1

Principii de chimioterapie antibacterianăPrincipii de chimioterapie antibacteriană

infecţiile bacteriene continuă să prezinte o morbiditate şi o mortalitate ridicată, fapt justificat de existenţa a două categorii importante factori:

I. Factori medicali:A. Extinderea:

procedurilor diagnostice invazive; numărului şi complexitatea intervenţiilor de chirurgie cardio-vasculară (CV), la

care in prezent există o largă adresabilitate a populaţiei; efectuării unor proceduri stomatologice invazive (endodontice,ortodontice,

periodontale, implant, etc).

B. Efectuarea unei antibiotico-profilaxii / AB-terapii alese incorect (cu referiri la:● selectarea familiei de antibiotice; ●subdozarea AB; ● absenţa oricărui tratament cu AB în cazul practicării unor manopere stomatologice invazive, la pacienţii valvulari nativi (VN) sau protezaţi (VP) .

C.C. Folosirea abuzivă şi incorectă a terapiei cu antibiotice (AB) a condus la:

creşterea alarmantă a procentului de izolare a unor tulpini “plurirezistente” la antibiotice, fapt care impune obligatoriu:

- elaborarea unor strategii de supraveghere strictă a prescrierii antibioticelor;- stabilirea unei politici de control a utilizării antibioticelor.

II. Factori sociali:A. Existenţa unei educaţii medicale deficitare în plan populaţional

(toaleta orală zilnică, mod de masticaţie,tip de alimentaţie,etc.).B. Majoritatea populaţiei dispune de venituri personale modeste, urmare

a cărora: monitorizarea periodică a statusului oral şi accesul la serviciile de sănătate

dentară sunt insuficiente;costul semnificativ al antibioticoterapiei prescrise conduce uzual la reducerea

volutară (de către pacient ) a dozei şi/sau duratei antibioticului prescris sau la înlocuirea acestuia cu altul mai ieftin, dar ineficient.

2

Principii de chimioterapie antimicrobianăPrincipii de chimioterapie antimicrobiană

Deci:Deci:

► care afecţiuni trebuie tratate ?

► cum decidem schema de tratament antibacterian ?a) tratament de primo intenţie;b) tratament bazat pe criterii stiinţifice (antibiogramă);

► monoterapie/asociere de AB ?- terapie de- escaladare !!!

► alegerea AB/ajustarea dozelor funcţie de:- APP ale pacientului;- localizarea infecţiei.- efectele secundare ale AB.

IndicaIndicaţţiile iile antibioticoterapieiantibioticoterapiei îîn stomatologien stomatologie

Parodontopatii acute apicale.Parodontopatii acute apicale.Pericoronarita acută a molarului de mintePericoronarita acută a molarului de minte..SupuraSupuraţţia glandelor salivare/ plania glandelor salivare/ planşşeu bucal.eu bucal.Stafilococia malignă a feStafilococia malignă a feţţei.ei.Erizipelul feErizipelul feţţei.ei.Osteomielita maxilarăOsteomielita maxilară..Abcese dentare.Abcese dentare.Sinuzite maxilare odontogene.Sinuzite maxilare odontogene.

3

IndicaIndicaţţiile iile antibioticoprofilaxieiantibioticoprofilaxiei îîn stomatologien stomatologie

I. PacienI. Pacienţţi cu teren imunodeprimat:i cu teren imunodeprimat:-- neutropenici (hemopatii maligne, procese proliferative de organ, infecţie

HIV, transplant de organe. etc)

II. Pacienţi cu teren imunocompetent/ imunodeprimat cu:a) afecţiuni CV native:

- malformatii cardiace cianogene (MCC) neoperate; - valvulopatii post cardită – reumatismală;- endocardita infecţioasă în APP.

b) afecţiuni CV prostetice:- protezare valvulară chirurgicală;- MCC operate ;- implant de dispozitive cardiace - CV în primele 6 luni postinter-

venţie (deoarece endotelizarea materialului prostetic are loc în primele 6 luni postintervenţie);

- transplant de organ.

