectul

analizat poate fi iluminat cu lampa şi observat direct prin microscop. Metoda poate fi aplicată uşor în cazul unor zone cu contrast ridicat, cum ar fi sacul lacrimal sau marginea pleoapelor, şi este mai dificil de realizat pentru zone cu contrast redus, cum este cazul afecţiunilor corneene. În acest ultim caz, peste lumina reflectată de aceste afecţiuni este suprapusă lumina reflectată de suprafaţa corneei, cu intensitate ridicată, ceea ce reduce contrastul. În cazul acestor afecţiuni, o variantă mai bună este direcţionarea luminii pe suprafaţa corneei, în spatele elementului observat, şi observarea acestui element în lumina reflectată difuz pe suprafaţa corneei. Se ajunge astfel la o metodă apropiată de iluminarea indirectă. Realizarea iluminării indirecte impune ca obiectivul microscopului să aibă un câmp suficient, iar zona de incidenţa a luminii să nu fie depărtată de elementul analizat (cornee, camera anterioară şi cristalin). Iluminarea se face cu o fantă îngustă, lumina fiind direcţionată la un anumit unghi fată de direcţia microscopului (Fig.3). La trecerea luminii prin cornee va apărea pe suprafeţele de separaţie dintre straturile corneei o împrăştiere difuză a luminii. Această lumină este observată cu biomicroscopul orientat corespunzător în raport cu direcţia de iluminare, imaginea având aspectul unei secţiuni paralelipipedice luminoase prin cornee.

Un fenomen similar are loc la intersecţia acestei fante de lumină cu cristalinul. Diferitele straturi ale cristalinului au indici de refracţie diferiţi şi, în consecinţă, va aparea o împrăştiere a luminii pe suprafeţele de separaţie dintre straturi. Un cristalin normal va apărea cu suprafeţele anterioară şi posterioară de un aspect alb mai intens şi un centru alb difuz. În cazul pacienţilor în vârstă, datorită variaţiei mai pronunţate a indicelui de refracţie, secţiunea prin cristalin va fi mai evidentă. În cazul pacienţilor cu început de cataractă există o variaţie foarte pronunţată a indicelui de refracţei şi, ca rezultat, zonele cu cataractă vor fi clar delimitate de restul cristalinului, având un aspect alb lăptos intens. Metoda permite evaluarea stadiului cataractei, poziţiei, dimensiunii şi profunzimii opacifierii.

Claritatea secţiunii este strâns legată de dimensiunea secţiunii luminoase. Cu cât secţiunea este mai redusă, cu atât mai ridicat este contrastul. Pentru a avea o cantitate

Fig. 3 Secţiune luminoasă la iluminarea directă(se observă un corp străin in camera anterioară)

suficientă de lumina este necesară însă creşterea iluminării lămpii cu fantă. Există situaţii când incapacitatea creşterii suficient de mult a intensităţii luminii generate de bec conduce la limitarea dimensiunii fantei.

Posibilitatea realizării unei fante înguste şi cu intensitate ridicată este unul din factorii cheie pentru caracterizarea performanţelor unui biomicroscop cu lampă cu fantă.

După ce a fost redusă fanta la minimum, simultan cu creşterea intensităţii luminoase, este posibilă punerea în evidenţă mai bună a detaliilor, prin creşterea unghiului de separare, dintre direcţia de iluminare şi cea de observare. Secţiunea va fi observată din lateral şi va apărea cu suprafaţă mai mare. Simultan se poate creşte mărirea obiectivului. Deoarece, odată cu creşterea măririi obiectivului scade profunzimea acestuia, este posibil ca la măriri mari doar anumite porţiuni din secţiune să fie clare. Deplasând aparatul pentru a deveni clară suprafaţa anterioară a corneei, va deveni neclară cea posterioară. Pe de altă parte, datorită curburii corneei, la măriri mari, nu este posibilă observarea cu claritate şi a zonelor centrale şi a celor periferice ale secţiunii prin cornee. Din aceste considerente, se recomandă limitarea înălţimii fantei la aproximativ 4 mm atunci când este observată secţiunea cu mărire mare. Un alt avantaj al reducerii înălţimii fantei este reducerea luminii difuzate pe cornee care intră în biomicroscop, ceea ce duce la creşterea contrastului şi la scăderea luminii care intră în ochiul pacientului, scăzând senzaţia de jenă a acestuia.

În consecinţă, deşi reglând fanta îngustă şi formând un unghi mare de separaţie se observă în câmpul vizual toate straturile corneei, atunci când se utilizează o mărire semnificativă, se recomandă realizarea unor mişcări de punere la punct ale aparatului pentru observarea cu claritate a straturilor corneei.

În cazul analizei cristalinului, având o grosime mult mai mare decât corneea, este mult mai dificilă, practic imposibilă, observarea cu claritatea a întregii secţiuni. Testarea devine şi mai dificilă dacă observatorul are amplitudine redusă de acomodare. Deplasările înainte-înapoi pentru punerea la punct pe diferitele zone ale cristalinului sunt absolut necesare.

În practică, se recomandă să se procedeze astfel:- se deschide fanta şi se deplasează aparatul pentru focalizare aproximativă pe cornee;- se orientează microscopul sub un unghi de aproximativ 300 faţă de direcţia fantei;- se deplasează aparatul punând la punct pe suprafaţa corneei, observând filmul lacrimal

stralucitor;- se reduce dimensiunea fantei la minimum şi se creşte intensitatea luminii; secţiunea

luminoasă trebuie să devină vizibilă; - se reduce înălţimea fantei pentru a creşte calitatea imaginii, limitând înălţimea la zona

care este clară;- se creşte unghiul de separaţie şi se creşte mărirea;- se realizează deplasări axiale fine pentru a face vizibile diferite straturi ale corneei.

