Asistenţa medico-socială a bolnavilor aflaţI în stare terminală

Dr. Miftode Razvan Florentin, medic primar Medicina de Familie

De obicei, în ultima etapă a vieţii suferindul preferă să fie îngrijit la domiciliul său, să fie înconjurat de familie şI prieteni. În ţările cu sistem sanitar dezvoltat, există mai multe opţiuni în ceea ce priveşte îngrijirea muribundului. Astfel, familia poate opta pentru îngrijiri la domiciliu, pentru îngrijiri la spitale de specialitate sau în stabilimente special destinate acestei activităţI (cămine-spital pentru bătrâni sau pacienţI cronici).Unităţile spitaliceşti cu această destinaţie au personal medical specializat în asistenţa acestor pacienţI (geriatri, oncologi, medici generalişti, fizioterapeuţI, psihologi, asistente medicale antrenate în nursing, asistenţI sociali etc.). În cazul în care se optează pentru îngrijiri la domiciliu, serviciile medicale teritoriale pun la dispoziţie asistente medicale specializate în nursing precum şI personal auxiliar (infirmiere sau personal de susţinere). Suportul tehnic este reprezentat de dispozitive de administrare a medicaţiei injectabile, monitorizare a funcţiilor vitale, aparate de oxigen, etc. Implicarea membrilor familiei este importantă, fiind necesară adoptarea, de către cel puţin a unei rude apropiate, în mod parţial sau total, a rolului de “persoană de ocrotire-îngrijire”. Asistentele – nurse sunt instruite în mod special în tehnicile de îngrijire, comunicare cu pacientul şI cu membrii familiei, legătura cu reţeaua medicală publică, medicul de familie şI asistentul social (1,2)Unii pacienţI doresc să fie îngrijiţI în unităţI spitaliceşti specializate (cămine-spital, stabilimente de îngrijiri paliative etc.), accesul la aceste servicii fiind însă costisitor pentru familie (servicii cu accesibilitate limitată). De altfel, există diferenţe în ceea ce priveşte factorii care cresc rata deceselor în spital a pacienţilor aflaţI în stareterminală. Un studiu efectuat în Texas de Cardenas-Turanzas constată o rată mai mare a deceselor în spital a pacienţilor bolnavi de neoplazii hematologice comparativ cu pacienţI suferinzi de alte tipuri de cancer (3).În România, muribundul este îngrijit de cele mai multe ori la domiciliu, de către membrii familiei. Sistemul sanitar în forma sa actuală are posibilităţI limitate de a oferi îngrijiri paliative în regim spitalicesc. În acelaşI timp, sistemul de asigurări de sănătate are alocate fonduri reduse pentru instituţiile care pot presta astfel de servicii, iar tarifele nu sunt concordante cu cheltuielile impuse de astfel de activităţi. O soluţie ar fi sistemul de asistenţă medicală primară (medici de familie) în cooperare cu unele specialităţI de medicină de ambulator

1

(oncologie, recuperare neuro-motorie, balneologie, psihiatrie -psihologie etc.), la care se poate asocia activitatea asistenţilor sociali. Costurile ridicate ale materialelor de suport limitează însă eficacitatea unor astfel de acţiuni, în condiţiile în care familia nu poate susţine aceste cheltuieli.În aceste condiţii, membrii familiei trebuie instruiţI şI antrenaţI în activităţile de îngrijire şI atitudinile pe care trebuie să le adopte pentru uşurarea suferinţei rudei lor şI pentru ameliorarea confortului.

