Sepsis Stoma

43
SEPSIS, SEPSIS SEVER, SEPTICEMIE

description

Sepsis Stoma

Transcript of Sepsis Stoma

SEPSIS, SEPSIS SEVER, SEPTICEMIE

Deces de cauza odontogena! 25 ani se prezinta

pentru tumefiere cervicala bilaterala, progresiva, cu debut de 3 zile

La ex obiectiv: trismus important, limba proeminenta si usoara disfagie fara dificultati de respiratie

Istoric: dureri de dinti in ultimele 4 luni, fara consulturi stomatologice regulate.

OPT: carii profunde in cadranele inferioare drept si stang cu patologie periapicala asociata.

A W Green, E A Flower & N E New,

British Dental Journal 190, 529 - 530 (2001)

Pacientul este internat pentru indepartarea dintilor cariati si drenaj

Este intubat, incepe tratament antibiotic iv la inductia anesteziei (500 mg amoxicilina + 500 mg metronidazol de 3 ori/zi)

Se extrag dintii cariati si se fac inciziile extra – orale. Nu se evidentiaza puroi franc, dar se lasa drenuri extra-orale.

In urmatoarele 2 zile starea lui se imbunatateste semnificativ si este externat.

Deces de cauza odontogena!

2 zile mai tarziu se reinterneaza

A facut febra si nu a luat tratamentul antibiotic prescris deoarece a avut dificultati la inghitire.

La examenul obiectiv se constata puroi care se dreneaza din plaga.

Se recolteaza hemoculturi: Streptococcus intermedius* sensibil la penicilina

* Grupul Streptococcus milleri :Streptococcus intermedius, Streptococcus constellatus si Streptococcus anginosus

Deces de cauza odontogena!

Drug and parameter

S. intermedius S. constellatus S. anginosus

Penicillin

MIC50 0.06 0.06 0.06

MIC90 0.06 0.25 0.25

Mean 0.037 0.089 0.049

Ampicillin

MIC50 0.12 0.25 0.12

MIC90 0.25 0.5 0.25

Mean 0.14 0.23 0.078

Ceftriaxone

MIC50 0.06 0.25 0.25

MIC90 0.12 0.5 0.5

Mean 0.079 0.23 0.16

Clindamycin

MIC50 0.03 0.06 0.06

MIC90 0.25 0.25 16

Mean 0.060 0.053 0.21

Incepe tratament iv cu penicilina 4x1 mil UI/zi asociat cu metronidazol 3x500mg/zi

Dupa 4 zile starea lui s-a imbunatatit, tumefierea s-a redus si pacientul poate inghiti

Este externat cu recomandari de tratament antibiotic oral si control peste 1 saptamana.

Deces de cauza odontogena!

In ziua in care trebuia sa se prezinte la control este adus de ambulanta pentru ca a prezentat la domiciliu o hemoragie brutala din cavitatea bucala urmata de insuficienta respiratorie.

La internare Hb era 5.8 g%.

Examinarea initiala sugereaza ca hemoragia a fost profunda, din tractul respirator sau digestiv si nu din cavitatea bucala.

In ciuda resuscitarii respiratorii pacientul decedeaza dupa 2 ore.

Deces de cauza odontogena!

La autopsie se constata un abces la radacina gatului care comunica cu situsul operator, intereseaza vena subclavie partial distrusa, hemoragia se insera inapoia pleurei si in cavitatea pleurala producand un hemotorax de 3750ml.

Radiografia pulmonara la internare arata o opacitate dreapta deasupra carenei care post-mortem s-a dovedit a fi colectia sanguina de sub pleura parietala.

Deces de cauza odontogena!

“Acest caz particular subliniază importanța de a lua în serios toate infectiile odontogene și subliniază necesitatea tratamentului precoce si internarii prompte atunci când este necesar .”

Deces de cauza odontogena!

TERMINOLOGIE

Septicemia reprezinta o modalitate evolutiva a unei infectii caracterizta prin:

evolutie clinica aciclica, neregulata , imprevizibila, foarte grava

prezenta unei porti de intrare a microbilor

prezenta unui focar septic primar, in contact cu un vas sanguin, la nivelul caruia germenii se multiplica

bacteriemie

metastaze septice sau focare septice secundare

TERMINOLOGIE* Termeni recomandati de ACCP / SCCM Consensus Conference, Chicago 1992

Definitii utilizate pentru descrierea starii pacientilor cu infectii sistemice

Bacteriemia prezenta de bacterii viabile in sange, evidentiata prin hemoculturi

Septicemia Boala sistemica determinata de diseminarea microbilor prin fluxul sanguin, caracterizata prin prezenta unei porti de intrare, a unui focar septic primar si a metastazelor septice