În cazul observării cristalinului se continuă operaţiunile anterioare astfel:- se reduce unghiul de separaţie pentru ca secţiunea prin cristalin, cu aspect neclar, să

devină vizibilă în pupila pacientului;- se deplasează aparatul înspre pacient până devine clară suprafaţa anterioară a cristalinului;

deobicei este necesară micşorarea unghiului de separaţie pe măsură ce se face deplasarea;- deplasand aparatul înspre pacient se pot observa cu claritate diversele starturi ale

cristalinului.Unghiul de separaţie este dependent de dimensiunea pupilei pacientului.În cazul unor pacienţi cu pupilă mare este posibilă utilizarea unor unghiuri de separaţie

mai mari, ceea ce creşte suprafaţa secţiunii şi permite analiza mai precisă. Dacă se creşte mult unghiul de separaţie, suprafaţă posterioară a cristalinului nu mai este vizibilă, fiind mascată de iris. Uneori se procedează la dilatarea forţată a pupilei pacientului, folosind midriatice.

Reflexia specularăUneori, atunci când se realizează o secţiune luminoasă prin cornee în zona centrală, se

observă apariţia unei zone luminoase strălucitoare deplasată anterior faţă de suprafaţa secţiunii, spre sistemul de iluminare. Această imagine este denumită şi “imaginile Purkinje de ordin 1 şi 2”. Dacă aparatul este deplasat lateral, se observă o apropiere a acestei suprafeţe de secţiunea prin cornee. Se poate obţine suprapunerea acestei suprafeţe luminoase strălucitoare peste zona anterioară a secţiunii prin cornee.

Este posibilă realizarea acestei suprapuneri şi prin rotirea sistemului de iluminare spre microscop, cu micşorarea unghiului de separaţie, fără a deplasa microscopul, până imaginile Purkinje sunt suprapuse peste secţiunea prin cornee.

Când se realizează această suprapunere, zona anterioară a epiteliului corneean apare alb strălucitor, iar zona posterioară apare colorată în galben, datorită reflexiei pe endotelium.Trebuie menţionat că aceste reflexe strălucitoare sunt vizibile doar printr-un singur ocular al microscopului.

Pentru a observa reflexiile pe endotelium mai în detaliu, lăţimea fantei poate fi crescută, simultan cu o reducere a intensităţii luminii şi o reducere a înălţimii fantei, deoarece endoteliumul nu va fi vizibil decât pe o zonă redusă în înălţime. Simultan cu creşterea lăţimii fantei este posibilă o creştere a măririi, pentru a observa detalii fine ale endoteliumului. Uneori este necesară realizarea unor deplasări înainte-înapoi pentru menţinerea imaginii clare.

Posibilitatea observării suprafeţelor prin reflexie speculară este datorată fapului că

suprafeţele reflectante ale endoteliumului sunt uşor neregulate. Lumina este reflectată de aceste suprafete sub unghiuri diferite, ceea ce face ca zonele pentru care lumina reflectată nu intră în biomicroscop să pară întunecate comparativ cu cele pentru care lumina intră în biomicroscop.

Uzual, atunci când se doreşte observarea endotelimului, se recomandă ca direcţia de iluminare şi cea de observare să fie dispuse de o parte şi de alta a axei de simetrie a ochiului.

a) Modul de observare convenţional

b) Observarea cu deplasarea laterală simultană cu rotaţie a sistemului de

iluminare şi a microscopului

Fig. 4 Poziţia sistemului de iluminare şi a microscopului la reflexia speculară

În felul acesta se asigură condiţia necesară ca unghiul de incidenţă (unghiul între direcţia de iluminare şi normala la suprafaţa corneei în punctul de reflexie) să fie egal cu unghiul de reflexie (unghiul între direcţia de reflexie şi normala la suprafaţa corneei în punctul de reflexie) (Fig. 4a)). Deşi deseori se consideră că această poziţie a aparatului este singura care poate asigura o observare corectă, trebuie reţinut că este posibilă analiza şi dacă sistemul este deplasat lateral. La deplasarea laterală este însă necesară rotirea ansamblului lampă cu fantă - biomicroscop şi reglarea unghiului între direcţiile acestora, astfel ca să se asigure egalitatea dintre unghiuri. Este posibilă chiar găsirea unei poziţii la care direcţia de observare să fie paralelă cu axa ochiului pacientului (Fig. 4b)).

În cazul analizei cristalinului, se procedează în mod similar pentru observarea suprafeţei anterioare. Unghiul de separaţie este mai redus decât la observarea endoteliumului, reducere cu atât mai mare cu cât pupila pacientului este mai redusă.Reducând în continuare unghiul, pentru a compensa refracţia suprafetei anterioare, este posibilă chiar observarea suprafetei posterioare a cristalinului.

Retro-iluminareaO metodă des folosită în practica optometrică, alături de iluminarea difuză, difuzia

sclerală, iluminarea directă şi reflexia speculară este retro-iluminarea. După cum sugerează şi numele, această tehnică se bazează pe iluminarea unui obiect ca şi cum ar fi plasată o sursă de lumină în spatele lui (Fig. 5). Evident că nu este posibilă plasarea unei surse de lumină în ochiul pacientului pentru a asigura iluminarea din spate a structurilor, dar poate fi utilizată capacitatea de reflexie parţială a anumitor structuri ale ochiului, pentru a produce o sursă secundară de lumină difuză venind din ochi spre exterior. Cel mai uzual această structură este fundul de ochi.

Oricare practician optometrist a observat o imagine portocaliu-roşiatică prin pupilă atunci când a utilizat lampa cu fantă. Această imagine este produsă de lumina ce atinge retina şi este apoi difuzată înapoi prin pupilă.