Semne şi simptome ale apropierii morţii

Stabilirea unui prognostic infaust precum şi aproximarea duratei de viaţă pe care o persoană bolnavă o mai are de trăit sunt dintre cele mai dificile evaluări pe care un medic este solicitat să le facă de-a lungul carierei sale profesionale.Dificultatea derivă din particularităţile evolutive ale fiecărui caz în parte. Chiar dacă este vorba de o boală de gravitate extremă, suferindul poate avea perioade de ameliorare a simptomelor, cu îmbunătăţirea calităţii vieţii şI reapariţia speranţei. Fiecare zi petrecută fără durere sau tristeţe profundă reprezintă un câştig la care nici un suferind nu poate renunţa.Pe de altă parte, sunt boli mai puţin grave la prima vedere dar care pot avea o evoluţie rapidă, fulminantă către exitus. Pacientului sau familiei nu trebuie să li se ofere speranţe fără acoperire. În ambele situaţii medicul trebuie să explice cât mai obiectiv care sunt eventualităţile evolutive ale bolii, care sunt complicaţiile previzibile, şI, în general, în ce mod va fi influenţată calitatea vieţii bolnavului.Din aceste motive, a prognoza cu “exactitate” şI precipitare durata de viaţă pe care un bolnav suferind cronic o mai are de trăit reprezintă un demers riscant, contraproductiv şI contrar principiilor medicinei. Evoluţia unei boli cronice grave (cancer, paralizie, insuficienţă cardiacă sau renală, degenerescenţă nervoasă sau alte boli evoluînd cu imobilizarea pacientului) atinge în cele din urmă faza de declin ireversibil a funcţiilor organismului, moment în care unele semne sau acuze care apar pot permite aproximarea apropierii morţii. Această perioadă este numită în lucrările de specialitate faza pre-activă a morţii , şi începe cu aproximativ 2 săptămâni înaintea decesului (existînd însă variaţii). Sunt unele semne care anunţă această fază:

Dificultatea de a se ridica din pat: pacientul acuză o lipsă de energie care face foarte dificilă mobilizarea din pat .

Agitaţie: pacientul reclamă frecvent necesitatea de a fi mobilizat, ridicat în şezut sau la marginea patului;

Retragerea din activităţile sociale

2

Creşterea nevoii de somn: suferindul doarme mai mult decât de obicei;

Pierderea apetitului alimentar: este un semn frecvent întâlnit; pe măsură ce momentul morţii se apropie, dorinţa de a mânca sau a bea scade. Pacientului trebuie sa I se ofere doar alimentele pe care le doreşte; nu se recomandă alimentarea forţată, deoarece un astfel de demers nu îmbunătăţeşte calitatea vieţii şI nici nu încetineşte evoluţia către deces;

Pauze în respiraţie: pot apare atât în somn cât şI în perioada de veghe;

DificultăţI în vindecarea rănilor şI a infecţiilor contactate de către pacient;

Edeme ale extremităţilor Coşmaruri, viziuni sau dialoguri cu persoane apropiate

decedate (în timpul somnului) Dorinţa de a încheia activităţI nefinalizate încă sau de a se

întâlni cu rude, prieteni sau cunoştinţe pe care nu I-a văzut de mult timp.

Percepţia apropierii morţii : bolnavul comunică faptul că “simte” apropierea morţii.

Faza activă a morţii apare cu aproximativ 3 zile înainte de deces şI se manifestă prin următoarele:

- extremităţI reci (mâinile şI picioarele sunt reci, contrastînd cu restul organismului, care este mai cald);

- coloraţia albăstruie a degetelor şI unghiilor, a urechilor si buzelor;- picioare marmorate, pătate;- refuzul sau imposibilitatea ingestiei de alimente sua lichide;- respiraţie dificilă, greoaie, datorită secreţiilor bronşice care

stagnează în arborele respirator;- respiraţie neregulată, cu episoade de apnee (oprirea respiraţiei)

în somn;- urină închisă la culoare (datorită scăderii excreţiei de uri secundară

disfuncţiei renale);- incontinenţă pentru urină şI materii fecale (prin relaxarea

musculaturii sfincteriene respective, secundară pierderii controlului sistemului nervos central);

- vedere inexpresivă, “înceţoşată”;- scăderea capacităţii de comunicare; suferindul nu mai poate

comunica verbal, dar poate auzi cuvintele sau alte zgomote din jur;- confuzie şI agitaţie, cu halucinaţii sau delir.

Familia poate interveni în următoarele situaţii care privesc suferindul aflat în fază terminală:

3

- depresie, descurajare, suferinţă psiho-afectivă - membrii apropiaţI ai familiei trebuie să menţină comunicarea permanentă cu bolnavul, arătîndu-I ataşamentul, dragostea, solidaritatea faţă de suferinţa sa. Sprijinul oferit de un psiholog sau psihiatru poate fi benefic. De asemenea, dacă suferindul o cere, sprijinul unui preot – duhovnic este binevenit. Încurajările şI dovezile de dragoste trebuie arătate până în ultimile clipe de viaţă.

- Pierderea apetitului pentru alimente şI lichide – nu se va forţa alimentarea pacientului, dacă acest lucru nu este acceptat de către acesta; lichidele vor fi administrate de către persoana de îngrijire, urmărindu-se menţinerea unei umectări satisfăcătoare a mucoasei oro-faringiene. Se va menţine o igienă orală cât mai riguroasă, pentru a se preveni suferinţe suplimentare (parodontoze, micoze orale, infecţii gingivale).