Obs: profilactic se administrează obligatoriu o doză de AB anterior iniţierii manoperei stomatologice sângerînde cu 1 oră (adm. po) sau cu 30 min (adm. parenterală)

ADM. P.O.ADM. P.O.Macrolide:Macrolide:-- ClaritromicinaClaritromicina (500mg po)(500mg po)

-- AzitromocinaAzitromocina (500mg po)(500mg po)

Lincosamide:Lincosamide:-- Clindamicina Clindamicina (600mg po)(600mg po)

PARENTERALPARENTERAL

Clindamicina Clindamicina 600mg600mgim/ivim/iv

ADM. P.O.ADM. P.O.Amoxicilina (Amoxicilina (2g po )2g po )

AugumentinAugumentin (1g po)(1g po)

Cefalexin/Cefadroxil (2 g po)

PARENTERALPARENTERALCefazolinCefazolin (2 g)(2 g)

CeftriaxonaCeftriaxona (1g im/iv(1g im/iv

•• detartraj/periaj dentar.detartraj/periaj dentar.•• rezectii apicale rezectii apicale•• extractii dentare extractii dentare•• chistectomii chistectomii•• lucrări dentare complexe la lucrări dentare complexe la pacienti cu parodontopatie pacienti cu parodontopatie apicală cu pungi pioreiceapicală cu pungi pioreice•• manopere chirurgicale perimanopere chirurgicale peri--odontale;odontale;•• implant dentar implant dentar;;•• introducerea subgingivală introducerea subgingivală de stripuri (bde stripuri (benzi) cu enzi) cu AB;AB;•• montarea lucrărilor ortodon montarea lucrărilor ortodon--tice;tice;•• anestezie locală itraliga anestezie locală itraliga--mentarămentară

Alternative de tratam.Alternative de tratam.(pacien(pacienţţi alergici la BL)i alergici la BL)

Tratament profilacticTratament profilacticManopere stomatologiceManopere stomatologice

Terapia antibiotică antibacterian indicată în profilaxia instalarii endocarditei infectioase

4

• Evitarea complicaţiilor post-streptococice

Doze:- copil (peste 5 ani): 600.000.U/săpt- adult: 1.200.000U/sapt

Ritm: 1 fl./săpt./i.m.

Benzatin-penicilina

(Moldamin)

Doze: 2x 400.000 U/zi

Ritm: discontinuu, la 12h

Procain-penicilina(Efitard)

Doze: - doza p.o. dublă faţă de doza P.G.;- pe stomacul gol (cu 2h inainte şi 2h post

prandial)Ritm: discontinuu(12h interval)

Penicilina V(Ospen)

• Coci Gram pozitiv:- aerobi:

(Strept.pyogenes/viridans, pneumoniae);

- anaerobi:(Peptostreptococ).• Coci Gram negativ:(N.meningitidis)

• Bacili Gram pozitiv:- aerobi:

(B.difteric, B.cărbunos, L. monocytogenes);

- anaerobi:(Clostridium, Actinomyces)

• Borrelia• Fuzospirili• Leptospire• Spirochete• Intoxicaţia cu Amanita spp.

Doze/zi:- copil:

50.000 - 200.000 U/Kgc/zi(sub 8 ani : 800.000 U/zi)- adult:2 x 1-2 mil.U.i.m./i.v.

(maxim 10 mil. U/zi)Ritm:discontinuu (la 12 h interval)

Penicilina G(P.G/Na/K)

Spectru de acţiuneDoze/zi, RitmAntibiotic

Peniciline de biosinteză

5

“Fenomenul de internalizare”:prezent la tulpini de Str. Pyogenes rezistent la PG;

se datorează prezenţei gene prt F1;gena prtF1 - permite penetrarea directă a microorganismului în celulele

epiteliale amigdaliene, eludând astfel acţiunea BL.procentul tulpinilor de Strept. ce deţin gena prtF1 de internanalizare,

poate ajunge la 3o-40%, explicând eşecul terapiei cu BL

• Bacili Gram pozitivanaerobi:

Clostridium, Bacteroides;

Doze: 3-6 g/zi

Ritm: 6-8 ore interv.i.m./ i.v /p.os.