Sindromul de raspuns

inflamator sistemic

(SIRS)*

Cel putin doua din urmatoarele conditii: - temperatura > 38C sau < 36C

- frecventa respiratorie > 20 resp/min sau PaCO2 < 32 mmHg

- frecventa cardiaca > 90 batai / min - numar de leucocite > 12000/l sau < 4000/l sau >

10% blasti in periferie

Sepsis* SIRS de etiologie microbiana, certa sau probabila

Sepsis sever Sepsis cu unul sau mai multe din urmatoarele semne de hipoperfuzie tisulara:

1)PaO2 / FiO2 < 280 la intubati sau 40 cu masca

2)pH arterial < 7,3

3)diureza < 30 ml/h

4)TA sistolica < 90 mmHg sau scaderea TA sistolice cu peste 40 mmHg din valoarea de baza cu durata de peste 2h

5)Rezistenta vasculara sistemica < 800 dyn * s * cm-5

6)T protrombina sau T partial de tromboplastina > normal sau nr.

Trombociti < 100 * 109 /l sau scaderea trombocitilor la 50% din cea mai recenta valoare determinata

7)documentarea deteriorarii statusului mental in ultimele 24h

(GCS>11, creste cu >3)

Hipotensiunea TA sistolica < 90 mmHg sau scaderea TA cu peste 40 mmHg in

absenta altor cauze de hipotensiune

Soc septic Sepsis cu hipotensiune care nu raspunde la resuscitarea volemica

necesitand administrare de vasopresoare, plus disfunctii organice

sau semne de hipoperfuzie tisulara ca cele mentionate mai sus

pentru sepsis sever

Soc septic refractar Soc septic cu durata de peste 1h si care nu raspunde la

administrarea de fluide, vasopresoare si inotrope

Sindrom de

disfunctie organica

multipla (MODS)

Disfunctii a doua sau mai multe organe, necesitand interventie

pentru mentinerea homeostaziei

Definitii

Sepsis = SIRS + infectie

Sepsis sever = Sepsis cu disfunctie organica, hipoperfuzie sau hipotensiune

Soc septic = Sepsis cu hipotensiune si anomalii de perfuzie in ciuda unei resuscitari volemice adecvate

SIRS - Sepsis

Maxillofacial Sepsis: Admission Sheet Patient Details: Date of Admission: …../…../….. Ward: 62/HDU/ITU Temperature: <36° or >38° Pulse Rate: >90 Respiratory Rate: >20 White Cell Count: <4 or >12 Tick as appropriate Septic Focus: Mandibular Dentition Dentition Salivary Gland Lymph Node Treatment: IV Antibiotics

Surgery

SIRS

SEVERITY SCORES FOR SEVERE ODONTOGENIC INFECTIONS Flynn et al. Severe Odontogenic Infections. J Oral Maxillofac Surg 2006

Severity Score Anatomic Space

Severity score 1

(Low risk to

airway or vital

structures)

Vestibular

Subperiosteal

Space of the body of the mandible

Infraorbital

Buccal

Severity score 2

(Moderate risk

to airway or

vital structures)

Submandibular

Submental

Sublingual

Pterygomandibular

Submasseteric

Superficial temporal

Deep temporal (or infratemporal)

Severity score 3

(High risk to

airway or vital

structures)

Lateral pharyngeal

Retropharyngeal

Pretracheal

Danger space (space 4)

Mediastinum

Intracranial infection

NOTE. The severity score for a given subject is the sum of the severity scores for all of the spaces involved by cellulitis or abscess, based on clinical and radiographic examination

Variabile anatomice la pacienti cu sepsis odontogen Mean ± SD Range n (Cases) % of Cases

Number of spaces affected 3.3 ± 1.5 1–8

Severity score 6.0 ± 3.1 1–16

Spaces affected

Pterygomandibular 22 59

Submandibular 20 54

Lateral pharyngeal 16 43

Buccal 15 41

Space of body of mandible 13 35

Submasseteric 9 24

Deep temporal (including

infratemporal)

6 16

Sublingual 6 16

Spatiile interesate in sepsisul odontogen

80%

4%2%

6%2%

6%

Submandibular

Submasseteric

Subligual

Submental

Parapharyngeal

Buccal

T Handley et al JICS Volume 10, Number 1, January 2009

MODS

TERMINOLOGIE

Bacteriemia

Dupa durata: tranzitorie, intermitenta sau permanenta.

Dupa modul de producere: secundara (cu focar infectios cunoscut) sau primara (fara focar infectios evident).

Dupa numarul microorganismelor izolate in hemoculturi: monomicrobiana sau polimicrobiana.