- Senzaţia de rece la nivelul mâinilor şI picioarelor: se vor utiliza pături călduroase, sticle cu apă caldă, perne de aer cald.

- Respiraţie dificilă - se va asigura o poziţie semi-ridicată a toracelui, pentru a uşura respiraţia;

- Incontinenţă pentru urină/fecale – trebuie menţinută o igienă locală foarte atentă, pentru a se evita infecţiile cutanate locale sau escarele. Pentru acest scop, se utilizează sonde urinare şI echipamente de unică folosinţă.

- Redoarea (anchilozarea) articulaţiilor – acest fenomen poate să apară în contextul imobilizării totale şI permanente a suferindului la pat. Trebuie menţinută o anumită mobilitate articulară, prin efectuarea unor mişcări pasive ale membrelor, în sedinţe scurte şI cu condiţia de a nu provoca noi suferinţe.

- Disconfort pentru sunete sau lumină - se asigură o lumină discretă precum şI izolarea faţă de zgomotele puternice.

- Imposibilitatea vorbirii – familia trebuie sa ştie câ suferindul nu şI-a pierdut şI simţul auzului. El poate auzi şI înţelege; trebuie păstrată discreţia în ceea ce priveşte abordarea, în prezenţa muribundului, a unor subiecte sensibile (deces, pregătiri pentru funeralii, moştenire etc.).

- Lipsa somnului, agitaţie – se pot utiliza tranchilizante uşoare, la indicaţia medicului curant (4);

- Durere – se utilizează analgezice, de la cele mai uşoare până la opiacee (morfină).

Familia trebuie să coopereze cu echipa medicală de îngrijire pentru a ameliora suferinţa muribundului. Trebuie semnalate orice simptome sau semne care înrăutăţesc starea bolnavului, deoarece ele pot fi tratate (insomnia, anxietatea, durerea). Terapia paliativă nu vindecă suferinţa dar o ameliorează, asigurînd o trecere demnă către moarte.O atenţie particulară trebuie acordată ultimilor dorinţe ale muribundului, inclusiv eventualitatea de a se întâlni cu rudele şI prietenii apropiaţi. Uneori bolnavul doreşte să sufere şI să moară

4

singur (dacă a fost o fiinţă retrasă, mai puţin comunicativă). Indiferent de situaţie, invitarea altor persoane pentru încurajări, solidaritate sau prietenie trebuie făcută cu mult tact, delicateţe şI în strânsă concordanţă cu dorinţa bolnavului.

Etica medicală în îngrijirea muribundului

În decursul îngrijirilor acordate pacientului în stare terminală, medicul se poate confrunta cu o serie de situaţii a căror soluţionare impune aplicarea unor principii de etică medicală.Trebuie subliniat că etica îngrijirilor fazei terminale impune găsirea unui echilibru între principiile medicale şI dorinţa pacientului. Se apreciază că nu numai terapia ca mijloc de vindecare/ameliorare contează, ci şI dorinţele pacientului, particularităţile scalei proprii de valori, aşteptările sale în ceea ce priveşte terapia. De aceea, se impune ca familia şI, mai ales, pacientul, să primească informaţii corecte şI din timp asupra mijloacelor terapeutice aflate la dispoziţie, a posibilităţilor şI limitelor terapeutice şI a eventualităţilor evolutive ale suferinţei, fără a se hazarda însă un prognostic prea “precis”.

În general, problemele de etică privesc:- locul de îngrijire (domiciliu sau spital)- internarea de urgenţă şI resuscitarea (sau oprirea resuscitării)- tratamentul: mijloace terapeutice, scopul tratamentului, rezultate- asistenţa în faza terminală

Etica reprezintă un termen general care defineşte regulile de analiză a principiilor morale ale unui grup populaţional, grup de interese, ale unei profesii, vocaţii, religii .Etica medicală se referă la principiile deontologice ale practicii şI atitudinii medicului, ea cuprinzînd şI etica clinică definită, conform lui Jonsen AR şI colab., ca fiind o “disciplină practică care susţine o abordare structurală a luării unei decizii şI care acordă asistenţă practicianului în a identifica, analiza şI rezolva problemele etice apărute în practica medicală” (5).În cadrul îngrijirilor paliative, deşI sunt multe abordări propuse de specialiştii în etică pentru analiza şI rezolvarea unor împrejurări dificile, de cele mai multe ori situaţiile sunt încadrate în conţinutul unor principii etice generale, cum ar fi respectul autonomiei pacientului, beneficiul pacientului, lipsa de rele intenţii, respectarea prevederilor legale. Aceste principii sunt analizate, cântărite în oricare din situaţiile aflate în litigiu. Uneori, ele se află în conflict, apărînd în acest fel o dilemă de etică.