Orice structură care nu permite trecerea luminii înapoi afară din ochi este observată ca o zonă întunecată, înconjurată de un fond portocaliu. Aspectul mai mult sau mai puţin întunecat este dependent de gradul de opacitate al structurii. Spre exemplu, cataractele apar negre înconjurate de fondul portocaliu.

În cazul testării cu lampă cu fantă prin această metodă, suprafaţa reflectantă este irisul. Lumina este direcţionată către iris şi este utilizată lumina reflectată pentru a ilumina din spate mediile anterioare, cel mai des corneea. În unele lucrări se indică ca necesară decuplarea sistemului de iluminare şi a celui de observare, indicată în Figura 6. În realitate, decuplarea este necesară doar dacă suprafaţa observată a corneei este spre vârf, dacă unghiul de separare este mare, dacă este utilizată o mărire de valori mari şi lăţimea fascicolului este redusă.

Pentru unghiuri mici de separaţie şi zone observate din cornee apropiate de zona limbară, corneea poate fi observată prin retro-iluminare fără decuplare. În figura 5, lumina de la sursă după reflexia pe iris este direcţionată spre marginea corneei, producând o împrăştiere difuză. Această sursă secundară de lumină realizează o iluminare din spate a corneei. Deoarece distanţa de la cornee la iris este mică în zona limbară, profunzimea obiectivului microsopului împreună cu acomodarea observatorului, dacă există, este suficientă pentru a realiza o focalizare şi implicit o imagine clară a corneei. Acesta este îmbunătăţită dacă microscopul este focalizat pe suprafaţa corneei şi este utilizată observarea indirectă pentru analiza detaliilor.

Pentru zone apropiate de vârful corneei şi la unghiuri mari de separaţie este necesară decuplarea instrumentului. Privind figura 6, se poate observa cum poate fi realizată aceasta. Iniţial microscopul, şi implicit lampa cu fantă, pentru un aparat cuplat, sunt direcţionate către obiectul de interes. În acest moment, dacă este utilizată o fantă îngustă, lumina reflectată de cornee va fi observată (pe obiectul de interes) şi va fi observată şi o lumină mai îndepărtată

Fig. 5 Poziţia sistemului de iluminare şi a microscopului la retro-

iluminare

produsă de reflexia pe iris. În acest moment, menţinând microscopul în aceeaşi poziţie, se decuplează instrumentul şi sistemul de iluminare este redirecţionat, deplasându-l până când, în poziţia în care iniţial era reflexul corneean, se va găsi reflexia de pe iris. Microscopul va fi încă focalizat pe obiectul observat dar acum obiectul va fi iluminat din spate.

Retro-iluminarea este o tehnică utilă pentru a descoperi natura unui corp străin din cornee. Dacă acesta este relativ opac atunci, când lumina este trimisă direct către el, ea va fi reflectată. Obiectul va apărea strălucitor, chiar dacă este complet opac sau permite trecerea parţială a luminii prin el. Variaţiile de aspect strălucitor, dependente de indicele de refracţie al corpului, sunt greu sesizabile. Dacă este iluminat din spate, lumina reflectată pe o suprafaţă

Fig. 6 Formarea imaginilor la retro-iluminare pentru:

a) sistem de iluminare cuplatb) sistem de iluminare decuplat

opacă anterioară nu va reuşi să treacă prin corp şi acesta va apărea întunecat. Dacă indicele de refracţie al corpului este apropiat cu cel al ţesutului înconjurător atunci lumina va trece prin acesta şi el va apărea aproximativ luminos. Astfel se va putea evalua gradul de opacitate al corpului.

Retro-iluminarea este o tehnică utilă şi pentru observarea vascularizării limbare/corneale. Este interesant de menţionat că metoda este mai uşor de utilizat pentru iris colorat în culori deschise, în special pentru iris colorat în verde. Motivul este acela al reflexiei preponderent a radiaţiei de culoare verde, eliminând aproape complet radiaţia roşie, ceea ce creşte contrastul vaselor de sânge. Mai mult, deoarece fondul pe care sunt observate vasele de sânge este deasemenea verde, va fi crescut contrastul. Dacă se încearcă aceeaşi metodă cu un iris maro, contrastul vaselor de sânge va fi redus.

Alte metodeÎn afara metodelor menţionate, des întâlnite în practica optometrică, au fost propuse şi

alte metode având încă utilizare restrânsă. Dintre acestea se pot menţiona: metoda van Herrick, măsurarea camerei anterioare cu metoda Smith şi metoda fasciculului conic/secţiunii conice.

Metoda van Herick este utilizabilă pentru evaluarea riscului de glaucom de unghi închis sau dacă există riscul apariţiei unui glaucom de unghi închis la administrarea de midriatice [1].

Metoda van Herick utilizează grosimea corneei ca un etalon pentru măsurarea adâncimii camerei anterioare. Se urmăreşte formarea unei secţiuni a corneei imediat în apropierea zonei de trecere cornee/limb şi se determină raportul grosimii corneei şi al spaţiului optic dintre secţiune şi reflexia pe iris. Dimensiunea acestui spaţiu este chiar grosimea camerei anterioare în aceea zonă.

Modul de realizare al secţiunii este ilustrat în Figura 7.Grosimea secţiunii corneene este raportată la dimensiunea acestui spaţiu şi rezultatul

este comparat cu datele din Tabelul 1, propus de van Herick şi colaboratorii.

GradVan Herick

Grosimea corneei

Grosimea camerei anterioare

Implicaţii

IV 1 1 sau mai mult Unghi deschis mult. Inchiderea unghiului imposibilă.

III 1 0,5 la 1 Unghi deschis. Inchiderea unghiului puţin probabilă.

II 1 0,25 la 0,5 Suspiciune de unghi închis. Recomandată observarea cu gonioscopie.