CARS - reacţie de raspuns antiinflamator compensator MARS - sindrom de raspuns antagonist mixt (pacienţii cu

CARS care prezintă si trăsături de SIRS).

Epidemiologie incidenţa in SUA este de 750000 de cazuri sepsis/an, 2000

cazuri/zi

incidenta sepsisului a crescut cu 139% in ultimii 10 ani

incidenţa sepsisului sever este de 2 cazuri/100 internări sau 2,8 cazuri/1000 zile spitalizare in sectiile de terapie intensiva

cea mai importantă cauză de deces în secţiile de terapie intensivă noncoronariene

a XI-a cauza de deces in general şi a III-a ca importanţă în cadrul bolilor infecţioase, după infecţiile pulmonare şi SIDA [CDC].

a XIII-a cauză de deces în SUA determinand 100000 decese/an

global zilnic decedeaza 1400 pacienti prin sepsis sever

34,5 % din infectiile profunde ale capului si gatului au sursa odontogena

Factori de risc pentru sepsis cresterea duratei de viata a populaţiei imunosupresia

manoperele invazive medicale si chirurgicale

spitalizarea prelungită

alcaloza gastrica, radioterapia, arsurile, malnutriţia, alimentaţia parenterală ischemia mezenterică,favorizeaza translocaţia bacteriana din intestin.

procedurile stomatologice, cateterele venoase centrale, utilizarea drogurilor intravenoase

tratamentele prelungite cu glucocorticoizi şi antibiotice cu spectru larg

Cele mai frecvente focare primare sunt: aparatul respirator, aparatul genito-urinar, tubul digestiv si tegumentul.

Date microbiologice la pacienti cu IO severe

Nr. cazuri % cazuri Rezist la Penicilina

Aerobi

Streptococcus milleri 12 50 0

Streptococcus viridans 2 8 0

Alti streptococci 3 13 33

Alte specii aerobe 12 50 58

Anaerobi

Prevotella si Porphyromonas sp. 23 63 35

Fusobacterium nucleatum 5 21 25

Peptostreptococcus 12 50 0

Alte specii anaerobe 21 58 0

Infectii polimicrobiene: aerobi + anaerobi

Etiologia sepsisului

Grup (Gram -) Microorganisme

Oxidazo-negativ fermentativ (Enterobacteriaceae)

Escherichia coli Klebsiella Enterobacter Serratia Proteus Providencia Salmonella Yersinia

Oxidazo-pozitiv nefermentativ Pseudomonas aeruginosa

Oxidazo-negativ nefermentativ Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter baumannii

Oxidazo-pozitiv fermentativ Aeromonas hydrophila Vibrio vulnificus

Specii dificile Neisseria spp. Haemophilus spp. Cardiobacterium hominis Actinobacillus actinomycetemcomitans

Etiologia sepsisului Grup (Gram +) Microorganisme

Catalazo - pozitiv Staphylococcus aureus

(coagulazo - pozitiv)

Staphylococcus epidermidis

(coagulazo - negativ)

Catalazo - negativ Enterococcus spp.

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus viridans

Streptococcus hemoliticus

Tulpini gram – pozitive rare

Nehemolitice

Corynebacterium jeikeium

Hemolitice Listeria monocytogenes

Cai posibile de intrare a bacteriilor de la IO in circulatia generala

Pathway 1, entry via the root canal (RC) or from periapical lesions (PA) into the alveolar blood vessels (AW); pathway 2, entry from the periodontium

Infection

Inflammatory

Mediators

Endothelial

Dysfunction Vasodilation

Hypotension Vasoconstriction Edema

Maldistribution of Microvascular Blood Flow

Organ Dysfunction

Microvascular Plugging

Ischemia

Cell Death

Diagnostic clinic

Tabloul clinic cuprinde simptome si semne ale: inflamatiei sistemice, focarului septic primar, disfunctiei organice, coagularii intravasculare diseminate, socului.

Febra : 29-36% > 380C, in 26-47% din cazuri febra este neinfecţioasă si lipseste la: bolnavii peste 65 ani (24%), uremici, alcoolici, debilitati. Hipotermia depaseste febra ca specificitate pentru sepsis.

Tahipneea este frecvent un semn precoce al sepsisului. Poate fi si expresia compensarii unei acidoze metabolice.

Tahicardia este de obicei concordanta cu febra, dar atunci cand este prezenta in lipsa febrei poate sugera sepsisul.