5

Principiile eticii medicale

1. Respectul autonomiei pacientului

Prin acest principiu se recunoaşte dreptul şI capacitatea unui individ de a decide asupra destinului propriu, conform cu scala sa de valori umane şI credinţe. Pacientul poate alege, de exemplu, un tratament care poate fi contrar principiilor sau datelor medicinei sau opiniei medicului curant, sau, dimpotrivă, poate respinge o atitudine terapeutică dacă aceasta este contrară credinţei sale religioase.În acelaşI timp, alegerea pacientului trebuie făcută în deplină cunoştinţă, în urma informării sale de către medic. Se consideră că în următoarele situaţii, opţiunea pacientului a fost viciată: lipsa de discernământ, lipsa oricărei competenţe a pacientului în ceea ce priveşte boala sa, dificultăţI de înţelegere, stressul major etc. Acest principiu presupune schimbul onest de informaţii privind scopul îngrijirii, opţiunile terapeutice şI aşteptările de la tratament.

2 Asigurarea beneficiului pentru pacient

Acest principiu reflectă în fond esenţa practicii medicale, şI anume că medicul trebuie să acţioneze pentru prevenirea şi/sau înlăturarea factorilor nocivi pentru starea pacientului său, promovînd în acelaşi timp factorii sanogeni, benefici pentru sănătate. Echipa medicală de îngrijire trebuie să promoveze numai acţiuni care pot maximiza beneficiile tratamentului, de exemplu combaterea fără ezitare a durerii sau anxietăţii, ajutor pentru ameliorarea altor dizabilităţI (pierderea autonomiei, deficienţe ale organelor de simţ, menţinerea igienei pacientului, combaterea deshidratării, a disconfortului termic etc.); echipa trebuie să ofere asistenţă permanentă familiei şI pacientului muribund.

3 Evitarea oricărui prejudiciu pentru pacient

Acest principiu subliniază că trebuie evitată inducerea deliberată a vre-unui prejudiciu faţă de pacient. Încălcarea – voluntară sau involuntară - a acestui principiu apare în următoarele situaţii: oferirea de informaţii grave fără o pregătire prealabilă a pacientului (în mod nedelicat, abrupt), tratamentul impropriu al durerii sau altor simptome, menţinerea unui tratament agresiv, greu suportat de către pacient, inducerea sedării pacientului fără consimţământul acestuia, refuzul sau oprirea nejustificată a unui tratament.

4 Respectarea prevederilor legale (a justiţiei)

6

Orice act medical trebuie să se supună prevederilor legale, altfel spus, trebuie să se încadreze în normele prevăzute de legislativul ţării respective sau de forurile diriguitoare. Se interzice aplicarea de măsuri de îngrijire sau cu scop terapeutic care nu sunt acceptate de lege sau nu au verdictul oferit de dovezile ştiinţifice sau experţii în domeniu.În mod regretabil, există încă numeroase situaţii cunoscute în ţara noastră, în care persoane fără calificare, fără atestate sau certificare din partea instituţiilor cu îndatoriri în domeniu, practică activităţI care pot fi catalogate fără prea multă ezitare drept îpseudomedicinăî, îşarlatanieî sau îmagieî. În alte situaţii, manopere medicale sunt realizate în condiţii improprii, punîndu-se în pericol sănătatea şI chiar viaţa celor care apelează la ele. Nu în ultimul rând, cadre medicale din străinătate au activităţI profesionale în unităţile sanitare din România (intervenţii curative sau diagnostice, fără a avea însă acceptul colegiilor medicilor teritoriale. Regretabil este faptul că, deşI sunt cunoscute şI semnalate, ele nu au fost reglementate sau interzise de către organismele statului.Acest principiu poate include, de la ţară la ţară, reglementări care să asigure accesul egal la servicii medicale al fiecărei persoane (echitate), sau accesul la servicii în funcţie de necesităţI sau, dimpotrivă, accesul la servicii în funcţie de contribuţia financiară la fondul asigurărilor de sănătate. În prezent există dileme ale justiţiei generate de incongruenţele care apar în ceea ce priveşte pe de o parte – nivelul contribuţiei financiare şI pe de altă parte – necesitatea asigurării unei accesibilităţI egale şI după priorităţI a pacienţilor.