I 1 0,25 sau mai puţin

Unghi aproape închis. Se recomandă control oftalmologic urgent.

0 1 0 Unghi închis. Nu se observă camera anterioară

Atunci când se aplică metoda van Herick nu trebuie uitat că este necesară analizarea grosimii camerei anterioare şi în zona nazală, nu numai în zona temporală. De obicei, atunci când este analizată grosimea camerei anterioare în zona temporală, pacientului i se cere să privească drept înainte şi microscopul este plasat direct în faţa ochiului observat. Sistemul de iluminare poate fi atunci plasat cu uşurintă la un unghi de 600 faţă de axa microscopului, orientat temporal.

Atunci când se realizează aceasta pentru zona nazală se observă, pentru majoritatea situaţiilor practice, că nasul pacientului va obtura fasciculul de raze al sistemului de iluminare.

Acest neajuns poate fi eliminat cerând pacientului să privească spre zona lui temporală. Este însă necesară deplasarea microsopului astfel încât axa microscopului să fie aliniată cu axa ochiului pacientului (identică cu direcţia de privire). Unghiul dintre direcţia sistemului de iluminare şi direcţia microscopului trebuie menţinut la valoarea de 600.

Dacă pacientului nu i se cere să privească spre microscop, modul de propagare al fasciculului de lumină, considerat de van Herick pentru stabilirea regulilor din tabel, nu mai este respectat şi concluzia determinată va fi eronată.

Metoda Smith a fost propusă iniţial în 1979 [2]. Metoda permite evaluarea adâncimii camerei anterioare în zona centrală a corneei şi este asemănătoare cu metoda van Herick.

Pentru a putea fi realizată, este necesar ca sistemul de iluminare să permită:- rotirea cu 900 a fantei;- reglarea înălţimii fantei;- măsurarea înălţimii fantei.

La primul pas, se roteşte fanta cu 900 astfel că la reglarea diafragmei fantei se va obţine o variaţie a înălţimeii acesteia. Fanta este direcţionată spre centrul corneei şi este reglată pentru a avea o înălţime de aproximativ 1-2 mm. Sistemul de iluminarea este orientat temporal în raport cu pacientul, la un unghi de separaţie mai mare de 600. Imaginea se

Fig. 7 Poziţia sistemului de iluminare şi a microscopului la metoda van Herick

recomandă a fi observată prin ocularul aflat în raport cu microscopul de partea opusă sistemului de iluminare (ocularul stâng pentru ochiul stâng al pacientului).

Imaginea va conţine secţiunea luminoasă prin cornee şi un reflex pe suprafaţa corneei, spre microscop (Fig. 8). Crescând reglajul de înălţime al sistemului de proiecţie, ce conduce în acest caz la creşterea lăţimii fantei, se produce o suprapunere parţială a reflexului corneal peste reflexul pe suprafaţa irisului.

Se ajustează reglajul de înălţime al sistemului de proiecţie până când cele două reflexe se ating la vârf. În acest moment se măsoară înălţimea fantei. Majoritatea lămpilor cu fantă sunt calibrate pentru măsurarea înălţimii fantei în planul de focalizare.

Lăţimea fantei, dacă este mai mică de 2.8 mm, este înmulţită cu 1,31 [5] pentru a obţine o dimensine estimativă a camerei anterioare în zona centrală. Coeficientul de înmulţire este dedus empiric prin comparare cu metoda pahometriei. Grosimi ale camerei mai mici de 2 mm indică posibilitatea unui unghi închis şi trebuiesc tratate cu atenţie.

Fig. 8 Poziţia sistemului de iluminare şi a microscopului la

metoda Smith

Gonioscopia reprezintă metoda prin care se utilizează gonioscopul, împreună cu microscopul cu lampă cu fantă, pentru a putea vizualiza unghiul iridocorneal, adică unghiul format între cornee si iris. Aceast unghi se vede printr-o oglindă sau o prismă.

Mecanismul variază in funcţie de tipul de lentile, şi anume: Gonioscopul direct Koeppe – acest aparat se plasează direct pe cornee împreună cu un

lichid lubrifiant. Curbura suprafeţei exterioare a aparatului elimină reflexia internă totală şi permite vizualizarea unghiului iridocorneal. Problema este de utilizarea a lui, şi anume, este necesar ca pacientul să stea întins, ceea ce nu permite untilizarea unui microscop cu lampă cu fantă.

Gonioscopul indirect Goldmann – acest aparat cu formă de con trunchiat utilizează oglinzi pentru a reflecta lumina de la unghiul iridocorneal înspre observator. Imaginea reiese aproape octogonală, făcând astfel observarea şi mărirea cu microscopul cu lampă cu fantă foarte uşoară şi cu rezultate de încredere. Suprafaţa frontală curbă nu stă pe cornee, ci este deasupra. Marginea suprafeţei frontale stă pe scleră. Avantajul este că aparatul poate fi folosit la pacienţi, fără ca aceştia să fie nevoiţi să stea culcaţi.

Genioscopul indirect Zeiss – acest aparat foloseşte o metodă similară cu cea de la Goldmann, dar are prisme în locul oglinzilor. Cele patru prime simetrice permit vizualizarea unghiului iridocorneal în patru cuadrante ale ochiului simultan şi merge foarte bine împreună cu microscopul cu lampă cu fantă. Cel mai important lucru este acela că forma şi mărimea aparatului (suprafaţa frontală mică stă pe cornee fără a fi

necesar un lichid lubrifiant, doar filmul lacrimal al pacientului) permit gonioscopia spaţială, ce poate fi folosită pentru indentarea gonioscopică.