Hipotensiunea, hemoragiile, predispun la acrocianoză şi la necroze ischemice în special la nivelul degetelor.

durere spontană

tumefiere localizată

purulenta / drenaj

gust neplacut

disfagia

odinofagia

trismus

tumefierea limbii

tumefierea ganglionilor limfatici

dispnee

celulită a fetei / infecție

Diagnostic clinic

Aspecte clinice ale IO severe

Disfagia 78% si trismusul 73% sunt manifestarile cele mai frecvente

Cele mai frecvente localizari ale IO severe pot fi: spatiului masticator si /sau submandibular

Cea mai frecventa cauza este pericoronarita sau cariile dintilor mandibulari posteriori in special molarul 3 inferior.

Diagnostic paraclinic

Diagnosticul microbiologic este foarte important la pacienţii cu sepsis pentru ca:

se asigură o terapie antimicrobiană adecvată; permite crearea unei baze de date locale privind

rezistenta;

Rezultate bacteriologice utile tratamentului se pot obţine prin însămânţarea unor secreţii fiziologice (sange, exudat faringian, urină, LCR, fecale, bilă) sau patologice (spută, puroi, lichid pleural, lichid de ascită).

Hemocultura

Investigaţie neinvazivă, ieftină si trebuie efectuată ori de câte ori există suspiciune de septicemie.

Indicatiile absolute: neutropenicul febril, suspiciunea de

meningococemie si de endocardita. Indicatiile relative: febra >38°C si hipotermia <36°C Se recolteaza inaintea introducerii tratamentului antibiotic,

într-o pauză de antibiotico-terapie sau imediat înaintea administrării antibioticului.

Sângele trebuie recoltat prin puncţie venoasă sau imediat după montarea cateterului venos.

Volumul de sânge recoltat este variabil în funcţie de vârstă: 1-2 ml pentru nou nascut, 2-3 ml pentru copilul mic si 3-5 ml pentru copilul mare, 10 ml pentru adult

HEMOCULTURA Numărul hemoculturilor recoltate: 2 perechi - 3 perechi

de hemoculturi Intervalul de timp: 30 minute sau în serie. Mediile de hemocultură utilizate sunt în general cele

recomandate de producătorii sistemelor automate Timpul necesar pozitivării hemoculturilor real pozitive: 48

ore pentru majoritatea bacteriilor, grupul Hacek 3,5 zile, Bartonella spp. 8 zile

Specificitatea hemoculturii creşte atunci când aceeaşi bacterie este izolată din mai multe hemoculturi în primele 48 de ore ale procesului de incubaţie.

Sunt autori care consideră că anumite microorganisme izolate în hemocultură sunt întotdeauna patogene: Streptococi gr. A şi B, Streptococcus pn., Listeria monocitogenes, Haemophilus infl., E coli, Ps. Aeruginosa, Bacteroides fragilis.

CT

Tratamentul antibiotic

Tratamentul antibiotic ramane cea mai importanta alegere in sepsis

Momentul introducerii, eficienta, spectru larg

Profilul de rezistenta al bacteriilor

Modificarea tratamentului dupa rezultatele bacteriologice

Multe cazuri de sepsis cu etiologie neprecizata

Tratamentele patogenetice cu rol antiinflamator pot fi aditive dar au efect discutabil

Tratament antibiotic

Intravenos

Introdus in prima ora de la recunoasterea sepsisului, dupa recoltarea culturilor

- Monoterapie sau terapie asociata in functie de etiologia probabila;

- Penetrabilitatea in tesutul infectat;

- Starea organelor excretoare.

Ghidat de profilul de rezistenta al germenilor comunitari sau nozocomiali

Reevaluat dupa 48–72 ore, in scopul restrangerii spectrului antibacterian (dez-escaladare)

Durata 7–10 zile* in functie de raspunsul clinic.

Tratament antibiotic in sepsisul odontogen

aerobi (streptococi) + anaerobi

Penicilina, Ampicilina, Ampi + IBL ( Acid clavulanic, Sulbactam)

+ Metronidazol, Clindamicina

Tratament antibiotic / supravietuire

Controlul sursei de infectie

Evaluarea chirurgicala a focarului primar si a focarelor secundare

Control chirurgical cu deficit functional minim

Controlul chirugical dupa masurile de resuscitare

Indepartarea cateterelor infectate dupa stabilirea altor aborduri venoase

“ UBI PUS IBI EVACUA”

De retinut

Sepsisul odontogen este o realitate cu acelasi potential sever ca si orice alta cauza de sepsis.

Febra/hipotermia, tahicardia, tahipneea, leucocitoza/leucopenia sunt semne ale sepsisului

Etiologia este reprezentata de germeni din microbiota orala (streptococi orali + anaerobi)

In sepsis tratamentul antibiotic este o urgenta, dupa recoltarea hemoculturilor si a culturilor din puroi

Evacuarea colectiilor este obligatorie

Multumesc