În contextul activităţii sale zilnice, medicul este confruntat deseori cu o serie de dificultăţI legate în principal de imperativul luării unei decizii şI , în mod particular, a stabilirii unei decizii terapeutice.

DificultăţI în luarea unei decizii

Sunt de înţeles datorită complexităţii mijloacelor diagnostice şI terapeutice de care practica medicală beneficiază în acest moment. Decizia trebuie luată în funcţie de scopul îngrijirii. De exemplu, dacă scopul îngrijirii este de a vindeca, decizia în practica medicală poate viza tratamentul intensiv al unei complicaţii acute ameninţătoare pentru viaţa celui îngrijit, cu scop curativ. Dacă îngrijirea vizează un pacient aflat în stare terminală, atunci îngrjirea are rolul de a îmbunătăţI măcar parţial starea acestuia, şI în acest caz o decizie de a trata agresiv o complicaţie – care de fapt constituie evenimentul terminal al vieţii suferindului – poate pune în mare dificultate medicul şI întreaga echipă de îngrjire.Se recunoaşte că luarea unei decizii trebuie să fie ghidată de principii etice, care cuprind:

7

a. Consimţământul informat al pacientului

Are la bază convingerea că pacientul trebuie să se implice activ în managementul bolii sale, inclusiv al tratamentului. Pacientul nu poate asista pasiv la acţiunile care au ca scop vindecarea sau ameliorarea problemei sale de sănătate, el trebuie să fie informat şI să fie de acord cu terapia sau cu investigaţiile diagnostice la care va lua parte. În acelaşI timp, trebuie să se evalueze capacitatea de înţelegere a pacientului cu privire la propunerile medicului şI în ce măsură a receptat şI analizat informaţiile primite.

b. Competenţa pacientului

Nu este suficient ca pacientul să fie informat, ci trebuie ca acestă informaţie să fie percepută şI analizată în vederea luării unei decizii în deplină cunoştinţă de cauză. Acest principiu subliniază că informaţia trebuie dată unui pacient care are capacitatea de a înţelege, raţiona şI evalua consecinţele deciziei sale şI, totodată, de a enunţa acordul său. În acest sens se pot utiliza teste de evaluare a capacităţii de înţelegere şI gândire, disponibile echipei de îngrijire. Trebuie să se ţină cont de faptul că uneori, capacitatea de înţelegere a pacientului poate fi alterată de starea sa: epuizare, suferinţă profundă, durere, medicaţia sedativă şI antalgică primită, modul cum îI este transmisă informaţia. Atunci când persoana asistată nu poate lua o decizie majoră privind îngrijirea sa, o persoană din familie (cea mai apropiată: consort, părinţI sau copii) va trebui să decidă în locul ei. Decizia, în acest caz, va trebui susţinută de dorinţe anterioare ale pacientului, exprimate şI cunoscute de către familie, sau, în lipsa acestora, de o judecată obiectivă bazată pe ceea ce ar putea fi cel mai bine pentru cel îngrijit.

c. Sinceritatea faţă de pacient

Personalul medical şI de îngrijire trebuie să aibă discuţii periodice şI sincere cu persoana îngrijită, informîndu-l asupra stării prezente, a evoluţiei prognozate, terapiei actuale şI propuse pentru viitor, precum şI a beneficiilor, riscurilor şI rezultatelor dorite a fi obţinute.Modalitatea de a transmite pacientului astfel de date trebuie făcută cu multă atenţie, precedată de o pregătire psiho-afectivă corespunzătoare; o informaţie vagă, oferită din dorinţa de a nu traumatiza pacientul poate avea efecte la fel de negative precum punerea pacientului în faţa unui prognostic infaust, datorită neîncrederii create. Medicul sau psihologul trebuie să găsească cel mai bun moment şI să aleagă cea mai bună tehnică de a trasmite informaţii

8

cu semnificaţie negativă pentru pacient; la fel, informaţiile optimiste trebuie transmise la fel de prudent, pentru a nu induce un optimism exagerat pacientului.