Procesul de vizualizare a unghiului iridocorneal cuprinde câţiva paşi:- anestezierea corneei;- pregătirea microscopului cu lampă cu fantă pentru a privi prin gonioscop;- îndepărtarea uşoară a pleoapei de pe cornee;- aplicarea gonioscopului pe cornee, realizând un fel de sucţiune;- aranjarea lămpii cu fantă pentru a optimiza imaginea;- interpretarea imaginilor gonisocopului;- rotirea lentilelor gonioscopului pentru a vizualiza fiecare secţiune a unghiului

iridocorneal;- la final, desprinderea usoară si cu grijă a gonisocopului.

Sunt mai uşor de identificat structurile unghiului pornind de la partea posterioară (iris) către partea anterioară (cornee).- mai întâi se identifică irisul;- corpul ciliar, cea mai adâncă structură a unghiului, poate varia ca şi culoare de la un

albastru-gri până la diverse grade de maro închis;- “pintenul” scleral este următoarea structură vizibilă;- urmează banda trabeculară sub formă de plasă, cea care permite umorii apoase să reintre

în sistemul circulator;- linia lui Schwalbe, sfârşitul membranei Descemet a corneei, cea mai apropiată structură

vizibilă;- în final, canalul Schlemm, foarte greu de văzut; câteodată conţine urme de sânge, ceea ce

îl face mai uşor de vizualizat.

1) Latimea unghiului iridocorneal – este unul dintre factorii care afectează drenajul umorii apoase din camera anterioară a ochiului. Un unghi mare permite ca drenajul să se facă lejer prin banda trabeculară, pe când un unghi îngust poate împiedica sistemul de drenaj şi astfel, pacientul poate fi susceptibil de glaucom.

Imagine specifica pt unghi deschis

Imagine specifica pt unghi închis

2) Sinechia anterioară – sunt zone ale irisului ataşate unghiului iridocorneal sau ţesutului înconjurător. Aceasta poate fi accentuată de către inflamaţiile oculare, care pot umple unghiul cu diverse celule şi substanţe inflamatorii sau mai poate fi accentuată de către defectele structurale din iris, care conduc la particule ce plutesc prin camera anterioară, aşa cum se întâmplă în cazul atrofiei irisului şi defectelor congenitale.

3) Indentarea gonioscopică – ca extensie a celor două concepte de mai sus, aceasta implică o anumită presiune a gonioscopului aplicată ochiului, care creşte foarte mult presiunea intraoculară în camera anterioară şi, în consecinţă, deschide unghiul iridocorneal în mod mecanic. Acest procedeu dezvaluie aria unde corneea şi irisul sunt cu adevărat unite din punct de vedere anatomic.

Examinarea segmentului anterior al ochiuluiExaminarea trebuie să înceapă cu pleoapele şi genele. Acestea sunt foarte importante

deoarece de multe ori, ele sunt cele responsabile de diverse probleme asociate de roşeaţă, iritaţie, mâncărime. Cel mai bine sunt vizualizate folosind iluminarea difuză şi o mărire uşoară. Pentru a examina pleoapa de jos, se foloseşte un aplicator pus la 4-5 cm de marginea pleoapei şi vederea se orientează în sus. Astfel, se vede marginea pleoapei cu glandele sale meibomiene şi foliculii genelor. La fel se procedează şi cu pleoapa superioară, însă vederea se va orienta în jos. Se poate observa blefarita, excrescenţele, tumorile şi alte probleme ale pleoapelor şi genelor.

Se trece apoi la examinarea conjuctivei. Este bine să se examineze întreaga conjunctivă folosind iluminarea difuză. Sclera se află imediat sub conjunctiva bulbară. De obicei, nu se pot observa foarte uşor prea multe detalii ale sclerei. De aceea, atenţia trebuie să fie îndreptată către ariile de nodularitate, precum şi cazurile de roşeată a ochiului, care pot proveni de la o inflamare a sclerei. Deoarece sclera este o structură opacă, cel mai bine poate fi văzută folosind tot iluminarea difuză. Următorul la examinare este filmul lacrimal. Este important de evaluat volumul acestuia, precum şi claritatea lui. Metoda cea mai bună pentru a vizualiza filmul lacrimal este reflexia speculară. Volumul filmului lacrimal poate fi apreciat uitându-ne la meniscul pe care îl formează lacrimile cu marginea pleoapei inferioare. Referitor la claritatea filmului lacrimal, un film normal este gol din punct de vedere optic, adică nu prea sunt multe detalii de vizualizat. Multe anormalităţi ale acestuia însă îl fac vizibil. Cel mai bun exemplu în acest sens îl reprezintă pacienţii cu disfuncţii ale glandelor meibomiene.

Multe dintre bolile corneei sunt destul de subtile, aşa că examinarea acesteia ar trebui să fie făcută cu tehnici specifice, sensibile la o asemenea patologie. Prima dintre aceste examinări este difuzia sclerală. O altă tehnică care poate fi folosită este retro-iluminarea. Aceste două tehnici de observare pot da informaţii importante despre localizarea generală a diverselor anormalităţi existente în cornee. Se continuă examinarea cu suprafaţa corneeană utilizând reflexia speculară. Pentru a putea vedea defectele epiteliale, se poate folosi o bandă fluorescentă cu care se atinge filmul lacrimal inferior. Ariile corneei care se vor colora în verde corespund cu existenţa unui defect epitelial. Stroma corneeană poate fi vizualizată, la rândul ei, prin iluminarea directă. Prin poziţionarea fantei de lumină în dreptul acelor arii cu anormalităţi, se poate evalua adâncimea (profunzimea) lor în stroma corneeană. Ultima este suprafaţa corneeană posterioară (endoteliul), care poate fi văzută cel mai bine prin reflexie speculară.