Ampicilină +Sulbactam (Unasyn/Ampiplus)

Doze:2,4g-4,8g/zi/i.v.Ritm:8-12 ore interval i.m.,

i.v, p.o.

Amoxicilină +Ac. clavulanic(Augumentin/Amoxiklav)

Amino-peniciline

+Inhibitori de

Betalactamaze

Doze:- adult: 3x 2g/ziRitm:6-8h, p.o/i.v /i.m.

Ampicilină

•Coci Gram pozitiv:-aerobi:

(Str.pyogenes/viri-dans/pneumoniae;

-anaerobi:(Peptostreptococ);

• Coci Gram neg:( N.meningitidis);

• Bacili Gram neg:(H.influenzae);

Doze:- copil:150 mg/Kgc/zi- adult: 3- 8 g/ziRitm: 6-8h interv.

i.m./i.v

Amoxicilină

Aminopeniciline

Spectru de acţiuneDoze/zi, RitmAntibioticAminopeniciline

6

DozeDoze::•• 500 500 mg7zi (mg7zi (doză unicădoză unică)p.os. )p.os. post prandialpost prandial

Diritromicina)

Doze/ritm:Doze/ritm:•• 500 500mg/zi (mg/zi (doză unică zilnică doză unică zilnică timp de 3 zile ( (efect timp de 3 zile ( (efect postantibiotic 10postantibiotic 10--14 zile)14 zile)

Azitromicina (Sumamed)

Doze/ritm:Doze/ritm:•• 2x2502x250--500mg7zi;500mg7zi;•• 500 500mg/zi (mg/zi ( Kacid SR Kacid SR, d, doo--ză ză unică zilnicăunică zilnică))•• 500 mg/zi, i.v.500 mg/zi, i.v.

Claritromicina (Klacid/Fromilid)

DozeDoze::•• 2x 1502x 150--300mg/zi, p.os300mg/zi, p.os

Roxitromicina (Rulid)

Azalide

Doze/ritm:•• 66--9 mil.U /zi9 mil.U /zi

Rovamyocina (Spiramicina)

•• InfecInfecţţii streptocociceii streptococice( pacien( pacienţţi alergici la i alergici la

Betalactamine);Betalactamine);•• Pneumonii atipicePneumonii atipicecu :cu :Mycoplasma spp.,Chlamydii;•• Tuse convulsivăTuse convulsivă;;•• Difterie;Difterie;•• Listerioză Listerioză;;•• ToxoplasmozăToxoplasmoză;;•• ActinomivozăActinomivoză;;•• InfecInfecţţii ORL;ii ORL;•• Lues;Lues;•• Piodermite;Piodermite;•• ITU cu Ch. ITU cu Ch.

trahomatis;trahomatis;•• infecinfecţţii cu H. pylori ii cu H. pylori sau Campylobacter;sau Campylobacter;•• InfecInfecţţii odontogeneii odontogene

Germeni aerobi:•• Coci gram poz.

•• Bacili gram poz.( b. difteric, L. monicytogenes)

•• B. gram neg.B. gram neg.( Campylobacter, ( Campylobacter, B. pertussis, B. pertussis, L. pneumophilla)L. pneumophilla)•• Mycoplasma spp.Mycoplasma spp.•• Chlamydii;Chlamydii;•• Mycobacterii atipice Mycobacterii atipice ( MAC) ( MAC)

Germeni anaerobi:Germeni anaerobi:(Clostridium);(Clostridium);

Doze::•• copil:copil:30 mg/kgc/zi30 mg/kgc/ziRitm:Ritm:-- 6 ore interval/p.os.6 ore interval/p.os.

