Bazele fiziopatologice ale terapiei trombolitice

Prezentare de caz

Pacient în vârstă de 78 de ani este adus la departamentul de Urgențe la ora 9:30 de către Ambulanță, prezentând un accident vascular cerebral. Pacientul a fost găsit pe podeaua din baie, la domiciliu, cu slăbiciune pe partea dreaptă și confuzie.

Pacientul are în istoric antecedente de hipertensiune și diabet zaharat insulino-independent.

Menajera a chemat Serviciul de Ambulanță la 08:50, la scurt timp după ce a ajuns la muncă, timp în care ea a găsit pacientul în baie. Soția pacientului nu a fost acasă la momentul respectiv. 

La examenul fizic, pacientul a fost treaz, dar afazic. Semnele vitale au relevat o tensiune arterială de 160/100 mmHg, frecvență cardiacă 88 bătăi/min, frecvență respiratorie 16 respirații/min, și saturația oxigenului de 99%. Glucoza a fost 130 mg/dl.

Examenul neurologic a evidențiat că pacientul era în alertă, cu afazie motorie, hemipareză dreaptă și ușoară pierdere hemisenzorială dreaptă. Nu a fost identificat niciun traumatism, iar pacientul a fost capabil să urmeze comenzi simple. Scorul NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) a fost 13, ceea ce a demonstrat prezența unui AVC moderat. Echipa de neurologi a exclus tratamentul cu TPA,activatorul tisular al plasminogenului, pentru că debutul accidentului vascular nu a putut fi stabilit și nici familia nu a putut să clarifice acest lucru.

Un prim criteriu de elecție a pacienților supuși terapiei trombolitice este intervalul de timp de la debutul accidentului vascular. T-PA s-a dovedit eficace în termen de 3 ore de la debutul simptomelor unui accident vascular cerebral.Începerea tratamentului mai devreme este asociată cu un rezultat mai bun, dar eficacitatea se mentine la aplicarea tratamentului în termen de 3 ore.O analiză globală a tuturor studiilor t-PA sugerează eficacitate într-un interval de până la 4 ½ ore.Terapia intra-arterială s-a dovedit eficace în termen de până la 6 ore.

De asemenea, tensiunea arterială maximă de eligibilitate pentru tratament t-PA este de 185 sistolică, respectic 110 diastolică. (conform unui trial clinic al NINDS - National Institute of Neurological Disorders and Stroke)Pentru pacienții a căror tensiune arterială este usor ridicată peste această limită, utilizarea de medicamente antihipertensive (de exemplu Labetalol 20-40 mg) este permisă pentru a se atinge presiunea arterială țintă.In cazul de față, tensiune arterială de 160/100 mmHg respectă criteriul de elecție.

În ceea ce privește vârsta, nu există nici o limită superioară absolută pentru tratamentul t-PA. însă trebuie avute în vedere riscurile atunci când se tratează pacienții vârstnici.

De menționat este faptul că pacienții cu accident vascular cerebral sever (NIHSS > 22) au un prognostic foarte slab indiferent dacă sunt sau nu sunt tratați cu t-PA. Deși ei pot beneficia de tratament, prezintă un risc crescut de hemoragie.

În cazul de față, pacientul prezintă un scor NIHSS 13, ceea ce a demonstrat prezența unui AVC moderat și având un prognostic favorabil la efectuarea trombolizei.

Pacientii care prezintă modificări CT precum ștergerea sulcală ușoară, pierderea diferențierii gri-alb, pierderea de claritate a nucleului lenticular) pot beneficia de terapie trombolitică.Pacienții cu semne de infarct precoce major, extins și în mod clar identificabil (de exemplu, efectul de masă, hipodensitate ischemică evidentă), nu ar trebui să fie tratați cu t-PA.

Un alt criteriu de elecție îl reprezintă accidentele vasculare cerebrale în antecedente. Există un acord general conform căruia pacientii cu accidente vasculare cerebrale minore nu ar trebui să fie tratați cu t-PA dacă istoricul lor de recuperare este bun. Cu toate acestea, unii pacienți pot avea un deficit chiar și cu un scor NIHSS scăzut (de exemplu hemianopie), iar acestor pacienți se aplică terapia trombolitică.