Pleoape şi gene1. BlefaritaPoziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie difuză, mărire slabă (10x), iluminare directă.Etiologie: Stafilococul este cel mai comun agent patogen. Poate exista izolat, în legătură cu seborea sau ca reacţie locală imună. Blefaritele seboreice pot exista şi ele izolat.Evoluţie: 0 – nici o urmă;1 – urme slabe şi ceva mucus;2 - mici urme şi acumulări de mucus, roşeaţă slabă;3 – urme adânci, puroi, roşeaţă şi edem;4 – urme pronunţate, puroi, roşeaţă şi edem prezent pe peoapă.

2. Disfuncţia glandelor meibomiene Poziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie difuză, mărire medie/înaltă (16x), iluminare directă.Etiologie: Blocajul canalelor meibomiane poate fi asociat cu blefarita, lovitura, scăderea temperaturii pleoapei, contaminarea microbiană sau machiajul.Evoluţie: 0 – toate glandele neobturate (eliminarea de lichid curat la o presiune digitală uşoară);1 – una sau doua glande parţial obstrucţionate (eliminarea de lichid curat la o presiune digitală uşoară);2 – trei sau mai multe glande parţial obstrucţionate (glandele tind să producă un lichid opac la o presiune digitală uşoară);3 – una sau doua glande blocate cu mai multe glande parţial obstrucţionate (tendinţa de spumă formată în filmul lacrimal);4 – mai mult de trei glande blocate în fiecare ochi şi cu celelalte glande parţial obstrucţionate.

Conjuntiva bulbară1. PterugionPoziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie difuză, mărire medie (16x), iluminare directă.Etiologie: expunere excesivă a conjunctivei la climat foarte fierbinte şi/sau radiaţii UV.Evoluţie (poziţia temporală, nazală): 0 – nimic;1 – limbul exterior;2 – atinge limbul;3 – 1mm înăuntrul limbului;4 – mai mult de 1mm înăuntrul limbului.

2. Edem bulbar conjuctivalPoziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie directă, mărire medie (16x), iluminare directă.Etiologie: reacţie la o soluţie, alergie, iritaţie mecanică excesivă sau rinită alergică. Poate apărea şi fără roşeaţă, ca o reacţie mecanică la frecarea intensă a ochiului.Evoluţie:0 – nimic;1 – da;2 – chemoză.

3. Hiperemie bulbară conjunctivalăPoziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie difuză, mărire medie (16x), iluminare directă.Etiologie: reacţie la o soluţie/alergie; hipoxie; ochi uscaţi; mediul înconjurător; infecţie; stare generală de sănătate proastă, în special răceală, infecţie în gât sau abuz de substanţe; aranjare proastă a lentilelor; depozite.Evoluţie:0 – nimic;1 – injectarea uşoară a vaselor conjunctivale;2 – injectare slabă;3 – injectare moderată;4 – injectare severă.

Limb1. Hiperemie limbarăPoziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie difuză, mărire medie (16x), iluminare directă.Etiologie: hipoxie; lentile de contact strânse; reacţie alergică/atipică; infecţia segmentului anterior; reacţie la soluţii toxice; iritaţii mecanice (ex. aranjarea proastă a lentilelor de contact).Evoluţie: 0 – nimic;1 – injectarea uşoară a vaselor conjunctivale;2 – injectare slabă;3 – injectare moderată;4 – injectare severă.

Cornee1. Pătarea corneei

Poziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie directă, mărire medie/înaltă (16-30x) cu fluoresceină. Filtru albastru cobalt cu filtru de barieră galben peste sistemul de observare.Etiologie: mecanică; expunerea – distrugerea filmului lacrimal; metabolic, hipoxic, toxic, alergic, infecţios; boală sistemică, stare generală de sănătate proastă (ex. răceală), infecţie în gât.EvoluţieÎntindere: 0 – nimic;

1 – 1-20 puncte difuze;2 – 21-40 puncte difuze;3 – mai mult de 41 de puncte difuze şi/sau pete disparate;4 – pete dense confluente.

Profunzime: 0 – nimic;1 – nici o difuzie stromală;2 – difuzie stromală întârziată (30-60sec);3 – difuzie stromală imediată, dar moderată;4 – difuzie stromală imediată şi foarte răspândită.

2. Pătare inferioară arcuită / UscareaPoziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie directă, mărire medie/înaltă (16-30x) cu fluoresceină. Filtru albastru cobalt cu filtru de barieră galben peste sistemul de observare.Etiologie: film lacrimal redus (evaporare rapidă) şi clipire proastă.EvoluţieÎntindere: 0 – nimic;

1 – 1-20 puncte difuze;2 – 21-40 puncte difuze;3 – mai mult de 41 de puncte difuze şi/sau pete disparate;4 - pete dense confluente.

Profunzime: 0 – nimic;1 – nici o difuzie stromală;2 – difuzie stromală întârziată (30-60sec);3 – difuzie stromală imediată, dar moderată;4 – difuzie stromală imediată şi foarte răspândită.

3. Corp străinPoziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie directă, mărire medie/înaltă (16-30x) cu fluoresceină. Filtru albastru cobalt cu filtru de barieră galben peste sistemul de observare.Etiologie: corp străin sub lentile, lentile stricate, introducere şi îndepărtare neatentă, frecare excesivă a ochiului.EvoluţieÎntindere: 0 – nimic;

1 – 1-20 puncte difuze;2 – 21-40 puncte difuze;3 – mai mult de 41 de puncte difuze şi/sau pete disparate;4 – pete dense confluente.

Profunzime: 0 – nimic;1 – nici o difuzie stromală;2 – difuzie stromală întârziată (30-60sec);3 – difuzie stromală imediată, dar moderată;4 – difuzie stromală imediată şi foarte răspândită.

4. Pliuri (cute)Poziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie directă, mărire înaltă a vizualizării stromei posterioare (25-40x).Etiologie: hipoxie.Evoluţie: 0 – nu;1 – da.Calculul numărului de pliuri. 1 pliu = 8% edem.