Eritromicina

Gen. I

IndicaţiiSpectru de acţiuneDoză/ritmAntibiotic

Macrolide

Sparfloxacina

0,15 – 0,30 g/zi(doză unică)

TosufloxacinaGeneraGeneraţţia a IIIia a III--aa

500 mg/zi500 mg/zi(doză unică)

Preparate S.R.Levofloxacină (TAVANIC)Ofloxacină OD (ZANOCIN)Moxifloxacină (AVELOX)(AVELOX)

0,8 – 1,6 g/ziLomefloxacină

2x400 mg/ziPefloxacină

2-3x500 mg/ziCiprofloxacină

2x100 mg/ziOfloxacină

2x400 mg/ziNorfloxacinăGeneraGeneraţţia a IIia a II--a a (Fluorochinolone)

4x1gr/ziAc.nalidixic (Negram)●● InfecInfecţţii gastro ii gastro –– intestinaleintestinale(shigella,salmonella, E.coli)(shigella,salmonella, E.coli)

●● InfecInfecţţii genitoii genito--urinare, inurinare, in--clusiv cu clusiv cu Ch.trahomatis)Ch.trahomatis)

●● Prostatite acute/croniceProstatite acute/cronice

●● Meningite bacterieneMeningite bacteriene

●● Endocardită infecEndocardită infecţţioasăioasă cu cu MSSA/MRSA (+AG)MSSA/MRSA (+AG)

●● Sepsis severSepsis sever (+/(+/--AG,AG,+/+/--BL);BL);●● LegionelozăLegioneloză;;●● BrucelozăBruceloză;;●● RickettsiozăRickettsioză;;●● InfecInfecţţii odontogene;ii odontogene;

●● TBC cauzat de MACTBC cauzat de MAC;;

●● Pre Pre şşi post interveni post intervenţţii pe ii pe colon.colon.

Bacili Gram neg.Bacili Gram neg.●● ShigellaShigella●● SalmonellaSalmonella●● E. ColiE. Coli●● CampylobacterCampylobacter

Germ. Gram poz. Germ. Gram poz. aerobi/anaerobi:aerobi/anaerobi:●● Chlam. trahomatisChlam. trahomatis●● Mycoplasma spp.Mycoplasma spp.●● Legoinella pneum.Legoinella pneum.●● MSSA / MRSAMSSA / MRSA●● BrucellaBrucella●● RickettsiiRickettsii●● M.atipice (MAC)M.atipice (MAC)

GeneraGeneraţţia Iia I--aaIndicaIndicaţţiiiiSpectru de acSpectru de acţţiuneiuneDozăDoză/zi/ziAntibioticAntibiotic

ChinoloneChinolone

7

● Infecţii osteoarticulare (osteomielită);● Sinuzită maxilară odontogenă.

Coci gram poz aerobi:MSSA/MRSA

Doză:3x0,5 g/zi

Lincomicina ( Neloren)

● Infecţii septice ale glandelor salivare;

● Infecţii odontogene;

● Supuraţie de plaşeu bucal.

Coci gram poz aerobi:● Str. A,B,C,G;● Str.pneum.(PRP);● MSSA/MRSA;

Germ. anaerobi:● Peptostreptococ;● Fusobacterii

Doză:3x0,25g/zi p.o

/600 mg/zi i.v.

Clindamicină(Dalacin)

IndicaţiiSpectruDoză/ritmAntibiotic

Familia Lincosamide

Doza:2x0.5g/zi/p.o Ornidazol(Tiberal)

Doza:2g/ziRitm:doza unică.

Tinidazol(Fasigyn)

● Infec. cu anaerobi;

● Dizenteria amoebiană ac;

● Giardioza;

● Trichomoniaza;

● Ulcer gastric.

Gram poz./neg. - anaerobi

Trichomonas vaginalis;

Giardia intestinalis.

Entamoeba histolytica.

Helycobacter pylori.

Doza: 0.5g-2g/ziRitm: 6-12h intv.Metronidazol

IndicaţiiSpectru de acţiuneDoză/RitmAntibiotic

Familia Benzimidazoli

8

Erori in antibioticoterapieErori in antibioticoterapie

A. A. EEşşecec clinicclinic- Diagnostic eronat- SIRS- Nerabdare- Inactivarea antibioticului

B. Esec datorat pacientului- Lipsa compliantei- Cale de administrare- Imunodeficienta

C. Eşec farmacologic- Doza inadecvata- Mod de administrareincorecta- Farmacodinamie- Inactivare in situ, colectiinedrenate

D. Eşec datorat bacteriei- Identificare eronata- Rezistenta castigata- Efect bacteriostatic