d. “Testamentul” medical al pacientului

Reprezintă o modalitate utilizată în unele ţări (de exemplu, S.U.A - în 48 state americane şI Districtul Columbia) prin care pacientul îşI exprimă în mod conştient, responsabil şI în deplină cunoştinţă de cauză dorinţele referitoare la îngrijirile de care va beneficia în situaţia în care nu va mai putea să-şI exprime voinţa (stare de inconştienţă, comă, prăbuşirea capaciţătilor intelective). Prin aceeaşI modalitate persoana îngrijită poate delega puterea de decizie unei terţe persoane, în speţă cea mai apropiată rudă sau prieten.Acest îtestament medical” are valoare medico-legală recunoscută în ţările unde acest lucru este acceptat. El cuprinde, pe lângă dorinţele generale ale pacientului, şI referiri specifice la modul de rezolvare a unor situaţii care pot apare în viitor: atittudinea corpului medico-sanitar în caz de comă, nutriţie artificială, resuscitare cardio-respiratorie, hidratare parenterală, etc. (6)

Problemele legate de decizia terapeutică

Terapia trebuie să fie decisă de corpul medical în concordanţă cu dorinţa şI consimţământul pacientului precum şI cu informarea rudelor acestuia.Terapia poate fi refuzată de către pacient (sau reprezentantul săi legal) sau poate cere întreruperea acesteia. În funcţie de starea suferindului, de gradul de degradare a funcţiilor vitale ale acestuia şI în strânsă legătură cu posibilităţile terapeutice avute la dispoziţie, scopul terapiei poate fi: de vindecare deplină a suferindului (pacienţI tineri, cu potenţial

recuperator înalt, suferinzi de accidente acute neinteresind funcţiile vitale)

de ameliorare a stării pacientului şI de prevenire a unei morţI premature (pacienţI aflaţI în stare gravă, cu funcţiile vitale afectate în grade variabile):- menţinerea şI îmbunătăţirea funcţiilor organelor şI sistemelor- ameliorarea suferinţei, a durerii, infirmităţii sau handicapului- creşterea calităţii vieţii- în faza terminală: asistarea pacientului muribund, cu alinarea

durerii, a anxietăţii şI depresiei.Aceste scopuri trebuie stabilite în mod realist, ţinînd cont de situaţia sănătăţii pacientului şI evoluţia suferinţei sale precum şI de istoricul natural al bolii cauzatoare a stării prezente.

9

Echipa de îngrijire este pusă de obicei în faţa unor dileme, a căror soluţionare necesită experienţă, capacitate de analiză şI de decizie terapeutică. Dilemele se referă la momentul când se poate considera tratamentul ca fiind paliativ, dacă acest tratament poate îmbunătăţI starea pacientului sau dacă un tratament activ, curativ mai poate fi folositor. În cursul terapiei pot apare situaţii când se pune problema opririi tratamentului, a resuscitării sau întreruperii acesteia, utilizarea sedativelor în ultimile zile ale pacientului, moartea asistată medical etc. (7).

Multe din aceste situaţii sunt subiecte de controversă medico-legală, etică şI deontologică şI aşteaptă încă răspuns de la cercurile medicale, juridice, etice competente.

Bibliografie

1. Dunne K, Sullivan K, Kernohan G. Palliative care for patients with cancer: district nursesî experiences. J Adv Nurs. 2005 May;50(4):372-80

2. Lawton S, Carroll D. Communication skills and district nurses: examples in palliative care.Br J Community Nurs. 2005 Mar;10(3):134-6

3. Cardenas-Turanzas M, Grimes RM, Bruera E, Quill B, Tortolero-Luna G. Clinical, sociodemographic, and local system factors associated with a hospital death among cancer patients. Support Care Cancer. 2005 Apr 21;

4. Levy MH, Cohen SD Sedation for the relief of refractory symptoms in the imminently dying: A fine intentional line. Semin Oncol. 2005 Apr;32(2):237-46)

5. Jonsen AR, Siegler M, Winsdale WJ. Clinical Ethics. 3rd ed. McGraw-Hill, NY, 1992

6. Lederberg MS. Ethical Issues in Oncology: A Psychological Framework. In Holland JC, ed., Psycho-Oncology. New York: Oxford University Press, 1998, p. 1098.).

7. van der Werf TS, Zijlstra JG, Ligtenberg JJ, Tulleken JE. Decisions around the end of life on Intensive Care: making the transition from curative to palliative treatmentţ Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Apr 2;149(14):742-6.

10