5. Opacităţi ale corneei

Poziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie directă şi indirectă, mărire medie/înaltă (16-30x), difuzie sclerală pentru a identifica locaţia.Etiologie: igiena lentilelor de contact, hipoxie, reacţii alergice si toxice, infecţii, inflamaţii.Evoluţie: 0 – nimic;1 – urme;2 – uşor;3 – moderat;4 – sever.

6. Opacităţi endotelialePoziţionarea lămpii cu fantă: radiaţie directă şi indirectă, mărire înaltă (25-40x). Mozaicul celulelor endoteliale poate fi vizualizat cu ajutorul reflexiei speculare.Etiologie: rejectarea pigmentului de către iris.Evoluţie: 0 – nu;1 – da.

Film lacrimal1. Filmul lacrimalPoziţionarea lămpii cu fantă: mărire înaltă (25-40x), iluminare focală directă, intensitate luminoasă scăzută.Etiologie: variaţii în compoziţia chimică a lacrimilor; reducerea stratului de lipide conduce la probleme de uscare a ochiului şi contaminare a lentilelor de contact; excesul de lipide duce la o degradare mai rapidă a lentilelor de contact.Evoluţie: 0 – amorf;1 – film lacrimal poluat;2 – lipide;3 – cantitate crescută de lipide, spumă în lacrimi;4 – nici un strat de lipide.

Depozite1. PetePoziţionarea lămpii cu fantă: toate tipurile de iluminare, mărire slabă spre medie (10-16x).Etiologie: petele hidrofobice de pe lentilele de contact conduc la un depozit de calciu, proteine şi lipide pe lentile.Evoluţie: 0 – nu;1 – da.

Accesorii pentru observarea polului posterior al ochiului (retina şi cristalinul)

Examinarea în detaliu a polului posterior al ochiului se realizează cel mai bine cu biomicroscopul cu lampă cu fantă şi diferite sisteme optice ajutătoare. Dintre acestea, una dintre cele mai cunoscute este lentila Hruby.

Lentila Hruby este utilizată în 2 variante, şi anume metoda directă şi cea indirectă. Motivele pentru care se utilizează lentila Hruby şi lentilele asferice pot fi multiple. Printre ele amintim următoarele:

1) evaluarea capului nervului optic (posibil edem papilar);2) diabet – posibilă neovascularizare a capului nervului optic;3) diagnosticarea glaucomului;4) atrofie optică – colorare, lipsa vaselor de sânge;5) degenerare maculară cistoidală (provocată de operaţia de cataractă, traumă sau

operaţia cu laser);6) edem macular (retinopatie centrală);7) leziuni ale retinei ce pot cauza dezlipirea retinei;8) evaluarea fibrei nervoase a retinei;9) desprinderea corpului vitros posterior;10) hemoragii, chisturi, găuri maculare.

Metoda directă se bazează pe anularea puterii ochiului şi deplasarea spre pacient a microscopului până ce planul de observare este adus pe suprafaţa retinei.

Curent se utilizează o lentilă de înaltă putere, concavă, de -55 dioptrii. Deoarece lentila de compensare este plasată la distantă de planele principale ale ochiului anularea puterii ochiului, de 60dpt, se realizează cu o lentilă de -55dpt. Este disponibilă pentru aproape toate tipurile de biomicroscoape cu lampă cu fantă, ca un ataşament – fie deasupra, fie dedesubt – care se poate roti pe traiectoria vederii. Lentila este aliniată şi focalizată prin deplasare pe un ghidaj, care este poziţionat direct în faţa ochiului. Lentila Hruby necesită ca fanta de lumină să fie aliniată împreună cu biomicroscopul pe direcţie drept înainte, prin pupila dilatată. Înălţimea şi lăţimea razelor ar trebui setate similar unui paralelipiped pentru a minimiza reflexiile. Focalizarea pe retină se obţine prin neutralizarea puterii optice a ochiului, prin lentila adiţională şi extinderea focalizării biomicroscopului până la retină. Vederea este îndreptată înainte, dar este supusă reflexiilor şi unui cîmp de observare restrictiv, de 5-8 grade sau puţin mai mare decât diametrului discului optic. Toate acestea, plus necesitatea ca pacientul să asigure o fixare foarte precisă în timpul testării, fac din lentila Hruby fără contact un procedeu destul de dificil pentru scanarea polului posterior al ochiului. Capătul nervului optic (discul optic) are un diametru de aprox. 1,5mm (1500 microni) sau 5,5 orizontal şi 7,5 vertical.

Procedura de utilizare:- faţa plană a lentilei trebuie să fie îndreptată spre examinator, iar lampa cu fantă şi sistemul

de iluminare trebuie să se afle în poziţie gata de utilizare;- se ajustează lăţimea fantei la 2-3 mm şi mărirea microscopului de 10x, se mişcă lampa cu

fantă înainte (ochiul pacientului trebuie să fie închis), până când fanta apare focalizată pe pleoapa pacientului;

- apoi pacientul va deschide ochiul şi i se vor da instrucţiuni de fixare a privirii;- se va vedea o radiaţie roşie în pupila dilatată; în acest moment, se va mişca lampa cu fantă

uşor înainte până când vor începe să se vadă vasele de sânge ale retinei;- o dată ce se localizează structura care se doreşte a fi evaluată, se poate mări şi mai mult

(16x) pentru a se observa pulsaţiile venoase când se priveşte discul optic;- dacă se doreşte a se vizualiza zona foveală maculară, ar trebui inserat un filtru roşu; astfel,

zona respectivă va apărea colorată în galben şi se vor vedea şi reflexele; de asemenea, va fi mai vizibil şi stratul de fibră nervoasă al retinei;

- dacă se micşorează fanta până la o secţiune optică foarte subţire, se vor putea vizualiza „ridicăturile” sau „adâncituri”; o secţiune optică a retinei nu este la fel cu o secţiune optică a corneei; nu se va obţine o imagine tridimensională prin retină, ci o apreciere stereoscopică a adânciturilor sau ridicăturilor şi, în anumite condiţii, transiluminarea pe oricare parte a secţiunii optice;

- se localizează nervul optic, apoi se urmăresc vasele de sânge superioare şi inferioare cât mai departe posibil, apoi se revine la capul nervului optic.

Forma sectiunii luminoase pe cornee în prezenţa unei ridicături

Vizualizare cu ajutorul lentilei Hruby prin metoda directă

Metoda indirectă se bazează pe formarea prin sistemul optic al ochiului pacientului şi al lentilei aditionale, pozitive, a unei imagini a retinei pacientului în faţa lentilei (o imagine virtuală, răsturnată) şi deplasarea dinspre pacient a microscopului până ce planul de observare este adus în planul acestei imagini virtuale a retinei.

Mai recent, se folosesc şi altfel de lentile ajutătoare pozitive, care au avantajul că permit o vizualizare mai bună a cataractei. Aceste lentile sunt dublu asferice şi au puteri de +90 dioptrii, +78 dioptrii, +60 dioptrii. Nu există o poziţie anume pentru a ţine lentilele, oricare faţă putând fi aşezată în faţa pacientului. Cu ajutorul acestor lentile, mărirea creşte pe măsură ce puterea lentilei descreşte.

Lentila de +60 dioptrii are o mărire foarte bună şi este preferată pentru examinarea nervului optic şi a maculei. Lentila de +90 dioptrii produce o mărire mai mică, dar un câmp vizual mai mare (30-40). Însă, biomicroscopul cu lampă cu fantă permite o mărire variabilă, care neutralizează problema de mărire a lentilei. Teoretic, un câmp vizual mărit permite o examinare mai uşoară a fundului de ochi. Practic, dacă pupila este dilatată complet, iar mărirea este mai mică, fundul de ochi poate fi vizualizat cu oricare dintre cele 3 lentile. Lentila de +78 dioptrii este între celelalte două lentile, în termeni de mărire şi câmp vizual. Imagine prin ea este mai mică ca dimensiune decât la cea de +60 dioptrii, însă mai mare decât la cea de +90 dioptrii. Este preferată deoarece este mai uşor de utilizat şi de ţinut.

Toate cele 3 lentile sunt atât în variantă clară, cât şi cu o uşoară nuanţă gălbuie. Această nuanţă, cu lungimi de undă sub 480 mm, asigură pacientului un confort mai mare. Pe de altă

parte, galbenul poate cauza o uşoară schimbare a imaginii retinei, ceea ce poate duce la interpretări greşite ale îngălbenirii nervului optic şi face mult mai dificilă detectarea edemului macular. O soluţie de înlocuire a lentilelor galbene este folosirea unui filtru, care se ataşează direct la lampa cu fantă.

Cu ajutorul acestor lentile se poate vizualiza şi corpul vitros. Acesta este localizat în faţa retinei, de aceea, lampa cu fantă trebuie împinsă mai departe de examinator pentru a vedea corpul vitros.

Vizualizare cu ajutorul lentilei asferice de +78 dioptrii

Vedere directă a polului posterior al ochiului

Procedura de utilizare:- se aşează pacientul ca şi pentru examinarea cu biomicroscopul cu lampă cu fantă;- sistemul de iluminare şi microscopul trebuie să fie aliniate şi se va începe cu o mărire

iniţială de 10x;- se ajustează lampa cu fantă până când imaginea fantei este clară, timp în care pacientul va

sta cu ochiul închis, apoi îl va deschide;- se focusează fanta în centrul pupilei, folosind retroiluminarea; apoi se trage lampa cu fantă

un pic înapoi;- se aşează lentila lângă sprânceana pacientului; se priveşte din afară, pentru a fi siguri că

lumina de la fantă trece prin lentilă şi ajunge în pupilă;- cu cât este mai dilatată pupila şi lentila este mai aproape de ochiul pacientului, cu atât

campul vizual va fi mare mare;- pentru a vizualiza capul nervului optic, pacientul trebuie sa aibă privirea îndreptată către

vârful urechii examinatorului;

- pentru a vedea retina superioară, pacientul trebuie să se uite în sus, iar pentru a vedea retina inferioară pacientul se va uita în jos;

- pentru a putea vedea retina nazală sau temporală, pacientul trebuie să se uite în direcţia dorită, microscopul şi sistemul de iluminare se rotesc în direcţia opusă privirii, permiţând pătrunderea razelor de lumină către periferie. Lentila trebuie ţinută astfel încât să fie perpendiculară pe sursa de lumină.

1. van Herick, W., Shaffer, R.N., Schwartz, A., Estimation of width of anterior chamber. Incidence and significance of the narrow angle, American Journal of Ophtalmology, 1969, No. 68, pp. 626-629;

2. Smith, R.J.H., A new method of estimating the depth of the anterior chamber, British Journal of Ophtalmology, 1979, no. 63, pp.215-220

3. Andersen, J.S., Davies I.P., Kruse A., Lofstrom T., Ringmann L., A handbook of Contact Lens Management, 2002

http://www.opt.indiana.edu/riley/HomePage/newslitlamp/1_part_one_slitlamp.htmlhttp://www.opt.indiana.edu/riley/HomePage/newslitlamp/1_Part_two_Slitlamp.htmlhttp://www.medcompare.com/spotlight.asp?spotlightid=186http://www.opt.indiana.edu/riley/HomePage/Gonio/TEXTGonioPeripheral_Retina.htmlhttp://en.wikipedia.org/wiki/Gonioscopy